Điều trị vô sinh nam có kháng thể chống tinh trùng

Điều trị vô sinh nam có kháng thể chống tinh trùng bằng nhiều biện pháp như: Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, thụ thai bằng cách bơm tinh trùng vào trong buồng tử cung (IUI) với tinh trùng của người chồng, thụ thai trong ống nghiệm (IVF), tiêm tinh trùng vào tương bào của noãn (ICSI), hoặc thụ thai với tinh trùng người cho…

Chỉ định điều trị thường chỉ tiến hành ở bệnh nhân có mẫu tinh dịch mà hơn 50% lượng tinh trùng bị ngưng kết vì kháng thể, khi kết quả thử nghiệm sau giao hợp có số lượng tinh trùng ngưng kết bình thường thấp. Các phương pháp điều trị như sau.

• Lọc rửa tinh trùng, thủ thuật được tiến hành ngay sau lấy tinh dịch. Tinh trùng đã lọc rửa đưa làm thụ thai cho người vợ.
• Dùng Sephadex để tách kháng thể chống tinh trùng ra khỏi bề mặt tinh trùng. Mặt khác, trong Y văn đã có nêu việc sử dụng proteinase để giải ngưng kết tinh trùng.
• ức chế miễn dịch.

Sử dụng liệu pháp corticoid có thể làm giảm sản xuất kháng thể và sự kết dính giữa kháng thể-kháng nguyên. Trong y văn chưa có sự thống nhất về liều lượng, điều trị từng đợt hay kéo dài. Nhung nếu sử dụng corticoid liều cao, kéo dài sẽ gây tác dụng phụ khó lường.

Trong điều trị sử dụng cyclosporin, số lượng nghiên cứu công bố chưa nhiều, nhưng kết quả thu được lại rất khả quan.

• Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
• Hỗ trợ sinh sản (ART). (IVF; ..)

Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Trong nhiều trường hợp phản ứng tinh trùng với trứng bị ức chế bởi kháng thể, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, kết quả của sử dụng corticosteroid để ức chế miễn dịch hoặc thụ thai với tinh trùng người cho đã thành công mỹ mãn.

Tuy vậy corticosteroid của có thể gây ra những tác dụng phụ của nó rất khó tiên đoán. Một số trường hợp bị hoại tử vô khuẩn khớp háng sau sử dụng corticosteroid liều giới hạn(64). Tuy vậy, mặc dù liệu pháp có tác dụng phụ không tốt, nhưng kết quả thụ thai sau điều trị khoảng 34%. Tổng quan một cách đầy đủ lại kết quả điều trị bằng corticosteroid ở những nam giới vô sinh có kháng thể chống tinh trùng trong máu. Vì rằng các kháng thể đó thuộc loại IgM, loại này không có trong đường sinh dục, và như vậy sẽ không tác động đến chức năng của đường sinh sản nam giới cho nên chỉ định điều trị cần phải được cân nhắc. Trong một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng placebo, sử dụng liều cao methylprednisolone trong 3 tháng cho nam giới có kháng thể chống tinh trùng trên bề mặt tinh trùng. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả mang thai của người vợ sau liệu pháp. Kết quả, điều trị đã không chứng minh được tính hiệu quả thụ thai có ý nghĩa của liệu pháp. Một số nghiên cứu khác nhận thấy hiệu quả thụ thai của liệu pháp với ý nghĩa thống kê không cao, liệu pháp cũng ít tác động đến số lượng và vận động của tinh trùng. Có nghiên cứu sử dụng liệu pháp điều trị hơn 3 tháng, để đánh giá liên kết giữa tinh trùng và globulin miễn dịch. Kết quả vẫn không minh chứng được hiệu quả của liệu pháp. Trên lâm sàng nhiều nam giới không đáp ứng với liệu pháp steroid kéo dài. Tần suất của một trường hợp mang thai sau đáp ứng của globulin miễn dịch gắn tinh trùng giảm, đã không xác định được nồng độ ở nhóm placebo, và như vậy nồng độ của kháng thể kết gắn tinh trùng có dao động. Sự giao động của globulin miễn dịch gắn tinh trùng đã được nhiều nghiên cứu khác nhau ghi nhận khi nghiên cứu có đối chứng placebo. Kết quả của một số nghiên cứu sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch được công bố bảng 4.2.

