Chuyển dạ sớm là chuyển dạ xảy ra trước 37 tuần. Tại Mỹ, chuyển dạ sớm và những biến chứng nội khoa/sản khoa của thai nghén dẫn đến tỷ lệ đẻ non tháng 8% đến 10%, một con số đã không thay đổi trong nhiều năm. Những trẻ sơ sinh non tháng chiếm từ 50% đến 75% tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong trong tổng số những trẻ sơ sinh không có những bất thường bẩm sinh. Việc chăm sóc những trẻ em này là những phí tổn lớn cho xã hội và gia đình. Người ta đã ước lượng rằng 35% trong số 11,4 tỷ đô la dành cho chăm sóc sức khoẻ trẻ thơ (số liệu năm 1988) là thể hiện phí tổn tăng lên do những trẻ có trọng lượng thấp khi sinh.

Loading...

Những yếu tố nguy cơ phối hợp với đẻ non và nhẹ cân khi sinh bao gồm: Yếu tố dân số học ví dụ như chủng tộc (da đen), tuổi (<19 tuổi), tình trạng hôn nhân (sống đơn chiếc), và tình trạng xã hội (kinh tế thấp). Những yếu tố nguy cơ về y tế đã có từ trước gồm những bất thường của tử cung, cổ tử cung phát triển không hoàn chỉnh, phơi nhiễm với diethylstilbestron (DES), trọng lượng trước khi có thai theo chiều cao thấp, sẩy thai trên hai lần, đái tháo đường. Những yếu tố nguy cơ thuộc hành vi tâm lý-xã hội, đặc biệt là hành vi hút thuốc lá, tình trạng dinh dưỡng kém, không được chăm sóc trước đẻ hoặc chăm sóc không đầy đủ, khoảng cách giữa những lần có thai ngắn, lao động nặng nhọc, mệt mỏi về nghề nghiệp và lao động nhiều (>36 giò/tuần), sử dụng rượu, sử dụng ma tuý bất hợp pháp (đặc biệt cocain) và những chấn thương tâm lý. Những yếu tố nguy cơ do thai nghén hiện tại như đa thai, tiền sản giật nặng, nhiễm khuẩn (đặc biệt của đường sinh dục và tiết niệu), rau tiền đạo, rau bong non, tăng trọng lượng quý III kém (< 0,38kg/tuần), dị dạng thai, và tỷ lệ thể tích huyết cầu < 34% (hematocrit). Trong số những phụ nữ đẻ con dạ, nguy cơ đẻ non tháng tái phát là 17% đến 37%.

Một phân tích nhiều biến số của cơ sở dữ liệu tại Wales (n = 25.844 cuộc đẻ giữa năm 1970 và 1979) đã thấy những phối hợp độc lập với đẻ non tháng (theo thứ tự giảm dần về độ lớn): chảy máu vào lúc cuối có thai (5 lần), tiền sản giật/protein niệu (bôn lần), trọng lượng mẹ thấp (< 60kg), tuổi dưới 20, chảy máu vào đầu thời kỳ thai nghén hoặc có tiền sử đẻ thai chết (xấp xỉ gấp 2 lần), hút thuốc lá (> 5 điếu/ ngày), đẻ nhiều lần, (>3),nồng độ hemoglobin cao (> 13,2g/dl), tiền sử sẩy thai (tăng 25%), và tình trạng chưa sinh đẻ. Những hạn chế của công trình nghiên cứu này bao gồm sự không có thông tin về đẻ non tháng trước đó và sự sử dụng một quần thể đồng nhất (98% da trắng) với sự tiêp cận để chăm sóc thai nghén, về chủng tộc, tỷ lệ đẻ non tháng cao (lên tới 21,5 %) trong sô phụ nữ da đen có thể được giải thích một phần do tỷ lệ cao hơn của một số yếu tô nguy cơ, ví dụ như viêm âm đạo do vi khuẩn, khi so sánh với những người phụ nữ da trắng.

