Suy giảm nhận thức phổ biến ở người cao tuổi và thường đại diện cho bệnh lý lâm sàng cơ bản chưa được phát hiện. Khi có các vấn đề nội khoa hoặc xã hội khác kèm theo, suy giảm nhận thức có thể làm cho các vấn đề đó sớm có và cần phải có sớm các quyết định từ phía gia đình, người chăm sóc và các thầy thuốc lâm sàng. Để chẩn đoán và điều trị thành công cần phải có bệnh án kỹ càng. Trước tiên, bệnh án nên có sự đánh giá lại kỹ càng tiến trình thời gian của các biến đổi trạng thái tâm thần ở cả người bệnh và gia đình họ. Nhịp độ tiến triển và thời gian của các triệu chứng là đặc biệt quan trọng. Một người bệnh sử suy giảm chức năng nhận thức trong vài tháng hoặc vài năm sẽ có chẩn đoán và điều trị khác với một người có biểu hiện biến đổi trạng thái tâm thần vài ngày hoặc vài tuần (mê sảng). Chương này sẽ nêu tổng quan sự đánh giá sa sút trí tuệ và sự hiểu biết gần đây về căn nguyên của bệnh Alzheimer và đề xuất các chiến lược quản lý người bệnh bị sa sút trí tuệ và các gia đình của họ.
SA SÚT TRÍ TUỆ
Sa sút trí tuệ có thể hồi phục
Nhiệm vụ đầu tiên đối với thầy thuốc lâm sàng là phải xác định xem liệu sự sa sút dài ngày này có đại diện cho một tiến trình suy giảm nhận thức cơ thể hồi phục hay ngăn chặn được hay không. Quyết định chẩn đoán sự suy giảm là một sa sút có hồi phục được đòi hỏi phải hết sức thận trọng. Có nhiều bệnh có khả năng hồi phục có biểu hiện như một suy giảm chức năng nhận thức mạn tính, hay gặp nhất trong số đó là các suy giảm trí nhớ liên quan với các thuốc sử dụng hoặc bệnh trầm cảm. Các nguyên nhân lú lẫn mạn tính có thể hồi phục khác ít gặp ở các bệnh nhân trên 70 tuổi, ước tính ít hơn 5% tất cả các trường hợp. Bảng 25.1 liệt kê các căn nguyên sa sút trí tuệ có thể hồi phục hay ngăn chặn được.
Bệnh sử kỹ càng và thăm khám thực thể cẩn thận là vô giá trong việc xác định nguyên nhân có thể có của lú lẫn mạn tính. Đánh giá tại gia đình thường cũng có ích cho việc đánh giá một cá thể bởi người bệnh thường biểu lộ hoạt động chức năng tâm thần tối ưu trong một môi trường quen thuộc. Thông tin quan trọng nhất trong bệnh sử là thời gian của các triệu chứng. Các thành viên trong gia đình người bệnh hoặc hàng xóm có thể giúp cho biết độ dài thời gian và tiến trình tiến triển của bệnh. Điều quan trọng là phải xác định xem liệu tiến trình lâm sàng đột ngột, từ từ, ổn định, thay đổi nhanh, hay là sự dao động lớn các biến đổi trạng thái tâm thần. Khởi phát bệnh đột ngột không phù hợp với bệnh Alzheimer.
Một test khách quan đánh giá trạng thái tâm thần sẽ rất có ích, chẳng hạn như một bộ câu hỏi trạng thái tâm thần đơn giản dễ có thể nhắc lại để cung cấp tư liệu về tiến triển bệnh. Hình 25.1 là một ví dụ khám sàng lọc ngắn được sử dụng phổ biến cho suy giảm nhận thức. Bộ câu hỏi này không có giá trị chẩn đoán, song nó đại diện cho một công cụ đánh giá khách quan, ngắn gọn. Những người trưởng thành thông minh, có giáo dục tốt có thể ghi điểm gần như bình thường trong một test sàng lọc và vẫn có sa sút trí tuệ tiến triển. Đánh giá năng lực chức năng cũng có thể có từ gia đình hoặc bè bạn. Khi test nhận thức tại phòng khám hoặc bệnh viện và các quan sát tại gia đình không hoà hợp nhau, có thể cần phải yêu cầu thêm test thần kinh-tâm thần-thông thường.
Các dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật và rối loạn về hình dáng là các đặc điểm ít khi có sớm trong tiến trình của bệnh Alzheimer. Mặc dù tiến trình lâm sàng của bệnh Alzheimer có thể có các ngày tốt và ngày xấu, song khuynh hướng chung sẽ là sự sa sút dần dần. Các giai đoạn cải thiện ổn định không phù hợp với chẩn đoán. Biểu hiện biến thiên hay gặp của bệnh Alzheimer bao gồm sự suy giảm ngôn ngữ, suy giảm nhận thức, và các chức năng ghi nhận khác trước khi có đầy đủ chứng cứ rõ ràng mất trí nhớ ngắn hạn. Các tiêu chuẩn lâm sàng chi tiết để chẩn đoán bệnh Alzheimer đã được xác lập.
