Vàng Da Tăng Bilirubine Tự Do ở trẻ

Vàng Da Tăng Bilirubine Tự Do

Nhiều trẻ sơ sinh đặt biệt những trẻ nhỏ cân (< 2500 g hoặc < 37 tuần thai) thường bị vàng da trong suốt tuần đầu tiên của đời sống. Trong một số trường hợp mức Bilirubin gây vàng da nhưng không nguy hại không cần điều trị. Tuy nhiên bất kỳ vàng da nào xuất hiện 24 giờ đầu của đời sống đều nguy hiểm và xuất hiện ở sơ sinh đẻ non nên điều trị.

Triệu chứng Vàng Da Tăng Bilirubine Tự Do

Vàng da: tìm kiếm triệu chứng này qua hỏi bệnh sử ở người mẹ:

Hỏi mẹ hoặc người nhà:

Trẻ là đứa con đầu tiên bị vàng da sớm (1 ngày tuổi), vàng da tan máu, thiếu men G6PD, yếu tố Rhesus hoặc bất đồng nhóm máu ABO ? – Nhóm máu mẹ, nhóm máu bố?

Trong gia đình có tiền sử thiếu máu, gan lớn, hoặc cắt lách? Ghi nhận tình trạng nặng của vàng da:

Quan sát trẻ dưới ánh sáng ban ngày. Vàng da thường thấy nặng hơn nếu nhìn trẻ dưới ánh đèn, có thể không nhìn thấy vàng da khi quan sát trẻ không đủ độ sáng (phòng tối)

Ấn nhẹ da bằng một ngón tay để bộc lộ vùng da có ngón tay đè

Ghi nhận độ nặng của vàng da dựa vào số ngày tuổi và vị trí vàng da của cơ thể.

Đánh giá lâm sàng độ nặng của vàng da

Vàng da xuất hiện ở bất cứ đâu trên cơ thể ngày thứ 1, cẳng tay, cẳng chân ngày thứ 2 hoặc bàn tay, bàn chân ngày thứ 3 là vàng da nặng cần phải điều trị bằng chiếu đèn ngay lập tức. Không cần đợi kết quả xét nghiệm bilirubine rồi mới chiếu đèn trong những trường hợp nặng này.

Xử trí bước đầu vàng da nặng

Bắt đầu chiếu đèn nếu thuộc phân loại vàng da nặng trong bảng F-16

Xác định những yếu tố nguy cơ sau ở trẻ: < 2,5 kg vào lúc sinh, đẻ non < 37 tuần thai, tan máu hoặc nhiễm trùng.

Lấy máu định lượng nồng độ bilirubine và Hb, định nhóm máu trẻ, test Coombs:

+ Nếu mức bilirubine ở dưới mức cần chiếu đèn (bảng F-17), ngưng đèn chiếu

+ Nếu mức bilirubine ở trên mức cần chiếu đèn, tiếp tục chiếu đèn (bảng F-17)

+ Nếu yếu tố Rh và nhóm máu ABO không có biểu hiện tan máu, hoặc tiền sử gia đình thiếu men G6PD, làm test sàng lọc thiếu men G6PD, nếu cóthể.

Xác định chẩn đoán (bảng F-18)

Điều trị vàng da dựa trên mức Bilirubine máu

a. Không đề cập truyền thay máu trong chương này.

b. Yếu tố nguy cơ gồm: nhỏ cân(< 2,5 kg lúc sinh hoặc đẻ non < 37 tuần thai), tan máu và nhiễm trùng.

c. Vàng da ở bất cứ bộ phận nào của cơ thể ở ngày thứ 1 hoặc vàng da ở cẳng tay, cẳng chân, bàn tay, bàn chân vào ngày thứ 2 được xếp loại nặng và cần được điều trị chiếu đèn ngay lập tức. Điều trị chiếu đèn không cần chờ kết quả xét nghiệm bilirubine.

Chẩn đoán nguyên nhân vàng da

Xử trí những tình huống Vàng Da Tăng Bilirubine Tự Do đặc biệt

Vàng da tan máu

Vàng da tan máu thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm máu hệ Rh hoặc hệ ABO mẹ – con hoặc thiếu men G6PD ở trẻ sơ sinh. Điều trị dưới đây được áp dụng cho mọi trường hợp vàng da tan máu bất không kể nguyên nhân.

