Đứa trẻ có tình trạng giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động có thể nản lòng bố mẹ và bác sĩ gia đình. Những trẻ em có rối loạn này bị ảnh hưởng ở tất cả các lĩnh vực trong sự giao tiếp của chúng với thế giới bên ngoài; và việc chẩn đoán, điều trị, quản lý là tiêu tốn thời gian và tận dụng tối đa sức lao động. Các tiêu chuẩn chẩn đoán có trong cuốn DSM-IV là rất có ích về mặt lâm sàng cho việc hình thành chẩn đoán (Bảng 19.1).
Bác sĩ cần phải sử dụng các tiêu chuẩn này và nếu khi xác định được chẩn đoán thì lựa chọn được (những) biện pháp điều trị tốt nhất. Theo báo cáo từ cuốn DSM-IV rối loạn này xảy ra từ 3% đến 5% ở những trẻ em độ tuổi đi học. Cuốn DSM-IV mô tả tình trạng Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động như là một rối loạn duy nhất có các loại phụ, và phân loại một số trẻ bị bỏ qua bởi các cách xếp loại trước đó. Hiện nay những trẻ em không có tăng hoạt động nhưng không thể giữ vững được sự chú ý (thường gặp hơn ở những em gái) có thể được xếp vào tình trạng Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động – loại giảm chú ý là chính (314.00). Khi có biểu hiện cổ điển “ưa thích bồn chồn” ở người có tăng hoạt động và trạng thái bốc đồng có thể được chẩn đoán là Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động – loại tăng hoạt động-tính bốc đồng là chính (314.01). Các tiêu chuẩn loại trừ của DSM-IV giúp loại ra những trẻ em có các vấn đề khó hiểu không xuất hiện trước 7 tuổi, những trẻ này có rắc rối ở nhà nhưng không có ở trường (hoặc ngược lại), và các triệu chứng chúng có là do quá trình phát triển tâm lý khác. Điều quan trọng là nhận biết được những đứa trẻ này có khuynh hướng có một chẩn đoán khác mà nó làm ảnh hưởng đến biểu hiện của chúng ở trường như là không có khả năng học tập, rối loạn cư xử, lo âu, và trầm cảm. Bác sĩ cũng cần phải xác định có tình trạng bệnh tật làm ảnh hưởng tới hành vi, của đứa trẻ không. Các yếu tố biến chứng hay gặp nhất là tình trạng suy kém thính lực và thị lực mà bố (mẹ) không nhận thấy được. Những tình trạng bệnh tật có khả năng ít xuất hiện hơn khi có trạng thái tăng hoạt động là tăng năng tuyến giáp, nhiễm độc chì, dị ứng, và các rối loạn co giật.
Bảng 19.1. Các tiêu chuẩn của DSM về tình trạng giảmchú ý /rối loạn tăng hoạt động
——————————————–
- ít nhất 6 trong các triệu chứng sau của tình trạng giảm chú ý hoặc tăng hoạt động – trạng thái bốc đồng cần phải rõ rệt.
Thiếu chú ý
Thiếu sự chú ý chi tiết hoặc những lỗi do không cẩn thận trong học tập ở trường, làm việc, hoặc các hoạt động khác.
Khó khăn giữ vững được sự chú ý trong các công việc hoặc tham gia các hoạt động
Dấu hiệu không nghe khi được nói trực tiếp
Không thể theo dõi hết các cuộc giới thiệu hoặc hoàn thành bài học ở truờng hoặc các nhiệm vụ.
Khó khăn nhận biết được các công việc và các hoạt động
Né tránh hoặc không thích những công việc đòi hỏi sự cố gắng về tinh thẩn kéo dài (thí dụ: các bài học ở trường hoặc ở nhà).
Có xu hướng làm mất những thứ cần thiết cho các nhiệm vụ hoặc các hoạt động (thí dụ: đồ chơi, những nhiệm vụ ở trường, bút chì, sách, hoặc các dụng cụ).
Có sự rối trí bởi các kích thích bên ngoài.
Hay quên trong các sinh hoạt hàng ngày
Tăng hoạt động
Luôn cọ quậy tay hoặc chân hoặc không ngồi yên được một chỗ.
Không ngồi nguyên được khi chờ đợi.
Hấp tấp hoặc leo trèo quá mức (hoặc cảm giác chủ quan hoặc bồn chồn ở nhũng nguôi lớn hơn)
Khó khăn trong tham gia các hoạt động giải trí một cách bình tĩnh.
Thường “di chuyển không ngừng” hoặc “bị dồn đuổi bởi xe ô tố.
Nói quá mức.
Trạng thái bốc đồng
Có xu hướng nói buột ra những câu trả lời trước khi các câu hỏi được hoàn chỉnh.
Khó khăn trong đợi đến lượt.