Những phương tiện để tiên đoán, sử dụng những yếu tố nguy cơ này đã chứng minh thành công khiêm tốn nhưng không phân biệt được sự khác nhau đủ để xác định những phụ nữ có nguy cơ cao. Điều này, một phần, là do sự nhấn mạnh vào chẩn đoán chuyên dạ sớm hơn là xác định những quá trình bệnh lý dẫn đến đẻ non tháng tự nhiên mà thường được báo trước là vỡ ối sớm.

Bệnh nguyên

Chuyển dạ sớm ngày nay được xem như một hội chứng có đặc điểm xoá mở cổ tử cung hoặc tăng tính kính thích của tử cung do một loạt những yếu tố mà những yếu tố này thay đổi tuỳ theo tuổi thai nghén. Những yếu tố như thế bao gồm nhiễm khuẩn toàn thân và nhiễm khuẩn bên trong tử cung, thiếu máu cục bộ tử cung – rau, tử cung căng quá mức và những bất thường đáp ứng miễn dịch của thai hoặc của mẹ.

Xấp xỉ một phần tư những trường hợp đẻ non là do những biến chứng của thai nghén, bao gồm rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật nặng, viêm màng rau – màng ối và những sang chấn. Những nguyên nhân gây đẻ non có khả năng ngăn ngừa bao gồm chuyển dạ sớm tự phát, nhiễm khuẩn, đa thai và cổ tử cung phát triển không hoàn chỉnh.

Loading...

Đã có những tiến bộ lớn trong sự hiểu biết về bệnh sinh của đẻ non. Nhiễm khuẩn ngược dòng, một đáp ứng viêm nhiễm cho thiếu máu cục bộ tử cung-rau hoặc những chất trung gian kích ứng như hormon giải phóng corticotropin và norepinephrin, dẫn đến sự sản xuất tại chỗ những nội độc tố và những cytokin: interleukin 1 (IL-1) và yếu tố hoại tử khối u (TNF). Những cytokin này (một phần thông qua sự sản xuất ra IL-6) tăng khả năng sản xuất những prostanoid (gây cơn co tử cung) và protease (làm xoá cổ tử cung và thoái hoá chất cơ bản ngoài tế bào rau – màng rụng với việc tiết ra fibrinectin thai). Sự xoá mở cổ tử cung có thể tạo thuận lợi cho người phụ nữ bị nhiễm khuẩn ngược dòng. Những phụ nữ chuyển dạ sớm mà màng ối còn nguyên vẹn, tỷ lệ nuôi cấy dịch ối dương tính xấp xỉ là 16% và trong số những phụ nữ bị vỡ màng ối, tỷ lệ này là khoảng 28%.

Chẩn đoán

Chuyển dạ sớm được chẩn đoán bằng sử dụng những tiêu chuẩn sau: Tuổi thai nghén từ 20 đến 36 tuần. Đã có những cơn co tử cung (4 trong 20 phút hoặc 8 trong 60 phút). Cổ tử cung mở > 2cm, đã vỡ ối hoặc chưa vỡ 01, cổ tử cung xoá nhiều hơn 80% hoặc màng ối còn nguyên vẹn và theo dõi thấy cổ tử cung thay đổi. Khi có đầy đủ những tiêu chuẩn này, nguy cơ dẫn đến đẻ non sẽ xảy ra dù không điều trị thì vẫn chưa rõ ràng. Chẳng hạn, Steer đã nhận thấy rằng 70% những phụ nữ có vẻ như đang chuyển dạ non, mà được điều trị một cách ngẫu nhiên bằng thuốc vờ vẫn tiếp tục đẻ đủ tháng và vì thế không thật sự là chuyển dạ. ông đã khuyên phải chứng minh có sự tiến triển của mở cổ tử cung trước khi đưa ra chẩn đoán là chuyển dạ sớm. Xem xét thứ hai này có thể tiến hành 30 đến 120 phút sau xem xét lần thứ nhất, tuỳ thuộc vào những dấu hiệu đã phát hiện từ lần đầu thăm khám, dạng cơn co bóp tử cung, và sự không thoải mái của người phụ nữ. Utter và cộng sự đã thấy rằng hiệu quả của liệu pháp làm mất cơn co không bị làm hư hỏng do sự chờ đợi một sự thay đổi trong xoá hoặc mở cổ tử cung trong số những phụ nữ có những cơn co tử cung, và cổ tử cung đã mở dưới 3cm khi vào viện.

