Viêm màng hoạt dịch thoáng qua ở háng
Viêm màng hoạt dịch thoáng qua ở háng (transient synovitis of the híp – TSH), một bệnh tự hạn chế ở một bên chưa biết căn nguyên, là rối loạn thường gặp nhất gây ra tật đi khập khiễng ở trẻ em. TSH hay gặp nhất giữa 2 và 10 tuổi (trung bình là 6 tuổi) và thường xảy ra nhiều hơn ở những trẻ trai. Tình trạng này thường xảy ra song song hoặc theo sau một nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus và được xem xét để mô tả rối loạn do virus hoặc có lẽ là rối loạn “đáp ứng virus-miễn dịch” làm ảnh hưởng đến háng. Vài sinh thiết được báo cáo cho căn bệnh thoáng qua, lành tính này phát hiện thấy chỉ có tình trạng sung huyết viêm không đặc hiệu và chứng phì đại của màng hoạt dịch.
Những trẻ em bị TSH cộ đi khập khiễng không rõ, háng hoặc đầu gối đau, và có thể có sốt nhẹ. Háng thường ở tư thế gấp, giạng, và xoay ra ngoài. Vòng đùi có thể bị nhỏ hơn so với bên không có triệu chứng. Đếm tế bào máu toàn phần có thể thấy tăng bạch cầu nhẹ mà không có chuyển trái, và tỷ lệ lắng hồng cầu không tăng đáng kể. Trên phim Xquang có thể thấy sưng bao khớp có đặc điểm là khoảng cách giữa ổ cối giữa và phần được cốt hóa của đầu xương đùi tăng lên (Hình 20.5). Khám siêu âm ngày càng được áp dụng tăng lên như là một công cụ chẩn đoán để phát hiện các rối loạn ở háng vì có độ nhạy cao đối với việc mô tả sự tràn dịch trong khớp háng.
Có thể rất khó phân biệt TSH với viêm khớp nhiễm khuẩn sớm; và nếu có nghi ngờ lâm sàng cao, nên chọc hút dịch khớp háng. Điều trị ban đầu là nghỉ ngơi tại giường, thường ở nhà, nhưng đôi khi cần nằm viện để tiến hành các xét nghiệm cần thiết để loại trừ nhiễm khuẩn và như vậy làm giảm bớt sự lo lắng của bố mẹ và bác sĩ.
Các triệu chứng có thể kéo dài tới 7 đến 10 ngày nhưng hiếm khi trên 2 tuần. Khi nghỉ ngơi không hồi phục tiến hành xem xét bao quát hơn để loại trừ viêm khớp dạng thấp thiếu niên, nhiễm trùng khớp cùng-chậu, viêm xương tủy của xương chậu, và u xương dạng xương, mỗi bệnh này có thể có biểu hiện bệnh giống TSH. Một số bệnh nhân bị TSH (2-5%) tiếp tục phát triển thành bệnh Legg-Calvé-Perthes trong vòng 1 năm. Do đó những bệnh nhân bị TSH nên được khám háng một hoặc hai lần trong năm sau khi có biểu hiện cấp tính. Không cần thiết chụp phim X quang nếu cử động của háng là hoàn toàn.
Hình 20.5. Khoảng cách giọt nước mắt là khoảng giữa phần được cốt hóa của cổ hoặc đầu xương đùi và
ổ cối (các đầu mũi tên). Khoảng cách giọt nước mắt là một tiêu chuẩn có giá trị cho chẩn đoán sớm
bệnh Legg-Calvé-Perthes và cũng là một chỉ dẫn tốt khi có quá nhiều dịch khớp do nhiễm khuẩn, ở 96%
các đối tượng bình thường thì khoảng cách giọt nước mắt
ở hai bên háng là như nhau hoặc khác nhau chỉ 1 mm hoặc ít hơn.
Nhiễm khuẩn khớp háng
Khớp háng nhiễm khuẩn được coi như là một cấp cứu y tế, vì dẫn lưu phẫu thuật mủ sớm sau khi có biểu hiện các triệu chứng sẽ ngăn ngừa được sự thoái hóa cô và đầu xương đùi. Dịch và mủ tích tụ lại có chứa các enzym tiêu hủy làm tăng nhanh chóng áp lực trong khớp và làm tổn thương vĩnh viễn các mạch và sụn khớp. Các vi sinh vật thường xâm nhập vào khớp háng qua đường máu, hậu quả của nhiễm trùng xa (áp xe da hoặc dưới da, viêm tai giữa, viêm họng, viêm phổi, hoặc nhiễm khuẩn rốn). Ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xảy ra qua các ống thông hoặc chọc tĩnh mạch.