Đánh giá bằng xét nghiệm
Tuỳ hoàn cảnh và thông tin lâm sàng mà cần làm một số thủ thuật được nêu trong bảng 25.2. Những test này được lựa chọn để loại trừ những nguyên nhân có thể gây nhầm lẫn liệt kê trong bảng 25.1. Chụp cắt lớp vi tính não là thích hợp khi tiền sử bệnh gợi ý có khối u, các dấu hiệu thần kinh thành ổ hoặc sa sút trí tuệ thời gian ngắn. Chụp cộng hưởng từ (MRI) đặc hiệu hơn CT khi xác định ổ nhồi máu nhỏ, tổn thương dạng khối và các cấu trúc dưới vỏ. Tuy nhiên CT là thích hợp để đánh giá cho hầu hết bệnh nhân sa sút trí tuệ. Hiện này vẫn còn đang tiếp tục cố gắng xác định test chẩn đoán phù hợp nhất đối với bệnh Alzheimer. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn (SPECT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) nhận diện được những vùng ở não người bệnh Alzheimer bị giảm hoạt tính chuyển hoá. Tuy vậy, khả năng có được và giá thành của các thủ thuật vẫn làm hạn chế ứng dụng trong công tác chấn đoán thường nhật.
Sa sút trí tuệ tiến triển
Ở đa số người lớn cao tuổi bị giảm nhận thức mạn tính, thoái hoá quan sát được không phải là thứ phát của bệnh có thể đảo ngược hay của các phản ứng với thuốc. Nguyên nhân sâu bên trong của thoái hoá mạn tính, tiến triển trong hoạt động nhận thức là sự biến đổi không đảo ngược ở cấu trúc và chức năng của não. Ước lượng tỷ lệ là 5% số người 65 tuổi và cao hơn bị giảm nhận thức nặng mạn tính và không đảo ngược được. Có 5% nữa biểu thị độ giảm nhận thức ở mức độ trung bình. Giảm nhận thức cũng tương ứng với tuổi, tỷ lệ ước lượng lên đến 22% ở những người già 80 tuổi. Tỷ lệ mới mắc bệnh Alzheimer cao hơn gần 14 lần trong số người già hơn 85 tuổi so với những người từ 65 đến 69 tuổi. Dù là một nửa số người ở những cơ sở chăm sóc lâu ngày thấy bị giảm nhận thức, nhưng hầu hết người bị lại ở nhà và không biết hoặc không được thầy thuốc phát hiện.
Giảm trí nhớ, đặc biệt là trí nhớ gần chứng tỏ rõ rệt bắt đầu bị hội chứng lâm sàng sa sút trí tuệ mạn tính. Những thay đổi khác là giảm suy luận, không biết bệnh, hờ hững và cuối cùng là thay đổi nhân cách. Vì bệnh tiến triển nên những biến đổi này thường kéotheo những rắc rối về nuốt, đi lại, kiểm soát tiểu tiện và đại tiện và vận động. Do nguyên nhân thường gặp nhất gây sa sút trí tuệ là ở lứa tuổi này nên bệnh Alzheimer có thể được tính ít nhất tới 50% gây sa sút trí tuệ tiến triển ở người già. Đánh giá nêu ra rằng nó là nguyên nhân thứ tư hoặc thứ năm gây tử vong ở Mỹ. Nguyên nhân thường gặp tiếp theo gây sa sút trí tuệ là bệnh đa nhồi máu và sa sút trí tuệ liên quan tới rượu. Các nguyên nhân khác gây tổn thương vĩnh viễn ở não trong nhóm tuổi này tương đôi hiếm gặp. Những trường hợp sa sút trí tuệ tiến triển xảy ra liên quan với bệnh Parkinson chiếm khoảng 15%. Các nguyên nhân hiếm gặp khác gây sa sút trí tuệ mạn tính bao gồm hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS: vô cảm và trầm cảm là những triệu chứng sớm), bệnh Pick (chủ yếu là rối loạn thuỳ trán và ngôn ngữ nói) và sa sút trí tuệ thân thể Lewy (thường liên quan với bệnh Parkinson).