Ghi chú:

Pred: Prednisolon; MP: Methylprednisolon; n: ngày;

t: tuần; th: tháng DepoT: depotestosterone.

Lọc rửa, bảo quản lưu trữ tinh trùng

Do kháng thể gắn lên màng tinh trùng, để loại bỏ kháng thể khỏi màng, người ta đã sử dụng phương pháp rửa lọc tinh trùng. Thông thường có hai kỹ thuật, kỹ thuật sử dụng dung dịch Ham và kỹ thuật sử dụng dung dịch Percoll.

Sau khi nhận mẫu tinh dịch, ủ trong tủ ấm ở nhiệt độ 37°c trong 20 phút rồi tiến hành lọc rửa. Nếu quá trình rửa lọc mà sử dụng dung dịch Ham’s, kết quả tinh trùng mạnh khoẻ nổi lên trên lớp tinh dịch, nơi tiếp giáp với dung dịch Ham. Qui trình có thể sử dụng dung dịch Percoll nồng độ khác nhau. Kết quả sau li tâm 1000 vòng/phút, tinh trùng khoẻ lắng xuống đáy dung dịch li tâm, còn các thành phần khác (tinh trùng chết, bạch cầu, tạp chất…) sẽ ở trong 2 lớp Percoll 50% và percoll 40%.

Tinh trùng sau rửa lọc đưa sử dụng ngay. Nếu chưa sử dụng sẽ đưa vào bảo quản trong buồng nitơ lạnh của máy Nicol LM-10, ở t°: -196°c. Sau khi tinh trùng được cho vào lọ, ghi đầy đủ các thông số: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp; ngày tháng, ký hiệu mã lưu trữ. Cần đánh giá số lượng và chất lượng tinh trùng trước khi lưu trữ. Sau đó đưa vào trữ trong buồng Nitơ lỏng để duy trì nhiệt độ.

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

Trong tác động đến sinh sản của tinh trùng, thì sự kết hợp giữa tinh trùng với globulin miễn dịch, có thể chỉ ức chế một bước chức năng xâm nhập qua chất nhầy, trong khi xâm nhập trứng vẫn tồn tại, thụ thai trong buồng tử cung sẽ là liệu pháp cần thiết. Thủ thuật có thể sử dụng tinh trùng người chồng đã rửa lọc, hoặc tinh trùng người cho, nhưng không mang kháng thể chống tinh trùng

Kỹ thuật IUI gồm các bước :

• Dùng thuốc kích thích noãn theo phác đồ sau:

+ Clomiphen Citrat + Pregnyl

+ Clomiphen Citrat + Humegon

+ Humegon + Pregnyl

• Theo dõi phát triển của nang noãn bằng siêu âm và định lượng nội tiết E₂ trong huyết thanh. Nhằm điều chỉnh liều lượng thuốc, hạn chế tác dụng phụ. Đồng thời quyết định thời điểm tiêm HCG gây rụng trứng (khi có <3 noãn có d =18dm)
• Bơm tinh trùng đã được rửa lọc vào buồng tử cung. Thủ thuật được tiến hành sau khi tiêm HCG 36 giờ. Có thể bơm vài lần quanh thời điểm rụng trứng. Dùng bơm tiêm 1 ml có catheter nhựa đưa vào buồng tử cung và bơm 0.3ml tinh trùng đã chuẩn bị.
• Theo dõi, chăm sóc sau IƯI. Bệnh nhân nằm tại chỗ vài giờ, dùng thuốc ức chế co bóp tử cung và Sau đó cho thuốc hỗ trợ hoàng thể (Pregnyl, Progesteron. . .).

Kiểm tra kết quả có thai bằng xét nghiệm và siêu âm tìm túi ối.

Kết quả thụ thai bằng kỹ thuật IUI của một số tác giả (Bảng 4.3).