Có xu hướng làm gián đoạn hoặc xâm nhập vào các hoạt động của người khác (thí dụ: làm ngắt quãng các cuộc nói chuyện hoặc các trò chơi).
Các tiêu chuẩn bổ sung được định rõ trong cuốn DSMIV là như sau:
- Một số các triệu chứng tăng hoạt động-trạng thái bốc đồng hoặc giảm chú ý mà gây ra tình trạng suy kém có biểu hiện trước 7 tuổi.
- Tình trạng suy kém do các triệu chứng được biểu hiện ở 2 hoặc nhiều hơn 2 nơi [ở trường (hoặc nơl làm việc) và ở nhà].
- Nhất thiết cần phải có bằng chứng rõ ràng về tình trạng suy kém có ý nghĩa lâm sàng trong hoạt động xã hội, học tập, hoặc nghề nghiệp.
- Các triệu chứng không xảy ra một cách riêng biệt trong quá trình diễn biến của rối loạn phát triển tâm thần lan tỏa, bệnh tâm thần phân liệt, hoặc rối loạn thần kinh khác và không được giải thích tốt hơn bởi một tình trạng rối loạn tâm thần khác (thí dụ: rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn phân ly, hoặc một rối loạn nhân cách).
———————————————-
Chẩn đoán
Những đứa trẻ này đến khám qua các cách khác nhau, kể cả do thầy (cô) giáo chuyển đên. Các trường học tin cậy ở bác sĩ đưa ra được chẩn đoán và khuyến cáo một kế hoạch điều trị. Nên yêu cầu các thầy cô giáo và bố mẹ cung cấp các thông tin về tiền sử hành vi của đứa trẻ, có thể lấy thông tin bằng bảng hỏi, như của Conners hoặc bằng cách phỏng vấn tỉ mỉ tại văn phòng. Nên bao gồm cả tiền sử gia đình, những sự kiện trước khi sinh, và tiền sử bệnh tật của đứa trẻ. Khám thực thể đứa trẻ bao gồm các xét nghiệm kiểm tra thính lực và thị lực và quan sát các dấu hiệu phát triển. Các đặc điểm phát triển và huyết áp là rất quan trọng cho chẩn đoán và là cơ sở khi bắt đầu dùng thuốc. Các dấu hiệu của tình trạng ốm đau mạn tính như thiếu máu hoặc dị ứng có thể giải thích một số hành vi khó hiểu. Một đứa trẻ bị Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động – loại tăng hoạt động-tính bốc đồng là chính có thể có nhiều vết bầm tím hoặc trầy xước do những hoạt động ngẫu nhiên của chúng, và một vài cái dính mác tuột khỏi áo trong khi chúng không thể chịu đựng được sự kích thích từ bên ngoài. cần khám thần kinh để loại trừ các rối loạn về vận động, co giật cơ, và tình trạng suy giảm cảm giác. Các xét nghiệm máu thường không có chỉ định. Đôi khi khám thực thể và tiền sử quyết định việc đánh giá đếm tế bào máu, hormon kích thích tuyến giáp (thyroid-stimulating hormone – TSH), hoặc nồng độ chì. Cuối cùng chẩn đoán được chắc chắn khi có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán qua tài liệu về 6 hành vi của DSM-IV (Bảng 19.1).
Điều trị
Một khi chẩn đoán Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động chắc chắn, thì điều trị thường bắt đầu trong một vài phạm vi. Bố (mẹ) hoặc thầy (cô) giáo thường hy vọng vào thuốc, nhưng bác sĩ cũng nên nhấn mạnh đến các kỹ năng. Sự mở đầu cho việc phát triển các kỹ năng hành vi là rất quan trọng để giúp các bố (mẹ) và học sinh hiểu được rằng chỉ có thể dùng thuốc trong một giai đoạn ngắn (vài tháng), học sinh có chịu khó hay không để đạt được các kỹ năng tổ chức trong khi đó tốt hơn là có thể tập trung. Chẳng hạn, có thể các học sinh được dạy cách lập một danh sách để giúp chúng tập trung vào một công việc ở tại một thời điểm. Sự thay đổi hành vi, liệu pháp tâm lý, liệu pháp gia đình, và các nhóm hỗ trợ được chỉ định cho nhiều trường hợp trẻ em bị Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động và gia đình của chúng. Điều trị bằng thuốc thường được bắt đầu ngay ở lần đến khám đầu tiên hoặc sau đó nếu như những thay đổi hành vi chiếm sự ưu tiên đầu tiên.
