BỆNH LUPUS BAN ĐỎ RẢI RÁC
Bệnh có thể bắt đầu từ từ tăng dần, thường là sốt dai dẳng kéo dài không tìm thấy nguyên nhân, hoặc viêm các khớp kiểu viêm khớp dạng thấp, hoặc bắt đầu bằng các dấu hiệu khác.(Bệnh Lupus ban đỏ rải rác, LED, LEAD, SLE)
Là bệnh gặp nhiều nhất trong nhóm các bệnh tạo keo (60%), nữ chiếm 90%, tuổi thường gặp 20 – 40 (54% dưới 30), bệnh gặp ở mọi địa dư, mọi chủng tộc, ở Mỹ người ta thấy từ 15 – 50 bệnh nhân cho 100.000 dân, ở Pháp bệnh chiếm 1/30 so với bệnh viêm khớp dạng thấp, trong bệnh viện Bạch Mai bệnh bằng 1/5 viêm khớp dạng thấp, một số trường hợp thấy tính chất gia đình, có lẽ do liên quan đến yếu tố kháng nguyên HLA DR3. Có thể chia Lupus ban đỏ rải rác thành 3 thể tùy theo mức độ tổn thương và sự tiến triển của bệnh: thể cấp tính, thể bán cấp, thể mãn tính và một thể đặc biệt là hội chứng Sharp.
Trong lâm sàng phần lớn gặp thể bán cấp, dưới đây là biểu hiện của Lupus ban đỏ rải rác bán cấp:
A. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Khởi phát: Bệnh có thể bắt đầu từ từ tăng dần, thường là sốt dai dẳng kéo dài không tìm thấy nguyên nhân, hoặc viêm các khớp kiểu viêm khớp dạng thấp, hoặc bắt đầu bằng các dấu hiệu khác. Một số bắt đầu nhanh chóng, các dấu hiệu xuất hiện đầy đủ ngay trong thời gian đầu. Một số trường hợp bệnh xuất hiện sau một nguyên nhân thuận lợi như nhiễm khuẩn, chấn thương, mổ xẻ, stress …
Người ta nhận thấy có rất nhiều loại thuốc khi dùng có khả năng làm cho bệnh Lupus ban đỏ rải rác xuất hiện: Hydralazin, Procainamide, D-Penicilamin, Rimifon, Alpha Methyldopa, Aminazin, Reserpin, Sulfamide (một số loại), MTU …
2. Triệu chứng lâm sàng: Ít có bệnh nào có biểu hiện lâm sàng phong phú như Lupus ban đỏ rải rác, do đó bệnh còn có tên là bệnh hệ thống.
a. Toàn thân:
Sốt dai dẳng kéo dài.
Mệt mỏi, gầy sút, kém ăn.
b. Cơ xương khớp:
Đau cơ, đau khớp.
Viêm khớp đơn thuần.
Biến dạng khớp.
Viêm cơ, loạn dưỡng cơ.
Hoại tử xương.
c. Da, niêm mạc:
Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.
Ban dạng đĩa ở ngoài da.
Xạm da do nắng.
Loét niêm mạc miệng, mũi.
Nổi ban cục, mày đay.
Rụng tóc.
Viêm mao mạch dưới da.
Viêm tổ chức dưới da.
d. Máu và tổ chức sinh máu:
Thiếu máu kéo dài.
Chảy máu dưới da.
Lách to.
Hạch to.
e. Thần kinh – Tâm thần:
Hội chứng não thực thể.
Rối loạn tâm thần.
Động kinh.
Hội chứng thần kinh trung ương.
Hội chứng thần kinh ngoại biên.
g. Tuần hoàn – Hô hấp:
Tràn dịch màng tim.
Tràn dịch màng phổi.
Viêm cơ tim.
Viêm nội tâm mạc (Hội chứng Libman Sacks).
Hội chứng Raynaud.
Xẹp phổi.
Viêm phổi kẽ.
Xơ phổi kẽ.
Tràn máu phế nang (hội chứng ARDS).
Tăng áp lực tiểu tuần hoàn.
h. Thận:
Protein niệu, tế bào niệu.
Hội chứng thận hư.
Suy thận.
i. Tiêu hóa:
Rối loạn tiêu hóa.