Do sự lo ngại gây nhiễm khuẩn khi thăm khám âm đạo bằng tay, nhiều tác giả khuyên ước lượng băng măt tình trạng cổ tử cung ở những phụ nữ đến khám mà đã vỡ ối. Ngay như một lần khám duy nhất bằng tay cũng làm rút ngắn pha tiềm tàng của những phụ nữ bị vỡ ối non. Có thể đánh giá độ mở cổ tử cung trong khám bằng mỏ vịt vô khuẩn để xác nhận có vỡ màng ối và lấy được những bệnh phẩm để nuôi cấy tìm liên cầu khuẩn nhóm B (lấy từ 1/3 dưới của âm đạo), Chlamydia (từ cổ tử cung, nếu những xét nghiệm này không làm được sớm hơn trong thai nghén). Đối với những phụ nữ đến khám vì ra máu âm đạo, nên làm siêu âm trước khi khám âm đạo để xác định vị trí rau.

Dự phòng

Những cố gắng dự phòng cấp I để loại trừ những yếu tố nguy cơ có khả năng lớn nhất hạ thấp tỷ lệ đẻ non tháng. Phải có những cố gắng để xác định được những phụ nữ hút thuốc lá, uống rượu hoặc sử dụng ma tuý, hoặc được nuôi dưỡng không thích hợp hoặc tiếp cận kém, (hoặc sử dụng kém) chăm sóc và can thiệp trước đẻ. Người ta đã từng gợi ý thay đổi về công việc làm là có lợi, nhưng cho đến nay, chỉ có nước Pháp là đã cho thấy giảm tỷ lệ đẻ non qua sự sử dụng một chương trình toàn diện bao gồm thay đổi về tần số và nội dung của chăm sóc trước đẻ (được trả lại tiền), giáo dục truyền thông cho quần chúng về dự phòng đẻ non, cải thiện khi rời nhà hộ sinh và giúp đỡ chăm sóc tại nhà. Giảm thiểu những can thiệp nhằm giảm các stress và lo buồn, mặc dù những kết quả của vài cuộc thử nghiệm cung cấp hỗ trợ xã hội và giáo dục cho những phụ nữ có nguy cơ cao sinh ra những đứa trẻ nhẹ cân đều tỏ ra không thành công.

Khâu vòng cổ tử cung để dự phòng đẻ non, được khuyên cho những phụ nữ có tiền sử rõ ràng về cổ tử cung bất toàn (cổ tử cung mở nhưng không đau bụng, tái phát, phối hợp với sẩy thai vào quý giữa), đã không được nghiên cứu trong những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về khâu vòng tử cung trong thai đôi và ổ những phụ nữ có nguy cơ cao đẻ non tháng đã cho thấy không có ích lợi gì và có khả năng gây tổn hại do việc can thiệp y tế và có tỷ lệ sốt cao hơn khi đẻ.

Có lẽ lĩnh vực hứa hẹn nhất cho dự phòng cấp I đẻ non tháng là sự xác định và điều trị bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn và vi khuẩn niệu không có triệu trứng. Phân tích về sau của những thử nghiệm lâm sàng về điều trị kháng sinh cho những phụ nữ bị vi khuẩn niệu không có triệu chứng, rõ ràng đã cho thấy giảm tỷ lệ đẻ non tháng. Trong một nghiên cứu thuần tập của hơn 10.000 phụ nữ có thai, không có những yếu tố nguy cơ nội khoa đẻ non, thì bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn (16%) thì phối hợp với đẻ non tháng, độc lập với những yếu tố nguy cơ khác được biết (OR 1,4; 95% CI: 1,1-1,8). Những dấu hiệu này đã xác nhận những phát hiện của những công trình nghiên cứu khác thông báo về tỷ lệ của viêm âm đạo do vi khuẩn từ 16% đến 43% và nguy cơ gây đẻ non tăng (từ 1,4 đến 6,0 lần), đặc biệt nếu bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn phối hợp với một mầm gây bệnh bên trong âm đạo khác như Trichomonas. Nguy cơ quy thuộc gây đẻ non vì viêm âm đạo do vi khuẩn chiếm từ 6% đến 22%. Một nghiên cứu tiến cứu đã thấy giảm 50% đẻ non tháng vì viêm âm đạo do vi khuẩn và vỡ ối sớm ở những phụ nữ được điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn bằng uống climdamycin.

