Mất tự chủ tiểu tiện là sự thoát nước tiểu không tự chủ đủ gây phiền phức.

Loading...

Mất tự chủ tiểu tiện ảnh hưởng tới 15-30% người trên 60 tuổi. Tỷ lệ gặp ở phụ nữ cao gấp đôi nam giới. Người cao tuổi phải nằm viện, phải chịu sự trói buộc, và sự quản thúc tại gia đình có tỷ lệ cao hơn. Tình trạng này tạo ra một gánh nặng khổng lồ cho nền kinh tế cũng như các điều kiện sống của con người. Tiểu tiện mất tự chủ hay gặp hơn ở người cao tuổi, song ở đây còn có các yếu tố nguy cơ khác không thể xác định được, bao gồm cả mang thai, nhiễm trùng đường niệu, dùng thuốc, sa sút trí tuệ, bất động, đái tháo đường, thiếu hụt estrogen, yếu cơ chậu hông, và hút thuốc (xem chương 100)

Các thể mất tự chủ tiểu tiện

Hầu hết các trường hợp mất tự chủ tiểu tiện đều có thể phân loại nhờ một trong bốn nguyên nhân cơ bản: 1) mất chủ động nước tuổi với cảm giác thúc bách tiểu tiện mạnh (mất tự chủ thúc bách); 2) áp lực cơ thắt niệu đạo không đủ để giữ nước tuổi (mất tự chủ do stress); 3) sức kháng của niệu đạo quá cao hoặc sự co bóp của bàng quang không đủ (mất tự chủ chảy tràn); và 4) suy giảm mạn tính hoạt động thể chất hay cảm nhận (mất tự chủ chức năng) (Bảng 24.1)

Mất tự chủ thúc bách xảy ra khi các co bóp không tự chủ của bàng quang vượt quá sức kháng bình thường của niệu đạo, tình trạng này cũng được nói đến như là sự mất tính ổn định của cơ mu bàng quang. Thể mất tự chủ này có thể là nguyên nhân hay gặp nhất của mất tự chủ ảnh hưởng tới 70% người bị mất tự chủ. Ba cơ chế hoạt động của thể mất tự chủ này là mất sự ức chế của não, co bóp cơ mu bàng quang không tự chủ, và mất các phản xạ bài tiết bình thường. Nó được đặc trưng bởi một mong muốn bài tiết mãnh liệt mà theo sau đó là chảy nước tiểu, thường là ở trên đường ra nhà tắm.

Bảng 24.1. Điều trị mất tự chủ tiểu tiện

Thể Dâu hiệu và triệu chứng Điếu trị
Thúc bách (không ổn định cơ mu bàng quang)

Loading...

 

 

 

Sang chấn (Thiểu năng cơ thắt)

 

 

Tràn tiểu (tắc đầu ra hoặc bàng quang giảm hoạt tính)

 

Chức năng

Không có khả năng vào nhà vệ sinh để tiểu tiện.

Lượng nước tiểu chảy ra lớn.

Nước tiểu tồn đọng sau bài tiết bình thường (PVR)

Chảy nước tiểu khi tăng áp lực trong ổ bụng

Lượng nước tiểu chảy ra nhỏ PVR bình thường

Tràn nước tiểu liên tục

Đau/căng bụng PVR cao

Không có khả năng hoặc không có ý chí để tự chủ

Lượng nước tiểu chảy ra ít hoặc nhiều

PVR bình thường

Điều trị bệnh lý cơ bản nhắc nhở đi tiểu tiện.

Luyện tập bàng quang.

Các thuốc kháng tiết cholin

Luyện tập cơ chậu Estrogen

Các thuốc a-giao cảm

Hiệu chỉnh bằng phẫu thuật

Điều trị bệnh lý cơ bản

Các thuốc chẹn a-giao cảm

Đặt sond ngắt quãng

Phẫu thuật hiệu chỉnh

Điều trị bệnh lý cơ bản

Loại bỏ các trở ngại.

Mất tự chủ sang chấn là tình trạng hay gặp nhất ở phụ nữ hậu mãn kinh và là do giảm áp lực trong niệu đạo cùng với một sự tăng đồng thời áp lực trong ổ bụng. Tình trạng này cũng được xem như là sự thiểu năng cơ thắt. Tình trạng này thường xuất hiện với biểu hiện mất một lượng nhỏ nước tiểu khi ho, hắt hơi, cười hoặc các hoạt động khác mà làm tăng áp lực trong bụng.

