Điều trị và chăm sóc bệnh nhân mắc chứng đau mạn tính

Đau mạn tính là đau dai dẳng, kéo dài hơn thời gian thông thường để làm lành các vết thương của tổ chức. Nó có thể hoặc không biểu hiện liên tục của bệnh lý tổ chức. Các bác sĩ gia đình gặp phải nhiều căn bệnh thông thường có liên quan đến chứng đau mạn tính, như là bệnh đau đầu, đau dây thần kinh V, đau cổ, đau lưng dưới, viêm khớp và đau dây thần kinh ngoại biên.

Việc xử trí đau mạn tính là một thách thức vì các triệu chứng của bệnh nhân có thể không xác định được bằng cách khám thực thể, bằng các xét nghiệm hoặc các thủ thuật chẩn đoán. Đau mạn tính biểu hiện sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố thể chất, tâm lý, xã hội và tinh thần mà chỉ một vài cái trong các yếu tố này có thể xác định được. Chữa trị một cách có hiệu quả bệnh đau mạn tính đòi hỏi phải đánh giá đúng sự phức tạp này và có sự tin tưởng, coi trọng mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân.

THUYẾT KIỂM SOÁT CỔNG VỀ CƠ CHẾ LAN TRUYỀN ĐAU

Sự chịu đựng đau bắt đầu bằng việc kích thích các cảm thụ đau có trên da, các mô dưới da, các tạng, cơ bắp, màng xương, khớp xương. Các tế bào thần kinh kết nối nằm ở phần chính có chứa các chất gelatin của sừng sau trong dây sống điều khiển các xung động thần kinh từ các cảm thụ đau truyền về phần còn lại của hệ thần kinh trung ương. Hoạt động này tạo thành cơ sở cho thuyết kiểm soát cổng về lan truyền đau. Theo thuyết này những kích thích bên ngoài (ví dụ sự động chạm) có thể thay đổi sự lan truyền và do vậy có thể thay đổi cảm nhận về sự đau đớn bằng cách đóng các cổng ở mức kết nối thần kinh.

Thông qua cơ chế này, hệ kiểm soát trung ương ở não có thể tăng hoặc can thiệp vào sự lan truyền các kích thích đau để thay đổi cảm nhận về đau. Thuyết kiểm soát cổng có thể giải thích cơ chế hoạt động của các phương thức cơ bản như là châm cứu, kích thích thần kinh bên ngoài thông qua da (transcutaneous external nerve stimulation – TENS) và một vài kỹ thuật liên quan đến nhận thức /hành vi được sử dụng đối với bệnh nhân đau mạn tính.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ĐAU MẠN TÍNH

Đánh giá đau mạn tính thường bắt đầu bằng quan điểm của bác sỹ điều trị, cho rằng tiền sử bệnh tật của bệnh nhân cũng quan trọng để hiểu được các vấn đề đau, trường

hợp đau mới xuất hiện với việc phân tích cẩn thận. Những chẩn đoán trước đây có thể không liên quan gì nữa đến các triệu chứng đau hiện tại, bệnh nhân có thể bị chẩn đoán sai hoặc chưa được chẩn đoán gì cả. Nên làm một bệnh án hoàn toàn mối và tiến hành khám thực thể để giúp cho việc xác định nguyên nhân gây đau của bệnh nhân.

Tiền sử của những cơn đau đặc biệt nên được kể lại cho bác sỹ bằng việc mô tả chi tiết về loại đau và vị trí đau, bao gồm: 1) thời gian bắt đầu đau và mối liên quan của nó với các sự kiện đặc biệt như là chấn thương, can thiệp ngoại khoa, bệnh tật khác hoặc các tác nhân gây stress về tâm lý, 2) vị trí đau, lan ra các phần khác của cơ thể, 3) đặc tính đau, sử dụng các mô tả của bệnh nhân(ví dụ đau dát bỏng, đau nhói, đau giần giật), 4) cường độ đau, sử dụng thang điểm 10 (1 điểm là không đau, 10 điểm là đau khủng khiếp nhất mà bệnh nhân có thể tưởng tượng ra) để đánh giá mức độ đau hiện tại của bệnh nhân, 5) diễn biến đau, bao gồm thời gian, sự thường gặp và sự khác nhau về cường độ đau theo thời gian (giờ, ngày, tháng) và 6) các yếu tố làm đau tăng lên hoặc giảm đi