|
Định hướng Hiện là thời gian nào? (năm/mùa/ngày/thứ/tháng) Ta đang ở đâu? (bang/nước/thành phố/bệnh viện/tầng) Đăng ký Nêu tên của ba vật (mỗi giây nói một vật) Sau đó yêu cầu người bệnh nối lại toàn bộ cả ba vật đó Cho 1 điểm cho mỗi câu đúng Chú ý và tính toán Bắt đầu từ 100 và đếm ngược lại mỗi lần cách 7 (dừng lại sau năm câu trả lời) Đổi sang đánh vần từng chữ cái của một từ (“World”) ngược từ cuối Gọi lại Yêu cầu nhắc lại ba vật đã nói trên Ngôn ngữ Giơ đồng hồ và bút chì rồi hỏi người bệnh tên đồ vật đó Nhắc lại một câu (“No ifs, ands, or buts”) Ra mệnh lệnh gồm ba bước: “cầm tờ giấy bằng tay phải, gập đôi tờ giấy và đặt xuống sàn Đọc và thực hiện một câu (đưa ra câu viết sẵn) Nhắm mắt lại Viết ra một câu Sao chép lại một hình vẽ (hình đa giác) Tổng số điểm có thể đạt |
Điểm tối đa
5 5
3
5 3
2 1 3 1
1 1 30 |
Hình 25.1. Bảng khám tình trạng trí tuệ sơ bộ theo Folstein, trong tổng số 30 điểm có thể đạt, người bệnh bị sa sút trí tuệ mức vừa đến mức nặng thường chỉ đạt dưới 20 điểm, những người mới bị sa sút trí tuệ, trầm cảm hoặc bị cả hai thì thường có số điểm từ 20 đến 25. Người gia bình thường đạt số điểm từ 28 đến 30 (Được phép trích của Folstein et ăl).
Bảng 25.1. Các nguyên nhân gây sa sút trí tuệ có thể đảo ngược hoặc có thể ngăn chặn được.
——————————————-
Các yếu tố chuyển hoá nhiễm độc hoặc hệ thống
Thiếu máu ác tính
Mất nước
Tăng calci huyết Tăng lipid huyết
Giảm oxy huyết, thiếu oxy mô/nghẽn mạch phổi
Cường năng tuyến giáp, giảm năng tuyến giáp
Hội chứng Cushing
Nhiễm khuẩn nội sọ
Viêm màng não do cryptococcus
Giang mai thần kinh/gôm giang mai
Bệnh Whipple
AIDS/bệnh do toxoplasma
Các bệnh nội sọ khác
Tụ máu dưới màng cứng
Bệnh tân tạo
Tràn dịch não áp lực bình thường
Trầm cảm (“giả sa sút trí tuệ”)
Co giật
Do thuốc
- Rượu, các chất hướng thần
- Thuốc an thần kinh, thuốc chống trầm cảm
- Thuốc giải lo âu/làm dịu/gây ngủ
- Amantadin, levodopa
- Bromocriptin, kháng histamin
- Thuốc hạ đường huyết, thuốc chống co giật
- Thuốc giảm đau, cimetidln
- Monoxid carbon, thuốc chống vi sinh
- Phosphat hữu cơ
- Kim loại nặng (chì, thuỷ ngân, thalli, mangan)
Các yếu tố miễn dịch
- Viêm mạch tạo hạt
- Viêm não-hệ viền
Các yếu tố khác
- Mất cảm giác/Loạn thần cần chăm sóc tích cực
- Tắc phân
—————————————–
Bảng 25.2. Đánh giá cận lâm sàng về lẫn lộn mạn tính
- Đếm máu
- Sàng lọc sinh hoá
- Mức vitamin B,2 huyết thanh
- Điện giải trong huyết thanh
- Các test chức năng tuyến giáp
- Xét nghiệm nước tiểu
- Các mức thuốc
- Khí máu động mạch
- Các test huyết thanh tìm giang mai
- Kháng thể HIV
- Chụp X quang ngực
- Chụp X quang sọ não
- Điện não đổ (EEG)
- Chọc dịch não tuỷ (xét nghiệm)
- Chụp quét CT hoặc MRI não
Tuỳ thuộc hoàn cảnh và thông tin lâm sàng mà có thể thực hiện một số hoặc toàn bộ các thủ thuật trên (các mục 1-5 thường là cần thiết nhất).
BỆNH ALZHEIMER
Nguyên nhân
Mặc dù các nhà giải phẫu bệnh đã nhận ra những thay đổi ở tế bào não đặc trưng cho bệnh Alzheimer nhưng nguyên nhân gây bệnh vẫn còn chưa biết được.