Người ta gợi ý rằng, những phụ nữ, đặc biệt là những người có nguy cơ cao bị đẻ non, phải được sàng lọc để tìm bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn ở quý một hoặc quý thứ hai của thai nghén, và nếu dương tính thì phải được điều trị. Sự có những triệu chứng không phải là một sàng lọc có hiệu quả vì 50% những phụ nữ bị bệnh âm đạo do vi khuẩn không có triệu chứng. Chẩn đoán dựa vào sự có mặt của những tế bào manh mối trên tiêu bản soi tươi, pH âm đạo lớn hơn 4,5 và mùi tanh cá khi thêm KOH 10% vào tiêu bản bệnh phẩm. Cách thay thế, viêm âm đạo do vi khuẩn được chẩn đoán khi pH âm đạo cao và nhuộm gram cho thấy một tỷ lệ lớn trực khuẩn gram âm nhỏ và những trực khuẩn cong
hơn lactobacilli. Nhiễm khuẩn này có thể được điều trị bằng clindamycin uống (300mg, hai lần một ngày trong 7 ngày) và đặt clindamycin âm đạo (đặt một viên ngày hai lần trong 7 ngày), hoặc metronidazol uống (500 mg hai lần một ngày trong 7 ngày), hoặc metronidazol đường âm đạo (đặt một viên ngày hai lần trong 5 ngày). Những số liệu hạn chế không gợi ý lợi ích gì thêm từ việc điều trị những người bạn tình.

Những chiến lược dự phòng cấp II nhấn mạnh đến việc chẩn đoán sớm chuyên dạ sổm với hy vọng dành được thời gian để đánh giá vă ngăn ngừa đẻ non hoặc qua can thiệp đặc biệt cho những nguyên nhân được xác định hoặc làm ngừng chuyển dạ bằng dùng biện pháp làm mất cơn co. Ngay như nếu đẻ non không ngăn ngừa được, thì sự trì hoãn đủ đê cho phép điều trị bằng coticosteroid hoặc có thời gian để lựa chọn một nơi thích hợp để đẻ nhằm cải thiện những cơ may sống sót cho trẻ sơ sinh.

Sự nhận biết sớm những triệu chứng chuyển dạ và tích cực tìm kiếm phối hợp với sử dụng những thuốc làm mất cơn co ở giai đoạn sớm hơn giai đoạn mở cổ tử cung. Một hậu phân tích về hiệu quả của những chương trình giáo dục ngăn ngừa đẻ non cho người phụ nữ có nguy cơ cao, đã không làm giảm được tỷ lệ đẻ non. Những chương trình như thế tỏ ra có hiệu quả nhất ở những phụ nữ có nguy cơ thấp , có lẽ do những phụ nữ có nguy cơ cao thường bị vỡ ối sớm, một tình trạng không được báo trước có chuyển dạ sớm.

Trong những thử nghiệm ngẫu nhiên người ta đã thấy rằng cả siêu âm để phát hiện độ chín muồi của cổ tử cung cũng như việc theo dõi hoạt động tử cung tại nhà đều thành công trong việc ngăn ngừa đẻ non. Thông tin về sự thay đổi hoạt động tử cung trong lúc có thai cung cấp một sự hiểu biết sâu sắc về sự thiếu hiệu quả của sự theo dõi hoạt động tử cung tại nhà. Những cơn co tăng lên đáng kể với tuổi thai nghén (từ 1,3 cơn co 1 giờ vào tuần lễ 21 đến 24 lên 4,9 cơn co một giờ vào tuần lễ 38 đến 40). Thêm vào đó là dạng co bóp ban ngày với sự tăng trội lên về ban đêm (4-7 giờ sáng). Trong một công trình nghiên cứu, người ta đã thấy sự tăng trội này sẽ mất đi 24 ngày trước đẻ non. Rất có thể bằng sử dụng phương pháp đo hậu quả này (mất dạng ban ngày) để xác định sớm những phụ nữ có nguy cơ bị đẻ non sẽ dẫn đến những hiệu quả sơ sinh tôt hơn.

