Để xử trí tối ưu các vết rách da cần biết rõ về giải phẫu da và sinh lý của sự lành vết thương. Những kiến thức đó sẽ nâng cao việc xử trí thích hợp các vết thương với độ sâu và phức tạp khác nhau. Dựa vào hiểu biết quá trình lành vết thương mà thầy thuốc gia đình có thể mở rộng tối đa giải pháp sửa vết thương và giảm thiểu nẻ toác và nhiễm trùng. Mục đích của khâu sớm vết thương là cầm máu, phòng nhiễm trùng, bảo tồn chức năng và bảo đảm vẻ thẩm mỹ. Người bệnh sẽ luôn được lợi khi được người thầy thuốc điều trị một cách nhẹ nhàng thận trọng với mô ở vết thương, hiểu rõ về giải phẫu và đáng giá được quá trình liền vết thương.
GIẢI PHẪU DA
Hình 49.1 thể hiện mẫu da và mô dưới da cùng cấu trúc bên dưới như xương hoặc cơ. Hai hình ảnh bên cạnh về giải phẫu da có thể sửa chữa vết thương dọc theo các đường vạch và các nếp. Các đường vạch đó là các đường Langer. Những đường này được tạo bởi các bó collagen (chất keo) nằm song song ở lốp bì. Mỗi đường rạch hoặc sửa chữa dọc theo các đường này sẽ làm hạn chế được sự cắt đứt các bó chất keo và làm giảm được sự hình thành chất keo mới do đó hạn chế tạo sẹo. Những đường vạch theo nếp không phải bao giờ cũng là thống nhất với đường Langer. Nếu vết rách ở vùng không khớp với nếp thì việc cố gắng tuân theo đường Langer sẽ cho kết quả sửa chữa tốt nhất.
LÀNH VẾT THƯƠNG
Kỳ đầu: Kỳ viêm
Kỳ chất đáy, hay kỳ viêm, xảy ra trong vòng 5 đến 6 ngày sau khi bị thương. Theo đường mạch máu và bạch huyết, các tế bào bạch cầu, histamin, prostaglandin và chất fibrinogen chuyển đến chỗ có vết thương để cố gắng làm tiêu vi khuẩn và các chất lạ. Viêm thể hiện ở vết thương là do có mô bị hoại tử làm tăng vùng chết và giảm tưới máu. Cách đặc hiệu để giảm sự đáp ứng viêm gồm cắt bỏ mô hoại tử,’lấy dị vật, làm sạch, cầm máu và chỉnh lại mô về đúng vị trí.
Kỳ hai: Kỳ nguyên bào sợi
Kỳ nguyên bào sợi, hay kỳ chất keo, xảy ra từ ngày thứ 6 đến 20 sau bị thương. Các nguyên bào sợi nhanh chóng xâm nhập vết thương và bắt đầu tổng hợp chất keo để gắn vết thương lại. Do lượng chất keo tăng lên nên vết thương rộng ra đến khi cắt chỉ buộc, cản trỏ cung cấp máu có thể tăng ức chế sự tổng hợp chất keo và ảnh hưởng lành vết thương.
Kỳ ba: Kỳ hoàn thiện (tạo hình mới)
Vết thương còn tiếp tục tạo hình mới trong suốt 18 đến 24 tháng là thời kỳ tiếp tục tổng hợp chất keo và co gọn lại. Bình thường thì trong kỳ này sẹo sẽ chuyển dần mềm hơn và ít rõ hơn. Màu lộ liễu của sẹo sẽ dần bớt đi và gần với màu mô da xung quanh. Quá trình hoàn thiện sai lệch có thể làm sẹo to dần lên như dạng sẹo lồi. Bị loại sẹo này là do kết hợp giữa yếu tố xu hướng di truyền và yếu tố bên ngoài lên vết thương. Kỹ thuật thoả đáng để chăm sóc và sửa chữa sẽ làm giảm thiểu kích thích sự tạo lồi. Nếu cần chỉnh sửa tiếp sẹo to ra thì lý tưởng nhất là lưu lại 18 tháng hoặc muộn hơn sau khi sửa lần đầu.
GÂY TÊ
Trong nhiều trường hợp thì tốt nhất là gây tê vết thương trước khi chuẩn bị khâu đóng lại. Trước khi gây tê cần thăm dò vết thương bằng kỹ thuật nhẹ nhàng, từ tốn và vô khuẩn để xác định mức độ rộng của tổn thương và tình trạng cung cấp máu, chi phối thần kinh. Nhờ đó ra quyết định chỉ dẫn cho người bệnh nếu bảo đảm sửa chữa được vết thương.
Thuốc bôi
Nếu được thì lý tưởng nhất là bôi thuốc gây tê vì có thể giảm đau mà không gây khó chịu hay lo lắng gì. vết rách nhỏ có thể đóng lại mà không cần thuốc gì.