Các biến đổi bệnh lý ở não người bệnh Alzheimer là đặc biệt của bệnh gồm rối tơ thần kinh và tạo các đám viêm dây thần kinh; phân tích các tổn thương này là trọng tâm nghiên cứu ngày nay. Đã thử nghiệm nhiều giả thiết về nguyên nhân bệnh. Chẳng hạn, giả thiết do giảm cấp oxy tới não có lẽ bị thất bại vì không nhận được kết quả dương tính khi điều trị cao áp bằng oxy. Ý kiến cho rằng có sự tích luỹ nhôm cao gấp 30 lần so với não bình thường, ở não người bệnh Alzheimer đã được kiểm tra trên khám nghiệm tử thi mới chỉ gợi ý bước đầu nhiễm độc nhôm là nguyên nhân nhưng lại không thiết lập được mối quan hệ nhân quả; tích luỹ nhôm có thể chỉ là hiện tượng thứ phát. Một số bệnh não mạn tính được nêu là do virus nhưng lại không phân lập được virus từ người bệnh Alzheimer. Cũng đã có gợi ý về rối loạn hệ miễn dịch nhưng cũng giống như giả thuyết nhiễm độc nhóm cần nghiên cứu thêm để xác định mối liên hệ giữa những bất thường đó với bệnh. Cuối cùng, có vài bằng chứng cho rằng trình độ học thức và nghề nghiệp nâng cao có thể làm giảm nguy cơ tiến triển của bệnh.
Bệnh Alzheimer có một thành phần di truyền, nguy cơ của một người trong gia đình có người bị bệnh Alzheimer sẽ cao hơn 3 đến 4 lần theo cùng một yếu tố. Điều quan trọng trong nguy cơ di truyền đối với bệnh Alzheimer là phức tạp vì thực tế là chẩn đoán không phải luôn chắc chắn và vì nhiều người trong gia đình có thể không sống được đến tuổi già để các triệu chứng biểu hiện. Có hai typ cơ bản là bệnh Alzheimer gia đình (familial Alzheimer disease-FAD) và đơn lẻ (sporadic Alzheimer disease). FAD chiếm dưới 10% tổng số trường hợp bệnh. Thể này liên quan đến đột biến gen trên nhiễm sắc thể số 1, 14 và 21. Hầu hết các trường hợp FAD có đặc điểm bắt đầu sớm hơn (nhiều trường hợp trước 60 tuổi). Có sự liên quan cua’gen kiểm soát, apolipoprotein E (apoE) trên nhiễm sắc thể 19 với bệnh thể đơn lẻ, khỏi bệnh muộn. ApoE là một chất hỗ trợ cho sự vận chuyển cholesterol trong máu. Gen kiểm soát apoE có 3 alien: apoE2, apoE3 và apoE4. Nếu một người có một bản sao (30% dân số Mỹ) hoặc hai bản sao (2% dân số Mỹ) của alien apoE4 thì người đó có thể tăng nguy cơ bị bệnh, ở tuổi 70, khoảng 50% số người có apo E4Ị4 sẽ bị bệnh, so với 28% người có apoE3/4 và chỉ 6% người có apo E2/4 và apoE3/3. ở một số trường hợp apoE2 có vẻ như bảo vệ khỏi bị bệnh. Những người bị giảm nhận thức nhẹ mà tiến triển thành bệnh Alzheimer thì hầu như có mang alien apoE4. Chụp quét PET cho thấy rằng những người có nhận thức bình thường ở tuổi trung niên là đồng hợp tử theo alien apoE4 sẽ bị giảm chuyển hoá glucose ở chính những vùng não có thể bị bệnh ở người bệnh Alzheimer. Tóm lại, alien apoE4 không những là cần thiết mà còn cần để đủ phát triển bệnh Alzheimer, nhưng một số người có alien này sống đến độ tuổi 90 mà không có dấu hiệu nào của sa sút trí tuệ. Đồng thời không nên dùng tình trạng có apoE để ứng dụng trong thực hành lâm sàng thường ngày để chẩn đoán hay để thử nghiệm dự đoán.
Điều trị bằng thuốc
Vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh là một lĩnh vực tích cực của các nghiên cứu gần đây về bệnh Alzheimer. Trọng tâm của nghiên cứu là quá trình chuyển hoá acetylcholin. Có bằng chứng không thay đổi cho thấy rằng các enzyme có liên quan tối hệ thống cholin bị giảm ở trong não người bệnh bị Alzheimer. Nghiên cứu gần đây về giả thuyết hệ cholin bao gồm thử nghiệm mối tương quan giữa sự giảm chức năng tiết cholin và suy giảm nhận thức và nghiên cứu xem liệu sự thúc đẩy chức năng tiết cholin có làm giảm mức độ nặng của thiếu hụt nhận thức hay không. Nhiều tiền chất của acetylcholin các chất ức chế men cholinesterase, và các chất chủ vận tiết cholin đang được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng ở người.