– Nếu mức Bilirubine cần chiếu đèn, tiếp tục đèn chiếu

– Cần thay máu:

+ Nếu mức bilirubine gần mức thay máu, Hb < 13 g/dl (Hct < 40%), test Coombs dương tính, chuyển trẻ đi gấp

+ Nếu không thử được bilirubine máu, test coombs không làm, chuyển cấp cứu nếu vàng da xuất hiện ngày 1 và Hb < 13 g/dl (Hct < 40%) + Nếu trẻ có chỉ định thay máu:

Chuẩn bị phương tiện chuyển trẻ

Chuyển trẻ đến trung tâm điều trị sơ sinh kỹ thuật cao

Xét nghiệm máu mẹ và con

Giải thích cho mẹ và người nhà

Khuyên mẹ:

Nếu vàng da do bất đồng nhóm máu hệ Rh, cho bà mẹ những lời tư vấn cần thiết cho những lần mang thai sau.

Nếu trẻ bị thiếu men G6PD, khuyên bà mẹ tránh xử dụng thuốc có thể gây tan máu: thuốc chống sốt rét, thuốc sulfa, aspirin, mothball, fava beans.

Nếu Hb < 10g/dl (Hct < 30%), truyền hồng cầu khối nhóm O, Rh –

Nếu vàng da kéo dài ≥ 2 tuần ở trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh, hoặc ≥ 3 tuần ở trẻ nhỏ cân ( < 2,5 kg hoặc < 37 tuần), điều trị vàng da kéo dài.

Theo dõi sau khi xuất viện, đo Hb hàng tuần trong 4 tuần. Nếu Hb < 8 g/dl (Hct < 24%), cho chuyền máu.

Vàng da ở trẻ sơ sinh đẻ non

Nếu Bilirubine ở mức cần điều trị chiếu đèn, chỉ định tiếp tục chiếu đèn

Nếu trẻ < 3 ngày tuổi, theo dõi vàng da ở trẻ 24 giờ sau khi ngưng đèn chiếu

Nếu vàng da vẫn tồn tại ≥ 3 tuần, điều trị vàng da kéo dài

Vàng da kéo dài:

Ngưng chiếu đèn

Nếu phân trẻ xanh nhạt màu hoặc nước tiểu đậm màu, cần chuyển trẻ đến tuyến cao hơn có điều trị sơ sinh đặc biệt

Nếu trẻ bị nhiễm trùng như giang mai bẩm sinh thì cần điều trị

Vàng da nhân

Nếu vàng da nặng không được điều trị ngay, có khả năng làm tổn thương não trẻ. Triệu chứng khởi đầu của tổn thương não là: kém linh hoạt, mềm, bú kém. Sau một vài ngày, trẻ có thể bị co cứng ưỡn người, khóc khó chịu, co giật.

Giai đoạn cuối là mềm, bú kém. Khó để xác định những dấu hiệu này là do vàng da nặng hay do những bệnh khác. Do đó cần phải điều trị trẻ bị vàng da ngay cả khi nghi ngờ trẻ bị vàng da nhân.

Nếu trẻ có co giật, xử trí co giật

Nếu bilirubine ở mức cần điều trị chiếu đèn, tiếp tục đèn chiếu – Thảo luận với mẹ tình trạng và tiên lượng trẻ:

+ Giải thích có thể thay máu

+ Chuẩn vị chuyển trẻ

Nếu trẻ không cải thiện sau 1 tuần (trẻ tiếp tục kém linh hoạt, không bú hoặc bú kém, hoặc vẫn còn co giật), trẻ không nằm viện nữa, giải thích cho bà mẹ đem con về

Nếu trẻ không co giật sau 3 ngày ngưng phenobarbital, cho ra viện.

Liệu pháp điều trị bằng đèn chiếu Chuẩn bị đèn chiếu:

Đảm bảo miền chiếu phải vào cơ thể trẻ.

