Xơ vữa động mạch
Đại cương
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là một tổn thương giải phẫu rất hay gặp ở thành động mạch.
Định nghĩa Xơ vữa động mạch là định nghĩa về mặt giải phẫu: đó là sự thay đổi lớp nội mạc của những động mạch có khẩu kính lớn và vừa, bao gồm sự hình thành tại chỗ các chất lipid, phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, tổ chức xơ và các chất vôi hóa lắng đọng. Tất cả các yếu tố này sau đó sẽ làm thay đổi lớp áo giữa (OMS, 1958)
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây Xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch là một hiện tượng bệnh lý nặng nề do nó gây ra nhiều biến chứng.
Điều trị cơ bản là nội khoa. Điều trị ngoại khoa khi có các biến chứng
Hình thái học
Cần phải biết cấu trúc của thành động mạch bình thường và thành động mạch bị xơ vữa:
Cấu trúc và sinh lý của thành động mạch bình thường
Động mạch cấu tạo bình thường
Thành động mạch gồm 3 lớp từ trong ra ngoài là: lớp nội mạc, lớp áo giữa và lớp áo ngoài (ngoại mạc).
Lớp nội mạc (intima)
Bao gồm các tế bào nội mô và vùng dưới nội mạc. Giữa lớp nội mạc và lớp áo giữa còn có lá đàn hồi trong. Lớp nội mạc có 2 chức năng cơ bản:
Tế bào nội mô tiếp xúc trực tiếp với dòng máu tuần hoàn và ngăn cản sự hình thành cục máu đông. Tế bào nội mô giữ vai trò cơ bản trong việc điều hòa sự đông máu – cầm máu và sự tạo huyết khối (nó tổng hợp 2 trong 3 thành phần của yếu tố VIII), nó bắt giữ heparin tuần hoàn và duy trì một điện thế âm cần thiết trên bề mặt để ngăn chặn sự hình thành huyết khối.
Ngăn cản các phân tử lớn và các tế bào máu thấm qua.
Lớp áo giữa (média)
Lớp áo giữa đảm bảo chức năng huyết động của động mạch. Bao gồm các lớp sợi cơ trơn đồng tâm.
Các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa có 2 chức năng chính:
+Ngoài tác dụng co thắt, nó còn đảm bảo tính vận mạch và trương lực động mạch.
+Nó tổng hợp các thành phần của khung sợi lớp áo giữa
Lớp áo ngoài (adventice)
Chủ yếu là mô liên kết tạo bởi các nguyên bào sợi, các tế bào mỡ, các sợi collagène và các mucopolysaccharid. Lớp này được nuôi dưỡng bởi mạch nuôi mạch (vasa vasorum).
Hình thái học của các tổn thương xơ vữa động mạch
Xơ vữa động mạch chính yếu và đầu tiên là bệnh lý của lớp nội mạc động mạch.
Tổn thương cơ sở
Các vệt lipid và các vệt mỡ:
+Đại thể: đó là những tổn thương có dạng vệt màu trắng hay vàng và tạo thành những nếp kín đào ở lòng động mạch. Kích thước các vệt này khác nhau, tuy nhiên nhìn bằng mắt thường thấy lòng mạch vẫn trơn láng.
+Vi thể: tổn thương khu trú ở lớp nội mạc, lớp nội mạc dày lên vừa phải. Các tế bào đặc trưng có chứa các tổ chức mỡ (tế bào bọt). Lớp áo giữa và áo ngoài bình thường
Các mảng xơ vữa không biến chứng: các mảng này dễ nhìn thấy bằng mắt thường, có màu trắng
Về vi thể ta có thể thấy hai phần của một mảng xơ vữa đó là: tổ chức xơ, tạo thành một tấm giới hạn giữa mảng xơ vữa và lớp áo giữa. Cấu tạo bởi collagène, mucopolysaccharid, élastine và các mảng fibrin. Có tổ chức mỡ ở trung tâm. Tổ chức mỡ ngay bên dưới mảng xơ vữa bị mỏng ra. Lớp áo ngoài có bị biến đổi hay không
Mảng xơ vữa biến chứng
Tiến triển của mảng xơ vữa có thể là: vôi hóa, hẹp động mạch, loét, huyết khối và xuất huyết và đây là một phần chính gây ra các biểu hiện lâm sàng.