Điều trị đặc hiệu mất trí nhớ đi kèm trong bệnh Alzheimer gần đây đã được giới hạn để sử dụng các chủ vận acetylcholin như tacrine (Cognex) và donepezil (Aricept). Khoảng 1/3 số người bệnh dùng liều điều trị là 80-120mg/ngày với tacrine hoặc 5- 10mg/ngày với donezepil có một số hiệu quả. Các đáp ứng nhanh với thuốc ít thấy. Tác dụng phụ nghiêm trọng nhất gặp phải khi dùng tacrin là độc gan đi kèm với tăng nồng độ men alamin aminotransferase (ALT). Phải định lượng nồng độ ALT hàng tuần trong khoảng thời gian ít nhất là 16 tuần đầu khi điều trị bằng tacrin. Khi nồng độ ALT tăng quá 3 lần bình thường cần phải giảm liều hoặc ngừng thuốc. Độc gan không thấy được báo cáo với donezepil và khi dùng donezepil không cần phải theo dõi men gan thường lệ. Các tác dụng phụ khác của cả hai thuốc bao gồm buồn nôn, nôn, ỉa chảy, hoa mắt, đau đầu, đau cơ và thất điều vận động. Có thể giảm liều theophyllin nếu dùng đồng thời với tacrin.
Xử trí
Các vấn đề phổ biến cần phải xử trí mà các bác sĩ phải đối mặt khi chăm sóc người bệnh bị Alzheimer bao gồm hành vi thúc bách, lang thang ban đêm, các thách thức buộc tội, mất tự chủ, lú lẫn và trầm cảm. Bệnh Alzheimer tương tự như các bệnh mạn tính khác (ví dụ viêm khớp, bệnh tim) mà việc xử trí nội khoa tốt có thể làm chậm sự suy giảm chức năng và hạn chế được các biến chứng không đáng có. Để hiệu quả, bác sĩ gia đình phải túc trực sẵn sàng, quan tâm và sẵn lòng nói chuyện với gia đình người bệnh. Bệnh nhân nên gặp các bác sĩ của họ 4-6 tháng một lần. Thậm chí nếu như mọi điều đều tốt, thì điều quan trọng đối với bác sĩ là vẫn phải nhận biết được tình trạng tâm thần và thể chất hiện tại của người bệnh. Tình trạng tâm thần của bệnh Alzheimer có thể bị suy giảm hơn nữa do nhiều rối loạn khác gây nên, chẳng hạn như bệnh tim hoặc các nhiễm trùng. Nhận biết và điều trị tích cực bệnh kèm theo có thể cải thiện đáng kể tình trạng tâm thần của người bệnh.
Nhiều người cao tuổi đang dùng một vài thuốc kê đơn và thậm chí ngay cả khi họ được kê đơn hợp lý và dùng thuốc đúng, thì bất cứ một thuốc nào đều vẫn có thể gây ra mối đe doạ cho người bệnh bị bệnh Alzheimer. Việc xem xét lại đều đặn và cẩn thận các thuốc của người bệnh là một trong số các mặt quan trọng nhất để quản lý tốt bệnh. Các thuốc làm dịu, các thuốc hạ áp, và các thuốc tim mạch chỉ là một vài ví dụ về thuốc mà có thể làm cho não hư hại thêm nữa và làm xấu thêm tình trạng tâm thần chức năng của người bệnh.
Điều quan trọng là các bệnh nhân bị Alzheimer phải nghe và nhìn tốt nhất, cảm giác tiếp nhận vào bị giảm thứ phát do nhìn kém hoặc điếc có thể làm tăng thêm sự lẫn lộn đang có và dẫn đến hoang tưởng, ảo tưởng, hoặc ảo giác. Các đánh giá nghe và nhìn kỹ càng sẽ là một phần của chăm sóc y tế thông thường đối với các bệnh nhân này.
Điều chỉnh môi trường
Sự chú ý đơn giản tới việc điều chỉnh môi trường cho người bệnh bị sa sút trí tuệ có thể tránh được các tai nạn không đáng có và hạn chế được sự nhầm lẫn. Nhìn chung, nên cho phép người bệnh tự do được chừng nào mà có thể, song việc sắp đặt các đồ vật ở vị trí quen thuộc và cấu trúc theo giờ giấc hàng ngày trong môi trường vẫn là quan trọng. Các thói quen về bữa ăn, các thói quen dùng thuốc, và luyện tập đều phải diễn ra vào các thời điểm đều đặn. Thời gian đi ngủ phải được bố trí vào cùng một thời điểm mỗi tối. Tránh để các đồ đạc lộn xộn và tránh để đồ gỗ có các góc nhọn hoặc không vững ở trong môi trường. Phải kiểm tra môi trường để phát hiện bất kỳ một chất độc nào hoặc các nguy hại tiềm tàng cho người bệnh. Người bị bệnh Alzheimer có khó khăn trong việc đánh giá môi trường và trong các hoàn cảnh mới họ dễ bị ngã. Các bệnh viện và các trại điều dưỡng báo cáo rằng’ngã hay gặp nhất trong vài tuần đầu nằm viện. Các thuốc hoặc các bệnh đi kèm (ví dụ bệnh Parkinson hoặc một thiếu máu không ngờ tới) cũng có thể là nguyên nhân của ngã; do đó bất kỳ bệnh nhân bị Alzheimer nào mà đột nhiên đi không vững vàng hoặc ngã phải được đánh giá nội khoa kỹ lưỡng.