Phòng chiếu ấm, nhiệt độ dưới đèn chiếu 28 – 30 độ

Vặn chặt bóng đèn để đảm bảo tất cả các bóng đèn huỳnh quang đều đang hoạt động

Thay bóng nếu bóng cháy hoặc bóng chập chờn:

+ Ghi nhận ngày thay bóng, đo thời gian sử dụng bóng

+ Thay bóng mỗi 2000 giờ họat động hoặc sau 3 tháng kể từ ngày thay, ngay cả khi các bóng vẫn đang còn hoạt động

Dùng vải trắng lót giường trẻ nằm hoặc lót nôi hoặc lồng kính, đặc màn trắng xung quanh đèn chiếu để tận dụng nhiều nhất có thể được ánh sáng phản chiếu lại cho trẻ.

Cách chiếu đèn:

Đặt trẻ dưới đèn chiếu:

Nếu trẻ ≥ 2 kg, đặc trẻ trần truồng trong giường hoặc xe nôi, nếu nhỏ cân hơn đặt trẻ trong lồng kính

Khoảng cách trẻ đến đèn chiếu khoảng 60 cm

Bảo vệ mắt trẻ bằng kính đen, cảnh giác kính này có thể chèn mũi trẻ

Trở tư thế trẻ mỗi 3 giờ

Đảm bảo trẻ phải đựơc nuôi dưỡng:

+ Động viên mẹ cho bú hoặc vắt sữa mỗi 3 giờ

+ Trong khi cho bú, đưa trẻ ra khỏi đèn chiếu và cởi kính đeo mắt cho trẻ

+ Không cần nuôi dưỡng bằng các loại sữa khác

+ Nếu trẻ đang được chuyền dịch hoặc nhận sữa mẹ vắt ra tăng thể tích dịch và / hoặc sữa mẹ lên 10% tổng số thể tích dịch tính trong ngày

+ Nếu trẻ trẻ đang được chuyền dịch hoặc nuôi qua sonde dạ dày, không được di chuyển trẻ ra khỏi lồng kính

Ghi nhận trẻ có phân lỏng, vàng khi đang điều trị chiếu đèn. Vần đề này không cần điều trị đặc biệt

Tiếp tục thực hiện các thủ thuật khi đang chiếu đèn:

+ Đưa trẻ ra khỏi đèn chiếu nếu vì khó làm thủ thuật

+ Nếu trẻ đang được thở oxy vì tím, cần tắt đèn chiếu mỗi lần đánh giá lại tình trạng tím của trẻ

Đo nhiệt độ trẻ mỗi 3 giờ, nếu nhiệt độ > 37,5 độ, chỉnh nhiệt độ phòng và đưa trẻ ra khỏi đèn chiếu cho đến khi nhiệt độ của trẻ 36,5 độ – 37,5 độ, rồi cho chiếu đèn trở lại – Đo bilirubine mỗi 24 giờ:

+ Ngưng chiếu đèn nếu mức bilirubine ở dưới mức cần chiếu đèn lúc đầu hay < 15 mg/dl( 260µmol/l )

+ Nếu mức bilirubine không hạ, gần mức thay máu, cho chuyển đến trung tâm chăm sóc sơ sinh đầy đủ phương tiện để thay máu – Nếu không đo được bilirubine, ngưng chiếu đèn sau 3 ngày

Bilirubine ở da sẽ biến mất nhanh dưới tác dụng của đèn chiếu. Không dựa vào màu sắc da để quyết định mức bilirubine khi trẻ đang được chiếu đèn và 24 giờ sau khi ngưng chiếu đèn

– Sau khi ngưng chiếu đèn:

+ Theo dõi trẻ trong 24 giờ, làm lại bilirubine nếu có thể hoặc đánh giá mức độ vàng da trên lâm sàng

+ Nếu vàng da nhiều trở lại hoặc bilirubine trên mức khởi phát lúc đầu chỉ định chiếu đèn, cho chiếu đèn trở lại, rồi lập lại quy trình theo dõi như trên

Nếu không cần chiếu đèn nữa, bú tốt cho trẻ ra viện

Khi trẻ ra viện giải thích cho mẹ đánh giá vàng da và khuyên mẹ đem trẻ