Vôi hóa
Tất cả các mảng xơ vữa đều luôn bị vôi hóa. Các chất vôi lắng đọng ở phần tổ chức sợi của mảng xơ vữa và một phần ở trung tâm mảng xơ vữa. Cần phân biệt vôi hóa mảng xơ vữa với bệnh lý vôi hóa lớp đàn hồi trong và lớp áo giữa.
Hẹp động mạch
Hẹp động mạch do xơ vữa thường là hẹp lòng động mạch gây ra bởi các nếp gấp của mảng xơ vữa. Hẹp có thể làm giảm lưu lượng máu và tạo ra sự rối loạn dòng chảy động mạch. Hẹp hoàn toàn có thể do một mảng xơ vữa hoặc hay gặp hơn là hẹp do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa.
Loét mảng xơ vữa
Đây là sự vỡ các mảng xơ vữa kèm theo phá vỡ lớp nội mô, phần trung tâm của mảng xơ vữa mở thông vào lòng mạch, làm cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp vào lớp dưới nội mạc và là nguyên nhân hình thành huyết khối. Vỡ mảng xơ vữa có thể gây thuyên tắc mảng xơ vữa hoặc thuyên tắc các tinh thể cholesterol.
Huyết khối
Huyết khối thường hình thành ở chỗ loét của mảng xơ vữa, do lớp dưới nội mạc (có đặc tính kết dính tiểu cầu) tiếp xúc với dòng máu. Ban đầu là huyết khối trắng (do sự kết dính tiểu cầu), về sau do fibrin bao phủ lên trên tạo nên một lớp hồng cầu (huyết khối hỗn hợp hay huyết khối đỏ).
Phân loại các tổn thương xơ vữa.
Các tổn thương xơ vữa được phân loại theo nhiều cách, ở đây chúng tôi phân chia theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ.
Phân loại tổn thương xơ vữa
|
Loại |
Tên gọi |
Mô tả |
|
I |
Tổn thương khởi phát |
Lipid lắng đọng ở nội mạc, trung tâm các tế bào bọt đơn lẻ (đại thực bào) |
|
II |
Sợi mỡ |
Rất nhiều tế bào bọt tích tụ ở nội mạc (đại thực bào và tế bào cơ) |
|
III |
Tổn thương trung gian |
Xuất hiện Lipid ở ngoại bào |
|
IV |
Vữa động mạch |
Đây được xem là tổn thương tiến triển đầu tiên, các nhân lipid tập trung ở nội- ngoại bào |
|
V |
Mảng xơ vữa đơn thuần |
Các tổ chức vữa trưởng thành (xơ + vữa) |
|
VI |
Mảng xơ vữa biến chứng |
Vỡ mảng xơ vữa, hình thành huyết khối hoặc xuất huyết trong thành => huyết khối/ thuyên tắc |
Phân bố các tổn thương xơ vữa trên hệ động mạch
Xơ vữa có thể ảnh hưởng đến bất cứ vị trí nào trên hệ động mạch có khẩu kính lớn và vừa. Tuy nhiên các vị trí hay gặp là ở những chỗ phân nhánh, các chỗ chia đôi, các nhánh cong và các chỗ hẹp động mạch.
Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân
Nguyên nhân duy nhất cho bệnh xơ vữa động mạch có lẽ không tồn tại, nhưng có thể tìm thấy rất nhiều yếu tố nguy cơ.
Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ hằng định (không thay đổi được)
Tuổi: tổn thương xơ vữa dường như xuất hiện rất sớm và gia tăng theo tuổi; Tuổi phản ảnh thời gian một cá thể tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khác.
Giới tính: nam có nguy cơ có xơ vữa cao hơn nữ (nam/nữ = 5/1)
Đặc điểm di truyền: tiền sử gia đình có bệnh tim mạch (bố – mẹ) cũng là một yếu tố nguy cơ cao.
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
Các yếu tố nguy cơ do lối sống:
+Thuốc lá: ngoài nguy cơ gây ung thư nói chung, nó còn gây nguy cơ xơ vữa động mạch. Nguy cơ gắn liền với số gói thuốc lá/năm.
+Chế độ ăn: chế độ ăn nhiều acide béo bão hòa thì gây xơ vữa động mạch cao do làm gia tăng tỷ lệ LDL – Cholesterol.
+Uống rượu: rượu làm gia tăng huyết áp và các triglycerid.
+Béo phì: đánh giá dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI = Body mass index). Bình thường BMI từ 20 – 25 ở nam và 19 – 24 ở nữ. Béo phì bệnh lý khi BMI > 40. Béo phì kiểu nam (vòng bụng > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ) là có nguy cơ xơ vữa cao nhất.