PAC (Pontocain/ Adrenalin/ Cocain) và TAC (Tetracain/ Adrenalin/Cocain)
Hay dùng nhất là thuốc bôi Pontocain hoặc Tetracain 2%l nước epinephrin (adrenalin) tỷ lệ 1:1000/ cocain (PAC) (3,4). Có sẵn lọ 100ml với thành phần 25 ml tetracain 2%, 50ml nước epinephrin tỷ lệ 1:1000, 11,8g cocain và loại nước muối vô khuẩn lọ 100ml.
Emla
Emla là chế phẩm bán sẵn với 2,5% lidocain/2,5% prilocain trong chất đệm. Ép lên mặt da rồi băng ép. Tác dụng tương tự TAC nhưng mất gấp gần đôi thời gian để gây tê (30 phút). Cũng phải động mạnh da để thử tác dụng thuốc Emla.
Ethyl Chlorid
Dung dịch dễ bay hơi ethyl chlorid được chế sẵn để bán đựng trong chai thuỷ tinh có nắp xịt. Có thể xịt thuốc lên mặt da bằng cách ấn lên nắp lọ xịt. Dịch có thể bắt lửa, nó sẽ làm lạnh mặt da nhanh chóng. Xịt thuốc đến khi thấy lạnh cóng mặt da. Thuốc có tác dụng tê nhanh nên có thể đâm kim ngay mà không bị đau.
Thuốc tiêm
Lidocain
Lidocain có thời gian gây tê trung bình (khoảng 1-2 giờ) nếu dùng dung dịch 1% hoặc 2%. Khi dùng hỗn hợp nước epinephrin tỷ lệ 1:100.000 thì thời gian tác dụng tê kéo dài (2-6 giờ) và có thêm tác dụng co mạch tại chỗ. cần thận trọng khi dùng bất cứ thuốc tê nào trộn với epinephrin khi làm ở ngón tay, ngón chân hoặc ở dương vật để tránh nguy cơ bị thiếu máu cục bộ và hậu quả hoại tử. Đôi khi bị ngộ độc lidocain nhưng hầu hết phản ứng là do tiêm thuốc vào lòng mạch. Biểu hiện nhiễm độc gồm ù tai, tê cóng, lẫn lộn và hiếm khi bị hôn mê. Không hay gặp phản ứng dị ứng thực sự.
Có thể giảm khó chịu do tiêm lidocain bằng bổ sung vào dung dịch bicarbonat natri vô trùng. Tiêm 9 ml dung dịch lidocain kết hợp với 1ml bicarbonat natri (44mEq/50ml) sẽ làm tiêm bớt đau nhưng có được tác dụng tê cùng mức với dung dịch không bổ sung. Còn có thể bổ sung chất khác như epinephrin. Tuy nhiên, epinephrin không bền vững ở độ pH trên 5,5 và các dịch bán sẵn có độ pH thấp hơn. Do đó cần dùng trong thời gian ngắn mọi chế phẩm gây tê tại chỗ có bổ sung bằng epinephrin. Làm ấm dung dịch có bổ sung cũng có vẻ làm tăng tác dụng diệt vi khuẩn của dung dịch gây tê.
Các thuốc khác
Mepivacain (Carbocaine) có tác dụng gây tê lâu hơn lidocain (khoảng 45-90 phút). Không dùng thuốc này cùng với epinephrin. Phản ứng với thuốc thấy giống với lidocain. Procain (Novocain) có tác dụng nhanh nhưng ngắn (thường dưới 30-45 phút). Thuốc có phạm vi an toàn rộng và có thể dùng cùng với epinephrin. Buplvacain (Marcain) là thuốc gây tê có tác dụng dài nhất (khoảng 6-8 giờ). Thường dùng thuốc để phong bế dây thần kinh hoặc trộn với lidocain khi giải quyết vết thương phải sửa lâu. Thuốc còn dùng rất tốt để tiêm vào vết thương để giảm đau sau thủ thuật. Có thể trộn thuốc với epinephrin và có sẵn dạng dung dịch 0,25%; 0,5% và 0,75%.
Diphenhydramin
Có thể dùng diphenhydramin (Benadryl) làm thuốc gây tê dạng tiêm tốt. Khi tiêm thuốc này có thể hơi đau hơn lidocain nhưng có hiệu quả gây tê tương tự lidocain. Chế dung dịch 0,5% dyphehydramin từ chai 50ml dyphenhydramin bằng cách lấy ra 1 ml rồi trộn với 9 ml dung dịch nước muối. Cách này là tốt nhất khi người bệnh bị dị ứng với các loại thuốc tê dạng tiêm.