Viêm võng mạc, xuất huyết.
Cổ trướng.
Rối loạn chức năng gan.
k. Tắc mạch:
Viêm tắc tĩnh mạch
Viêm tắc động mạch
l. Mắt:
Viêm võng mạc
Viêm kết mạc
Hội chứng teo tuyến lệ.
B. XÉT NGHIỆM:
1.Các xét nghiệm không đặc hiệu:
Công thức máu: giảm cac dòng huyết cầu một phần hay toàn thể, giảm ngoài tủy (không có giảm sản trong tủy).
+ Hồng cầu giảm (thường là thiếu máu huyết tán): 65%
+ Bạch cầu giảm (chủ yếu đa nhân trung tính): 32%
+ Tiểu cầu giảm: 10%
Tốc độ máu lắng tăng, tăng ở mức độ cao: 92%
Sợi huyết tăng: 45%
Điện di Protein huyết thanh: gamma globulin tăng 86%
Miễn dịch điện di thay đổi: 81%
Tìm thấy phức hợp miễn dịch: 52%
Phản ứng BW (+) hoặc TPI (bất động xoắn khuẩn giang mai).
2.Các xét nghiệm đặc biệt, có tính chất đặc hiệu có thể giúp chẩn đoán xác định:
a. Tế bào Hargraves (hiện tượng Hargraves) hay tế bào LE là những bạch cầu tìm thấy ở trong máu hay trong tủy, trong bào tương có chứa những mảnh nhân của các tế bào khác đã bị tiêu hủy, người ta cho rằng trong bệnh Lupus ban đỏ rải rác có những kháng thể kháng nguyên tế bào gây hủy hoại tế bào, sau đó được các bạch cầu đa nhân thực bào và trở thành tế bào LE. Bằng phương pháp gián tiếp, người ta phát hiện tế bào LE, đó là phản ứng Haserich. Người ta thường tính tỷ lệ % của tế bào LE so với tổng số các bạch cầu trong máu. Tỷ lệ 5% thì có giá trị chẩn đoán, 80% Lupus ban đỏ rải rác có tế bào LE, ở Việt Nam là 33%.
b. Tìm các kháng thể thể dịch:
Kháng thể kháng nhân (FAN, ANA): bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp người ta phát hiện các kháng thể kháng nhân. Kháng thể kháng nhân có nhiều hình thái:
+ Phát sáng đồng nhất.
+ Phát sáng ngoại biên và nhỏ mịn.
+ Phát sáng lốm đốm.
+ Phát sáng hạt nhân.
Kháng thể kháng nhân được nhận định kết quả bằng cách pha loãng huyết thanh bệnh nhân 1/2, được coi là (+) khi độ pha loãng < 1/32. Xét nghiệm (+) trong 80% trường hợp Lupus ban đỏ rải rác.
Kháng thể kháng các thành phần của nhân và bào tương được phát hiện bằng các phương pháp miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch phóng xạ … Ngày nay người ta tìm thấy nhiều loại kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân Lupus ban đỏ rải rác.
+ Kháng thể kháng ds DNA rất đặc hiệu trong Lupus ban đỏ rải rác và còn có giá trị tiên lượng.
+ Các kháng thể chống lại với các kháng nguyên hòa tan: kháng thể kháng ENA (Sm) thấy (+) trong 50%, kháng ENA loại kháng RNP (+) 30% nhất là trong hội chứng Sharp.
+ Kháng thể kháng SSA hay kháng Ro trong hội chứng Sjogren.
+ Kháng thể kháng histon (H2A, H2B, H1, H3, H4).
Kháng thể kháng rRNP, ssRNA.
Kháng thể kháng hồng cầu (xét nghiệm Coombs), kháng lympho bào, kháng tiểu cầu (từ 10 – 30%).
Xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp có thể (+).
Các xét nghiệm miễn dịch khác:
Giảm bổ thể trong máu (CH50, C3, C4).
Giảm tỷ lệ lympho bào T so với B.
Tìm thấy các phức hợp miễn dịch trong máu và trong tổ chức.
Tìm cryoglobulin trong máu.
Ức chế di tản bạch cầu bằng AND natif.