Những lời khuyên hiện nay về sử dụng theo dõi hoạt động tử cung tại nhà (HUAM), do Iams gợi ý bao gồm: Những phụ nữ cảm nhận được tăng những cơn co (về tần số và dạng); Những phụ nữ có tăng nguy cơ đẻ non và thay đổi tinh tế ở cổ tử cung (một sự thay bình thường đổi ban ngày sẽ làm yên lòng); Những bệnh nhân có nguy cơ cao với cổ tử cung mở 4 đến 5cm và xoá trước 32 tuần (so với xử trí tại bệnh viện); Những phụ nữ có nguy cơ cao mà sự tiếp xúc thường xuyên tỏ ra có ích. Tuy nhiên những chỉ định này đã không được nghiên cứu một cách tiến cứu.

Một phương pháp cuối cùng có khả năng phát hiện sớm là sử dụng fibronectin của thai (fetal fibronectin – fFN), một protein có trong chất cơ bản ngoài tế bào của màng rụng rau và hoạt động như một keo dán giữa những sản phẩm của sự thụ thai và bề mặt trong của tử cung. Protein này đã được được phát hiện trong cổ tử cung và dịch tiết âm đạo của 50% những phụ nữ có cơn co tử cung trước lúc đủ tháng và màng ối nguyên vẹn và ở 93,8% những phụ nữ bị vỡ 01 trước lúc đủ tháng. Fibronectin của thai được giải phóng để đáp ứng với sự tăng hoạt động của protease của màng đệm – màng rụng và như thế, có thể cung cấp một dấu ấn sinh hoá cho đẻ non. Sự sử dụng theo dõi hoạt động tử cung tại nhà cho những phụ nữ mà có xét nghiệm fibronectin thai dương tính có thể giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sớm. Tuy nhiên vẫn còn những điều chưa rõ ràng rằng những phụ nữ này, nếu như đã được xác định như vậy, có đáp ứng thuận lợi với liệu pháp làm mất cơn co nếu phát triển chuyển dạ sớm. Xét nghiệm này nếu âm tính, có thể có ích nhất để làm yên lòng những phụ nữ có nguy cơ tương đối thấp về đẻ non (< 30%).

Xử trí

Điều trị chuyển dạ sớm bao gồm làm ngừng chuyển dạ và điều trị bất cứ nguyên nhân nào được xác định và có thể hồi phục được. Một khi chuyển dạ sớm đã được chẩn đoán thì phải tiến hành theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử cung liên tục bằng monitor để xác lập dạng co bóp và phát hiện suy thai. Đối với những thai nghén khi mà tuổi thai đã vượt quá 25 tuần, những tiêu chuẩn để sử dụng ghi lại tình trạng những co bóp tử cung về nhịp tim thai liên tục và đo mẫu máu đầu thai thì tương tự như những thủ tục được làm cho thai đủ tháng. Tuy nhiên, ở những thai rất non tháng, có ít thay đổi- đường cơ bản của nhịp tim thai và thường có giảm chút ít về tần số (<40 nhịp/phút), thời gian ngắn (< 20 giây) nhưng không có nghĩa là suy thai.

Như đã bàn luận ở trên, phải khám âm đạo bằng mỏ vịt vô khuẩn, để loại trừ vỡ màng ối. Nếu có sẵn siêu âm trong khu vực chuyển dạ và đẻ, thì phải làm siêu âm ngay đểxác định số lượng thai, ngôi thai, thể tích nước ối, ước lượng về tuổi và trọng lượng thai. Bất cứ người phụ nữ nào có ra máu âm đạo đều phải tìm cẩn thận phát hiện rau tiền đạo. Mặc dù rau bong non cũng có thể được phát hiện trên siêu âm, cục máu đông sau rau chỉ được nhìn thấy ở một số ít trường hợp. Nếu không có sẵn siêu âm, thì phải làm siêu âm ngay sau khi cố gắng làm ngừng chuyển dạ. Trong tất cả những trường hợp người ta khuyên phải làm siêu âm đầy đủ để tìm những bất thường bẩm sinh của thai.