Phương pháp gây tê
Phong bế thâm nhiễm
Phong bế thâm nhiễm chủ yếu để sửa lại vết rách, vết thương thâm nhiễm thuốc giảm đau bằng nhiều mũi tiêm vào da và mô dưới da. Dùng kim tiêm dài và kỹ thuật quạt sẽ làm giảm số mũi tiêm và do đó giảm đau cho người bệnh. Dùng kim nhỏ hoặc ống cỡ 27 tiêm vào bờ vết thương mỏ có thể giảm thiểu kích thích khó chịu cho người bệnh bằng cách di chuyển chậm từ vùng đã gây tê hướng sang vùng mô chưa tê.
Phong bế trường (vùng rộng)
Phong bế trường có tác dụng không chế đau tương tự nhưng có thể không rõ bờ vết thương hoặc khi cần xác định vùng vết thương tương đối chính xác (thí dụ bờ viền đỏ tươi). Tiêm vào vùng quanh vết thương bằng nhiều mũi tiêm phồng dưới da để đảm bảo phong bế các dây thần kinh ở da chi phối tới vùng bị rách. Kỹ thuật này mất nhiều thì giờ hơn nhưng lại gây tê được lâu hơn. Cách khác để bớt đau lúc tiêm lần đầu là tiêm phồng bằng nước đệm vô khuẩn sau đó tiêm dung dịch thuốc gây tê vào vùng phồng. Nước đệm có tác dụng gây tê ngắn.
Phong bế dây thần kinh
Phong bế dây thần kinh có tác dụng nhờ tiêm vào vùng gốc của dây thần kinh chi phối đến vùng bị thương, ứng dụng chủ yếu kỹ thuật này vào phong bế ngón tay bằng cách tiêm thuốc tê vào kẽ ngón tay vùng khớp ngón – bàn ở mỗi bên ngón tay. Vết rách ở miệng và lưỡi được khâu sửa dùng phong bế thần kinh răng. Kỹ thuật này được hướng dẫn thực hành ở các trường nha khoa.
LÀM DỊU
Những cố gắng làm dịu và giảm đau không cần đến bác sĩ chuyên khoa gây tê được thầy thuốc gia đình chỉ định rất tốt bằng các thuốc làm dịu. Thuốc làm dịu có thể giúp thầy thuốc giải quyết được những trường hợp khó với sự giám sát thích hợp. Khi kê đơn tất cả các thuốc nói tới dưới đây cần chú ý rằng phải theo dõi thích hợp và có các trang bị hồi sức thoả đáng. Phải quan tâm trước hết là sự thoải mái an toàn của người bệnh chứ không phải chỉ theo hướng dẫn của người sản xuất thuốc.
Ketamin
Ketamin là dẫn xuất của phencyclidin. Thuốc gây tình trạng phân ly nhờ tác dụng của trạng thái ngủ lịm và có thể có tình trạng mất trí nhớ do thủ thuật. Có thể dùng ketamin bằng nhiều đường nhưng chủ yếu là đường uống khi khâu sửa vết rách, khi tác dụng gây tê rõ thường không có hạ huyết áp, giảm nhịp tim hoặc giảm thở. Bắt buộc phải theo dõi thích hợp và có sẵn phương tiện hồi sức. Chế ketamin uống bằng cách cho 2,5 ml ketamin hydrochlorid dạng tiêm (loại 100mg/ml) vào 7,5ml sirô thơm. Sau đó cho với liều 10ml/kg. Tác dụng làm dịu sẽ đến sau 20 đến 45 phút sau khi uống. Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là rung giật nhãn cầu, cử động chi tự động và nôn ở thời kỳ thoát mê.
Midazolam (Versed)
Midazolam là loại benzodiazepin của nhóm đặc biệt có tác dụng thôi miên, mất trí nhớ và giảm lo âu. Thuốc hấp thu nhanh và có thời gian bán huỷ ngắn. Có thể dùng một liều đơn đường mũi, uông, đặt trực tràng hoặc tiêm. Đặt trực tràng khi người bệnh chống đối. Người bệnh chịu hợp tác thì thích dùng đường uống hoặc đường mũi (uống 0,5 mg/kg; đường nhỏ mũi 0,25 mg/kg). Thuốc midazolam dạng dung dịch tiêm có thể dùng đường uống và đường mũi. Thuốc phải chế thành dung dịch 5 mg/ml. Loại để uống có thể thêm nước hoặc nước táo cho ngon hơn. Liều tối đa cho trẻ em là 8 mg bất kể đường dùng nào.
Đường đặt trực tràng, đặt ống loại 6F nối với loại bơm tiêm 5 ml. ống thông bôi trơn luồn vào trực tràng, sau khi bơm thuốc thì bơm một bơm khí để đẩy thuốc vào sâu trực tràng. Sau đó rút ống và kẹp mông người bệnh trong 1 phút. Liều dùng đường này là 0,45 mg/kg. Thuốc có tác dụng ngay 10 phút sau. Tác dụng phụ có thể muộn nên phải theo dõi người bệnh tối thiểu là một giờ vì thời gian tác dụng của một liều là khoảng một giờ. Có thể thấy hơi rát khi nhỏ mũi. Có thể thấy kích động khá lâu dù là dùng đường nào. Tác dụng kích động này hết sau vài giờ. Cũng có thể bị nôn.
