Chán ăn tâm thần (anorexia nervosa) và ăn vô độ tâm thần (bulimia nervosa) là những dạng rối loạn ăn phổ biến nhất, thường thấy trong số người bệnh ở độ tuổi thanh niên và phụ nữ trẻ. Đặc điểm nổi bật của chán ăn là từ chối ăn để giữ cho trọng lượng cơ thể ở mức độ bình thường tối thiểu. Đặc điểm của ăn vô độ không phải là thừa hay thiếu cân mà là thường xuyên có các pha ăn vô tội vạ và sau đó là hành vi bù trừ không hợp lí (ví dụ, gây nôn, lạm dụng thuốc tẩy, nhịn ăn, hoặc các bài tập thể dục quá mức). Ước tính chán ăn chiếm khoảng 5%, còn ăn vô độ chiếm khoảng 2% dân số. Tỷ lệ hiện mắc cao nhất là ở những người tham gia các chương trình giảm cân. 90% số người bệnh là nữ. Các nữ vận động viên điền kinh cũng có nguy cơ cao.
Người bệnh thường miễn cưỡng kể bệnh; họ đến là để điều trị tình trạng khác hoặc do áp lực của gia đình. Một thầy thuốc thông thường không nên đánh giá dập khuôn, máy móc những vấn đề này của người bệnh. Những vấn đề trong hệ thống gia đình, đặc biệt là ở người bệnh lứa tuổi thanh niên, là những vấn đề nổi trội. Bên cạnh đó, quan niệm sai lệch về hình dáng cơ thể cũng tồn tại dai dẳng. Mặc dù chán ăn và ăn vô độ có tỉ lệ như nhau trong các nền văn hoá khác nhau, song hình như nó chiếm tỉ lệ cao hơn ở cư dân thành phố và những nền văn hoá coi người gầy mới là hấp dẫn. Sự bận tâm về trọng lượng và hình dáng cơ thể là hai yếu tố thuận lợi và bền vững trong bệnh cảnh lâm sàng. Các rối loạn kèm theo bao gồm: lo âu, trầm cảm, lạm dụng chất kích thích, rối loạn nhân cách
ranh giới và rối loạn nhân cách né tránh. Chưa có bằng chứng rõ ràng về mối liên quan giữa lạm dụng tình dục trẻ em và các rối loạn ăn uống. Rối loạn ám ảnh cưỡng chế không liên quan đến rối loạn ăn, mặc dù hành vi như bị cưỡng chế.
Các rối loạn trên đều có những đặc điểm chung. Có sự gối lên nhau rõ rệt giữa cảm giác tội lỗi và xấu hổ về rối loạn ăn và lo âu căng thẳng về tăng cân. Ngoài ra chúng còn có thể giống nhau ở chỗ lệch lạc hình dáng cơ thể (ở chán ăn thường thấy hơn); ăn không điều độ và tẩy ruột.
Điều trị ban đầu tập trung vào triệu chứng. Những triệu chứng then chốt bao gồm giảm cân, điều này có thể dẫn đến suy dinh dưỡng; tẩy ruột có thể dẫn đến các biến chứng do rối loạn chuyển hoá; rối loạn stress cảm xúc có thể dẫn đến nhiều dạng đóng kịch khác nhau; và xích mích gia đình có thể thúc đẩy xuất hiện hoặc làm cho các pha rối loạn nặng nề thêm.
Chán ăn tâm thần
Tỉ lệ hiện mắc chán ăn tâm thần ở phụ nữ trẻ hoặc độ tuổi thanh niên là khoảng 0,5% đến 1,0%. Tỷ lệ mới mắc rối loạn này có chiều hướng gia tăng trong những thập kỉ gần đây. Tỷ lệ hiện mắc của tình trạng này có thể lên đến 10% ở nữ lứa tuổi sinh viên. Khởi phát bệnh thường liên quan đến sự kiện cuộc sống gây stress, dạng như rời nhà đi học. Diễn biến của chán ăn rất khác nhau, với một số người có thể hồi phục hoàn toàn sau một pha, với người khác thì nó lại trở thành bệnh và cần được nội trú để điều trị trạng thái đói và suy dinh dưỡng.
Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm giảm cân xuống dưới mức bình thường tối thiểu hoặc thời nhỏ hay thiếu niên đã không tăng được cân như mong muốn. Trong Phân loại quốc tế bệnh tật và những vấn đề sức khoẻ liên quan, lần thứ 10 (ICD-10), hướng dẫn chẩn đoán chặt chẽ do Tổ chức Y tế Thế giới phát hành, xác định chỉ số khối cơ thể (body mass index – BMI), tính theo cân nặng (kg)/bình phương chiều cao (tính theo m), bằng hoặc dưới 1,75 kg/m2. Một số người bệnh cảm thấy mình quá béo, trong khi người ngoài lại thấy họ gầy, sau đó họ quá tập trung chú ý đến phần nào đó của cơ thể và cho rằng bộ phận đó “quá béo”. Rất ít khi người bệnh phàn nàn về sự giảm cân của chính mình. Người bệnh cũng thường phủ định về tình trạng sút cân hoặc những biến chứng nội khoa do suy dinh dưỡng.
Không như tên gọi của hội chứng, rất ít người bệnh bị mất cảm giác ngon miệng thực sự. Người bệnh luôn sợ hãi tăng cân và bộc lộ những rối loạn trong nhận thức kích thước hoặc hình dạng cơ thể. Ớ bệnh nhân nữ tuổi dậy thì cũng thường thấy hiện tượng mất kinh.
Có hai dạng chán ăn chính: loại ăn kiêng. Người bệnh giảm cân bằng cách ăn kiêng hoặc nhịn ăn, tập thể dục, không ăn vô độ; loại ăn không điều độ/tẩy ruột. Những người bệnh nhóm này thường xuyên ăn vô tội vạ, tẩy ruột hoặc cả hai. Thường tẩy ruột bao gồm cả tự gây nôn, hoặc lạm dụng thuốc tẩy, thuốc lợi tiểu, thụt tháo. Những hành vi này thường lặp lại hàng tuần.
Người bệnh thường giấu kín thói quen ăn của mình, và sút cân có thể là triệu chứng ưu thế. Khai thác bệnh sử đầy đủ và thông tin từ các thành viên gia đình có thể giúp xác định chẩn đoán. Tuổi khởi phát điển hình là ở tuổi thanh niên. Kiểu nhân cách thường là không tự kiểm soát được, cứng nhắc, kiểu khí chất không biểu lộ. Còn có nhiều điều chưa chắc chắn khi bàn về những triệu chứng này.
Chán ăn có thể kéo theo các triệu chứng trầm cảm, xa lánh xã hội, dễ kích thích, mất ngủ, giảm nhu cầu tình dục. Những đặc điểm ám ảnh cưỡng chế thường nổi trội, thường dưới dạng bận tâm về thức ăn, sưu tầm thực đơn, tích trữ thức ăn. Đôi khi dạng không điều độ còn kéo theo những vấn đề về kiểm soát xung động (ví dụ, sử dụng ma tuý, hoạt động tình dục quá mức)..Đặc điểm ít liên quan đến chán ăn là quan tâm đến chuyện ăn ở chỗ đông người. Trong những trường hợp như đói, tự gây nôn, lạm dụng thuốc tẩy, thuốc lợi tiểu có thể có các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng bất thường. Các rối loạn dạ dày-ruột cũng thường gặp ở những người bệnh rối loạn ăn.
Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt chán ăn với nguyên nhân khác gây sút cân rõ rệt, đặc biệt đối với những trường hợp không điển hình (ví dụ, khởi phát ở tuổi ngoài 40). Một số tình trạng khác (ví dụ, bệnh dạ dày-ruột, u não, u ác tính tiềm ẩn, AIDS) cũng có thể gây sút cân nghiêm trọng, tuy nhiên không có lệch lạc về hình ảnh cơ thể cũng như mong muốn tiếp tục giảm cân. Các bệnh ruột viêm, bệnh về acid dạ dày, rối loạn nhu động ruột đều có thể giống với rối loạn ăn. Cũng cần chẩn đoán phân biệt chán ăn với hội chứng động mạch mạc treo tràng trên, mặc dù hội chứng này có thể phát triển ở người bệnh chán ăn. Ngoài ra cũng cần lưu ý đến những trạng thái tâm thần như sút cân, rối loạn hình ảnh cơ thể, xấu hổ vì trọng lượng, hoặc những đặc điểm rối loạn ăn thứ phát trong trầm cảm chủ yếu, tâm thần phân liệt, ám ảnh sợ xã hội, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, và rối loạn biến hình cơ thể.
Các yếu tố nguy cơ và các yếu tố biến chứng
Giữa chán ăn và trầm cảm, đặc biệt là ở các thiếu nữ, có mức độ đồng lưu hành cao. Tỉ lệ tử vong do chán ăn khoảng từ 15% đến 18%; tỉ lệ tử vong do rối loạn ăn được chia đều cho các biến chứng nội khoa (rối loạn điện giải, suy thận cấp tính, biến chứng tim) và tự sát.