Tiền sử cơn đau cũng nên bao gồm cả việc hỏi các triệu chứng đi kèm như là buồn nôn, tê, yếu, mất ngủ, ăn kém ngon, dễ bị kích thích, khó chịu, mệt mỏi, và những triệu chứng khác gây rối loạn chức năng hoặc giảm tình trạng thoải mái của bệnh nhân. Tiền sử về gia đình và xã hội chi tiết có thể cung cấp một sự hiểu biết tốt hơn về đau đã ảnh hưởng đến bệnh nhân như thế nào. Hơn nữa, tiền sử cơn đau cũng gợi ra các yếu tố gia đình và xã hội ảnh hưởng tới vấn đề đau. Phần tiền sử cũng nên đưa ra những nét chính về tiền sử bệnh tật có liên quan tới cơn đau, bao gồm những chẩn đoán trước đó, các dấu hiệu liên quan, biện pháp điều trị trước đó và hiệu quả của nó. Cuối cùng, một tiền sử đau hoàn chỉnh bao gồm việc mô tả những hiểu biết của bệnh nhân về cơn đau của họ (ví dụ nguyên nhân gây đau, ý nghĩa của nó và khả năng đạt được giảm đau).

Các phần đặc biệt của việc khám bệnh cần chú trọng khi khám một bệnh nhân đau mạn tính là: 1) tâm trạng và khí sắc của bệnh nhân, 2) vị trí đau, 3) có các điểm khởi phát đau gợi ý tới bệnh của hệ cân cơ, 4) bằng chứng tổn thương hệ cơ xương hoặc rối loạn chức năng, như giảm độ vận động, giãn dây chằng hoặc có tiếng kêu răng rắc, 5) thay đổi chức năng cảm giác, bao gồm mất cảm giác, tăng cảm giác hoặc rối loạn cảm giác, đặc biệt nếu thấy trong tiết đoạn da, và 6) các thay đổi trên da bao gồm thay đổi về màu sắc, bề mặt, mồ hôi và nhậy cảm đau là những triệu chứng gợi ý rối loạn giao cảm.

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán, với một số lượng lớn các thuốc có tác dụng đối với chứng đau mạn tính.

Các thuốc giảm đau không gây nghiện

Các thuốc giảm đau không gây nghiện – acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid có thể được sử dụng với độ an toàn tương đối trong hầu hết các trường hợp đau mạn tính. Các thuốc này có hiệu quả với các trường hợp đau nhẹ và vừa khi dùng một mình và có tác dụng hiệp đồng khi sử dụng phối hợp với thuốc gây nghiện để điều trị các trường hợp đau nặng.

Mặc dù có những điểm chung về cơ chế tác dụng và khả năng gây giảm đau, các thuốc chống viêm không steroid có thời gian tác dụng khác nhau, giá cả và một số tác dụng phụ (bảng 61.1). Do đáp ứng với từng loại thuốc không steroid khác nhau đối với từng bệnh nhân nên việc không đáp ứng với một loại thuốc kháng viêm không steroid này không làm cản trở tới đáp ứng với loại thuốc khác trong cùng một loại bệnh hoặc trong các bệnh khác nhau. Các bệnh nhân có rối loạn về đông máu nên được điều trị bằng
acetaminophen hoặc các salicylat không có acetylat, cholin magnesi trisalicylat (Trilisate) hoặc salsalat (Disalcid). Các thuốc kháng viêm không steroid gây tác dụng phụ ở đường tiêu hoá gần tương tự như nhau, xảy ra ngay cả khi dùng đường tiêm tĩnh mạch và dùng các thuốc bảo vệ niêm mạc. Ibuprofen (Motrin và các thuốc khác) và naproxen (Naprosyn) có tỷ lệ gây ảnh hưởng tối đường tiêu hoá thấp hơn trong khi đó piroxicam (Feldene), tolmetin (Tolectin) và meclofenamat (Meclomen) lại có tỷ lệ cao hơn. Các bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét do thuốc kháng viêm không steroid, đặc biệt là những người có tiền sử loét dạ dày cũ, các bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc các bệnh nhân cũng đang sử dụng corticoid nên dùng các thuốc chống viêm không steroid liều thấp, có thể dùng salicylat không có acetylat hoặc prostaglandin E tương tự misoprostol (Cytotec) đồng thời với với thuốc chống viêm không steroid để phòng ngừa loét dạ dày. Omeprazol (Prilosec) hoặc kháng histamin H₂ cũng có thể được dùng để phòng ngừa loét dạ dày trong trường hợp misoprostol gây ỉa chảy do không chịu được thuốc.