Fentanyl
Fentanyl là thuốc dạng thuốc phiện tổng hợp tác dụng mạnh, có tác dụng làm dịu và giảm đau nhanh, trong thời gian ngắn. Cũng như các thuốc dạng thuốc phiện khác, tác dụng của thuốc có thể ngược lại, có thể hạn chế tim mạch. Tuy nhiên, thuốc có sẵn dưới nhiều dạng, bán sẵn fentanyl citrat đường ngấm qua niêm mạc miệng dưới dạng kẹo que mút (Fentanyl Oralet). Thuốc này thường dùng tiền mê với 3 dạng liều (200, 300 và 400mg). Liều cho người lớn là 5 mg/kg lên đến tối đa là 15mg/kg hoặc 400mg (không hơn). Trẻ em có cân nặng dưới 15 kg không nên dùng fentanyl. Fentanyl citrat bắt đầu có tác dụng trong vài giờ. Tác dụng phụ thường gặp nhưng nhẹ. Khoảng một nửa số người bệnh bị ngứa thoảng qua, khoảng 15% thấy chóng mặt và khoảng một phần ba bị nôn. Tác dụng nguy hiểm nhất là giảm thông khí, có thể chết người. Dùng quá liều hoặc ức chế hô hấp sẽ đáp ứng tốt với naloxon.
Oxid nitơ
Oxid nitơ là thuốc mê tác dụng nhanh trong vòng 3 đến 5 phút và thời gian tác dụng kéo dài tương đương sau khi thôi dùng thuốc. Có các loại bán sẵn tạo ra hỗn hợp khí oxid nitơ và oxy với các tỷ lệ khác nhau (thường là 30 – 50% N2O/50 – 70% O2).
Tác dụng phụ gồm buồn nôn, ở khoảng 10% đến 15% trường hợp kèm nôn. Tác dụng của oxid nitơ rất thay đổi. Mặc dù một số người được dùng dạng mặt nạ nhưng nhiều người bệnh ưa dùng loại mặt nạ chuyên cho người bệnh tự đeo. Oxid nitơ có thể gây ra khí phế thũng nên không được dùng cho người có chấn thương đầu, tràn khí màng phổi, tắc ruột hoặc chảy mủ tai.
CHUẨN BỊ VẾT THƯƠNG
Sự chuẩn bị tốt vết thương có thể nâng cao kết quả lành vết thương, vết thương nên được đóng lại càng sớm càng tốt, đa số vết thương liền tốt nếu được đóng lại trong vòng 24 giờ từ khi bị thương. Sau khi gây tê cần làm sạch kỹ càng vết thương bằng cách lau, nhặt bỏ bụi bẩn và tưới rửa bằng dung dịch kiềm vô khuẩn như hexachlorophen (pHisoHex), chlorohexidin gluconat (Hibiclens) hoặc povidon – iod (Betadine).Tưới rửa vết thương bằng nước muối ăn dùng bơm tiêm nối với kim số 22 để tạo tốc độ chảy đủ để làm sạch các vết thương. Có thể dùng bàn chải vô khuẩn để chải những vùng tổn thương bị nhiễm bẩn dầu mỡ.
Sau khi lau và tưới rửa phải phủ bằng khăn vô khuẩn đảm bảo lộ một vùng sạch. Sau đó mới thăm dò mức độ sâu của tổn thương xem có bị thương cả mô bên dưới không, lấy dị vật ra nếu có và quyết định gây tê thích hợp. Khám xong có thể phải cắt bỏ mô bị giập chết.
Cắt bỏ mô chết là quá trình biến vết thương bẩn biến dạng thành vết thương có bờ nhẵn gọn. Những vết thương có bờ đóng vẩy, xé rách nhiều mảnh hoặc bị chết phải được cắt bỏ. Vùng mô ở môi và mi mắt phải lấy rất thận trọng. Không được làm nặng thêm biến dạng vết thương vì chỉ rất ít vết sẹo không hoàn chỉnh có thể cho kết quả chức năng tốt hơn. Nếu lượng mô bị đóng vẩy là đáng kể thì cắt bỏ mô tổn thương có thể làm ảnh hưởng chức năng (như khi vết thương ở vùng da trên khớp bị cắt bỏ). Những vết thương như vậy chỉ đóng hờ bằng các vết chỉ tự tiêu ở vùng dưới da. cần xem lại sẹo sau đó.
