Chấn thương sọ não kín
Đại cương
Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460 – 377 trước Công nguyên) đã có những công trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ. Đến đầu thế kỷ thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do máu tụ trong chấn thương sọ não. Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành ngoại khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh chóng, đáng kể nhất là nhờ máy X quang cắt lớp vi tính vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa nhất là vi phẫu, gây mê hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị đã có nhiều bước tiến đáng kể.
Phân loại
Tổn thương nguyên phát
Là những tổn thương xảy ra trong lúc chấn thương. Ví dụ như chấn động não, nứt sọ, giập não.
Tổn thương thứ phát
Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tính. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu, yếu tố thần kinh nội tiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổn thương sọ và não. Trong chấn thương sọ não cấp tính, toàn bộ não bị rung chuyển và kích thích, song ý nghĩa xác định trong bệnh sinh của chấn thương sọ não cấp tính là có tổn thương tới cấu trúc của thân não hay không.
Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoay chiều gây nên tổn thương của não do não vị trượt lên các tầng của hộp sọ.
Những thay đổi tức thời hình dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc toàn bộ do chấn thương dẫn đến vỡ xương sọ. Sự co mạch trong chấn thương sọ não dẫn tới thiếu máu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máu gây chảy máu não thứ phát.
Triệu chứng lâm sàng
Chấn động não
Được xem là thể nhẹ nhất của chấn thương sọ não, biểu hiện: rối loạn ý thức, rối loạn tri giác thường là một người bị chấn thương vào đầu, sau đó mê ngay khoảng 15 phút cho đến vài giờ rồi bệnh nhân tỉnh dần, có thể kèm theo nôn mửa, khi thay đổi tư thế nhức đầu, đây là thể đặc biệt hay gặp nhất đối với trẻ em. Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, mạch có thể nhanh hoặc chậm do có phù não hay không. Nhiệt độ thường tăng đối với trẻ em, áp lực dịch não tủy thường ở giới hạn bình thường hoặc hơi tăng nhẹ, đôi khi giảm. Thành phần dịch não tủy không thay đổi.
Các biểu hiện trên như nhức đầu, nôn thường sẽ đi sau 1-2 tuần điều trị và không để lại di chứng, điều này chứng tỏ là não không có tổn thương thực thể.
Nứt sọ
Phim X-quang nứt sọ não trong chấn thương sọ não kín
Là loại tổn thương nguyên phát trong chấn thương, có thể nứt sọ từ đơn giản đến phức tạp, hoặc vỡ lúc sọ thay đổi kích thước của hộp sọ là có chỉ định mổ lấy bỏ hoặc là nâng xương lún. Ngoài ra nứt sọ còn là nguyên nhân gây máu tụ ngoài màng cứng. Tuy nhiên nứt sọ cũng có thứ phát: thể nứt sọ tiến triển ở trẻ em.
Giập não
Là vùng bị bầm giập chảy máu. Vùng giập có thể nông ngay bề mặt vỏ não, có thể sâu xuống chất trắng của não và có thể khác nhau, nhưng nhìn chung giập thân não là nặng hoặc giập kèm theo phù não có tỷ lệ tử vong cao. Giập não có thể ngay dưới chỗ thương tổn hoặc ngay vùng đối diện do cơ chế đụng dội. Thường biểu hiện của giập não là rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tùy theo mức độ giập não mà thời gian phục hồi ý thức có khác nhau có thể 5-10 ngày sau chấn thương hoặc 2-3 tuần sau chấn thương.
Trạng thái tâm thần như kêu la, vật vả, giãy giụa gặp trong đại đa số bệnh nhân. Có rối loạn về thần kinh thực vật là rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch. Trong giập não nặng bệnh nhân tử vong, trong thể nhẹ và vừa rối loạn hô hấp không nghiêm trọng và có xu hướng tốt lên, các biểu hiện thần kinh khu trú được phát hiện ngay sau chấn thương khác với máu tụ.
Tùy theo vùng não đảm nhận chức năng khác nhau bị tổn thương mà biểu hiện các triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau. Ví dụ: giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não, tổn thương các dây thần kinh sọ não như dây III, V, VII; động kinh cục bộ, yếu liệt nữa người, rối loạn ngôn ngữ, nhìn mờ, các biểu hiện của rối loạn tiểu não.
Các loại máu tụ
Trong các nguyên nhân chèn ép não thì máu tụ nội sọ đóng vai trò hàng đầu, tùy thuộc vào vị trí của khối máu tụ so với màng cứng và tổ chức não mà người ta chia các thể sau: máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não và trong não thất. Đối với lều tiểu não thì người ta chia ra máu trên lều và dưới lều.
