Các vấn đề về xoay dẫn đến các bất thường về dáng đi là những tình trạng chỉnh hình hay gặp nhất ở các nhóm tuổi nhi khoa. Các bố mẹ thường lo lắng rằng đứa con của họ lớn lên sẽ có hình dáng không bình thường hoặc không thể chơi thể thao khi họ quan sát thấy ngón chân vẹo vào trong hoặc ngón chân vẹo ra ngoài và cố gắng tìm tới sự chăm sóc y tế. Đa số các bất thường về xoay sẽ hết một cách tự nhiên khi hệ cơ phát triển, và biết được thực tế này làm an tâm các bố mẹ. Hiếm khi, tình trạng này vẫn còn cố định và cần phải điều chỉnh bằng phẫu thuật ở tuổi lớn hơn. Các biến dạng xoay có thể do các vấn đề ở bàn chân (xương đốt bàn chân vẹo vào), ở xương chày (xoay), hoặc xương đùi và háng (sự nghiêng trước xương đùi). Các bất thường có góc (tật gối lệch ra ngoài, tật gối lệch vào trong), nếu không điều chỉnh cho tới 2 tuổi, nên được điều tra nghiên cứu cẩn thận hơn. Hệ thống các từ chuyên môn chắc chắn đã được khuyến cáo cũng như kiểm tra đặc hiệu được dùng để đánh giá dáng đi (Hình 20.1).
Thuật ngữ chuyên môn
Các định nghĩa là như sau.
Góc dáng đi (góc bước đi bàn chân): Góc của đường cắt giữa trục bàn chân và đường bước chân. Nó là kết quả của những ảnh hưởng động lực và tĩnh lực từ bàn chân tới háng. Góc này vẫn còn ổn định tương đôi ở 8 đến 12 độ của tình trạng ngón chân vẹo ra ngoài trong suốt kỳ phát triển. Có một khoảng rộng của các giá trị bình thường thay đổi từ 3 độ với ngón chân vẹo vào đến 20 độ với ngón chân vẹo ra ; trong một nghiên cứu 130 trẻ em, có 4,5% có dáng đi ngón chân vẹo vào. Các bất thường ở bất cứ vị trí nào dọc theo chuỗi vận động này (gồm có háng, chân, bàn chân) có thể làm thay đổi góc dáng đi.
Xương đùi xoay trước: Sự nghiêng trước vượt ngoài khoảng bình thường (2 độ lệch chuẩn – 2SD).
Xương đùi nghiêng trước: Sự khác nhau có góc giữa trạng thái nghiêng về phía trước của cổ xương đùi và trục lồi cầu xương đùi (Hình 20.2).
Trục bàn chân: Đường tưởng tượng cắt đôi trục dọc của bàn chân từ giữa gót qua giữa các đầu đốt bàn chân.
Xương đùi xoay vào trong và ra ngoài: Đứa trẻ nằm sấp với đầu gối gấp lên 90 độ; khung chậu được cố định; và đo góc khi xoay đùi vào trong có trọng lực trợ giúp (xoay vào giữa) và khi xoay đùi ra ngoài (xoay ra bên) của mỗi chân.
Hình 20.1. Các trắc nghiệm cho các biến dạng về xoay (xem bài viết có bàn luận đầy đủ). (A) Góc bước
đi bàn chân (a) được tạo thành bởi trục bàn chân (B) và đường của bước đi bàn chân (b). (B) Trục bàn
chân. (C) Đo khi xoay đùi vào trong. (D) Đo khi xoay đùi ra ngoài. (E) Góc đùi-bàn chân (c) được tạo bởi
trục dọc của xương đùi và trục bàn chân. (Được phép trích từ Lillegard w, Kruse R. In Taylor RB, editor.
Family Medicine: Principles and Practice, 4th edition. New York: Springer-Verlag, 1993.)
Góc đùi-bàn chân: Đo sự xoay của xương chày. Đứa trẻ nằm sấp và gấp đầu gối lên 90 độ; sau đó góc này được đặt ở vị trí trung gian. Nhìn xuống gan bàn chân, một đường tưởng tượng qua trục dọc của bàn chân được đo đôi với trục dọc của đùi. Góc giữa hai trục này là góc đùi- bàn chân.