Những phụ nữ chuyển dạ sớm, thuộc diện phải dùng biện pháp làm mất cơn co bao gồm: Tuổi thai giữa 20 và 34 đến 36 tuần; Thai khỏe mạnh; Ra máu âm đạo không đáng kể; Không có chống chỉ định kéo dài thai nghén (chẳng hạn tiền sản giật nặng); Không có chống chỉ định sử dụng thuốc; cổ tử cung mở dưới 4 cm. Còn nhiều bất đồng về tuổi thai, vì vậy nhiều cơ sở không điều trị để làm mất cơn co khi tuổi thai quá 34 tuần. Một số tác giả cũng khuyên dùng một lượng dịch là 500ml trước khi cho sử dụng thuốc làm mất cơn co. Tuy nhiên, nếu người ta quan sát thấy đã có những thay đối về sự chín muồi ở cổ tử cung, thì bắt đầu biện pháp làm mất cơn co ngay dù phải chuyển người phụ nữ sang cơ sở khác. Thêm vào đó, trong lúc hiệu quả của việc làm mất cơn co còn chưa rõ ràng, nếu cổ tử cung mở trên 4cm, thậm chí chỉ cần một sự trì hoãn ngắn cũng cho phép sử dụng coticosteroid để làm tăng chất sức căng bề mặt (surfactant) ở phổi thai nhi.

Sự lựa chọn thuốc làm mất cơn co tuỳ thuộc vào sự hiểu biết và kinh nghiệm cũng như sở thích của điều trị lâm sàng, chỉ dẫn của cơ sở sản xuất, những tác dụng phụ và xem xét về giá cả. Những thuốc bao gồm chất chủ vận gây tiết ß adrenalin (ß- adrenegic agonits), những chất làm giãn cơ trực tiếp như magnesi Sulfat, những chất ức chế prostaglandin synthetase và những chất chẹn kênh calci (Bảng 13.4). Người ta đã chứng minh sự khác nhau về giá, về sự hay gặp và mức độ nặng của những tác dụng phụ, nhưng phần lớn những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh những thuốc này đã không tìm thấy sự khác nhau đáng kể về hiệu quả làm ngừng chuyển dạ (xấp xỉ 75%), về độ dài của thai nghén hoặc về hậu quả trên sơ sinh. Không có tác nhân nào làm mất cơn co đã được sử dụng để điều trị dài hạn đã được chứng minh là cải thiện sự sống sót của sơ sinh.

Sự xem xét kỹ lưỡng về tính an toàn và hiệu quả của những tác nhân này thì vượt quá phạm vi của chương này và có thể được trình bày trong những tài liệu khác , nhưng một vài mục nên được nghi nhận. Rítodrin hydrochlorid (Yutopar) mặc dù giá cao hơn nhưng là loại duy nhất được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) phê chuẩn. Terbutalin (Brethine/Bricanyl) tỏ ra có hiệu quả với những tác dụng phụ tương tự và giá thấp hơn nhưng một vài thông báo rằng sau thời gian sử dụng dài hạn, thuốc này đã làm hoại tử cơ tim của trẻ sơ sinh. Những chống chỉ định sử dụng thuốc chủ vận tăng tiết ß adrenalin bao gồm bệnh tim của mẹ, đái tháo đường kiểm soát kém, và cường giáp. Người phụ nữ thường than phiền về tình trạng bứt rứt, khó chịu và đánh trông ngực.

Người ta thấy magnesi Sulfat có ích trong những trường hợp thất bại làm mất cơn co bằng những thuốc khác và vì làm tăng tốc độ luồng máu qua rau và tử cung. Những phụ nữ dùng magnesi Sulfat phải được theo dõi về sự mất phản xạ gân sâu. Sự mất phản xạ này có thể xảy ra ngay cả ở mức magnesi huyết thanh từ 4 – 8 mEq/L và suy giảm hô hấp (12-15 mEq/L). Phải xem xét các mức magnesi khi sử dụng các liều cao hơn. Chống chỉ định tuyệt đối duy nhất của magnesi là bệnh nhược cơ của người mẹ. Các chống chỉ định tương đối là giảm chức năng thận, tiền sử thiếu máu cục bộ tim, hoặc sử dụng cùng lúc chất đối kháng calci.