Lúc đầu rạch bằng dao mổ, sau đó mới cắt mô bằng kéo sắc. Bờ vết cắt phải vuông góc với bề mặt da, thậm chí có thể cắt rộng hơn để lộ bờ da. Ở vùng có lông thì cần cắt song song với thân lông để hạn chế vùng mất lông sau khi vết thương liền.Sau khi cắt bỏ mô chết, ráp bờ da lại mức tối đa nhưng hạn chế bị căng. Thường thì phải cắt khoét sâu dưới da để tạo khả năng vận động lớn hơn trên bề mặt bằng cách cắt bỏ một ít mô dưới da để da khỏi bị kéo căng theo. Bước này thực hiện ở lớp mô dưới da và có thể làm bằng dao mổ hoặc bằng kéo. Khi đó vết thương sẽ có hố sâu dưới da khoảng 4 đến 5 mm rộng hơn so với bờ da. vết khoét phải đều dưới vết thương và rộng nhất ở chỗ da phải di chuyển nhiều nhất, thường là ở tâm của vết cắt.Cầm máu có thể chỉ đơn giản bằng ấn lên vết thương 5 đến 10 phút. Nếu ấn mà không được thì có thể cầm máu bằng dao đốt điện hoặc thắt mạch máu. Đốt điện hoặc thắt mạch máu có thể làm cản trở liền vết thương nếu vùng mô tổn thương rộng. Các mạch máu nhỏ có thể thắt bằng chỉ tự tiêu nhưng những động mạch lớn phải cầm máu bằng chỉ thắt không tiêu nếu bảo đảm không ảnh hưởng đến tưới máu cho vùng xa hơn. Nếu rỉ dịch dai dẳng thì khâu vết thương có đặt ống dẫn lưu (là ống cao su vô khuẩn hay ông Pensore) trong vài ngày. Băng ép có thể làm giảm chảy máu. Đặt dẫn lưu cho phép liền vết thương mà hạn chế tạo tụ máu.
KHÂU VẾT THƯƠNG
Những cách khâu lựa chọn được trình bày ở bảng 49.1. Chỉ khâu tiêu sẽ tan dần và hấp thu vào mô; chỉ không tiêu được làm từ hoá chất bọc trong cơ thể và tách biệt với mô. Chỉ sợi đơn kích thích mô ít hơn nhưng khó dùng hơn và cần thắt nút nhiều hơn chỉ tết xoắn. Khâu chỉ qua biểu bì áp dụng với các loại chỉ không tiêu để giảm thiểu phản ứng mô như phản ứng với chỉ tiêu. Kim khâu uốn vòng ba phần tám hoặc nửa vòng tròn được thiết kế với nhiều cỡ cho mỗi loại chỉ.
Vết thương khâu tốt có ba đặc điểm sau: mép vết thương ráp lại mà không căng; các lớp mô được xếp lại đúng; khoảng chết được hạn chế. Khâu mũi sâu là đâm vào những lớp giữ được chỉ khâu như khâu nôi mỡ – cần hoặc khâu nổì da – mỡ. Kỹ thuật khâu đốt là phương pháp ưa dùng để khâu ở sâu. Khâu ở sâu đảm bảo sửa chữa chắc chắn nhất; các mũi khâu da để ghép liền bò da và tạo vẻ thẩm mỹ
KỸ THUẬT KHÂU
Khâu mũi rời đơn
Khâu mũi rời đơn bằng cách đâm kim qua mặt da theo đúng góc, đặt chỉ vừa đủ sâuvừa đủ rộng. Mục đích kiểu khâu này là buộc chỉ giữ mép vết thương hơi lộn ra. Thủ thuật này tạo sẹo hơi phồng lên hình thành trong thời kỳ liền và để lại sẹo nhẵn. Mép bên kia được ráp lại bằng mũi kim cong sao cho lộn được mép vết thương. Có thể thay đổi để ráp mép vết thương bị lộn mép quá mức. Để chỉnh thường làm bằng cách tiếp cận thông thường nhưng mũi khâu lấy rộng hơn ở phía trên và với phía đáy, như vậy vết thương cuộn vào tạo được vẻ thẩm mỹ. Một quy tắc chung là điểm khâu mũi vào và mũi ra phải cách mép vết thương 2 mm đối với vết thương ở mặt còn ở chỗ khác có thể rộng hơn. Mũi khâu rời mở không được đặt quá căng và dễ dàng rút chỉ. Mũi đầu buộc chỉ bằng nút thắt kép (“nút thắt ngoại khoa”) sao cho căng vừa đủ để ráp mép vết thương. Mũi khâu thứ hai buộc chỉ bằng nút thắt đơn, phải chặt, cách ra một khoảng để không làm căng thêm mũi khâu đầu. Các mũi khâu tiếp theo có thể thắt chặt thoải mái mà không làm căng bờ vết thương. Để các nút chỉ về cùng một phía vết thương để khi cắt chỉ dễ dàng hơn và tạo vẻ đẹp. Một nguyên tắc theo kinh nghiệm là các mũi khâu phải bằng cùng loại chỉ đơn và cùng cỡ (thí dụ năm mũi khâu đều bằng chỉ số 5 — 0).