Ghi chú : IUI (lntra uterine insemination) Thụ thai trong buồng tử cung.

Thụ thai trong ống nghiệm

Sự thành công của IVF đã được báo cáo ở những đôi mà người chồng có tinh trùng kết hợp với globulin miễn dịch. Nhưng tỷ lệ có chửa chưa cao (14%; tab-3). Dù tỷ lệ có thai có thể thấp trong khoảng 24%-27% ở nam giới có cả IgG và IgA trên bề mặt tinh trùng của họ, nhưng quá trình phân chia của phôi lại bình thường. Tỷ lệ có thai lại càng thấp ỏ nhóm nam giới có số lượng tinh trùng thấp trong tinh dịch. Điều ngạc nhiên là, vị trí của kháng thể gắn vào tinh trùng dường như không làm tác động đến thụ thai bằng phương pháp IVF. Tuy vậy qua nghiên cứu, nhiều tác giả vẫn cho rằng, nhìn chung thụ thai có thể bị thương tổn nếu kháng thể xuất hiện trong mẫu tinh trùng người chồng. Trong

IVF có sử dụng thủ thuật chuyển giao tử vào vòi fallopian (GIFT). IVF chỉ xem là thất bại khi chu kỳ của thụ thai không thành công. Lúc này có thể triển khai ICSI cho bệnh nhân.

Như vậy so với kết quả IVF của những người chồng vô sinh nhưng không có kháng thể chống tinh trùng là thấp (80-97%) và tỷ lệ đậu thai chung là 25-33%.

Ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật ICSI ra đời, bước đầu cho kết quả thụ thai và sinh sản cao hơn. ICSI cũng được chỉ định cho những nam vô sinh có kháng thể chống tinh trùng đã làm IVF thất bại, hoặc có thể lựa chọn ngay ICSI khi hiệu giả kháng thể cao.

Hiện nay nhiều phòng thí nghiệm đã điều chỉnh hợp lí thử nghiệm xác định kháng thể chống tinh trùng trong huyết thanh nam giới vô sinh. Đồng thời cũng làm được thử nghiệm để định tính và hiệu giá kháng thể chống tinh trùng trên màng tinh trùng. Ngoài ra các thông số lâm sàng (như là tinh trùng xâm nhập không bình thường vào dịch nhầy cổ tử cung, mà dịch này lại bình thường- postcoital thử nghiệm ing), kết hợp vô sinh có yếu tố kháng thể chống tinh trùng. Kết quả của nhiều phòng thí nghiệm đưa ra giống nhau với các thử nghiệm miễn dịch đặc hiệu ở những nhóm bệnh nhân khác nhau làm tăng thêm giá trị chẩn đoán và vai trò của yếu tố miễn dịch trong vô sinh nam.

KẾT LUẬN

Ngày nay nhiều trung tâm nam học trang bị hiện đại, hoàn chỉnh có thể xác định trực tiếp kháng thể chống tinh trùng gắn trên màng tinh trùng, liên quan chặt chẽ với vô sinh nam có yếu tố kháng thể chống tinh trùng. Nhiều nghiên cứu đã xác định tính và đo được hiệu giá kháng thể chống tinh trùng trong huyết thanh và huyết tương tinh dịch. Hiệu giá càng cao thì khả năng vô sinh càng lớn.

Nhiều kỹ thuật sử dụng kháng nguyên (như là một dung môi hay chất cố định tinh trùng), mà không nằm trên màng tinh trùng. Kết quả của các thử nghiệm có thể không có giá trị lâm sàng khi mà màng plasma trên tinh trùng của tinh trùng sống vẫn còn nguyên vẹn cho đến tận sau phản ứng acorsome.

Điều trị vô sinh nam kết hợp yếu tố tinh trùng, tuy đã có nhiều tiến bộ, và được sự trợ giúp của các kỹ thuật: IUI; IVF; nhưng kết quả vẫn chưa hài lòng thầy thuốc và người bệnh, tuy rằng ICSI và các hỗ trợ khác rất hứa hẹn.