Indomethacin có những tác dụng phụ tối thiểu đối với người mẹ và không ảnh hưởng lớn đến sơ sinh nếu dùng ngắn hạn. Những ảnh hưởng xấu trên thai chủ yếu khi dùng những liều lớn, thời gian điều trị dài, và sử dụng sau tuần thứ 35 của thai nghén. Những chống chỉ định tương đối với indomethacin là tăng huyết áp kiểm soát kém, bệnh thận, bệnh loét dạ dày-tá tràng đang hoạt động, rối loạn đông máu, chảy máu âm đạo, bệnh gan, hoặc hen do aspirin.

Hiện nay đang có hai loại thuốc được xem xét để làm mất cơn co tử cung trong chuyển dạ sớm. Nifedipin cũng có hiệu quả như những thuốc làm mất cơn co tử cung khác mà có ít tác dụng phụ cho mẹ, và không xác định được có tác dụng phụ đối với thai. Do hiệu quả, sự an toàn của nó và dễ sử dụng (uống), nifedipin sẽ có khả năng đóng một vai trò ngày càng tăng trong xử trí chuyển dạ sớm.

Ạtosiban, chất đôi kháng oxytocin đầu tiên, ngăn ngừa cơn co tử cung bằng tranh chấp với oxytocin tại những thụ thể tiếp nhận trên màng lớp cơ tử cung và có thể trong những bộ phận tiếp nhận có trong màng rụng và các màng thai. Kết quả của những công trình nghiên cứu của pha I và pha II tỏ ra đáng phấn khởi về khía cạnh hiệu quả trong ức chế những cơn co tử cung và những công trình nghiên cứu thuộc pha III đang được tiến hành so sánh atosiban với thuốc vờ và ritodrin đối với những phụ nữ chuyển dạ sớm. Những tác dụng phụ, cho đến nay chỉ là buồn nôn, nôn, nhức đầu, đau vùng ngực và đau khốp. Do cơ chế tác dụng duy nhất của nó, sự sử dụng tôi ưu thuốc này có thể phối hợp với những thuốc làm mất cơn co tử cung khác.

Những phụ nữ đang dùng thuốc làm mất cơn co tử cung bằng đường tiêm phải thường xuyên theo dõi những dấu hiệu sống (10-15 phút một lần vào lúc khởi đầu và hàng giờ khi thay đổi về liều lượng), nghe phổi ít nhất 8 giờ một lần, phải cân trọng lượng cơ thể hàng ngày và theo dõi thận trọng về số lượng dịch được đưa vào cơ thể. Số lượng dịch được đưa vào cơ thể được hạn chế ở 2500ml cho một thai và 2000ml cho những trường hợp đa thai (vì khả năng phù phổi lớn hơn ở đa thai). Những dung dịch nhược trương như dextrose 5% hoặc dung dịch muối thường 0,25% cũng giúp hạ tới mức tối thiểu nguy cơ phù phổi. Các xét nghiệm bao gồm đo thể tích huyết cầu (hematorit), gluose và kali và magnesi huyết thanh (nếu đang điều trị bằng magnesi sulfate) được theo dõi 6 đến 8 giờ một lần. Phần lớn những phụ nữ đáp ứng tốt với điều trị làm mất cơn co tử cung được chuyển sang dùng đường uống 12 đến 24 giờ sau khi hết những cơn co. Liệu pháp uống thường được tiếp tục cho tới tuần lễ thai nghén từ 36 đến 38 nhưng nó không tỏ ra có ích. Sự thiếu hiệu quả của các thuốc chủ vận giải phóng adrenalin-P có thể được giải thích là do sự điều hoà xuống của những thụ thể tiếp nhận p của tử cung sau khi sử dụng những thuốc này. Có thể thành công lớn hơn nếu sử dụng với những thuốc khác.