Trầm cảm và sa sút trí tuệ
Trầm cảm thường hay đi kèm với sa sút trí tuệ, nhất là trong các giai đoạn sớm
Việc bắt đầu điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm ở các bệnh nhân bị sa sút trí tuệ nhẹ hoặc vừa có biểu hiện trầm cảm có thể là cần thiết (xem chương 32). Đôi khi cảm xúc của người bệnh tăng lên và nhận thức được cải thiện. Các lựa chọn thuốc dùng tốt bao gồm nortriptylin (10-50mg/ngày), desipramin (25-75mg/ngày), và các chất ức chế bắt giữ serotonin (ví dụ sertralin 50-100mg/ngày).
Những người bệnh bị trầm cảm cũng có nhiều khả năng hơn là họ sử dụng rượu hoặc các thuốc bình thần, và tất nhiên sẽ có một tác dụng xấu lên chức năng tâm thần của họ. Còn hơn cả bị trầm cảm một số người bệnh bị sa sút trí tuệ, nhất là trong giai đoạn muộn của bệnh, còn có biểu hiện thờ ơ và lãnh đạm. Do đó khuyến khích các hoạt động bằng cách cố gắng lôi cuốn lại người bệnh vào một số các hoạt động ở một mức độ thoải mái là hữu ích. Đôi khi, người bệnh trở nên buồn bã hoặc bị kích thích dù chỉ với một lượng kích thích nhỏ.
Đi lang thang
Đi lang thang là một vấn đề hay gặp, hệ trọng cần được quan tâm cẩn thận. Phải đánh giá người bệnh xem họ có đau hoặc có gì khó chịu khác nữa. Khi người bệnh bị lú lẫn được đưa đến các chỗ mới, họ có thể cảm thấy mất mát hoặc tin rằng họ không được đưa đến nơi mà lẽ ra họ phải đến. Người bệnh bị bệnh Alzheimer được nhập viện đòi hỏi phải được khẳng định lại một cách tổng quát thường xuyên về nơi mà họ đang ở, điều này đôi khi làm tăng sự thoải mái cho họ và dễ dàng quản lý. Khi đi lang thang dường như không có mục đích, việc sắp xếp kế hoạch luyện tập hàng ngày để xem xem liệu nó có thể làm giảm sự đi lang thang trong các khoảng thời gian khác của ngày hay không đôi khi sẽ hữu ích. Các biện pháp quản thúc về mặt thể chất là giải pháp sau cùng và chúng được sử dụng chỉ trong khi tư vấn với gia đình người bệnh. Ghế lão khoa ngồi dựa được ưa dùng hơn là trói tay và người bệnh trên ghế. Nhiều người bị bệnh Alzheimer cảm thấy bồn chồn, thao thức trong đêm và cảm thấy mặt trời lặn này có thể là sự thách thức. Một viên thuốc an thần làm dịu có lẽ chỉ làm tăng thêm vấn đề mà đang cần sự giúp đỡ mà thôi.
Nếu như kê đơn thuốc để giải quyết vấn đề đi lang thang hay sự khích động ban đêm, thì thuốc chỉ được sử dụng sau khi đã thử tất cả các can thiệp không dùng thuốc khác và đặ hoàn chỉnh đánh giá y khoa để loại trừ các vấn đề nội khoa tiềm tàng đi kèm. Nếu hoang tưởng paranoia hoặc hành vi bạo lực là triệu chứng nổi trội, có thể sử dụng một thuốc chống loạn thần (ví dụ haloperidol 0,5-3,0mg/ngày). Với sự khích động mà không có các đặc điểm tâm thần, có thể kê một thuốc lo âu (ví dụ lorazepam 0,5- 4,0mg/ngày hoặc buspiron 10-30mg/ngày). Tất cả các thuốc hướng thần được kê cho người bị bệnh Alzheimer đều có khả năng gây ảnh hưởng trái nghịch tới chức năng nhận thức hoặc làm xấu thêm tình trạng khích động. Việc đánh giá kỹ càng đáp ứng triệu chứng đích và các tác dụng phụ là cần thiết.