Các thuốc kích thích tâm lý có tác dụng ở 70% đến 80% số bệnh nhân bị Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động. Các thuốc kích thích có mức độ an toàn đặc biệt, có ít tác dụng phụ, và chưa thấy dẫn đến kéo dài các tác dụng bất lợi. Cơ chế hoạt động được thừa nhận đó là đánh thức được tăng lên ở những vùng não điều khiển tình trạng bốc đồng và sự chú ý. Lượng thuốc dopamin và norpinephrin có sẵn tăng trong tuần hoàn làm bình thường hóa hành vi của bệnh nhân. Các bố mẹ thường hỏi tại sao lại kích thích một đứa trẻ tăng hoạt động; điều giải thích là những thuốc này kích thích vào một phần của não đặc biệt là vùng liên quan đến sự chú ý. Những bệnh nhân Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động được dùng methylphenidat làm tăng tưới máu thể vân ở các thùy trán. Thùy trán bên trái được công nhận là khu điểu khiển xung động. Thuốc kích thích thường được dùng nhất là methylphenidat (Ritalin), nó kéo dài hoạt tính từ 3 đến 5 giờ. Thường bắt đầu liều methylphenidat 5 mg chia 2 lần mỗi ngày, trước bữa ăn sáng và trước bữa ăn trưa. Theo dõi chặt chẽ hành vi của đứa trẻ; nếu các biểu hiện bất thường vẫn tiếp tục thì tăng liều chậm dần lên tới liều tối đa hàng ngày là 0,6 mg/kg. Nhiều trẻ cần dùng liều 10 hoặc 20 mg chia hai lần mỗi ngày. Liều thứ hai này thường dùng sau bữa ăn trưa, nhưng nó có thể làm rắc rối cho các thầy cô giáo và các nhà quản lýhoặc gây ra sự bêu xấu đối với học sinh. Dạng methylphenidat giải phóng chậm có thể có lợi cho những trẻ cần những liều cao hơn nhưng lại có khó khăn cho việc uống thuốc ở trường. Dạng có tác dụng kéo dài này giá trị sinh học như viên thuốc thường, với độ hấp thụ chậm hơn.
Dextroamphetamin (Dexedrine) có hiệu quả như methylphenidat là làm giảm tình trạng hoạt động quá mức, trạng thái bốc đồng, và giảm chú ý ở những trẻ em bị Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động. Một số trẻ không đáp ứng với methylphenidate thì lại đáp ứng với dextroamphetamin và ngược lại. Dextroamphetamin có thể thích hợp hơn với bệnh nhân có tiền sử co giật cơ, trầm cảm, hoặc lo âu. Thuốc này giá thấp hơn, liều bắt đầu là 5 mg, và được chuẩn độ tương tự như methylphenidat. Dextroamphetamin ở dạng spansule (Dexedrine Spansules) là phù hợp nhất đối với những trẻ nhỏ không thể nuốt được các thuốc viên. Có thể mở thuốc nang này và rắc vào thức ăn nếu ăn ngay lúc đó. Thuốc này được chỉ định dùng cho những trẻ 3 tuổi. Các thuốc kích thích khác như methamphetamin và pemolin có lợi cho một số trường hợp (Bảng 19.2). Các tác dụng phụ thường gặp nhất của các thuốc kích thích là mất ngủ và biếng ăn. Cũng đã có báo cáo về tình trạng chậm phát triển cùng với đau bụng, đau đầu, chóng mặt, và trạng thái dễ kích thích. Những tác dụng phụ này thường giảm đi khi tiếp tục dùng thuốc, và hết khi ngừng thuốc. Pemolin có thể có tính độc đối với gan, vì vậy cần làm xét nghiệm chức năng gan trước khi dùng thuốc và xét nghiệm định kỳ trong quá trình điều trị.
Một vài thuốc không kích thích cũng đang được dùng rất thành công đối với tình trạng Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động. Clonidin, guanabenz, desipramin và các thuốc chống trầm cảm khác có thể được cân nhắc dùng cho bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc kích thích. Đôi khi các bệnh nhân có các rối loạn bệnh phối hợp như lo âu lại đáp ứng điều trị với các thuốc cho rối loạn kia. Các biện pháp điều trị cũ đối với các vấn đề về sự chú ý, như chế độ ăn ít đường hoặc giữ gìn, đã không chống lại các thử nghiệm có đối chứng.
Đứa trẻ có biểu hiện Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động có thể mạnh mẽ và hoàn thành tốt trong nhiều lĩnh vực. Chúng có thể được hướng dẫn để công hiến những năng lực dư thừa của chúng cho các công việc hữu ích như hướng đạo sinh, thể thao, các nhiệm vụ ở trường, và tự nâng cao. Khi các kỹ năng này được thực hiện một cách thành công, đứa trẻ sẽ có lòng tự trọng cao hơn, nhu cầu dùng thuốc hoặc các hình thức điều trị khác được giảm xuống. Một số trẻ em cần dùng các thuốc kích thích thời kỳ dài, thậm chí suốt cả thời kỳ trung học và đại học.