3.Sinh thiết:
Sinh thiết da: người ta thấy sự lắng đọng của những globulin miễn dịch IgM, IgG và bổ thể thành một lớp giữa thượng và trung bì của da (70% trường hợp).
Sinh thiết thận: có các dấu hiệu viêm cầu thận, dày màng đáy, trong nhu mô thấy các mạch máu lắng đọng chất hematoxylin (hình đậm cứng như dây thép, vòng dây thép) hoặc tạo thành đám gọi là tiểu thể Gross, màng đáy dày do lắng đọng các globulin IgG, IgM và bổ thể.
Sinh thiết màng hoạt dịch khớp: tổn thương gần giống như Viêm khớp dạng thấp.
C. TIẾN TRIỂN:
Sự tiến triển của Lupus ban đỏ rải rác tùy thuộc vào từng thể bệnh:
1.Thể cấp tính: biểu hiện nội tạng nhiều nơi và nặng, tiến triển nhanh, tử vong sau vài tháng do các tổn thương ở thận, thần kinh, tim, phổi, nhiễm khuẩn.
2.Thể mãn tính: ít tổn thương nội tạng, biểu hiện ngoài da nhẹ, diễn biến chậm, tiên lượng tốt.
3.Thể bán cấp: tiến triển từng đợt, mỗi đợt có tổn thương thêm một số nội tạng, bệnh nặng lên trong thời kỳ thai nghén, nhiễm khuẩn phụ, chấn thương, phẫu thuật, stress, lạm dụng thuốc. Thường chết vì các biến chứng ở thận, thần kinh, nhiễm khuẩn. Đời sống trung bình từ 5 – 10 năm sau khi mắc bệnh.
4.Hội chứng Sharp: (MCTD) là thể bệnh hỗn hợp giữa Lupus ban đỏ rải rác và xơ cứng bì, có các dấu hiệu viêm đa khớp, hội chứng Raynaud, ngón tay sưng to hình khúc dồi lợn, xơ hẹp thực quản, viêm da cơ. Do ít thể hiện nội tạng nên thể này có tiên lượng tốt hơn và nhạy cảm với thuốc Steroid hơn.
D. CHẨN ĐOÁN:
1.Chẩn đoán xác định:
Áp dụng tiêu chuẩn hiệp hội thấp khớp Hoa kỳ ACR 1997, tiêu chuẩn này đạt 96% độ nhạy và 96% độ đặc hiệu.
1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và ở thân
3. Nhạy cảm với ánh nắng
4. Loét miệng hoặc loét mũi
5. Viêm đa khớp không có hình bào mòn
6. Viêm màng tim hoặc màng phổi
7. Tổn thương thận: Protein niệu > 500 mg/24giờ hoặc tế bào niệu (có thể là hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp).
8. Tổn thương thần kinh – tâm thần không do các nguyên nhân khác.
9. Rối loạn về máu:
Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới.
Hoặc giảm bạch cầu < 4.000/mm3
Hoặc giảm lympho bào < 1.500/mm3
Hoặc giảm tiểu cầu < 100.000/mm3
10. Rối loạn miễn dịch.
Kháng thể kháng AND
Hoặc kháng Sm
Hoặc tìm thấy kháng thể kháng Antiphospholipid dựa trên:
+ Kháng thể kháng Anticardiolipin loại IgG hoặc IgM
+ Yếu tố chống đông Luput
+ Test huyết thanh với giang mai (+ giả) kéo dài > 6 tháng, được xác nhận bằng test cố định xoắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể xoắn khuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang.
11. Kháng thể kháng nhân:
Tỷ giá bất thường của kháng thể kháng nhân bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các thử nghiệm tương đương, không có các thuốc kết hợp có thể gây “lupus do thuốc”
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 T/C.
2.Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau đây:
Với bệnh thấp khớp cấp
Viêm khớp dạng thấp
Với các bệnh trong nhóm bệnh tạo keo, xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm nút quanh động mạch.
Với các thể đặc biệt của Lupus ban đỏ rải rác, cần phân biệt với các bệnh có triệu chứng giống như xuất huyết giảm tiểu cầu (bệnh Werlhoff), viêm cầu thận, hội chứng thận hư, viêm màng tim và phổi do các nguyên nhân khác …