Các phản ứng bi kịch
Giận dữ, phản ứng quá mức, hay các phản ứng bi kịch hay gặp ở các bệnh nhân bị sa sút trí tuệ. Các phản ứng này thường xuất hiện vào thời điểm gia đình tụ họp hoặc ở trong các cơ sở chăm sóc. Người bệnh bị sa sút trí tuệ thường trở nên buồn đau quá mức và có thể trải qua các cảm xúc biến đổi rất nhanh. Các hoàn cảnh lạ, sự lộn xộn, nhóm người, hoặc tiếng ồn có thể làm cho các phản ứng này sớm xuất hiện và người bệnh có thể khóc, đỏ mặt, hoặc trỏ nên kích động, giận dữ, ngang ngạnh. Họ có thể đánh cả người đang cố gắng giúp họ. Điều quan trọng là chúng ta phải chấp nhận các hành vi này như là các triệu chứng của bệnh sa sút trí tuệ. Các nỗ lực nhằm hướng người bệnh hoà hợp với môi trường và nhằm làm đơn giản hoá các nhiệm vụ sẽ giúp tránh được các phản ứng này.
Mất tự chủ
Mất tự chủ tiểu tiện là một vấn đề phổ biến gặp trong các giai đoạn muộn của bệnh Alzheimer và khi người bệnh bị mất tự chủ phải chỉ định đánh giá nội khoa. Các nguyên nhân tiềm tàng điều trị được cũng có thể phát hiện ra (ví dụ các nhiễm trùng hoặc phì đại tuyến tiền liệt). Nếu mất tự chủ là do bệnh Alzheimer, nó thường đại diện cho sự mất khả năng hoạt động của não để ức chế các co bóp bàng quang (mất tự chủ thúc bách hoặc mất ổn định cơ mu bàng quang). Nó dẫn đến việc bàng quang bị rỗng mà không cần người bệnh phải có khả năng lựa chọn vị trí và thời điểm để tiến triển. Các chương trình đi vệ sinh có giám sát mà khuyên khích bài tiết trước khi người bệnh hình thành sự thúc bách tiểu tiện thường có thể đem đến sự cải thiện đáng kể. Điều trị bổ trợ bằng thuốc giãn bàng quang ví dụ oxybutymin 5-10mg/ngày. Điều quan trọng phải lưu ý rằng hạn chế dịch đưa vào cơ thể không phải là một điều trị có thể chấp nhận đối với mất tự chủ tiểu tiện. Người bị bệnh Alzheimer có nguy cơ bị mất nước (họ có thể quên uống nước đủ), sự mất nước này có thể làm xấu thêm tình trạng tâm thần của họ.
Bang 25.3. Gia đình và bệnh Alzheimer: phạm vi công việc cho các nhà cung cấp chuyên môn
———————————————
Giai đoạn đầu
Các vấn đề phát sinh trong gia đình
Chối từ
Tìm kiếm điều trị Giấu giếm
Yêu cầu người bệnh cố gắng hơn nữa Lo sợ
Phạm vi đánh giá
Đặc điểm nhân cách và các quan hệ trước khi mắc bệnh
Các trách nhiệm chăm sóc trước đó và hiện tại
Các hỗ trợ không chính thức: gia đình và cộng đồng
Các can thiệp
Tiến hành một đánh giá nội khoa, cung cấp sự chăm sóc ban đầu và thông tin Thảo luận: Đối mặt với các tình huống không rõ ràng, lúng túng; nói với ai như thế nào, khi nào, và cái gì; đương đầu với các thay đổi về vai trò, giảm đi các mong muốn, thúc đẩy hệ thống trợ giúp; các chuẩn bị về pháp lý/tài chính
Giai đoạn giữa
Các vấn đề phát sinh trong gia đình
Bảo vệ chống lại các nguy cơ có thêm vào
Mệt mỏi vì vai trò trách nhiệm hoặc quá tải công việc
Quản lý các rối loạn hành vi, cảm xúc và giấc ngủ
Cô lập
Bắt đầu đau buồn
Phạm vi đánh giá
Tình trạng sức khoẻ người chăm sóc, mức độ dung nạp stress
Các xung đột trong gia đình liên quan tới chăm sóc
Các bài trừ văn hoá/tôn giáo
Các nguồn hỗ trợ cộng đồng (ví dụ, thời giờ nghỉ ngơi, chăm sóc ban ngày)
Các can thiệp
Đề nghị nghỉ ngơi và đưa ra các biện pháp bảo tổn năng lượng
Thảo luận:
Đối mặt với các ước vọng bị tiêu tan; sự không được giúp đỡ, giận dữ, tội lỗi, thay thế cho sự tâm tình bị mất, chấp nhận sự giúp đỡ, xem xét các lời hứa cũ, bao nhiêu, khi nào và từ ai?