Bảng 61.1. Liều một số thuốc giảm đau không gây nghiện thông thường của người lớn

Tramadol (Ultram) không phải là thuốc chống viêm không steroid nhưng là một dạng khác của thuốc giảm đau không gây nghiện, nó gây mất cảm giác đau bằng cách gắn với các receptor của các thuốc gây nghiện. Thuốc này có hiệu quả với cả trường hợp đau cấp và mạn tính. Giống như thuốc gây nghiện nó có thể gây nôn, buồn nôn, buồn ngủ, chóng mặt nhưng không gây suy hô hấp, bí tiểu tiện, táo bón hoặc nghiện thuốc cơ thể. Thuốc ít có khả năng gây nghiện và có thể sử dụng an toàn cùng với hầu hết các thuốc khác bao gồm thuốc chống viêm không Steroid, mặc dù chuyển hoá của thuốc có thể bị thay đổi khi dùng đồng thời với Cimetidin (Tagamet) hoặc Carbamazepin (Tegretol). Không nên dùng thuốc cùng với các chất ức chế có monoamine oxidase.

Các thuốc giảm đau gây nghiện

Việc sử dụng các thuốc giảm đau gây nghiện để điều trị chứng đau mạn tính vẫn là vấn đề còn phải tranh luận, tuy nhiên ngày càng có nhiều ý kiến và bằng chứng cho rằng các thuốc gây nghiện vẫn đóng một vai trò quan trọng. Lý do cơ bản để sử dụng thuốc gây nghiện làm giảm các cơn đau mạn tính là do có nhiều bệnh nhân không đáp ứng với cách điều trị thông thường (các bệnh nhân đau lưng hoặc viêm xương khớp nặng)và do sự do dự của các bác sỹ về việc sử dụng các thuốc có chứa chất gây nghiện cho các bệnh nhân không bị ung thư trong nhiều trường hợp không được bảo đảm.

Các nghiên cứu có giá trị về việc sử dụng thuốc gây nghiện ở các bệnh nhân không bị ung thư gợi ý rằng: l)Các thuốc gây nghiện có hiệu quả đối với nhiều dạng đau mạn tính không phải ung thư. 2) Các tác dụng phụ của thuốc thường không phải là vấn đề đáng lo ngại khi sử dụng thuốc kéo dài do bệnh nhân nhanh chóng chịu đựng được các tác dụng này (suy hô hấp, buồn ngủ) hoặc vì một số tác dụng phụ nhất định (nôn, táo bón) có thể điều trị được. 3) Nguy cơ gây nghiện các thuốc này ở các bệnh nhân mắc chứng đau mạn tính là tối thiểu. Mặc dù điều trị thuốc gây nghiện kéo dài thường gây ra tình trạng nghiện thuốc cơ thể (xuất hiện các triệu chứng cai khi ngừng thuốc), dung nạp thuốc (cần thiết phải dùng liều tăng lên để đạt được tác dụng giảm đau tương tự) thường không tăng lên nếu mức độ đau của bệnh nhân vẫn giữ nguyên; hơn nữa sự nghiện thuốc (có các hành vi ép buộc tập trung quanh việc mong muốn, đòi hỏi và dùng thuốc) rất hiếm xảy ra. Thận trọng hơn nữa và đánh giá rộng hơn để bảo đảm trước khi dùng thuốc gây nghiện kéo dài cho các bệnh nhân có tiền sử nghiện hoặc có biểu hiện nghiện thuốc. 4) Đã có sự ghi nhận ngày càng nhiều trong các tổ chức quy định việc sử dụng chất gây nghiện cho phép sử dụng hợp pháp các thuốc gây nghiện kéo dài để điều trị các biểu hiện đau khó chữa không do ung thư, do vậy đã giảm những lo ngại của các bác sĩ về sự huỷ hoại bằng cấp hành nghề của họ do kê đơn sử dụng các chất gây nghiện để điều trị. Vì vậy các chất gây nghiện nên xem xét dùng cho các bệnh nhân có biểu hiện đau mạn tính trung bình và nặng – những bệnh nhân khó chữa trị với các phương pháp khác và các bệnh nhân bị suy giảm chức năng (y sinh học, tâm lý hoặc xã hội) do biểu hiện đau của họ.