Mất tự chủ tràn tiểu là do bàng quang, không hoàn toàn rỗng có thể thứ phát sau sự mất trương lực hoặc giảm trương lực của cơ mu bàng quang hoặc do sự tắc đầu ra của bàng quang do phì đại tuyến tiền liệt chít hẹp niệu đạo, hoặc sỏi. Giảm hoạt động cơ mu bàng quang có thể do đái tháo đường, tổn thương cột sống phía dưới hoặc do thuốc. Mất tự chủ tràn dòng được đặc trưng bởi một loạt các triệu chứng mà có thể nhầm với các triệu chứng hay đi kèm với mất tự chủ do stress và mất tự chủ thúc bách. Dòng nước tiểu thường yếu, và người bệnh có một cảm giác rỗng bàng quang không hoàn toàn.

Mất tự chủ chức năng xuất hiện ở người mà mặc dù chức năng đường niệu bình thường, song vẫn bị mất tự chủ. Tình trạng này là do giảm chức năng thể chất, tâm thần, hoặc nhận thức hoặc do các hạn chế của môi trường. Thể mất tự chủ này thường gặp ở trong môi trường bệnh viện nơi mà có sự giam giữ người bệnh (bệnh nhân tâm thần) hoặc có chế độ tại giường.

Đánh giá

Đánh giá mất tự chủ tiểu tiện cốt để có được sự khẳng định chẩn đoán sự xác định bất kỳ nguyên nhân có thể hồi phục được và sự xác định các yếu tố mà đòi hỏi các canthiệp chẩn đoán và điều trị hơn nữa. Để có được sự đánh giá cần phải có bệnh sử bệnh tập trung vào các hệ thống thần kinh và tiết niệu. Thêm vào đó một sự xem xét lại toàn bộ các thuốc đã dùng, cả thuốc được kê đơn lẫn thuốc không kê đơn là cần thiết. Giai đoạn này cần kèm theo khai thác chi tiết các triệu chứng của tiểu tiện mất tự chủ, bao gồm cả thời gian bị bệnh, số lần đi, thời điểm, các triệu chứng báo trước, và số lượng nước tiểu tràn ra. Phải chú ý đến cả các triệu chứng kèm theo chẳng hạn như tiểu tiện đêm, khó tiểu tiện, tiểu tiện ngập ngừng, tiểu tiện thúc bách, đái máu, sự gắng sức và tần suất tiểu tiện. Sau cùng, điều quan trọng là phải biết được về bất kỳ một điều trị nội khoa hay phẫu thuật đối với các bệnh như đái tháo đường, các bệnh thần kinh hoặc các vấn đề tiết niệu. Trong kết luận của lần thăm khám đầu tiên, nếu như người bệnh không thể mô tả về sự mất tự chủ tiểu tiện, thì phải ghi lại tình trạng bàng quang trong một vài ngày.

Khám thực thể phải chú trọng tối các thăm khám bụng, thần kinh và đường sinh dục tiết niệu. Đặc biệt trong khi khám bụng, phải sờ bàng quang. Khám thần kinh tập trung vào đánh giá chức năng nhận thức và vào các rễ thần kinh cùng 2-3. Ớ nam giới khi khám sinh dục phải tìm các bất thường của bao qui đầu, dương vật qui đầu, và da đáy chậu cũng như khám trực tràng để thử cảm giác đáy chậu, trương lực cơ thắt, sự lên phân và sự phì đại tuyến tiền liệt, ở phụ nữ, khám chậu hông để đánh giá tình trạng da đáy chậu, sa chậu hông, khôi trong chậu hông và trương lực cơ. Sau cùng, bảo người bệnh thực hiện test gắng sức bằng cách ho để quan sát sự tràn nước tiểu khi bàng quang đầy.

Các test bổ sung được thực hiện để đánh giá tất cả người bệnh bị mất tự chủ tiểu tiện bao gồm phân tích và đánh giá cặn sau bài tiết (postvoid residual – PVR). Cặn >100ml hướng nhiều đến tình trạng rỗng không hoàn toàn của bàng quang. Một số bệnh nhân được chỉ định cấy nước tiểu hoặc xét nghiệm máu như urê, creatinin, glucose, calci, điện giải và tế bào niệu. Các xét nghiệm cần làm thêm bao gồm chụp X quang bể thận có bơm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, siêu âm, và chụp cắt lớp vi tính (CT). Khi bệnh sử, khám thực thể và các xét nghiệm thông thường cho thấy có các vấn đề cần phải khám sâu hơn thì phải chuyển người bệnh đến khám chuyên khoa.

Xử trí

Bước đầu tiên trong xử trí là phải xác định và điều trị bất kỳ một yếu tố nào có thể giải quyết được. Ghi nhớ rằng tình trạng này có thể do hai yếu tố trở lên gây ra. Các chuyên biến tưởng như nhỏ lại có thể tạo ra một sự khác biệt lớn đối với người bệnh và tình trạng này có thể khỏi trên nhiều bệnh nhân. Điều trị hơn nữa sẽ được chỉ định tuỳ theo thể mất tự chủ tiểu tiện. Xử trí có thể bằng liệu pháp hành vi, phẫu thuật, hoặc thuốc.