Giai đoạn cuối
Các vấn đề phát sinh trong gia đình
Chăm sóc giai đoạn cuối
Tội lỗi
Tình trạng bỏ quên
Các phạm vi đánh giá
Thái độ của gia đình đối với chăm sóc giai đoạn cuối, trại điều dưỡng
Các thất bại và thành công với chăm sóc thể chất
Các can thiệp
Khuyến khích việc chọn và đánh giá các cơ sở chăm sóc dài hạn
Thảo luận: đối mặt với các cảm giác và quyết định liên quan tới chăm sóc giai đoạn cuối; đặt kế hoạch cho gia đình; đương đầu với sự chia ly, tự do mới; đáp ứng các nhu cầu vị tha.
Mất tự chủ đại tiện ít phổ biến hơn mất tự chủ tiểu tiện nhưng nó cũng xuất hiện trong các giai đoạn muộn của bệnh Alzheimer. Lại một lần nữa đánh giá nội khoa là cần thiết. Các nguyên nhân có thể đảo ngược đối với vấn đề này bao gồm sự lèn phân (táo bón dẫn đến mất tự chủ) dùng nhầm thuốc xổ, thói quen ăn uống kém, các nhiễm trùng đường ruột, hoặc bệnh đại tràng khác. Nếu không phát hiện thấy một tình trạng có thể đảo ngược được, thì nó thường có nghĩa rằng tổn thương não do sa sút trí tuệ đã gây ra vấn đề này. Các chương trình luyện tập ruột có thể giúp điều hoà đại tiện. Gia đình người bệnh, người chăm sóc, các y tá thăm bệnh có thể giám sát chương trình này.
Các đơn vị chăm sóc đặc biệt bệnh Alzheimer
Trong nỗ lực để phát triển các môi trường cải tiến cho các nạn nhân bị bệnh Alzheimer, nhiều cơ sở y tế đã có các chương trình đặc biệt dành cho các bệnh nhân này kể cả ngoại trú và nội trú. Các chương trình chăm sóc người lớn ban ngày dành cho các cá thể bị sa sút trí tuệ được tài trợ bởi các cơ quan y tế cộng đồng, các bệnh viện và các nhà điều dưỡng. Mục đích của các chương trình này là để cho phép người bệnh thực hiện chức năng trong các môi trường an toàn và để cho họ tham gia vào các hoạt động mà sẽ làm cho họ hưng phấn chứ không làm họ thất vọng. Âm nhạc ở cùng với các vật nuôi trong gia đình, và làm vườn là các ví dụ về các hoạt động thường đem lại thành công. Một thành tựu quan trọng của các chương trình chăm sóc ban ngày đã đạt được là làm giảm stress cho những người chăm sóc tại gia đình. Thời gian nghỉ ngơi này làm cho người chăm sóc tại gia đình duy trì được hơn nữa mối quan hệ của họ tại nhà hoà nhập với tiến trình của bệnh.
Trong nhiều trường hợp bệnh nhân bị bệnh Alzheimer, điều sau cùng không thể tránh khỏi được đó là cần phải được nghỉ ngơi tại nhà hoặc phải được chăm sóc tại nhà điều dưỡng. Một số các cơ sở điều dưỡng đã phát triển các đơn vị chăm sóc đặc biệt được thiết kế dành riêng cho người bệnh bị sa sút trí tuệ. Những đơn vị này khuyên khích sự hoạt động và luyện tập. Môi trường hoàn toàn không nguy hiểm và không có sự kích thích quấy rầy. Với các chương trình chăm sóc ban ngày, các hoạt động phù hợp được khuyến khích. Việc sử dụng các biện pháp quản thúc thể chất hay các thuốc làm dịu không được khuyến khích.
Gia đình của người bị bệnh Alzheimer
Bác sĩ gia đình chăm sóc bệnh nhân bị Alzheimer có thể cung cấp sự hỗ trợ quan trọng cho gia đình và người chăm sóc. Gia đình của người bệnh thường đặt ra các câu hỏi và cần có những lời khuyên và thông tin cần thiết. Các vấn đề nảy sinh trong đầu người thân của người bệnh thay đổi theo tiến triển của bệnh. Bảng 25.3 nêu tổng quan các vấn đề thường thấy ở gia đình người bệnh trong các giai đoạn đầu, giữa và cuối của bệnh Alzheimer.
KẾT LUẬN
Giảm nhận thức ở người già cần được chẩn đoán chính xác. cần bác bỏ những nhận định trước đây rằng sự lão hoá ở tuổi già là không tránh khỏi và không cần khẳng định thêm. Sự suy giảm nhận thức tiến triển không xảy ra ở một số ít người già do đó đôi khi đánh giá không hết nguyên nhân suy giảm nhận thức có thể chữa khỏi được. Trong những trường hợp bệnh Alzheimer hoặc sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu, cách tiếp cận đa ngành để điều trị cho người bệnh và gia đình có thể giảm nhẹ đáng kể gánh nặng do bệnh này gây ra.