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, những giai đoạn sớm của nhiễm khuẩn khớp háng có thể bị nghĩ sai là viêm mô tế bào, chứng huyết khôi tĩnh mạch, áp xe nông, và liệt dây thần kinh hông. Sưng một bên đùi hoặc chân có thể cho biết khớp háng nhiễm khuẩn bị vỡ với sự thoát mủ vào trong mặt phẳng cân đùi. Những trẻ em lớn hơn thường biểu hiện như sợ hãi, nhiễm độc, và chịu cơn đau háng liên tục. Viêm khớp háng nhiễm khuẩn điển hình ở trẻ nhỏ và trẻ em có thể nhận biết được không khó khăn. Đứa trẻ bị sốt, đùi ở tư thế gấp, giạng, và xoay ra ngoài. Đau tăng lên theo bất cứ sự cử động nào ở háng. Vị trí của nhiễm khuẩn và đường vào dòng máu như áp xe da, viêm tai giữa, hoặc viêm phổi là thường gặp.
Làm các xét nghiệm thấy tăng tốc độ lắng hồng cầu và tỷ lệ bạch cầu tăng lên, nhưng chọc hút dịch mủ từ khớp háng vẫn có tính chất quyết định cho chẩn đoán và làm giảm áp lực chèn ép sớm. Tiến hành cấy máu và nuôi cấy từ các vị trí khác trước khi bắt đầu dùng kháng sinh (xem chương 43). Tụ cầu khuẩn (Staphylococcus) và các sinh vật gram âm thường được tìm thấy ở trẻ sơ sinh, ở những trẻ từ 1 đến 18 tháng tuổi, Haemophilus influenzae là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn khuẩn khớp háng. Salmonella có thể làm nhiễm khuẩn khớp háng ở những bệnh nhân bị bệnh hồng cầu liềm. Nên bắt đầu bằng các kháng sinh tiêm tĩnh mạch sau khi chọc hút dịch và nuôi cấy, nhưng các kháng sinh đơn độc không thể chữa được nhiễm khuẩn khớp háng. Điều trị phải cần bao gồm làm giảm áp bằng phẫu thuật.
Di chuyển đầu xương đùi
Di chuyển đầu xương đùi (Slipped capital femoral epiphysis – SCFE) là một rối loạn nghiêm trọng hay gặp nhất ở khớp háng của những trẻ vị thành niên. Tỷ lệ tuổi mắc cao nhất là 11 tuổi đối với nữ và 14 tuổi đối với nam; tỷ lệ mắc trong quần thể chung xấp xỉ 2/100.000. SCFE có đặc điểm là sự di chuyển về phía trước đột ngột hoặc từ từ của cổ xương đùi khởi đầu xương đùi chính. Đầu xương vẫn còn trong ổ cối, dẫn đến sự biến dạng ngả ra sau của cổ xương đùi. Mục đích điều trị đối với bệnh nhân bị SCFE là làm ổn định sự di chuyển và ngăn không cho di chuyển xa hơn trong khi tránh các biến chứng hoại tử vô mạch, hủy sụn, và viêm xương khớp sớm.
Căn nguyên là do nhiều yếu tố và không rõ ràng. Phân loại SCFE theo cách truyền thông dựa trên sự kéo dài các triệu chứng. Sự di chuyển được chia thành cấp tính (các triệu chứng < 3 tuần), cấp trên mạn tính (các triệu chứng đau nhẹ >3 tuần với mức độ bệnh trầm trọng đột ngột gần đây), và mạn tính (các triệu chứng > 3 tuần). Cách phân loại mới hơn là cố gắng chú ý tới câu hỏi về tình trạng ổn định bởi vì sự di chuyển không ổn định có tiên lượng xấu hơn.
Với tình trạng di chuyển cấp tính, các triệu chứng nhẹ có mặt trong một thời gian ngắn trước khi sự di chuyển xảy ra; sau đó một chấn thương nhỏ nhất có thể gây ra tình trạng tách rời cấp tính, với mức độ đau nặng khiến đứa trẻ không thể đứng giữ trọng lực ở bên bị ảnh hưởng. Những bệnh nhân ở dạng mạn tính bị đau khu trú ở háng tới mông, hoặc háng bên. Đôi khi đứa trẻ chỉ có đau đầu gối. Có sự giảm bốt trạng thái giạng, gấp, và xoay trong; và do háng bị gấp nhẹ nên có thể kết hợp với xoay ngoài. Các phim chụp Xquang có thể khẳng định được chẩn đoán và số độ trượt. Những hình ảnh trước sau, tư thế bên đúng, và có thể tư thế ếch cho thấy đầu xương đùi thường bị di chuyển về phía sau và giữa (dưới đường Klein) (Hình 20.6). Độ rộng của đầu xương tăng lên và bờ của nó không đều. Khi nghi ngờ chẩn đoán từ các dấu hiệu lâm sàng, mà phim Xquang thường không kết luận được, thì hình nhấp nháy đồ xương technetium có thể cho thấy độ bắt hình tăng lên ở đĩa đầu xương có liên quan.
Phẫu thuật là biện pháp điều trị tin cậy duy nhất đối với SCFE. Kết quả tốt nhất nếu tiến hành sớm ngay sau khi chẩn đoán bởi vì sự di chuyển càng nhiều thì kết quả càng xấu đi. Bất cứ một nỗ lực nào để giảm tình trạng di chuyển mạn tính đều tạo ra hoại tử vô mạch.
Loạn sản phát triển khớp háng
Thuật ngữ loạn sản phát triển khớp háng (developmental dysplasia of the hip – DDH) bao gồm trật khớp, sai khớp, và loạn sản ổ cối. Từ chuyên môn cũ hơn “trật khớp háng bẩm sinh” có thể dùng chỉ trường hợp háng bị trật khớp quái thai khác thường lúc sinh. DDH có nhiều nguyên nhân đa yếu tố, thường xảy ra nhất bên háng trái ở đứa bé gái đẻ ngôi mông là con đầu lòng. Tỷ lệ mới mắc háng bị trật khớp/có khả năng bị trật khớp là khoảng 1/1000, và tỷ lệ mắc háng có khả năng bị sai khớp là khoảng 1/100.
ở trẻ sơ sinh, các nghiệm pháp Barlow và Ortolani là đáng tin cậy nhất cho chẩn đoán và cũng nên áp dụng cho mỗi lần khám một đứa bé khỏe mạnh (xem Chương 17). Đứa bé được khám ở tư thế thoải mái và nằm ngửa, một bàn tay của người khám giữ cố định khung chậu. Tay kia giữ háng được khám với ngón tay cái đặt ở háng và ngón trỏ hoặc ngón giữa đặt trên mấu chuyển lớn. Háng gấp 90 độ và khép qua đường giữa trong khi dùng ngón tay cái đẩy ra ngoài một cách nhẹ nhàng, cảm thấy háng bị di chuyển trong khi khép (dấu hiệu Barlow dương tính). Sau đó đưa háng giạng ra và nâng lên nhẹ nhàng. Có thể cảm thấy sự trồ lại vị trí của đầu xương đùi bị trật khớp (không nghe thấy
tiếng bốp), đây là nghiệm pháp nắn Ortolani dương tính. Với những háng có khả năng bị sai khớp, có thể cảm thấy sự cử động đặc biệt nhưng không phân biệt được trạng thái nắn lại hay trật khớp.
Hình 20.6. Đầu xương đùi chính bên trái bị di chuyển. Một đường vẽ dọc theomặt trên của cổ xương đùi (đường Klein) hầu như không giao nhau với đầuxương đùi được so sánh với bên phải bình thường, một dấu hiệu của sự dichuyển đầu xương đùi trái.
Ở trẻ hơn 2 đến 3 tháng tuổi, độ chắc của cơ có thể che mờ tình trạng trật khớp hoặc hồi vị. Các dấu hiệu lâm sàng khó phát hiện hơn khi đứa trẻ gần đến tuổi biết đi, nhưng nên luôn luôn tìm các bất thường sau đây trong những lần khám một đứa trẻ khỏe mạnh: độ giạng của háng giảm xuống dưới 50 độ, một đầu gối thấp hơn đầu gối bên kia (dấu hiệu Galleazzi dương tính), và các nếp gấp đùi không đôl xứng. Điều không may mắn là những lần khám lâm sàng này không nhận biết được tất cả những trẻ sơ sinh bị DDH, một phần do một số trường hợp bị bỏ qua trong lần khám đầu tiên và những trẻ khác phát triển thiếu sự ổn định sau đó. Rất khó phát hiện trên các phim Xquang chuẩn cho tới khi đầu xương đùi bắt đầu cốt hóa vào lúc 3 đến 6 tháng tuổi. Trong chụp siêu âm động lực áp dụng thao tác Barlow được thay đổi để đánh giá tình trạng khớp háng, tăng độ chính xác của chẩn đoán sự thiếu ổn định của khớp háng.