Các bệnh nhân nên được giáo dục theo dõi kết quả điều trị, khả năng xuất hiện các tác dụng phụ, ý nghĩa và nguy cơ của của việc phát triển tình trạng nghiện thuốc cơ thể, sự chịu thuốc và nghiện thuốc, phương pháp và kế hoạch theo dõi việc sử dụng thuốc của họ. Những giấy tờ ghi lại những hiểu biết của bệnh nhân về những vấn đề này nên được lưu giữ trong hồ sơ bệnh án.

Các bác sỹ nên nắm chắc liều lượng và tác dụng phụ của một số nhóm thuốc gây nghiện. Các thuốc này có một số thuộc loại nhẹ và số khác thuộc loại mạnh và các thuốc này có thể dùng bằng nhiều đường khác nhau (bảng 61.2)

Bảng 61.2. Liều một sốthuốc giảm đau gày nghiện thông thường của
người lớn trong điều trị đau mức độ trung bình và nặng

Ngoại trừ fentanyl, tất cả các thuốc gây nghiện có tác dụng giảm đau được liệt kê trong bảng 61.2 đều không có giới hạn về liều dùng và có thể dùng liều cao hơn so với liều thông thường ban đầu nếu cần thiết và nếu bệnh nhân có thể chịu được. Liều dùng của một số thuốc bị giới hạn khi dùng phối hợp với acetaminophen hoặc aspirin. Khi quyết định sử dụng điều trị bằng thuốc gây nghiện kéo dài được đặt ra thì bác sĩ nên bắt đầu những liều đủ tác dụng và tăng dần nếu thấy cần thiết.

Fentanyl (TDS-Fentanyl) là thuốc gây nghiện duy nhất có thể dùng thấm qua da. Nó có tác dụng kéo dài. Nó có thể dùng dưới dạng cao dán, có thể thấm qua da từ 25- lOOpg/giờ và được thay đổi 3 ngày một lần. Do tác dụng giảm đau ban đầu chậm nên thuốc này thích hợp cho các bệnh nhân đã từng dùng thuốc gây nghiện và có các biểu hiện đau kéo dàì, không ngớt với một vài cơn đau dữ dội. Liều dùng cho mỗi người thì thay đổi rất nhiều do sự khác nhau về khả năng hấp thu qua da. Fentanyl có liều dùng tôi đa là 300μg/giờ. Nó có thể gây ra cứng cơ khi dùng liều cao. Các bệnh nhân có triệu chứng đau thay đổi nhanh hoặc thường xuyên có các cơn đau dữ dội nên quay lại dùng các thuốc giảm đau gây nghiện dạng uống hoặc đặt hậu môn có tác dụng nhanh.