Phải xem xét việc sử dụng corticosteroid (12mg betamethason tiêm bắp 24 giờ một lần cho hai liều hoặc 6mg dexamethason tiêm bắp 12 giờ một lần, bốn liều) cho tất cả những phụ nữ có thai giữa 24 và 34 tuần mà có nguy cơ đẻ non và nên dùng cho tất cả những phụ nữ thích hợp để làm mất cơn cơ. Người ta đã chỉ ra rằng corticosteroid làm giảm tử vong sơ sinh và hạ thấp tỷ lệ hội chứng suy hô hấp sơ sinh và chảy máu bên trong não thất khi được sử dụng ở những thai nghén dưới 32 đến 34 tuần tuổi ít nhất 2 giờ trước lúc đẻ. Ảnh hưởng có ích nếu sự điều trị kéo dài 7 ngày vì vậy liều thuốc phải nhắc lại cho những phụ nữ hãy còn có nguy cơ cao đẻ non. Mặc dù lợi ích của corticosteroid cho đa thai chưa được chứng minh, nguy cơ thì tối thiểu và sự sử dụng chúng được đảm bảo. Một khi chuyển dạ được ngừng lại, thay đổi những yếu tố nguy cơ của cá nhân có thể có ích cho kéo dài thai nghén. Thêm nữa, cần phải thảo luận một chương trình theo dõi và được chấp nhận để theo dõi tích cực hơn nhằm phát hiện tái phát chuyển dạ hoặc hư hỏng thai.

Kết quả của những công trình nghiên cứu về những phụ nữ chuyển dạ sớm có màng ối còn nguyên vẹn, dùng kháng sinh không tỏ ra kéo dài thai nghén hoặc làm giảm tỷ lệ đẻ non tuy nhiên sự phân tích về sau của những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về sử dụng kháng sinh (thông thường nhất là erythromycin hoặc ampicilin) cho những phụ nữ bị vỡ ối sớm trước lúc đủ tháng, đã cho thấy lợi ích kéo dài thời kỳ tiềm tàng cho đến lúc đẻ và làm hạ thấp tỷ lệ viêm màng ối-màng đệm. Có khả năng rằng sự khác nhau này là kết quả của những tỷ lệ cao hơn về nhiễm khuẩn trong số những phụ nữ chuyển dạ sớm mà màng ối cũng còn nguyên vẹn. Cho đến nay, người ta vẫn chưa chứng minh được sự tiến bộ hơn về tình hình bệnh tật và tỷ lệ tử vong của sơ sinh.

Trong những trường hợp có nhiều khả năng đẻ non, nên chuyển thai phụ trước lúc đẻ tới bệnh viện có chế độ hộ lý cấp II hoặc III để chăm sóc những trẻ sơ sinh non tháng. Những phụ nữ thuộc diện này phải được điều trị để làm mất cơn co trong lúc đi đường. Nếu cuộc đẻ sắp xảy ra, phải tập hợp một nhóm hồi sức. Hãy còn bất đồng ý kiến về cách đẻ cho những trẻ non tháng là ngôi mông. Nhưng đối với những trẻ non tháng là ngôi chỏm phải liệu trước đẻ đường âm đạo trừ phi có chỉ định đặc biệt phải mổ lấy thai. Không cần thiết sử dụng forcep dự phòng hoặc cắt tầng sinh môn rộng rãi để bảo vệ đầu thai. Những thủ thuật này về mặt lợi ích chưa được chứng minh và có thể tăng thêm sang chấn cho mẹ. Đối với thai nhi ngôi mông, những thử nghiệm hồi cứu thông báo tình hình bệnh tật và tỷ lệ tử vong sơ sinh thấp hơn với đẻ bằng mổ lấy thai, nhưng cho đến nay người ta vẫn chưa hoàn tất được những thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu. Một số tác giả khuyên mổ lấy thai cho những thai ngôi mông mà trọng lượng dưới 1.500 g, và những tác giả khác khuyên mổ lấy thai cho những trẻ ngôi mông mà tuổi thai dưới 34 tuần. Phần lớn phải mổ lấy thai cho những thai là ngôi mông kiểu bàn chân. Với thai đôi, đẻ đường âm đạo là an toàn cho thai thứ nhất là ngôi chỏm, sự lựa chọn cách đẻ cho thai thứ hai là ngôi mông thì chưa được biện minh một cách rõ ràng.

Loading...

BÌNH LUẬN

Nhập nội dung bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.