+Sự hoạt động: hoạt động của cơ thể đều đặn làm thay đổi các yếu tố nguy cơ (duy trì cân nặng bình thường, giảm hút thuốc lá và làm thay đổi chế độ ăn). Hoạt động còn làm giảm LDL – Cholesterol.
Các yếu tố tinh thần – xã hội.
Các bệnh lý nguy cơ
Đái tháo đường: đái tháo đường type I và II đều phối hợp với sự gia tăng nguy cơ tim mạch. Đối với đái tháo đường type I, nguy cơ xuất hiện sớm trước 30 tuổi. Trong khi đái tháo đường type II thường kèm theo các yếu tố nguy cơ khác (tăng huyết áp, rối loạn lipide máu, béo phì).
Rối loạn lipid máu
Sự gia tăng LDL – Cholesterol và các triglycerid rất nguy hiểm. Sự gia tăng HDL- Cholesterol có tác dụng bảo vệ.
Tăng huyết áp: ảnh hưởng của tăng huyết áp trên tim mạch quan trọng nhất là mạch máu não
Các yếu tố nguy cơ mới
Tăng homocystein máu.
Tăng fibrinogèn máu
Tăng protein C Rêactive (CRP)
Bệnh sinh của mảng xơ vữa
Cơ chế sinh lý bệnh vẫn còn nhiều điều chưa rõ. Tuy nhiên có các yếu tố nguy cơ góp phần gây nên mảng xơ vữa:
Làm thay đổi các tế bào nội mô
Làm tăng sinh các tế bào cơ trơn, nội mạc.
Làm thay đổi chuyển hóa trong các tế bào cơ trơn (tích lũy lipid, tăng LDL – cholesterol…)
Các yếu tố tế bào
Tế bào đơn nhân
Đây là một tế bào sớm có ảnh hưởng trong quá trình sinh bệnh học của xơ vữa động mạch.
Bước đầu tiên là kết dính vào lớp nội mô, sau đó thâm nhập vào lớp nội mạc.
Tế bào này có thể chuyển dạng thành tế bào bọt (cellule spumeuse), đây là các giọt mỡ sau khi bắt dính LDL.
Sợi cơ trơn (FML)
Là yếu tố quan trọng thứ hai.
Nó có thể di chuyển, nhân lên, và tổng hợp các yếu tố của khung ngoại bào. Chính điều này góp phần hình thành nên phần xơ của mảng xơ vữa.
Vai trò của sợi cơ trơn dường như rất quan trọng trong quá trình gây hẹp sau khi tạo hình mạch máu.
Tế bào nội mô (endothélium)
Đây là hàng rào hoạt động giữa dòng máu và thành động mạch.
Tất cả các thay đổi cơ học hoặc cơ năng của tế bào nội mô đều làm gia tăng sự hình thành mảng xơ vữa, nó tạo điều kiện thuận lợi cho sự ngưng tập tiểu cầu.
Tiểu cầu không chỉ có thể tạo điều kiện cho tắc động mạch mà còn tham gia vào sự hình thành mảng xơ vữa do tổng hợp yếu tố tăng trưởng (PDGF).
Sự thay đổi của tế bào nội mô tạo điều kiện kết dính các tế bào đơn nhân và làm thâm nhập các phân tử lipid.
Các yếu tố không thuộc tế bào
Có rất nhiều yếu tố trong nhóm này, bao gồm các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, v.v… và đặc biệt là LDL. Các LDL trải qua sự ô xy hóa bên trong thành động mạch, làm hình thành các tế bào bọt. Trên thực tế, chỉ có các LDL bị biến đổi hoặc bị ô xy hóa mới bị đại thực bào bắt giữ.
Sự lan rộng của tổn thương Được biểu thị bởi sơ đồ 1.
+Cùng với sự biến đổi tế bào nội mô là nicotine, LDL, tăng huyết áp, các chấn thương khác nhau.
+Tạo điều kiện cho sự kết dính, sau đó là sự xâm nhập các tế bào đơn nhân (nó biến thành đại thực bào) và có sự xâm nhập của LDL.
Ngoài ra, sự biến đổi nội mô tạo điều kiện cho sự kết dính tiểu cầu, nó tiết ra yếu tố tăng trưởng, gây kích thích sự tăng sinh các sợi cơ trơn. Các sợi cơ trơn tổng hợp khung ngoại bào và có thể chuyển thành các tế bào bọt.