Máu tụ trên lều: thái dương, đỉnh, trán.
Máu tụ ngoài màng cứng
Các loại tụ máu não
Nguồn chảy máu chủ yếu là động mạch não giữa bị đứt, động mạch này có rất nhiều nhánh chạy trên màng cứng, có thể bị đứt bất kỳ nơi nào. Khi máu động mạch chảy sẽ tách màng cứng ra khỏi xương. Trong thực tế máu tụ ngoài màng cứng được hình thành từ máu tĩnh mạch ở xoang xương cũng như rách các xoang tĩnh mạch của màng cứng não. Lâm sàng của máu tụ ngoài màng cứng điển hình như sau: sau khi bệnh nhân trực tiếp bị chấn thương vào đầu, bệnh nhân ngã ngay mất tri giác, nhưng sau đó 5-10 phút tỉnh lại có thể sinh hoạt bình thường nhưng sau đó một vài giờ hoặc lâu hơn bệnh nhân kêu nhức đầu, nôn rồi mê đi, như vậy là có một khoảng tỉnh lâm sàng gợi ý để chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng cấp.
Máu tụ dưới màng cứng
Nguồn chảy máu thường là nguồn tĩnh mạch của vỏ não hoặc từ vỏ não đổ vào các xoang tĩnh mạch, máu hình thành giữa vỏ não và màng cứng. Máu tụ dưới màng cứng gặp ở các thể cấp diễn, bán cấp va mạn tính.
Cấp tính: dưới 3 ngày, khi mổ ra có máu đỏ có khi đang chảy, thường biểu hiện của một khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mê sâu và nhanh sau một chấn thương mạnh có liệt nữa người và có giãn đồng tử bên đối diện.
Trường hợp nặng sẽ rối loạn nhịp thở, có cơn co cứng mất vỏ và mất não. Máu tụ dưới màng cứng thường có nhiều thương tổn phối hợp ở não.
Bán cấp: trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấn thương nhẹ vào đầu có khi do một chấn thương không đáng kể sau 2-3 tuần bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, có khi chậm chạp, hay quên, mắt có phù gai thị, có yếu liệt nhẹ nữa người. Sau mổ bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn.
Loại mãn tính: sau 3 tuần, máu có màu vàng do hồng cầu vỡ nhân hemoglobin, nguyên nhân chính là do viêm màng não mãn tính (theo Virchov) và chấn thương là yếu tố làm dễ, khi mổ người ta thấy các thành phần hữu hình của máu đã được hấp thu, khối máu tụ chỉ còn dịch vàng trong.
Thương tổn phối hợp
Trong chấn thương sọ não nặng trên cùng một bệnh nhân có thể vừa có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não, vừa có thể có vết thương sọ não hở kèm theo. Hoặc các thương tổn phối hợp của các cơ quan khác.
Các phương tiện cận lâm sàng
X quang tụ máu ngoại màng cứng và dưới màng cứng
Ngày nay nhờ có máy chụp cắt lớp vi tính (C.T. Scanner) người ta có thể chẩn đoán đầy đủ các loại thương tổn của hộp sọ và tổ chức não cũng như các loại hình thái máu tụ ở trong hộp sọ một cách rõ ràng, chính xác, giúp cho công tác điều trị được hiệu quả hơn. Ngoài ra nó cũng là một phương tiện theo dõi trong chấn thương sọ não bằng hình ảnh qua những lần chụp kiểm tra.
Chẩn đoán
Các bệnh nhân chấn thương sọ não được theo dõi cẩn thận và qua nhiều lần khám so sánh lần sau với lần trước mới biết được sự tiến triển của các dấu hiệu, đặc biệt là những dấu hiệu về tri giác.Việc chẩn đoán máu tụ nội sọ trước hết phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và theo dõi các triệu chứng đó:
Khoảng tỉnh: có khoảng tỉnh điển hình hay không, tình trạng mê tăng lên hay giảm đi
Các thay đổi về dấu thần kinh thực vật (mạch, nhiệt, huyết áp, hơi thở…).
Các biểu hiện về dấu thần kinh khu trú:
+Tình trạng giãn nở và đáp ứng ánh sáng của đồng tử.
Tình trạng yếu liệt tứ chi không đồng đều.
Các phương tiện cận lâm sàng như chụp sọ thẳng nghiêng, siêu âm não, mạch não đồ, chụp cắt lớp vi tính (C.T.Scanner), chụp cộng hưởng từ hạt nhân là những phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị.