Xử trí
Các tiếp cận điều trị bao gồm tiếp cận tâm lí-xã hội, cá nhân, và nhóm. Liệu pháp gia đình có nhiều hứa hẹn, đặc biệt khi những kì vọng của người mẹ thúc đẩy các rối loạn ăn. Tiếp cận hành vi nhận thức cũng có thể có tác dụng tốt. Trong tiếp cận này, những niềm tin sai lạc về hình ảnh cơ thể và tác dụng của tăng cân được làm sáng tỏ. Tác dụng của tiếp cận này ngay ở tuyến cơ sở đã được một số nghiên cứu khẳng định. Thường cũng cần phải chuyển viện. Kết quả điều trị nội trú cũng rất khác nhau. Thái độ nghề nghiệp cũng là vấn đề đáng chú ý đôi với dạng rối loạn này. Một số thầy thuốc có cái nhìn thiếu thiện cảm đối với những người bệnh này, dường như họ phải chịu trách nhiệm về bệnh tật của mình. Chán ăn có tỉ lệ tái phát cao, do vậy phải có chiến lược lâu dài.
Liệu pháp thuốc
Bổ sung thêm kẽm có thể có hiệu quả trong việc hỗ trợ người bệnh tăng cân. Thuốc chống trầm cảm, đặc biệt các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), kết hợp với liệu pháp hành vi nhận thức có thể cho kết quả tốt.
Ăn vô độ tâm thần
Đặc điểm của ăn vô độ là, như tên gọi, không có điều độ, cảm giác bất lực trong việc kiểm soát các thứ ăn, và những ý định bù trừ bằng cách gây nôn, hoặc tẩy. Các triệu chứng kéo dài ít nhất 3 tháng và xuất hiện ít nhất 2 lần/tuần. Tỉ lệ hiện mắc rối loạn chiếm từ’ 1% đến 3% số thanh niên và phụ nữ trẻ. 90% số người bệnh là phụ nữ. Mặc dù điển hình của ăn vô độ là thức ăn ngọt và loại giàu calo, song đặc điểm chung nhất của rối loạn này là cảm giác thèm ăn cũng như cảm giác kiểm soát được thức ăn sau đó bất thường. Người bệnh thường xấu hổ và giấu kín chuyện ham ăn, và điều này thường gây ra stress liên nhân cách, khí sắc âm tính, hoặc thấy đói cồn cào sau khi ăn kiêng. 80% đến 90% số người bệnh ăn vô độ sử dụng phương pháp gây nôn để giải phóng thức ăn; khoảng 30% lạm dụng thuốc tẩy và (có ít hơn) thụt tháo. Những người bệnh đái tháo đường có rối loạn ăn vô độ có thể giảm hoặc chểnh mảng liều insulin như là một phương pháp kiểm soát trọng lượng.
Người bệnh ăn vô độ thường có nhiều triệu chứng trầm cảm hoặc rối loạn khí sắc, và lo âu. Có khoảng 33% số người bệnh ăn vô độ được chẩn đoán là lạm dụng hoặc phụ thuộc ma tuý, và cũng khoảng tỉ lệ như vậy có một hoặc nhiều hơn tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhân cách.
Các dấu hiệu thực thể thường gặp là mất men răng, đặc biệt phía mặt trong của răng cửa. Răng hay bị vỡ, khấp khểnh và có dạng như “cào cào ăn răng”. Những người bệnh ăn vô độ béo phì thường phàn nàn về đường tiêu hoá. Rõ ràng, nếu như người bệnh phàn nàn về rối loạn đường tiêu hoá thì rối loạn ăn không thể là chẩn đoán đầu tiên đê nghĩ đến. Tuy vậy, sau khi đã loại trừ các tình trạng nội khoa khác thì có thể nghĩ tối chứng ăn vô độ.
Chẩn đoán phân biệt
Đôi khi có hiện tượng tẩy ruột do cảm thấy ân hận sau khi ăn quá mức là dấu hiệu của một rối loạn ăn dưới ngưỡng. Tình trạng dưới ngưỡng này có thể là yếu tố nguy cơ xuất hiện ăn vô độ. Tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào mức độ ân hận. Chẩn đoán nghiên cứu “rối loạn ăn vô độ” có thể đạt mức độ cao, khoảng 30% trong số những người béo phì.
Xử trí
Cũng như fluoxetin , dùng desipramin (24 tuần) kết hợp với liệu pháp hành vi nhận thức cho kết quả tốt. Nếu như vẫn còn hiện tượng tẩy ruột, cần phải giúp người bệnh tăng cường kiểm soát nhận thức về thói quen bù trừ không hợp lí.