Khâu chần đâm thẳng
Khâu chần đâm thẳng cải thiện lộn mép và rất tôt ở vùng có các lớp dày hoặc bị căng. Có thể có hai kỹ thuật khâu. Phương pháp cổ điển đâm mũi khâu sâu trước rồi đóng lại bằng mũi khâu trên mặt. Phương pháp tắt thực hiện bằng đặt mũi khâu nông trước, kéo chỉ ra (để lều trên da) rồi mới khâu mũi sâu.
| Chỉ | Ưu điểm | Nhược điểm |
| Chỉ tiêu
Cát gút |
không đắt | Độ căng thấp |
| Cát gút crôm | Không đắt | Giữ chắc được 4-5 ngày
Phản ứng mô mạnh Độ căng và phản ứng mô vừa phải |
| Acid polyglycolic (Dexon) | Phản ứng mô ít | Hơi khó sử dụng |
| Acid polyglactic (Vicryl) | Dễ sử dụng | Đôi khi “lòi” chỉ do chậm tiêu |
| Polyglyconat (Maxon) | Độ căng tốt Dễ sử dụng | Đắt |
| Chỉ không tiêu
Lụa |
Độ căng tốt Dùng dễ | Độ căng kém |
| Tương đôi rẻ | Phản ứng mô mạnh | |
| Nilon (Ethilon, Dermilon) | Độ căng tốt | Tăng khả năng nhiễm trùng
Khó sử dụng; trơn, cần khâu nhiều mũi |
| Polypropylen (Proline,SurgiPro) | Phản ứng mô rất ít Không đắt
Không có phản ứng mô |
Đắt |
| Polyester bện sợi | Thích nghi có sưng Sử dụng dễ dàng | Kéo mô nếu không được bọc |
| (Mersilene,Ethiflex) | Vết khâu chắc | Đắt |
| Polybutester (Novafil) | Đàn hồi, thích nghi có | Đắt |
| sưng rồi co lại |
Khâu vắt trong bì
Khâu vắt trong bì dùng chỉ không tiêu, có thể áp dụng cho vùng da ít căng nhất. Kết quả tạo sẹo tối thiểu không để lại vết khâu. Cách này khó kiểm soát được sự xếp lại mô cho phù hợp nhưng là một kỹ thuật phô biến cho những trường hợp đòi hỏi thẩm mỹ. Các đầu chỉ không cần buộc chặt nhưng phải gắn tại chỗ hơi căng nhẹ.
Khâu chần ba điểm (gấp góc)
Khâu chần ba điểm hay gấp góc áp dụng để giảm thiểu khả năng hoại tử mạch máu ở đầu của vết thương hình chữ V. Luồn kim vào da ở bờ vết thương bên mép vết thương đối diện với vạt gần đỉnh tam giác. Đặt chỉ ở mức giữa lốp bì bắt qua vết thương ngang sang mức tương đương sang mép bên. Khi đó bắt qua vết thương và quay lại mức tương đương ở vạt đối diện của chữ V. Sau đó thắt chỉ, kéo đứng vết thương về chỗ mà không cản trở cấp máu. Phương pháp này có thể dùng cho chấn thương hình sao với nhiều đỉnh thì mới ráp thành hình được.
Khâu vắt
Khâu vắt dùng trong những tình huống cần khâu gấp (như ở lĩnh vực cấp cứu) vì các mũi khâu riêng không thắt được. Thích hợp nhất là khâu rách da đầu, đặc biệt vì cách này cầm máu tốt. Cách khâu vắt không cho phép tạo được mép vết thương đẹp.
NHỮNG ĐIỀU KIỆN HOÀN CẢNH ĐẶC BIỆT
Rách qua mốc
Những vết rách đụng tới các cấu trúc lồi giải phẫu hoặc những mốc giải phẫu như rách viền môi hoặc mi mắt thì cần phải cân nhắc đặc biệt kỹ càng. Bình thường khâu rách là đóng bờ bên này với bờ bên kia nhưng những trường hợp đặc biệt cần phải khâu giữ (khâu chần hoặc đâm thắng để ráp lại các viền mốc một cách chính xác. Phần còn lại của vết thương sau đó sẽ được khâu bằng cách thích hợp. Nếu khâu giữ bị căng quá vì chưa chỉnh sửa được hoàn toàn thì cần làm lại.
Rách vát chéo
Một tổn thương khá hay gặp là rách vát chéo, buộc thầy thuốc phải cố gắng đóng lại theo mức độ tổn thương, nhưng vạt chéo có thể không liền tốt được vì bị gián đoạn cung cấp máu. Viền vết thương có thể bị thay đổi lại như trên hình 49.16. Bờ vết thương có thể cắt vuông góc, khoét lỗ mô bên dưới và khâu theo lớp.
Vết thương kiểu “tai chó”
Vết “tai chó” là vấn đề thường gặp, xảy ra do khâu vết thương rách có các mép không cân nhau. Một bên có thể bị rách chia nhánh nên tạo thành lỗ miệng hỏ ở da. Cũng có thể gặp khi vết thương có hình êlíp khâu từ nửa giữa và để lại thừa mô ở mỗi đầu. Để chỉnh lại “tai chó” phải được nâng lên thành lều bằng một móc da và phải rạch một đường theo một phía. Nâng tam giác thừa ở đỉnh rồi rạch đường thứ hai. Cách này cho phép khâu lại thành một đường.
Vết rách phức tạp
Vết thương có thể có các bờ không cân nhau với gò mô ở một phía. Cục mô này có thể xử lý bằng kỹ thuật mô tả trên với “tai chó”. Khi đó tam giác thừa được khâu lại bằng cách khâu chần ba điểm cải tiến, bằng kỹ thuật bốn điểm. Kết quả là đường khâu có hình chữ T.
Tổn thương ngón
Cụt ngón
Nếu diện tích chỗ cắt cụt đầu ngón dưới 1cm2 có thể xử lý bằng cách làm sạch cẩn thận; băng lại và tự liền. Nếu vết thương rộng hơn điều trị càng phức tạp. Nếu cắt cụt bị vát chéo ở phía mu ngón và ở phía ngọn chi thì cách tiếp cận bảo tồn không khâu hoặc ghép vạt thường cho kết quả vết thương tốt. Ớ những góc khó cần phải sửa chữa rộng hơn. Có thể phải cần đến bác sĩ phẫu thuật bàn tay.
Tổn thương giường móng
Tổn thương giường móng có thể xử lý bằng bảo tồn móng và ráp lại lá móng rách bằng chỉ tiêu mảnh. Cũng có thể phải bỏ móng đê sửa lại chỗ rách ở giường móng. Sau đó đặt móng lại và giữ đúng vị trí bằng vài mũi khâu để giữ móng như cái nẹp.
THAY THẾ CÁCH KHÂU
Khâu là cách hiệu quả đóng vết thương đã có hàng thế kỷ, nhưng có thể có các cách lựa chọn khâu. Còn có những cách khác cho hiệu quả tốt hơn.
Ghim
Một cách lựa chọn là dùng những ghim da được ứng dụng vài năm nay ở phòng mổ như một cách đóng một số vết rạch. Điển hình ghim được dùng cho vết thương da cần đóng lại theo đường thẳng. Da được đóng lại bằng các ghim giập sau khi khâu các lớp bên dưới. Một tiến bộ của dùng ghim là rút ngắn thời gian khâu đóng da. Có thể cần phải hỗ trợ để đặt da đúng vị trí.
Gắn dính
Keo dính mô được dùng phổ biến nhất, đó là keo cấu trúc từ cyanoacrylat ester với tên gọi là Super Glue (keo gắn hảo hạng). Keo dính mô dùng cho vết thương nông có ưu điểm là đóng vết thương nhanh, hạn chế tới ít nhất chấn thương thực thể và tinh thần cho người bệnh và không để lại dị vật trên vết thương. Cũng có thể còn đỡ đắt hơn so với dùng phương pháp khâu truyền thông. Loại Histoacryl Blue có bán trên thị trường ở Canada từ năm 1975. Loại này có vẻ an toàn so với khâu. cần phải đảm bảo cầm máu trước khi bôi keo. Có thể phải kết hợp khâu các lớp dưới với keo dính bề mặt.
XỬ TRÍ SAU SỬA VẾT THƯƠNG
Hầu hết vết thương phải được che đậy trong 1 đến 2 ngày đầu. Có thể dùng băng bán trên thị trường nhưng khi vết thương ri dịch thì phải băng ép. Lớp gạc đầu bôi lớp chống dính vô khuẩn như Adaptic, Telfa hoặc Xeroderm. Đặt gạc lên rồi băng cuộn hay đeo băng chun. Sau 48 đến 72 giờ thay băng và kiểm tra vết thương. Nếu đặt ống dẫn lưu thì kiểm tra tăng cường hơn, cứ mỗi 24 đến 48 giờ. Nếu vết thương bị căng có thể hỗ trợ bằng băng gạc hay băng đệm thêm cục bông, có thể đệm bằng nẹp bán sẵn hoặc nẹp đặt riêng chế từ nhựa hoặc thuỷ tinh sợi.
Hầu hết vết thương có thể để mở trong 24 đến 48 giờ đầu. Quan trọng là phải thấm ẩm sau sửa lại vết thương vì da ẩm có thể làm lâu liền và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Sự biệt hoá biểu mô kéo dài 24 giờ đầu, sau đó có thể rửa nhanh vết thương. Các vết rách ở da đầu và mặt có thể không nên băng.
Nên khám lại vết thương sau 2 đến 3 ngày để kiểm tra xem có bị nhiễm khuẩn hay tụ máu, đây là điều cần quan tâm khi sửa vết thương, vết thương nhiễm bẩn và các vết để mở quá 24 giờ có vẻ hay bị nhiễm trùng hơn.