Meperidin (Demerol) được hấp thu kém khi uống và không sử dụng được cho các bệnh nhân có suy chức năng thận hoặc những người đang dùng thuốc ức chế monoamin oxidase do nguy cơ gây co giật và gây độc cho hệ thần kinh trung ương (8,9). Nhóm thuốc giảm đau đối kháng của nhóm gây nghiện – pentazocin (Talwin), butorphanol (Stadol), nalbuphin (Nubain), và buprenorphin (Buprenex) – có khả năng giảm đau mức độ vừa và mạnh, nhưng không giống như morphin và các thuốc giảm đau thuần tuý khác, các thuốc này có giới hạn giảm đau (9,10). Chúng cũng không có ưu thế về. tác dụng giảm đau cũng như là tránh các tác dụng phụ. Nếu một bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau thuần tuý, ví dụ như morphin thì các thuốc này sẽ nhanh chóng làm xuất hiện các triệu chứng cai thuốc.

Các bệnh nhân chỉ đau thành cơn thì thích hợp với các thuốc gây nghiện để cắt cơn. Những bệnh nhân có các triệu chứng đau thường xuyên và liên tục nên được dùng thuốc với liều liên tục, cùng với những liều cấp tính cho những cơn đau dữ dội bất chợt xuất hiện. Những bệnh nhân có mức độ đau tương đối ổn định đang dùng những thuốc gây nghiện có thời gian tác dụng kéo dài đôi khi cũng cần phải dùng những liều cấp tính ở dạng tác dụng nhanh. Những bệnh nhân mà với họ thuốc an thần có thể đặc biệt nguy hiểm do nghề nghiệp của họ có thể bắt đầu điều trị bằng thuốc gây nghiện với liều thấp hơn liều khuyên dùng và tăng dần lên cho đến khi chịu được tác dụng an thần. Những bệnh nhân có các tác dụng phụ kéo dài với một loại thuốc gây nghiện thì tốt hơn là cho dùng loại khác.

Điều trị không liên tục các thuốc gây nghiện kéo dài có thể đạt hiệu quả mà không gây ra các triệu chứng cai nghiện bằng cách giảm dần liều trong thời gian từ 1-4 tuần. Clonidin (liều uống 0,25-0,50mg, 2-3 lần/ngày; liều thấm qua da 0,1-0,2mg/ngày) có thể dùng để ngăn chặn các triệu chứng cai nghiện trong quá trình giảm liều thuốc gây nghiện.

Chống chỉ định tương đối khi bắt đầu điều trị thuốc gây nghiện kéo dài là các trường hợp có tiền sử lạm dụng thuốc, hành vi nghiện, rối loạn nhân-cách, suy gan, suy thận, bệnh đường hô hấp nặng với biểu hiện suy hô hấp tiến triển, táo bón hoặc bí đái có từ trước, xu hướng tự vẫn, suy giảm nhận thức.

Thuốc chống trầm cảm

Sẽ là không rõ ràng nếu như hiệu quả của việc sử dụng c,ác thuốc chống trầm cảm cho các bệnh nhân mắc chứng đau mạn tính có liên quan với việc điều trị trầm cảm cận lâm sàng hoặc với tác dụng sinh hoá riêng biệt đối với sự cảm nhận đau. Có bằng chứng cho rằng mất cảm giác đau ở hệ thần kinh trung ương qua con đường giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh đặc hiệu dưới dạng monoamin, đặc biệt là serotonin, mà sự thiếu hụt của nó được cho là cơ sở hoá thần kinh đối với các rối loạn khí sắc. Hiệu quả của các thuốc chống trầm cảm có thể một phần do tác dụng an thần của chúng, đặc biệt là đối với các bệnh nhân mắc chứng đau mạn tính có các xáo trộn về giấc ngủ.

Thuốc chống trầm cảm dùng trong nhiều loại đau mạn tính, bao gồm viêm khớp mạn tính, đau đầu, và đau do bệnh lí thần kinh như đau thần kinh sau herpes, đau thần kinh tam thoa, bệnh lí thần kinh do đái tháo đường, đau rát, và đau “chi ảo”. Nó có tác dụng giảm đau từ nhẹ đến vừa khi dùng cho những tình trạng trên và đôi khi kết hợp với các thuốc khác. Nó có tác dụng giúp giảm liều opioid khi dùng cùng opioid.

Một công thức khuyến cáo cho đau mạn tính là dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng có tác dụng an dịu tương đối như amitriptylin (Elavil) hoặc doxepin (Sinequan), cho liều duy nhất buổi tối trong một khoảng thời gian thăm dò 2 đến 4 tuần. Vì tác dụng giảm đau mong đợi của các thuốc này ở liều thấp hơn liều dùng cho trầm cảm, có khuyến cáo rằng bắt đầu điều trị với liều 10 đến 25 mg cứ 4 giờ một lần trong khoảng thời gian thăm dò, sau đó tăng dần theo tuần cho tới tối đa 150 mg/ngày. Nếu có trầm cảm lâm sàng, nên dùng liều cao hơn khi bắt đầu. Đối với các triệu chứng trầm cảm nặng, xem xét đánh giá của chuyên khoa tâm thần.

Thuốc chống co giật

Thuốc chống co giật có vai trò trong xử trí đau do bệnh lí thần kinh mạn tính, vì người ta cho rằng nó có tác dụng làm ổn định màng thần kinh có khả năng hưng phấn. Những tình trạng như đau thần kinh tam thoa thường được điều trị bằng Carbamazepin (Tegretol) ở liều khởi đầu 100 mg mỗi ngày hoặc hai lần mỗi ngày dùng với bữa ăn. Nên tăng liều từ từ, nếu dung nạp được, lên tới 1200 mg/ngày. Nên theo dõi bệnh nhân hàng tháng về sự ức chế sinh máu hoặc rối loạn chức năng gan. Các thuốc chống co giật khác dùng cho đau là acid valproic (Depakane), phenytoin (Dilantin), và baclofen (Lioresal).

Các phenothiazin

Các phenothiazin đã được dùng điều trị nhiều hội chứng đau bệnh lí thần kinh mạn tính, thường dùng kết hợp với một thuốc chống trầm cảm ba vòng. Người ta cho rằng nó có tác dụng ức chế dẫn truyền xung động trong hệ TKTW qua hệ thống ức chế đau đi xuống. Có thể dùng các thuốc như fluphenazin (Prolixin) với liều thấp, 3 đến 9 mg/ngày nhưng có lẽ có tác dụng phụ không thể chấp nhận được như vô cảm, an dịu, các triệu chứng ngoại tháp,và hạ huyết áp tư thế. Đây không phải là thuốc đầu tay hữu ích trong xử trí đau mạn tính.

Thuốc an thần và thuốc ngủ

Cả barbiturat và benzodiazepin đều không có vai trò đáng kể trong xử trí đau mạn tính, dù chúng có thể hữu ích cho xử trí đau cấp tính. Benzodiazepin có tác dụng giảm đau trong đau thần kinh tam thoa, đau đầu do căng thẳng, và hội chứng khớp thái dương hàm; nhưng thuốc chống trầm cảm vẫn được ưa dùng hơn cho những tình trạng này. Khi dùng kéo dài, những thuốc này có thể làm trầm trọng thêm rối loạn giấc ngủ; gây rối loạn hành vi; dẫn đến dung nạp, phụ thuộc thể chất (co giật khi ngừng thuốc), và nghiện; và gây an dịu đủ để dẫn đến mệt nhọc khó chịu và giảm hoạt động – tất cả những gì làm xấu thêm vần đề đau. Thuốc giải lo âu nhẹ như hydroxyzin (Vistaril, Atarax) và diphenhydramin (Benadryl) được ưa dùng nhiều trong đau mạn tính khi cần an dịu nhẹ. Nên điều trị chứng lo âu nặng kèm theo đau mạn tính bằng thuốc chống trầm cảm.

CÁC CAN THIỆP KHÁC

Các can thiệp khác được để ý đến trong xử trí bệnh nhân đau mạn tính là rèn luyện nhận thức-hành vi, liệu pháp nghề nghiệp, đào tạo hướng nghiệp vật lý trị liệu (bao gồm các chương trình tăng sức mạnh và điều kiện hóa, các mô thức như TENs – Transcutaneous electrical nerve stimulation – kích thích điện thần kinh qua da, và có thể châm cứu), liệu pháp cá nhân hoặc liệu pháp gia đình, và có thể các thủ thuật vô cảm hoặc phẫu thuật thần kinh.