Nhiều thuốc dùng điều trị mất tự chủ tiểu tiện, nếu dùng sai có thể làm cho các triệu chứng xấu đi. Liều được nêu ở dưới đây là liều trung bình, các liều ban đầu và liều duy trì phải tuỳ theo từng người bệnh.

Liệu pháp không dùng thuốc

Các hướng dẫn lâm sàng của văn phòng chính sách và nghiên cứu chăm sóc y tế khuyến cáo áp dụng liệu pháp hành vi dưới hình thức luyện tập bàng quang, thúc đẩy bài tiết, hoặc các bài tập cơ chậu hông cho hầu hết tất cả các thể mất tự chủ tiểu tiện. Luyện tập bàng quang hiệu quả nhất trong trường hợp mất tự chủ thúc bách nhưng cũng hữu ích cho cả các thể mất tự chủ tiểu tiện khác. Luyện tập này bao gồm giáo dục hành vi thông qua việc sử dụng sự ức chế thúc bách và sự bài tiết theo lịch trình, và để luyện tập được người luyện tập phải là người có đầy đủ năng lực nhận thức. Thúc đẩy bài tiết là một điều trị không dùng thuốc được lựa chọn cho người bệnh mất tự chủ tiểu tiện và suy giảm nhận thức. Nó là sự bài tiết theo lịch trình và cần phải có sự nhắc nhở, thúc đẩy của người chăm sóc. Các bài luyện tập cơ chậu là một chế độ gồm các bài tập các cơ chậu có kế hoạch, tích cực để tăng cường độ mạnh cơ quan niệu đạo. Các bài tập này rất hữu ích ở phụ nữ bị mất tự chủ do stress.

Các phương pháp kiểm soát mất tự chủ tiểu tiện không dùng thuốc khác bao gồm thông ngắt quãng, đặt ống thông niệu đạo hoặc ống thông trên xương mu, các hệ thống thu gom nước tiểu bên ngoài, và các quần áo lót bảo vệ. Đặt catheter lâu ngày không nên nhìn nhận như là một lựa chọn điều trị có thể có kết quả và chỉ chỉ định nó trong trường hợp tất cả các phương pháp đều thất bại hoặc trong trường hợp người bệnh đã có sẵn vết rạch da ở vùng đó.

Các thuốc điều trị

Phụ nữ hậu mãn kinh bị mất tự chủ stress nên dùng estrogen tại chỗ hoặc uống với các liều hậu mãn kinh trừ trường hợp có chống chỉ định. Với những người mà tử cung còn nguyên vẹn thì dùng thêm progestin. Các thuốc cường giao cảm chẳng hạn như phenyl propanolamin (25-100mg uống ngày 2 lần) hoặc pseudoephedrin (15-30mg uống ngày 3 lần) cũng có hiệu quả đổì với mất tự chủ sang chấn (xem bảng 100.4).

Các thuốc kháng phó giao cảm chẳng hạn như oxybutinin (2,5-5,0 uống ngày 3-4 lần) propanthelin (7,5-30,0mg uống ngày 3 lần), dicyclomid (uống 25-100mg/ngày) và imipramin hoặc desipramin (25-100mg ngày) có hiệu quả trong các trường hợp bị mất tự chủ thúc bách (xem bảng 100.5). Sử dụng các thuốc kháng phó giao cảm phải thận trọng, nhất là ở người cao tuổi bởi vì chúng có các tác dụng phụ như lú lẫn, táo bón, và hoa mắt.

Với người bệnh bị mất tự chủ tràn tiểu, bethanechol (10-50mg uống 3 lần/ngày) có thể giúp làm rỗng bàng quang dễ dàng hơn. Nam giới bị phì đại tuyến tiền liệt và bị mất tự chủ tràn tiểu có thể dùng các thuốc chẹn giao cảm alpha như prazosin, terazosin, hoặc doxhzosin (liều uống lên tối l-5mg/ngày) (xem chương 98).

Điều trị phẫu thuật

Chỉ trong một số trường hợp mới cần chỉ định điều trị phẫu thuật. Mất tự chủ sang chấn kèm với sa niệu đạo có tỷ lệ thành công trong 1 năm với điều trị nâng cổ bàng quang là 80 đến 90%. Mất tự chủ tràn tiểu do tắc nghẽn có phì đại tuyến tiền liệt thường điều trị tốt nhất bằng phẫu thuật tuyến tiền liệt. Bệnh nhân bị mất tự chủ thúc bách và cơ mu bàng quang không ổn định kháng lại điều trị nội khoa thường thu được ích lợi bằng phẫu thuật tạo hình bàng quang.

Loading...

BÌNH LUẬN

Nhập nội dung bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn