Người thầy thuốc gia đình thường được gọi đến để tư vấn và xử trí y học cho những bệnh nhân cần tới các thủ thuật phẫu thuật. Những tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật và gây mê đã làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong và bệnh tật nguy hiểm do các biến chứng trong và sau phẫu thuật. Các yếu tố gây tăng nguy cơ các ảnh hưởng có hại ngày càng được xác định rõ ràng hơn và các can thiệp nhằm vào điều trị các yếu tố nguy cơ đã biết trước phẫu thuật đã góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong.

Trong khi các vấn đề tim là nguyên nhân chính gây tử vong, hầu hết bệnh tật là do các biến chứng phổi, nhiễm khuẩn hoặc suy thận. Mục tiêu của tư vấn y tế là xác định các yếu tố nguy cơ có thể điều trị hoặc ngăn cản được như bệnh nhân có thể vào phòng mổ trong tình trạng tốt nhất trong thời gian cho phép. Trước phẫu thuật, bệnh nhân, gia đình và phẫu thuật viên cần cảnh báo các nguy cơ y tế của thủ thuật và nếu nguy cơ này có thể giảm bằng các can thiệp trước phẫu thuật.

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT

Bệnh sử

Cần khai thác đầy đủ bệnh sử trước phẫu thuật và tập trung vào các yếu tố chưa được phát hiện có thể ảnh hưởng tới kết quả. Do hầu hết bệnh tật và tử vong trong và sau phẫu thuật là do các biến chứng tim, phổi và thận nên cần phải đặc biệt nhấn mạnh, cần phải hỏi về rủi ro của gây mê và phẫu thuật trước đó để tránh xảy ra. Với phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, điều quan trọng là khai thác tiền sử kinh nguyệt để tránh phẫu thuật theo lịch một cách vô ý trên phụ nữ có thai.

Cần phải lập danh sách các thuốc kê đơn và không kê đơn. Các thuốc tim mạch (digoxin, thuốc chống loạn nhịp), các thuốc hạ huyết áp (thuốc chẹn βvà α), các thuốc an thần chủ yếu và các thuốc gây mê monoamin có thể dẫn đến loạn nhịp đe doạ tính mạng. Sau đó cần liệt kê tất cả các thuốc đang dùng và có kế hoạch sử dụng chúng trước, trong và sau phẫu thuật. Cũng cần phải hỏi bệnh nhân về việc sử dụng các corticosteroid trong vòng 6 tháng đến 1 năm trước vì có những báo cáo rằng bệnh nhân không đáp ứng được với stress do phẫu thuật như là hậu quả của ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận do thuốc.

Khám thực thể

Luôn luôn khám thực thể toàn diện. Bác sĩ gây mê cần phải biết về vẹo vách ngăn mũi, mất răng và khả năng há miệng của bệnh nhân. Người khám cần chú ý đặc biệt vào hệ tim mạch và hô hấp. cần chú ý tới nhịp tim, có tiếng thổi rõ rệt và các tiếng tim thêm vào như T3. Điều quan trọng là nhận ra các dấu hiệu của suy tim sung huyết (tiếng ran ở phổi, áp lực tĩnh mạch cảnh và phù) và hẹp động mạch chủ (tiếng thổi, áp lực mạnh). Khám cẩn thận hệ hô hấp, như độ giãn lồng ngực và sự di chuyển của cơ hoành, nghe ran ngáy và ran rít có thể xác định sự có mặt và mức độ nặng của khí phế thũng, hen, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có tỷ lệ mới mắc cao, có tổn thương khớp đội – trục và có thể có nguy cơ bị chèn ép tuỷ sống với tăng huyết áp trong khi đặt ống nội khí quản. Vì vậy cần kiểm tra phạm vi hoạt động của cổ và cân nhắc chụp X quang đốt sống cổ. cần khám trạng thái tâm thần cho tất cả bệnh nhân nhiều tuổi trước phẫu thuật vì có tỷ lệ cao có sảng sau gây mê ở những bệnh nhân nhiều tuổi phải phẫu thuật.

Các xét nghiệm

Có nhiều tài liệu củng cố cho việc sử dụng các xét nghiệm thường qui trước phẫu thuật. Nhiều thử nghiệm sàng lọc được chỉ định nhưng chỉ có vài thử nghiệm là bất thường và hiếm khi phẫu thuật hay gây mê làm thay đổi kết quả. Ước tính giá tiền vượt quá 2 triệu đôla cho các xét nghiệm sàng lọc để xác định thời gian prothrombin bất thường nếu qua bệnh sử và khám thực thể không có nghi ngờ gì. Hiếm khi phát hiện các bất thường của thận trên xét nghiệm trước mổ trừ khi có nghi ngờ dựa trên các yếu tố nguy cơ bị thiểu năng thận (như đái tháo đường, tăng huyết áp, sử dụng các thuốc độc cho thận). Dữ liệu tương tự bộc lộ mức độ thấp để phát hiện các kết quả bất thường bằng công thức máu toàn phần thường qui, phân tích nước tiểu, và các xét nghiệm chức năng gan ỗ những bệnh nhân không triệu chứng, ở đa số các trung tâm, bệnh nhân cần làm công thức máu toàn phần trước phẫu thuật; nhưng có tranh luận mạnh mẽ rằng không cần làm xét nghiệm này, đặc biệt cho nam giới dưới 60 tuổi, vì tỷ lệ mới mắc thiếu máu là thấp. Các phẫu thuật mà không có các kết quả về mức hemoglobin, thời gian prothrombin (tỷ lệ được chuẩn hoá quốc tế) và thời gian thromboplastin từng phần vì các nguy cơ có khả năng chảy máu; tuy nhiên, có ít chỉ định làm các xét nghiệm này ở các trường hợp chung chung.

Có tỷ lệ Cao điện tâm đồ bất thường ở những bệnh nhân vào thời điểm phẫu thuật, nhưng điều này có làm thay đổi cách tiếp cận của bác sĩ gia đình với phẫu thuật hay không vẫn chưa được nghiên cứu. Do hầu hết tử vong sau phẫu thuật là do các biến chứng tim nên cần phải chỉ định ghi điện tâm đồ trước phẫu thuật cho những bệnh nhân trên 40 tuổi. Sau tuổi 70, xét nghiệm chức năng thận (urê, nitơ máu, creatinin) được chỉ định vì có những thay đổi liên quan với bệnh và tuổi tác trong sự thanh thải creatinin.

Khả năng phát hiện các xét nghiệm bất thường sẽ tăng lên ở những bệnh nhân bị các tình trạng bệnh lý cơ bản và ở những bệnh nhân đang dùng các loại thuốc theo đơn. Những bệnh nhân có tiền sử về các rối loạn chảy máu quá mức hoặc đang dùng các thuốc chống đông máu thì cần đo thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin từng phần và xác định số lượng tiểu cầu. Những bệnh nhân bị bệnh thận cần làm xét nghiệm chức năng thận. Những bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc đang dùng thuốc corticosteroid thì nên được xác định điện giải huyết thanh và mức glucose trong máu. Bệnh nhân đang dùng các thuốc digitalis cần xác định mức digoxin và kali huyết thanh. Các xét nghiệm đã được chỉ định trước đó hiếm khi cần nhắc lại; các xét nghiệm đã được làm 4 tháng trước phẫu thuật là bình thường thì hiếm khi là bất thường khi xét nghiệm lặp lại và thường không ảnh hưởng tới gây mê hoặc các kết quả phẫu thuật. Vì vậy , có thể chấp nhận các kết quả xét nghiệm và điện tâm đồ đã làm trong vòng 4 tháng trước phẫu thuật theo lịch.

Bệnh án trước phẫu thuật

Phẫu thuật có thể được trì hoãn nếu tình trạng bệnh của bệnh nhân được cải thiện và phẫu thuật trì hoãn một cách an toàn (phẫu thuật theo lịch và bán cấp cứu). Nếu trong ý kiến của người tư vấn y học, phẫu thuật phải được trì hoãn thì đầu tiên nên liên lạc với phẫu thuật viên. Bệnh án trước phẫu thuật cần phải xác định các tình trạng y học đặt bệnh nhân vào việc tăng nguy cơ các kết quả bất lợi và đưa ra những gợi ý về cách làm giảm nguy cơ ở thời điểm thích hợp.

Cần đưa ra những khuyến cáo về cách thức và đường gây mê. Tuy nhiên, có ít bằng chứng gợi ý rằng cách thức hoặc đường gây mê là quan trọng để dự đoán các kết quả bất lợi

Các thuốc gây mê toàn thân là loại ức chế cơ tim và giãn mạch ngoại vi. Gây tê tuỷ sống làm cắt bỏ thần kinh giao cảm ở mức cần gây tê và gây mức giảm huyết áp tương tự như trong gây mê toàn thân. Hơn nữa, gây tê tuỷ sống gây liệt cơ vận động có thể hạn chế thở ra. Bệnh nhân có thể rất lo âu do họ tỉnh, điều này gây tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Cũng có nhiều khả năng bị viêm phổi ở những bệnh nhân gây tê tuỷ sống do đường thở không được bảo vệ. Đôi khi, nhất là ở những bệnh nhân nhiều tuổi, không thể gây tê tuỷ sống do viêm đốt sống ngực lưng. Vì vậy, nếu bệnh nhân không thích hợp để gây tê tuỷ sống và bác sĩ gây mê không thể gây tê tuỷ sống thì lựa chọn duy nhất là gây mê toàn thân.

Đánh giá nguy cơ

Nguy cơ bệnh tật và tử vong là thấp và tuỳ từng bệnh nhân, liên quan với sự có mặt và mức độ nặng của các bệnh kèm theo (đặc biệt bệnh học tim và phổi), phẫu thuật và thủ thuật là cấp cứu hay theo lịch. Nguy cơ của kết quả bất lợi có thể được ước tính theo một số cách. Sự phân loại tình trạng thực thể được ước tính theo một số cách. Sự phân loại tình trạng thực thể của Hiệp hội các bác sĩ gây mê Mỹ (American society of Anesthesiologist – ASA) mô tả lần đầu tiên trong những năm 1950, ngày nay vẫn được áp dụng rộng rãi. (Bảng 57.1). Bệnh nhân được phân loại dựa theo tình trạng sức khoẻ thực thể của họ chia thành 5 loại từ loại I (khoẻ mạnh) đến loại V (hấp hối).

Trong các nghiên cứu lớn mô tả kết quả của hàng ngàn cuộc phẫu thuật, hệ thống phân loại ASA được chứng minh là hữu ích trong việc tiên đoán nguy cơ các biến chứng và tử vong. Những hạn chế của hệ ASA là sự phân chia nguy cơ có sai số hệ thống của người quan sát và nguy cơ vốn có của phẫu thuật không được cân nhắc. Các phẫu thuật cấp cứu liên quan đến tăng các nguy cơ bất lợi của phẫu thuật gấp 2 – 4 lần khi so với phẫu thuật theo lịch. Đại phẫu thuật (các thủ thuật trong lồng ngực, mạch máu hoặc phẫu thuật thần kinh) cũng liên quan đến việc tăng các kết quả bất lợi. Các phẫu thuật có nguy cơ trung bình bao gồm phẫu thuật chi kéo dài 2 giờ hoặc hơn (ví dụ sửa chữa toàn bộ khớp háng) và phẫu thuật ít có những kết quả y học bất lợi bao gồm phẫu thuật ngọn chi, sửa chữa thoát vị, nội soi vùng ngưc và cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niêu đao.

Các đánh giá nguy cơ thường gặp được áp dụng là chỉ số nguy cơ tim Goldman, chỉ số này được công bố lần đầu tiên vào những năm cuối thập kỷ 70 và sau đó được áp dụng rộng rãi. Hơn 1000 bệnh nhân vào Bệnh viện đa khoa Massachusetts để phẫu thuật sẽ trải qua các đánh giá thể chất toàn, diện trước phẫu thuật và cả sau phẫu thuật để xác định các biến chứng tim lớn và tử vong. Sự phân tích nguy cơ đa biến riêng biệt đã xác định 9 yếu tố liên quan có ý nghĩa với kết quả phẫu thuật và mỗi yếu tố nguy cơ lại được phân loại theo điểm dựa trên mối liên hệ tương đối của nó với kết quả bất lợi (bảng 57.2). Bằng cách đếm số điểm, bệnh nhân được phân loại một cách hồi cứu thành mức nguy cơ liên quan đến các biến chứng tim nặng (nhịp nhanh thất, tử vong, nhồi máu cơ tim, phù phổi) (loại I 0,7% đến loại IV 22%) và tử vong (loại I 0,2% đến loại IV 50%). Các yếu tố không gây tăng nguy cơ bệnh tim mạch nặng và tử vong là tăng huyết áp đã được kiểm soát, có tiếng tim thứ tư (T4), đái tháo đường, tăng lipid máu và đau thắt ngực ổn định. Đau thắt ngực ổn định được định nghĩa là đau thắt ngực không thay đổi 1 năm trước ở những bệnh nhân có thể đi được hai dãy nhà. Một trong những yếu tố này (suy tim sung huyết và tình trạng bệnh toàn thân) có khả năng thay đổi được trước phẫu thuật.

Bảng 57.1. Sự phân loại tình trạng cơ thể của Hội các bác sĩ gây mê Mỹ

Loại ASA Mô tả bệnh nhân
1 Bình thường, khoẻ mạnh
II Bệnh hệ thống nhẹ
III Bệnh hệ thống nặng
IV Bệnh đe doạ tính mạng
V Hấp hối
E Thủ thuật cấp cứu

Nguy cơ về tim

Bệnh động mạch vành

Những bệnh nhân không có bệnh tim sẽ có tỷ lệ mới mắc nhồi máu cơ tim và các biến chứng tim khác sau phẫu thuật thấp. Thời điểm hay xuất hiện nhồi máu cơ tim nhất là từ 3 đến 6 ngày sau phẫu thuật; điều này là do sự tăng hoạt động, đau và di chuyển dịch vào khoảng thứ 3. Hầu hết nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật là “yên lặng”, có lẽ giải thích cho tỷ lệ tử vong cao (tối 50%) ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật. Những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo cầu nối động mạch vành trước đó có tỷ lệ nhồi máu thấp khi tiến hành các thủ thuật không ở trên tim. Tỷ lệ tái hẹp sau phẫu thuật tạo cầu nối động mạch vành sẽ tăng lên theo thời gian sau phẫu thuật ban đầu. Điều này cũng đúng ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo hình mạch vành chiếu sáng qua da (percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA)

Các nghiên cứu đã công bố trong những năm 1980 ghi nhận tỷ lệ mới mắc cao của nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật ở những bệnh nhân phải làm thủ thuật trong vòng 6 tháng trước khi nhồi máu cơ tim. Hầu hết các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tái nhồi máu là 30%, với tỷ lệ tái nhồi máu thấp hơn nếu trì hoãn phẫu thuật trong 6 tháng sau lần nhồi máu ban đầu. Tỷ lệ tử vong được ghi nhận do tái nhồi máu là 50%. Dữ liệu gần đây ủng hộ hơn nữa cho mối liên quan giữa bệnh tim mạch và nguy cơ nhồi máu cơ tim quanh thời điểm phẫu thuật.

Một nhóm 500 nam giới trên 40 tuổi nhập viện để phẫu thuật theo kế hoạch không ở trên tim (không gồm những bệnh nhân đã có những thủ thuật mạch máu) được xếp loại thành nguy cơ cao (tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực hoặc bệnh động mạch vành ghi nhận trên chụp mạch), nguy cơ trung bình (tiền sử có các sự kiện tim mạch, các sự kiện thiếu máu cục bộ thoáng qua, tiếng thổi động mạch hoặc đi khập khiễng cách hồi), hoặc nguy cơ thấp (không có bệnh tim nhưng có yếu tố tạo xơ vữa mạch như ở người hút thuốc, bệnh nhân tăng huyết áp hoặc tăng cholesterol máu). Tỷ lệ mới mắc chung của nhồi máu cơ tim là thấp (1,8% cho toàn bộ mẫu), 0% ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, 1% ở những bệnh nhân nguy cơ trung bình và 4,1% ở những người có nguy cơ cao. Các yếu tố nguy cơcó ý nghĩa cho sự phát triển nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật là có bệnh động mạch vành trước đó, phẫu thuật mạch máu theo kế hoạch,suy tim và trên 75 tuổi. Như được ghi nhận trong những năm 1980, hầu hết nhồi máu cơ tim được chẩn đoán vào ngày thứ ba sau phẫu thuật, thường là không có triệu chứng và có tỷ lệ tử vong cao.

Bảng 57.2. Đánh giá nguy cơ tim (chỉ số nguy cơ đa yếu tố có sửa đổi)

Tiêu chuẩn Điểm
Bệnh động mạch vành 10
Nhồi máu cơ tim dưới 6 tháng

Nhồi máu cơ tim trên 6 tháng

 
Đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada  
Loại 3 10
Loại 4 20
Đau thắt ngực không ổn định trong vòng 3 tháng

Phù phối phế nang

10
Trong vòng 1 tuần 10
Trong đêm trước 5
Bệnh mạch máu  
Hẹp van động mạch chủ nguy kịch 20
Loạn nhịp tim  
Nhịp xoang cùng với ngoại tâm thu nhĩ hoặc nhịp xoang bất thường khác trên ECG trước phẫu thuật 5
Có trên 5 nhịp ngoại tâm thu thất trong một phút ở bất kỳ thời điểm nào trước phẫu thuật 5
Tình trạng sức khoẻ  
Tình trạng toàn thân xấu

P02 < 60 hoặc PC02 >50

K< 3,0 hoặc HC03~ < 20mEq/L

BUN > 50 mg/dl hoặc creatinin > 3 mg/dl

SGOT bất thường

Bệnh gan mạn tính

Liệt giường không do nguyên nhân tim

5
Trên 70 tuổi 5
Phẫu thuật: cấp cứu 10

Tỷ lệ tái nhồi máu thấp hơn ở những bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 6 tháng sau nhồi máu cơ tim ban đầu được ghi nhận gần đây hơn, cảnh báo nguy cơ tăng và ngày càng có nhiều kinh nghiệm hơn trong việc áp dụng theo dõi huyết động học gây chảy máu, chất tăng huyết áp, và các thuốc chẹn beta. Có lẽ điều quan trọng hơn để ước tính nguy cơ tái nhồi máu là mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu cơ tim trước đó và xem bệnh nhân nhồi máu có nguy cơ do hẹp động mạch vành. Những bệnh nhân nhồi máu cơ tim không có sóng Q có thể có nguy cơ tái nhồi máu cao hơn những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim xuyên thành. Những bệnh nhân này thường có các vùng ranh giới của thiếu máu cục bộ mà thiếu máu cục bộ này có thể gây nguy hiểm trong lúc gây mê. Thử nghiệm gắng sức gây triệu chứng để đánh giá mức độ tổn thương trước đó và xác định nguy cơ nhồi máu cơ tim được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim cần phẫu thuật không ở trên tim.

Có nhiều những chỉ số nguy cơ tim được công bố gần đây hơn và các yếu tố khác cũng được xem xét. Chỉ số nguy cơ tim Detsky (bảng 57.2) là sửa đổi của chỉ số nguy cơ Goldman và bao gồm điểm đau thắt ngực không ổn định (đau thắt ngực loại III sau khi đi bộ một đến 2 dãy nhà; loại IV đau thắt ngực khi nghỉ ngơi) và hẹp van động mạch chủ nguy kịch. Mỗi một chỉ số nguy cơ tim công bố được nghiên cứu và cho thấy sự tiên đoán chính xác nguy cơ (loại III hoặc IV) có kết quả tim bất lợi (16% cho loại III và 56% cho loại IV). Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng cao hơn ở những bệnh nhân loại I và loại II đã được ghi nhận ở những bệnh nhân được phẫu thuật phình động mạch chủ bụng, có lẽ phản ánh tỷ lệ mới mắc cao của bệnh tim không triệu chứng ở những bệnh nhân loại I có nguy cơ thấp.

Suy tim sung huyết

Suy tim sung huyết được chỉ ra có liên quan với nguy cơ bị suy tim sung huyết sau phẫu thuật. Điều kiện lý tưởng của những bệnh nhân bị suy tim sung huyết là cần phải ổn định huyết học trong khoảng 2 tuần trước phẫu thuật. cần luồn catheter (ông thông) Swan-Ganz để theo dõi chảy máu ở những bệnh nhân bị suy tim sung huyết phải phẫu thuật. Những bệnh nhân có phân số tống máu thất trái thấp sẽ có nhiều khả năng phát triển suy tim sung huyết sau phẫu thuật, còn những bệnh nhân có phân số tống máu thất trái 50% hoặc hơn có tỷ lệ biến chứng thấp thậm chí cả khi nếu họ có tiền sử bị suy tim sung huyết. Tĩnh mạch cảnh giãn, phù phổi tái diễn, hoặc tiếng ngựa phi đặt bệnh nhân vào nguy cơ các biến chứng tim quanh thời điểm phẫu thuật. Nếu có thể, nên hoãn phẫu thuật cho tới khi suy tim sung huyết được điều trị với mục tiêu là giữ thể tích tuần hoàn bình thường trong vòng 2 tuần hoặc hơn trước phẫu thuật.

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp kiểm soát không tốt có liên quan đến các biến chứng tim, huyết áp dao động, và suy thận. Tăng huyết áp nghiêm trọng có thể xuất hiện đặc biệt trong gây mê, đặt nội khí quản và cấp cứu do gây mê. Huyết áp tâm trương cao hơn 120 mmHg và huyết áp tâm thu cao hơn 200 mmHg có liên quan với khả năng dễ bị các kết quả tim bất lợi. Những bệnh nhân tăng huyết áp được kiểm soát tốt không gây tăng nguy cơ trong phẫu thuật. Những bệnh nhân dùng các thuốc hạ huyết áp như các thuốc chẹn beta, chất ức chế men chuyển angiotensin, clonidin và các thuốc chẹn kênh calci cho thấy có giảm đáp ứng huyết áp với đặt ống nội khí quản và gây mê. Điều quan trọng hơn với những bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ và vừa là ảnh hưởng của gây mê lên mức huyết áp động mạch trung bình (Mean arterial blood pressure – MAP). Giảm nhiều MAP (> 30% trong hơn 10 phút ) có liên quan đến khả năng nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết và suy thận trong phẫu thuật. Mục tiêu của điều trị trước phẫu thuật là để đạt được huyết áp tâm thu luôn dưới 170 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg.

Loạn nhịp tim

Ý nghĩa của việc xác định loạn nhịp tim trước phẫu thuật vẫn còn tranh cãi nhưng điều đó rõ ràng là ngoại tâm thu không thường xuyên không phải là yếu tố nguy cơ của nhịp nhanh thất hoặc đột tử trừ khi có liên quan với thiếu máu cục bộ cơ tim (gợi ý có bệnh động mạch vành nghiêm trọng). Dự phòng bằng các thuốc để chống loạn nhịp nhanh thất, đặc biệt nếu bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim. Rung nhĩ là loạn nhịp tim quan trọng trong thời gian quanh phẫu thuật do tỷ lệ đáp ứng thất là nhanh và khả năng để tăng cung lượng tim bị giảm. Điều này xẩy ra là do thể tích đổ đầy thất trái giảm như là hậu quả của thời gian đổ đầy kỳ tâm trương ngắn hơn và mất “kick nhĩ” tiền tâm thu. Rung nhĩ mới khởi phát, nhất là ở những bệnh nhân có.tắc nghẽn dòng chảy ra cố định (như hẹp van động mạch chủ, phì đại vách không triệu chứng) có thể dẫn đến suy tim sung huyết nặng và mất khả năng tăng hiệu suất tim. Vì vậy , việc kiểm soát nhịp thất trở nên quan trọng trong gây mê để cho phép các thể tích đổ đầy cuối thì tâm trương đầy đủ và hiệu suất của tim. Có tỷ lệ mới mắc rung nhĩ cao hơn trong gây mê ở những bệnh nhân trải qua các thủ thuật phẫu thuật dài, những bệnh nhân chịu đựng những cuộc phẫu thuật lồng ngực hoặc phẫu thuật thần kinh và bệnh nhân nhiều tuổi, vẫn còn đang tranh cãi xem có nên dùng digoxin dự phòng cho những bệnh nhân này hay không. Nếu bệnh nhân đang dùng digoxin, cần tiếp tục dùng và kể cả trong ngày phẫu thuật. Hầu hết bệnh nhân được gây mê (nhất là ở những bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp tim) sẽ phát triển một số loại loạn nhịp do thuốc gây mê, thường là ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất đơn độc và không liên tục.

Hiếm khi bệnh nhân cần tối máy tạo nhịp tim trước đại phẫu thuật. cần xem xét đặt máy tạo nhịp tim ở những bệnh nhân có khoảng nghỉ xoang dài, bloc tim cấp 2 hoặc bloc hoàn toàn. Không có chỉ định đặt máy tạo nhịp tim cho những bệnh nhân bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhánh không triệu chứng vì những bệnh nhân này hiếm khi phát triển bloc tim hoàn toàn. Việc sử dụng dao điện trong phẫu thuật có thể cản trở hoạt động của máy tạo nhịp tim theo nhu cầu; nếu tiếp đất đặt xa máy tạo nhịp và phẫu thuật viên tạo vết rạch ngắn bằng dao điện thì sẽ giảm ảnh hưởng này. Tuy nhiên, có thể cần chuyển hoạt động chức năng của máy tạo nhịp thành kiểu nhịp cố định khi đáp ứng của máy tạo nhịp theo nhu cầu không thích hợp.

Bệnh van tim

Bệnh van tim (đặc biệt là van động mạch chủ có ý nghĩa về mặt huyết động học) có liên quan với tăng nguy cơ tử vong quanh thời điểm phẫu thuật. Hẹp van hai lá không liên quan với tăng tỷ lệ tử vong nhưng những bệnh nhân này nhậy cảm với thay đổi thể tích tiền gánh. Những bệnh nhân hở van động mạch chủ và hở van hai lá ít nhậy cảm hơn với những thay đổi thể tích nhưng cần khả năng co bóp của thất trái đầy đủ do có sự trào ngược dòng máu trong cả thì tâm thu và tâm trương. Phì đại vách có thể khó xử trí quanh thời điểm phẫu thuật do mức độ tắc nghẽn dòng ra đôi khi biến đổi. Một số thuốc làm nặng thêm sự tắc nghẽn dòng ra; các thuốc lợi niệu và các nitrat làm giảm tiền gánh và thể tích trong tâm thất; các thuốc tăng po bóp có thể làm tăng tắc nghẽn do tăng độ co cơ; và nhịp nhanh có thể gây các ảnh hưởng tương tự do thời gian đổ đầy trong thì tâm trương giảm xuống.

Bệnh mạch ngoại vi

Có tỷ lệ mắc cao bệnh động mạch vành tắc nghẽn ở những bệnh nhân bị bệnh mạch ngoại vi (peripheral vascular disease – PVD). Có tới 60% có bệnh động mạch vành nặng; nhiều trong số đó không có triệu chứng lâm sàng và thường có điện tâm đồ bình thường. Những bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại vi có tỷ lệ mới mắc cao tử vong sau phẫu thuật, hầu hết là do nhồi máu cơ tim trong và sau phẫu thuật. Nên cân nhắc làm các thử nghiệm tim bổ sung ở những bệnh nhân bị bệnh mạch ngoại vi phải phẫu thuật lớn. Thử nghiệm gắng sức (Exercise stress testing – EST) nếu dương tính có thể xác định những bệnh nhân tăng nguy cơ có các sự biểu hiện tim, nhưng giá trị tiên đoán dương tính là thấp. Giá trị tiên đoán âm tính cao (test âm tính chỉ ra ít có khả năng phát triển biến chứng tim sau phẫu thuật). Nhiều bệnh nhân không chịu được EST do đi khập khiễng cách hồi, đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi hoặc cắt cụt chi. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân PVD có thay đổi trên điện tâm đồ (ECG) là bloc nhánh trái hoặc phì đại thất trái;hoặc bệnh nhân đang dùng digoxin, khiến cho khó giải thích kết quả ECG gắng sức.

Có bằng chứng gợi ý rằng theo dõi ECG quanh thời điểm phẫu thuật có thể là hữu ích ở những bệnh nhân PVD. Thiếu máu cục bộ và thiếu máu cục bộ yên lặng trước phẫu thuật là yếu tố tiên đoán tốt cho thiếu máu cục bộ và các sự kiện tim quanh thời điểm phẫu thuật và sau phẫu thuật. Hơn nữa, những bệnh nhân không có các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trước phẫu thuật thì không có khả năng có sự kiện thiếu máu cục bộ. Một lần nữa khẳng định rằng giá trị tiên đoán dương tính của thiếu máu cục bộ yên lặng là thấp do một vài bệnh nhân bị PVD và các thử nghiệm dương tính phát triển các biến chứng tim sau phẫu thuật.

Có lẽ giá trị hơn là thử nghiệm gắng sức hoá học dùng hình ảnh y học hạt nhân hoặc siêu âm tim. Dipyridamol là chất giãn mạch vành ; vì vậy các động mạch hẹp không giãn và vùng nhồi máu vẫn còn chưa được tưới máu. ở tim bình thường, thallium phân bố ngang nhau khắp cơ tim với không phân bố xa tối động mạch bị hẹp. Những vùng này cho thấy là những điểm lạnh trên các kỹ thuật ghi hình thallium. Nếu thallium tái phân bố trên hình ảnh muộn (4 giờ sau) tới các điểm lạnh đã ghi hình trước đó thì có thể chỉ ra là cơ tim bị giảm tưới máu. Vì vậy, sự tái phân bố thallium trên hình ảnh muộn có thể là ỳếu tố quan trọng để xác định nguy cơ thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật ở bệnh nhân PVD. Những ưu điểm của thử nghiệm dipyridamol thallium là bệnh nhân không phải gắng sức và không gây tăng nhịp tim và có ít biến chứng liên quan đến việc sử dụng dipyridamol.

Khi các kết quả xạ hình dipyridamol thallium được cân nhắc kết hợp với các thông số lâm sàng quan trọng, góp phần ý nghĩa khi tiên đoán các kết quả bất lợi ở những bệnh nhân bị bệnh mạch ngoại vi. Các thông số lâm sàng quan trọng tiên đoán kết quả bất lợi của phẫu thuật bao gồm có đau thắt ngực, ngoại tâm thu thất cần điều trị, suy tim sung huyết, đái tháo đường, sóng Q trên ECG (chỉ ra nhồi máu cơ tim trước đó). Nếu không có các thông số lâm sàng này, nguy cơ biến chứng tim là thấp; nếu có từ ba thông số này trở nên, nguy cơ biến chứng tim là cao, thậm chí không có hình ảnh tái phân bố thallium. Với những bệnh nhân có một hoặc hai yếu tố nguy cơ lâm sàng, dipyridamol thallium làm tăng khả năng tiên đoán những bệnh nhân dễ có khả năng có kết quả bất lợi. Nếu thallium không tái phân bố, có ít khả năng có sự kiện thiếu máu cục bộ sau phẫu thuật; tái phân bố liên quan với tỷ lệ mói mắc cao các sự kiện sau phẫu thuật.

Công dụng của dipyridamol thallium kết hợp với các thông số lâm sàng đã được xác định trong các nghiên cứu khác và ở những bệnh nhân PVD phải phẫu thuật không phải ở mạch máu. Phân tầng nguy cơ có thể được nâng cao bằng xác định số các vùng trên hình ảnh thallium cho thấy bằng chứng tái phân bố trên các thử nghiệm hình ảnh muộn. Chiến lược cho những bệnh nhân PVD phải phẫu thuật lớn trên mạch máu có thể được hướng tối thử nghiệm gắng sức không gây chảy máu, nếu âm tính thì gợi ý phẫu thuật có thể tiến hành mà không cần làm thêm thử nghiệm. Nếu kỹ thuật ghi hình cho thấy bằng chứng của tái phân bố thallium, cần phải đo kích thước của vùng đó. Nếu vùng này nhỏ, theo quan điểm của bác sĩ X quang hay bác sĩ chuyên khoa tim thì nguy cơ là thấp; nhưng nếu nó to hoặc trung bình, bệnh nhân có thể được thông tim và tái tạo mạch máu trước khi phẫu thuật lớn không ở trên tim. Nếu bệnh nhân không được chỉ định tái tạo động mạch vành, có thể xem xét phẫu thuật theo lịch hoặc thủ thuật phẫu thuật thay thế. Nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tạo mạch vành thì có thể chỉ định chụp động mạch vành.

Điều quan trọng là xem xét các nguy cơ tích luỹ và nguy cơ tương đôi của những thủ thuật này (bảng 57.3). Nguy cơ tử vong do chụp mạch vành là khoảng 1%, và nguy cơ của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc tạo hình mạch vành chiếu sáng qua da ở bệnh nhân bị bệnh mạch ngoại vi là từ 6% đến 10%. Nguy cơ trì hoãn phẫu thuật không ở trên tim để làm thử nghiệm tuỳ thuộc vào lý do trì hoãn và mức độ cấp cứu của thủ thuật bị trì hoãn (ví dụ chi bị thiếu máu cục bộ). Nguy cơ tử vong của phẫu thuật không trên tim sau thủ thuật tái tạo mạch máu vẫn còn từ 2% đến 3%, cùng với nguy cơ kéo dài chưa rõ của bệnh tật và tử vong. Vì vậy, nguy cơ tử vong do thăm dò và điều trị sâu hơn bệnh nhân bị PVD là khoảng từ 10% đến 15%. Nếu nguy cơ của thủ thuật không ở trên tim, không có thử nghiệm sâu hơn là ít gặp, có thể là thích hợp để tiến hành phẫu thuật, và thông báo cho bệnh nhân, bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên sẽ gia tăng nguy cơ.

Bảng 57.3. Nguy cơ tương đối để thăm dò sâu hơn với tiến hành phẫu thuậtngoài tim ở những bệnh nhân PVD

——————————————-

Không tái tạo mạch trước phẫu thuật không phải ở tim

Nguy cơ của thủ thuật không phải ở tim Kết quả lâu dài

Tái tạo mạch trước phẫu thuật không phải ở tim

Nguy cơ của thông tim (1% nguy cơ)

Nguy cơ của CABG/PTCA (6 -10%)

Nguy cơ của trì hoãn phẫu thuật

Nguy cơ của phẫu thuật sau tái tạo mạch (2-3%)

Kết qua lâu dài

Ngụy cơ quanh thời điểm phẫu thuật không có tái tạo mạch phải >15% với CABG hoặc PTCA mơi được cho là có giá trị

————————————-

CABG = Coronary artery bypass grafting = Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

PTCA =Percutaneoustransluminal coronary angioplasty = Tạo hình mạch vành chiếu sáng qua da.

Các thuốc

Nhìn chung, cần phải tiếp tục dùng các thuốc cho tới ngày phẫu thuật. Các thuốc ức chế men monoamin oxidase cản trở chức năng tự động và có thể gây tăng và hạ huyết áp liên quan với phẫu thuật. Những thuốc này có thể gây bloc thần kinh cơ kéo dài, ức chế các men gan, và ảnh hưởng kéo dài của các thuốc gây nghiện. Nếu có thể, cần ngừng các thuốcvài tuần trước phẫu thuật, cần tiếp tục các thuốc chẹn beta và clonidin cho tới ngày phẫu thuật vì có khả năng tăng huyết áp phản hồi sau ngừng thuốc. Phẫu thuật viên cần cân nhắc kháng sinh dự phòng. Hầu hết phẫu thuật viên thích dùng cephalosporin thế hệ thứ nhất (thường là cefazolin), bắt đầu với liều thuốc trước gây mê và tiếp tục trong 24 giờ.

Dùng các thuốc chống đông có thể là vấn đề quanh thời điểm phẫu thuật. Với những bệnh nhân dùng Coumadin, nguy cd khi ngừng thuốc chống đông phải được đánh giá. Với những bệnh nhân có van tim nhân tạo (bằng kim loại), ngừng Coumadin là nguy hại mặc dù có chống chỉ định dùng Coumadin cho tới thời điểm phẫu thuật. Coumadin ức chế các yếu tố II, VII, IX và X, với ảnh hưởng kéo dài khoảng 72 giò. Nếu có thể ngừng Coumadin, cần nghỉ 3 ngày trước phẫu thuật và rồi dùng lại sau phẫu thuật. Nếu cần phải chống đông cho bệnh nhân tới khi phẫu thuật, có thể ngừng Coumadin 3 ngày trước phẫu thuật và bệnh nhân được điều trị bằng heparin truyền tĩnh mạch. Ngừng truyền heparin 6 giờ trước phẫu thuật và dùng lại Coumadin sau phẫu thuật. Aspirin, ức chế có hồi phục Cyclooxygenase và ảnh hưởng tới sự kết hdp tiểu cầu, cần ngừng 7 ngày trước phẫu thuật. Có thể tiếp tục dùng các sản phẩm không steroid và không có salicylat khác tới lúc phẫu thuật.

Những bệnh nhân có nguy cd viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (những bệnh nhân có van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc trước đó, các bất thường bẩm sinh, bệnh cd tim phì đại và sa van hai lá có hở van) cần dùng kháng sinh dự phòng (bảng 57.4). Không cần dùng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc cho những bệnh nhân bị thông liên nhĩ, sau CABG hoặc bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim.

Hệ hô hấp

Một số thay đổi về sinh lý có thể biểu hiện lại xảy ra trong gây mê toàn thân cho bệnh nhân (nhất là bệnh nhân bị bệnh phổi tiềm tàng), có nguy cd phát triển biến chứng hô hấp, thường gặp nhất là xẹp phổi và viêm phổi. Có những thay đổi có thể tiên đoán được trong các kiểu thông khí, thể tích phổi, trao đổi khí và cd chế phòng vệ của phổi. Những thay đổi này xảy ra như là hậu quả của thủ thuật, thuốc gây mê, thay đổi cảm giác, thuốc giảm đau, bất động, bằng hạn chế và bất động tương đối.

Gây mê toàn thân dẫn tối giảm 20% thể tích cặn (Vt), nhưng xảy ra tăng bù trừ tần số hô hấp, do đó thông khí phút ít thay đổi. Giãn xuất phổi giảm 33% và rì rào phế nang giảm do ảnh hưởng của các thuốc gây nghiện. Dung tích phổi toàn phần và tất cả các thể tích riêng của phổi giảm xuống. Dung tích sống giảm một nửa và kéo dài trong hai tuần sau gây mê toàn thân. Những thay đổi này hay gặp hơn trong phẫu thuật vùng bụng trên so với phẫu thuật vùng bụng dưới hoặc ở chi. Gây mê toàn thân dẫn tới giảm oxy mô tương đối do không phù hợp giữa thông khí – tưới máu. Những vùng phổi không phụ thuộc tăng thông khí tương đối và giảm tưới máu, (khoảng chết), còn những vùng phổi phụ thuộc lại có giảm tưới máu và thông khí một cách tương đối (shunt). Các cd chế phòng vệ bình thường của phổi (ho và hoạt động của lông nhung) cũng giảm trong gây mê toàn thân.

Những yếu tố làm gia tăng hơn nữa khả năng xuất hiện các biến chứng phổi (bảng 57.5)bao gồm vị trí vết mổ (vết mổ ở ngực và bụng trên), gây mê kéo dài (>3 giờ), tiền sử ho có đờm và hút thuốc. Béo phì, được định nghĩa là cân nặng trên 30% trọng lượng cd thể lý tưởng, liên quan đến tăng gánh nặng hô hấp, giảm các thể tích phổi và tăng carbon dioxid huyết, tất cả điều này liên quan với tăng nguy cd các biến chứng. Những hạn chế về khả năng hoạt động của phổi chưa được định nghĩa một cách rõ ràng. Không có nghiên cứu nào chỉ ra rằng thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (forced expiratory volume – FEV1) thấp lại làm tăng nguy cd; cũng không có sự nhất trí về các chỉ định làm xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật. Khi FEV1 dưới 2 lít thì có liên quan với tăng nguy cd các biến chứng phổi; và những bệnh nhân có giá trị FEV 1 thấp khoảng 1 lít có khả năng cần hỗ trợ thông khí và xuất hiện các biến chứng phổi.

Với những bệnh nhân có bệnh phổi, có thể làm giảm các biến chứng bằng cách hướng dẫn họ ngừng hút thuốc ít nhất là vài tuần trước phẫu thuật , do ngừng hút thuốc làm giảm tiết dịch, giảm co thắt phế quản và giảm mức carboxyl hemoglobin lưu hành. Có thể dùng thuốc giãn phế quản cho bệnh nhân ở nhà hoặc bệnh nhân điều trị nội trú bằng máy khí dung và dùng các steroid cho bệnh nhân hen là tối ưu trong thời kỳ phẫu thuật. Đo phế dung khuyến khích (incentive spirometry) đã làm giảm tỷ lệ mắc các biến chứng phổi và khoảng thời gian nằm viện, cần lưu ý đặc biệt tới tình trạng toàn thân, dinh dưỡng và chuẩn bị về mặt tâm lý nếu bệnh nhân có khả năng phải nằm lại đơn vị chăm sóc tăng cường sau phẫu thuật. Bác sỹ gây mê cần biết thời gian gây mê tối thiểu, sử dụng bóng thổi giãn cách, và kiểm soát tiết dịch. Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần ra khỏi giường sớm, tập thở sâu, áp dụng phế dung kế khuyến khích và ho. Có thể dùng các thuốc giảm đau và gây nghiện theo liều được chuẩn để có hiệu quả giảm đau mà không làm mất cảm giác. Vì các biến chứng tim và phổi xảy ra tới ngày thứ 7 sau phẫu thuật, nên cần theo dõi sát bệnh nhân trong thời điểm nguy kịch này.

Bảng 57.4. Chế độ kháng sinh chuẩn để dự phòng viêm nội tâm mạc

—————————————-

Chế độ chuẩn

Amoxicillin 3g, 1 giờ trước phẫu thuật; 1,5g 6 giờ sau liều đầu tiên

Nếu dị ứng penicillin: erythromycin ethyl succinat 800mg hoặc erythromycin stearat 1g, 2 giờ trước phẫu thuật; sau đó dùng một nửa liều đầu tiên, 6 giờ sau phẫu thuật.

Chế độ thay thế(cho bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống)

Ampicillin 2g (TM) 30 phút trước mổ; sau đó 1g ampicillln (TM) hoặc Amoxicillin 1,5g đường uống, 6 giờ sau phẫu thuật

Nếủ dị ứng penicillin: clindamycin 300mg (TM) trước phẫu thuật và 150 mg, 6 giờ sau phẫu thuật.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao

Ampicillin 2g TM và gentamicin 1,5g/kg đường TM, 30 phút trước phẫu thuật; sau đó dùng amoxicillin 1,5g đường uống, 6 giờ sau phẫu thuật; hoặc nhắc lại chế độ tiêm tĩnh mạch.

Nếu dị ứng penicillin: vancomycin 1g, tiêm TM trong 1 giờ, bắt đầu 1 giờ trước phẫu thuật và không cần nhắc lại

————————————

Bảng 57.5. Các nguy cơ chính của các biến chứng phổi

————————————

Thể tích thở ra tối đa ở giây đầu tiên (FEV1) < 1 lít

Thông khí chủ ý tối đa < 50% tiên đoán

PC02 > 90 mmHg

PC02 < 50 mmHg

Giảm oxy mô tương đối

Thủ thuật phẫu thuật ở bụng trên và lồng ngực Thời gian gây mê kéo dài (>3 giờ)

Nghiện thuốc lá

Béo phì (>30% trọng lượng cơ thể lý tưởng)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Loại IV theo ASA Trên 70 tuổi

———————————

Hệ Huyết học

Hemoglobin và hematocrit

Mức lý tưởng của hemoglobin và hematocrit để phẫu thuật theo cách truyền thống là 10g/dL và 30%. Những báo cáo còn đang tranh cãi hiện nay đã nhận thấy bằng chứng tăng lên của sự an toàn khi truyền các sản phẩm máu và kết quả phẫu thuật tốt trên những bệnh nhân thiếu máu; vì vậy có thể kết luận rằng không có tiêu chuẩn đơn lẻ nào được sử dụng để ủng hộ cho truyền máu trước phẫu thuật. Có bằng chứng rằng có thể thực hiện các thủ thuật trên những bệnh nhân có mức hemoglobin trên 8g/dL và trên những bệnh nhân có mức hemoglobin thấp 6g/dL nếu lượng máu mất dưới 500ml. Các nguy cơ liên quan đến truyền máu là thấp; có dưới 1% nguy cơ tử vong do truyền máu có liên quan với virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và dưới 0,3% nguy cơ mắc viêm gan c (do có sẵn thử nghiệm trong những năm 1990); nguy cơ của các phản ứng tan huyết hoặc suy tim sung huyết cũng thấp.

Có thể khuyên mức hemoglobin cao hơn cho những bệnh nhân nhiều tuổi, do họ có nhiều khả năng bị mất nhiều máu và những bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc bệnh mạch máu não. Mức hemoglobin thấp hơn’có thể được chấp nhận cho những bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính với thể tích nội mạch bù trừ. Nếu có thể thì nên truyền máu trước phẫu thuật vì các dấu hiệu của phản ứng truyền máu có thể bị mờ đi do gây mê toàn thân. Việc sử dụng rộng rãi hơn việc truyền máu tự thân, khôi tế bào và erythropoietin đã làm giảm đáng kể nhu cầu truyền bằng máu từ ngân hàng máu. Mức hematocrit để phân phối oxy tối ưu cho mô và lưu biến học là khoảng 45%. Những bệnh nhân bị chứng đa hồng cầu và bệnh tăng hồng cầu dễ bị chảy máu hoặc có cục máu đông và cần chích máu tĩnh mạch để đưa hematocrit về khoảng 45% – 50% trước lịch phẫu thuật.

Tiểu cẩu

Những bệnh nhân giảm tiểu cầu hiếm khi bị chảy máu cho tới khi số lượng tiểu cầu dưới100.000 tế bào/pl và nguy cơ chẩy máu là phụ thuộc vào thủ thuật ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giữa 50.000 và 100.000/pl. Số lượng tiểu cầu dưới 50.000/pl có liên quan với tăng nguy cơ chảy máu. Chức năng tiểu cầu về mặt chất lượng có thể giảm kể cả khi số lượng tiểu cầu bình thường. Các thuốc bao gồm các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), aspirin, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, rượu, và thậm chí cả thuốc chẹn beta có thể làm giảm kết tập tiểu cầu. Những bệnh nhân urê huyết cao, bệnh gan, nghiện rượu, và bệnh bạch cầu cũng có thể bị các rối loạn chất lượng tiểu cầu. Với những bệnh nhân này cần xác định thời gian máu chảy trước phẫu thuật.

Các rối loạn đông máu

Các rối loạn đông máu là hiếm vì phải mất 80% mức yếu tố đông máu mới kéo dài thời gian prothrombin (prothrombin time – PT) hoặc thời gian thromboplastin từng phần (Partial thromboplastin time – PTT). Rối loạn hay gặp nhất ảnh hưởng tới quá trình sản xuất yếu tố đông máu là bệnh gan nặng. Những bệnh nhân có PT và PTT kéo dài có thể được truyền huyết tương tươi đông lạnh và máu toàn phần trong lúc phẫu thuật. Với những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ thiếu hụt yếu tố đông máu mắc phải, bác sĩ huyết học cần tư vấn để thăm dò sâu hơn, các khuyến cáo và điều trị quanh thời điểm phẫu thuật.

Huyết khối tĩnh mạch sâu

Tất cả bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu. (deep venous thrombosis – DVT) (bảng 57.6). Nguy cơ này tăng ở những bệnh nhân nhiều tuổi, béo phì, hút thuốc lá, ung thư, bệnh nhân phải trải qua các thủ thuật kéo dài, những bệnh nhân có tiền sử suy tim sung huyết. Nguy cơ phát triển DVT sau phẫu thuật tuỳ thuộc vào loại thủ thuật, phẫu thuật và sự có mặt của các yếu tố nguy cơ. Phương thức lý tưởng để dự phòng DVT vẫn còn đang tranh cãi. Heparin trọng lượng phân tử thấp được phổ biến và phẫu thuật viên sử dụng rộng rãi và có bằng chứng chỉ ra rằng heparin trọng lượng phân tử thấp tốt hơn placebo, heparin và dextran. vẫn còn chưa rõ rằng liệu heparin trọng lượng phân tử thấp có tốt hơn warfrin (coumadin) để dự phòng DVT trong các thủ thuật phẫu thuật lớn không, bao gồm cả phẫu thuật chỉnh hình. Heparin trọng lượng phân tử thấp đắt và không phải không có tác dụng phụ (giảm tiểu cầu, chảy máu). Các thể nghiệm đa trung tâm so sánh giữa warfarin và heparin trọng lượng phân tử thấp hiện đang được tiến hành. Quan điểm vẫn còn chưa thống nhất trong việc ủng hộ sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (30mg enoxaparin tiêm dưới da sau mỗi 12 giờ), heparin (5000 IU tiêm dưới da sau mỗi 12 giờ) và warfarin (10mg uống vào đêm trước phẫu thuật, sau đó là 5 mg uống mỗi bôn giờ, chuẩn liều để đạt được tỷ lệ chuẩn hoá quốc tế là 2,0 – 2,5) nhằm dự phòng DVT trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật chỉnh hình. Thời gian thích hợp để dự phòng DVT vẫn còn đang tranh cãi. Một số khuyên rằng nên tiếp tục dùng warfarin trong 6 tuần sau phẫu thuật. Dự phòng DVT ở liều tôi thiểu được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân đi được những khoảng cách thích hợp

Bảng 57.6. Phân loại nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi sau phẫu thuật

    Tỷ lệ mới mắc (%)  
Phân loai ncjuy cơ DVT bắp chân DVT gốc chi Nghẽn mạch phổi
Nguy cơ cao 40-80 10-20 1-5
Tuổi > 40

Phẫu thuật > 30 phút

Phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ung thư ổ bụng hoặc vùng chậu

Đã bị DVT hoặc nghẽn mạch phổi trước đó

Nguy cơ trung bình

10-40 2-10 0,1 -0,7
Tuổi trên 40 Phẫu thuật > 30 phút Nguy cơ thấp < 10 < 1 < 0,01
Tiểu phẫu < 30 phút

Các yếu tố nguy cơ bên ưong: béo phì, bất động, ung thư, liệt, protein c, protein s, thiếu hụt kháng thrombin

DVT = Deep vein thrombosis = huyết khối tĩnh mạch sâu PE = Pulmonary embolism = nghẽn mạch phổi

Bệnh gan

Với những bệnh nhân bị bệnh gan, khả năng phát triển các biến chứng liên quan tới mức độ tổn thương gan. Những bệnh nhân bị bệnh viêm gan virus cấp và tăng mức men gan, được xác định bằng các xét nghiệm chức năng gan (liver fucntion tests – LFTs), không nên phẫu thuật cho tới khoảng 4 tuần sau khi LFTs trở về bình thường. Hầu hết các thủ thuật phẫu thuật gây tăng LFTs do giảm oxy, tăng carbon dioxyd, co kéo , giảm dòng máu và giảm áp lực tĩnh mạch cửa do các thuốc gây mê. Các biến chứng chính liên quan đên phẫu thuật ở những bệnh nhân bị bệnh gan là chảy máu, nhiễm trùng, và suy thận ( đặc biệt ở những bệnh nhân bị hoàng đảm tắc nghẽn thứ phát do bệnh ác tính). Những bệnh nhân bị bệnh gan có nhiều khả năng tiên lượng xấu nếu họ giảm albumin huyết, thời gian prothrombin kéo dài, cổ trướng, giãn tĩnh mạch thực quản hoặc bệnh não. Những bệnh nhân này cần được xử trí tích cực với sự trợ giúp của bác sĩ tiêu hoá dùng mantinol, lactulose, bồi dưỡng, huyết tương tươi đông lạnh, vitamin K, spironolaction và các thuốc lợi niệu khác.

Các rối loạn nội tiết

Rối loạn nội tiết thường gặp nhất trong thời điểm liên quan đến phẫu thuật là đái tháo đường.

Tử vong do phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường lớn hơn ở những bệnh nhân có bệnh tim đồng thời; bệnh nhân phẫu thuật mạch ngoại vi, và bệnh nhân tổn thương cơ quan đích (bệnh thần kinh hoặc bệnh thận tự động) như là hậu quả của đái tháo đường. Bệnh thần kinh tim tự động có thể dẫn đến giảm khả năng nhận biết đau ngực sau phẫu thuật và những bệnh nhân này không đạt được đáp ứng tim đầy đủ tới ức chế cơ tim do gây mê. Những bệnh nhân bị đái tháo đường có nhiều khả năng hơn bí đái, đầy bụng, và viêm phổi hít. Phẫu thuật làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân đái tháo đường dẫn tối dao động rộng của mức glucose máu, chuyển dịch thể tích, các bất thường điện giải (thường là giảm hoặc tăng kali máu), và những thay đổi trong trạng thái acid – base

Mục tiêu của xử trí là kiểm soát mức glucose máu.suốt thời điểm phẫu thuật. Số lượng các yếu tố đối lập có liên quan. Thường bệnh nhân hay ăn kém, điểu này làm giảm nhu cầu insulin và họ không hoạt động sẽ làm tăng nhu cầu insulin. Trong quá trình phẫu thuật, có nhiều các catecholamin, glucagon, và cortisol, chính các chất này làm tăng mạnh mẽ nhu cầu insulin. Ánh hưởng thường là tăng glucose huyết trong phẫu thuật. Nhìn chung, mục tiêu là giữ mức glucose huyết dưới 250mg/dL. Với những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin, nên dùng 1/2 đến 2/3 liều insulin tác dụng trung bình của họ đang dùng vào buổi sáng ngày phẫu thuật và cần theo dõi mức glucose mỗi 2 giờ trong lúc phẫu thuật so với mức insulin trung bình thường xuyên của họ. Với những bệnh nhân đái tháo đường “nặng”, có thể kiểm soát tốt hơn bằng việc bắt đầu truyền insulin vài giờ trước phẫu thuật. Tốc độ truyền thường là 2 đơn vị insulin mỗi giờ, nhưng có thể điều chỉnh liều này tuỳ thuộc vào mức glucose huyết thanh. Để tránh hạ glucose huyết, nên truyền đồng thời dextrose ở tay kia. Tốc độ truyền được điều chỉnh dựa vào mức glucose huyết. Với những bệnh nhân đái tháo đường đang dùng viên uống hạ đường huyết, thì nên ngừng thuốc uống vào ngày trước phẫu thuật và bệnh nhân được xử trí bằng insulin thang trượt như đối với bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin.

Các steroid

Những bệnh nhân hiện đang dùng các thuốc corticosteroid có thể có nguy cơ suy trục dưới đồi tuyến yên tuyến thượng thận khi phải đối mặt với stress do phẫu, thuật. Các báo cáo đã công bố mô tả truy tim mạch ở những bệnh nhân bị suy thượng thận liên quan với sử dụng steroid. Những bệnh nhân hiện đang dùng steroid,đã dùng steroid kéo dài hoặc dùng steroid trên một tuần trong năm vừa qua có thể làm tăng nguy cơ ức chế trục này do thuốc. Nên cân nhắc điều trị những bệnh nhân này bằng các steroid truyền tĩnh mạch với liều chống stress trong lúc phẫu thuật. Một quan điểm trong y văn về các steroid liều chống stress đã ghi nhận rằng vài nghiên cứu đã hoàn chỉnh các tiêu chuẩn chẩn đoán suy thượng thận do thuốc. Hơn nữa, các nghiên cứu trên bệnh nhân ghép thận cùng loài, những bệnh nhân này được xét nghiệm chức năng thượng thận nhận thấy rằng những bệnh nhân dùng prednison trong thời gian có đáp ứng thượng thận bình thường với kích thích của ACTH, gợi ý rằng chức năng của tuyến thượng thận được bảo tồn. Với những bệnh nhân có nguy cơ bị ức chế trục thượng thận, có thể cần làm thử nghiệm liên hợp ACTH ngắn. Nếu mức cortisol của bệnh nhân gấp đôi mức cortisol lúc đói, 1 giờ sau dùng 250μg ACTH tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, hoặc nếu mức cortisol từ 17 – 20μg/dL, thì chức năng tuyến thượng thận nhiều khả năng được bảo tồn.

Nếu quyết định điều trị bệnh nhân bằng steroid liều chống stress theo kinh nghiệm, thì nên dùng hydrocortison natri succinat (Solu – Cortef) hoặc 100mg đương lượng tiêm tĩnh mạch cứ mỗi 6 giờ trong vòng 24 giờ, giảm dần liều 50% cho tới khi bệnh nhân có thể dùng liều steroid thông thường.

Hệ tiết niệu

Suy thận mới khởi phát quanh thời kỳ phẫu thuật có liên quan với tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Nghiên cứu hậu phân tích chỉ ra rằng các tiền tố kiên định duy nhất của hoại tử ống thận cấp sau mổ là tăng trước lúc mổ creatinin và urê nitro máu, và những bệnh nhân phải phẫu thuật mạch máu lớn. Những bệnh nhân giảm thể tích, người già, nhiễm khuẩn hoặc phải chịu đại phẫu thuật có tăng nguy cơ phát triển hoại tử ống thận cấp sau mổ. Tử vong và bệnh tật do nhiễm khuẩn, bệnh lý đông máu, rối loạn thể tích và điện giải. Các bác sĩ gây mê lo lắng nhiều về việc tránh biến chứng này , đặc biệt ở những bệnh nhân bị nghi ngờ có hệ số thanh thải creatinin dưới 50%. Những bệnh nhân phải lọc máu hoặc lọc màng bụng kéo dài có thể được phẫu thuật một cách an toàn nhưng lọc máu nên kết thúc 6 giờ hoặc hơn trước phẫu thuật vì các ảnh hưởng chống đông máu của heparin dùng trong quá trình lọc

Dinh dưỡng

Phẫu thuật có thể gây kém dinh dưỡng nghiêm trọng ở những bệnh nhân thiểu dưỡng nhẹ và điều này nếu xảy ra có thể có liên quan với sự chậm liền vết thương, thiếu hụt miễn dịch và giảm khả năng chống nhiễm trùng. Những bệnh nhân đa chấn thương hoặc viêm tuỵ hoặc bệnh nhân không thể ăn trong 7 – 10 ngày sẽ có nhiều khả năng bị thiếu dinh dưỡng quanh thời điểm phẫu thuật. Nghiên cứu những người ăn chay dùng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá đã chỉ ra rằng tử vong và tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân nhận dinh dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hoá là tương tự như những người không dùng. Các tác giả kết luận rằng nên cân nhắc dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá cho những bệnh nhân thiếu dinh dưỡng nặng hoặc những bệnh nhân cần để cho đường tiêu hoá nghỉ 7-10 ngày nếu trước đó dinh dưỡng bình thường hoặc trong 5 ngày ở những bệnh nhân bị thiếu dinh dưỡng trước đó.

KẾT LUẬN

Người thầy thuốc gia đình ngày càng được yêu cầu tham gia nhiều hơn vào công việc chăm sóc bệnh nhân trong giai đoạn liên quan đến phẫu thuật. Nhìn chung, các kết quả của phẫu thuật và gây mê được cải thiện rõ rệt , thậm chí ở những bệnh nhân nhiều tuổi có tình trạng y tế tốt. Tuy nhiên, còn có những bệnh nhân có nguy cơ cao chịu các kết quả bất lợi, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch kèm theo, những bệnh nhân phải phẫu thuật mạch máu ngoại vi, và những bệnh nhân có nguy cơ phát triển các biến chứng phổi, nhiễm khuẩn hoặc suy thận. Chăm sóc y tế cho bệnh nhân phẫu thuật là tuỳ từng bệnh nhân, với mục đích đưa người bệnh vào phòng mổ trong tình trạng tốt nhất có thể và sau đó không bỏ mặc bệnh nhân sau phẫu thuật.

Bài trướcĐiều trị và chăm sóc bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ
Bài tiếp theoTư vấn bệnh nhân về những vấn đề liên quan đến tình dục

BÌNH LUẬN

Nhập nội dung bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.