Thời gian cắt chỉ là khác nhau tuỳ từng cá nhân, tuỳ thuộc vị trí vết thương, cơ chế chấn thương cơ học khi khâu sửa và độ căng của chỗ đóng vết thương. Các vết khâu ở mặt cần cắt chỉ trong vòng 3 đến 5 ngày để giảm thiểu khả năng để lại vết chỉ. Hỗ trợ bằng băng gạc có vẻ làm giảm được nứt tách vết thương, ở vùng da không cử động nhiều (như ở lưng hoặc tay chân) có thể để chỉ khâu trong 7 đến 10 ngày. Ớ các ngón, lòng bàn tay, lòng bàn chân và vùng da trên khớp phải để chỉ ít nhất 10 đến 14 ngày, đôi khi phải lâu hơn.
Bảng 49.2 nêu lên danh sách hướng dẫn mẫu ứng dụng cho người bệnh
Bảng 49.2. Hướng dẫn dành cho người bệnh
——————————————-
- Vết thương băng sạch và khô. Tránh làm ướt băng khi tắm rửa.
- Nếu băng bị ướt thì thay bằng băng khô và sạch
- Thay băng sau 2 ngày và cứ 2 ngày thay một lần trừ khi có hướng dẫn cụ thể khác.
- Nếu xuất hiện một trong các dấu hiệu sau, cần liên hệ ngay với thầy thuốc
Vết thương chuyển đỏ, nóng, sưng hoặc đau
Vết thương chảy dịch
Xuất hiện những vạch đỏ gần vết thương hoặc phần phía trên vết thương ở chân hoặc tay
Nổi hạch đau ở nách hoặc bẹn
Sốt hoặc rét run
- Nếu vết thương của bạn đặc biệt thì thầy thuốc sẽ dặn bạn đến kiểm tra sau———————————————— (một số) ngày.
- Cần cắt chỉ sau——- (một số) ngày
- Những vaccin cần tiêm
Kháng độc tố uốn ván
Vaccin bạch hầu/uốn ván (DT)————-
Vaccin bạch hầu/ho gà/uốn ván DPT——-
ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
Đề phòng nhiễm trùng là một khía cạnh quan trọng đối với vết rách. Các vết đâm và cắn thường không được đóng lại vì nguy cơ nhiễm trùng. Đôi khi vết thương đâm há miệng phải khâu lại vì lý do thẩm mỹ mặc dù có nguy cơ nhiễm trùng cao.
Dùng kháng sinh
Kháng sinh dự phòng là không cần thiết trong hầu hết hoàn cảnh bị thương trừ khi phải để mở vết thương mới dùng với lượng vừa đủ để nâng sức đề kháng của mô. Nếu phải sửa chữa lớn thì cần tiêm tĩnh mạch kháng sinh khi bắt đầu khâu đóng. Các vết cắn của người và động vật cần dùng kháng sinh sau khi khâu đóng. Hiệu quả của liệu pháp này còn đang tranh cãi nhưng vẫn thường cho dùng vì vết cắn bị nhiễm bẩn. Amoxicillin – clavulanat đặc hiệu với vi khuẩn điển hình của vết cắn. Thuốc để thay thế là doxycyclin và ceftriaxon
Tiêm phòng uốn ván
Tiêm phòng uốn ván là phần quan trọng của chăm sóc người bị vết rách; ý nghĩa cấp bách là xem xét tình trạng miễn dịch của người bệnh. Những người có miễn dịch không đầy đủ là người cao tuổi; những người này có khi chưa hề được tiêm chủng. Bảng 49.3 trình bày hướng dẫn tóm tắt của Trung tâm kiểm soát bệnh tật năm 1991. Dù là đã tiêm chưa cũng nên dùng globin miễn dịch phòng uốn ván (Tlg). Liều thường dùng Tlg là 500 đv tiêm bắp. Biến độc tố uốn ván và Tlg phải tiêm bằng kim riêng ở vị trí khác nhau (30,31).
Bảng 49.3. Hướng dẫn tiêm phòng uốn ván trong xử lý vết thương thông thường
|
|||||||||||||||||||
- Các vết nhiễm bẩn, nhiễm phân, cát sỏi và nước bọt và các loại khác; vết đâm; vết giật nhổ, các vết thương do phóng ném, trầy vẩy, bỏng và cóng lạnh.
- Đối với trẻ em <7 tuổi dùng DPT (hoặc DT nếu có chống chỉ định dùng vaccin ho gà) tốt hơn dùng biến độc tố uốn ván. Đối với tuổi >7 dùng Td tốt hơn.
- Nếu đã dùng 3 liều biến độc tố dạng dịch thì nên dùng liều thứ tư là biến độc tố hấp thụ.
- Có, nếu liều trước đã >10 năm
- Có, nếu liều trước đã > 5 năm (không cần dùng liều tấn công vì có thể có tác dụng phụ).