Có thể điều trị trật khớp háng hoặc tình trạng háng thiếu ổn định bằng một bộ đai kiểu Pavlik (Hình 20.8) với kết quả 85% đến 90% thành công ở những trẻ tới 6 đến 8 tháng tuổi. Bộ đai này giữ háng của đứa bé ở tư thế giạng và gấp, hướng cho đầu xương đùi vào ổ cối đang phát triển. Sử dụng bộ đai Pavlik cần phải theo dõi bằng siêu âm và chụp Xquang chặt chẽ và theo dõi lâm sàng thường xuyên. Đa số các háng ổn định lại sau 2 đến 3 tháng. Những háng bị trật khớp được chẩn đoán vào lúc 6 đến 18 tháng tuổi cần phải nắn kín hoặc chỉnh lại vị trí bằng phẫu thuật mở khi gây mê, tiếp theo là bất động bằng băng bột hình số 8.
Hình 20.8. Bộ đai Pavlik trên một trẻ sơ sinh. Hai háng hoàn toàn gấp,sau đó doãi ra một cách thụ động thành tư thế dạng.
Bệnh Legg-Calvé-Perthes
Bệnh Legg-Calvé-Perthes (Legg-Calvé-Perthes disease – LCPD) là hoại tử vô mạch của đầu xương đùi ở những trẻ bình thường về biểu hiện lâm sàng khác. LCPD hay xuất hiện nhất vào giữa 4 và 8 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 5:1. Có sự song song đáng chú ý tồn tại giữa LCPD và “chậm phát triển thể chất”. Những trẻ em bị LCPD thường nhỏ so với tuổi, gầy, và tăng hoạt động, với tuổi xương bị chậm lại 1 đến 2 năm. Tuổi phát bệnh làmột chỉ địểm quan trọng cho tiên lượng những trẻ dưới 5 tuổi thường phát triển tốt mà không cần điều trị đặc hiệu, trong khi đó những trẻ trên 10 tuổi tiến triển hoại tử vô mạch nặng hơn và phát triển kém mặc cho chúng được điều trị tốt như thế nào.
Catterall đã phân loại LCPD theo các dấu hiệu Xquang về phần trăm đầu xương đùi không có mạch máu (Hình 20.9). Sự phân loại cơ bản của Catterall có thể không được định rõ đối với 6 đến 9 tháng sau sự phát bệnh đầu tiên. Tiền sử và các dấu hiệu thực thể có thể thay đổi rõ rệt tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển bệnh. Trong những giai đoạn sớm, tiền sử thường gặp nhất là đi khập khiễng, hoặc đau ở đầu gối, đùi, háng tăng lên. Các dấu hiệu thực thể tại thời gian này tương tự như các biểu hiện của trẻ có tình trạng “háng dễ bị kích thích”; viêm màng hoạt dịch ban đầu có thể gây giảm phạm vi cử động trong lúc xoay vào trong và xoay ra ngoài, và có thể có teo cơ đùi hoặc bắp chân cùng với dáng đi giảm đau. Sau đó, những giai đoạn nặng hơn của bệnh Legg-Calvé- Perthes có thể có sự co cứng của hệ cơ khép và gấp háng cộng thêm xoay ngoài và xoay trong bị hạn chế.
Các kỹ thuật để chẩn đoán LCPD và xác định tiên lượng của bệnh bao gồm chụp Xquang, làm nhấp nháy đồ technetium, hình ảnh cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI), chụp Xquang khớp, và chụp cắt lớp vi tính. Các kỹ thuật này đều có tác dụng ngang bằng nhau, và mỗi một kỹ thuật đều có ưu điểm và nhược điểm của nó. Các xét nghiệm là bình thường.
Những mục đích điều trị chính là làm giảm co cứng cơ, hồi phục lại phạm vi cử động, và giữ đầu xương đùi ở trong ổ cối để hạn chế đến mức thấp nhất sự biến dạng của đầu xương đùi. Khuyên nên hội chẩn về chỉnh hình. Điều trị lựa chọn hiện tại là quản lý sự đi lại với biện pháp giữ đầu xương đùi đúng vị trí không bằng phẫu thuật. Các phương pháp ngăn chặn sự đi lại bao gồm băng bột hình số 8, chỉnh dị dạng có thể tách rời, và các thanh trụ. Những kết quả lâu dài tốt cho đa số trẻ, mặc dù có khoảng 10% tiến triển các triệu chứng xấu đi và viêm khớp thoái hóa. Sự tiến triển của viêm khớp thoái hóa không liên quan đến việc tham gia các môn thể thao sau điều trị ban đầu.