Đánh giá và ý nghĩa
Tiền sử bệnh tật được thu thập đầu tiên và gồm có loại biến dạng, thời gian xuất hiện rõ ràng, số lượng bước đi, tiền sử gia đình, và biện pháp điều trị trước đây. cần phải thăm khám hệ thần kinh và hệ cơ xương toàn bộ; và cuối cùng làm một mô tả sơ lược về sự xoay (quay) để xác định độ trầm trọng và mức độ biến dạng (Hình 20.3).
Góc bước đi bàn chân. Điều quan trọng là theo dõi đứa trẻ bước đi càng tự nhiên càng tốt. Khi bị quan sát, lúc ban đầu trẻ em có thể sẽ cố gắng điều khiển số lượng bước đi các ngón vẹo vào để làm hài lòng bố (mẹ) hoặc bác sĩ. Cũng vì cố gắng như thế nên số lượng bước đi các ngón vẹo vào trở nên tồi hơn khi đứa trẻ bị mệt. Ngón chân vẹo vào được biểu thị như một giá trị âm (12-10 độ) và ngón chân vẹo ra như một giá trị dương. Khoảng giá trị bình thường của góc bước đi bàn chân là rất rộng, và sự biến dạng nặng ở trên bàn chân có thể vẫn tồn tại một góc bình thường.
Hình 20.2. Trục lồi cầu xương đùi (Transcondylar femoral axis – TFA)được đo qua phim chụp ở các độ xoay.
Xoay háng. Với đứa trẻ ở tư thế nằm sấp, đầu gối gấp lên 90 độ so với mức xương chậu. Tiếp theo đùi được xoay vào giữa (xoay vào trong của háng) bằng một mình trọng lực. Đo sự xoay sang bên với đứa trẻ ở tư thế tương tự bằng cách cho hai chân bắt chéo. Chẩn đoán biến dạng xoay xương đùi vào giữa/ nghiêng trước xương đùi được xác định nếu sự xoay vào giữa lớn hơn 70 độ. cần phải xem xét tình trạng lỏng lẻo khớp toàn bộ do sự thu nhỏ cùng lúc trong trường hợp xoay sang bên. Sự hạn chế của xoay sang bên ở đầu thời kỳ thơ ấu được cho là do tư thế ở trong tử cung.
Xoay xương chày. Đo lường chính xác sự xoay của xương chày là khó nhất, mà cần phải đánh giá góc đùi-bàn chân (thigh-food angle – TFA). TFA tăng lên từ đầu thời kỳ thiếu niên đến giữa thời kỳ thiếu niên. Sự xoay xương chày vào phía trong được biểu thị như là một góc âm. Giá trị âm tới 20 độ vẫn được coi là bình thường ở tuổi thơ ấu. vẫn có trạng thái xoay xương chày vào giữa nếu TFA lớn hơn 20 độ. Trong thời kỳ đầu tuổi thiếu niên xương chày xoay sang bên.
Bàn chân. Quan sát gan bàn chân để xác định hình dạng của nó; cạnh bên là thẳng bình thường. Tật xương đốt bàn chân vẹo vào có đặc điểm là “bàn chân hình hạt đậu” với một khoảng rộng giữa ngón chân cái và ngón chân thứ hai, tình trạng lồi lên ở nền xương đốt bàn chân thứ năm, và lồi ở cạnh bên của bàn chân. Xương đốt bàn chân vẹo vào thường có trong trạng thái xoay của xương chày.
Các kiểu lâm sàng và xử trí
Ngón chân vẹo vào (xương đốt bàn chân vẹo vào). Các thuật ngữ dùng để chỉ tật xương đốt bàn chân vẹo vào [metatarsus adductus (MA) và metatarsus varus] có thể thay thế được cho nhau. MA xảy ra khi các xương phần trước bàn chân bị lệch giữa ở chỗ nối xương cổ chân-đôt bàn chân, gây ra bàn chân có hình dáng uốn cong hướng vào trong ở giữa bàn chân (bàn chân hình hạt đậu). Bàn chân như thế cũng có thể do sự kết hợp tưthế trong tử cung và tố bẩm di truyền, có thể hoặc mềm dễ uốn hoặc cứng đờ. Tỷ lệ mắc loạn sản háng ở những bệnh nhân có tật xương đốt bàn chân vẹo vào cao hơn so với quần thể chung. Khám thực thể thấy bàn chân lồi phía bên và lõm giữa. Đường cạnh bên của nền đốt bàn chân thứ năm có thể lồi lên. Với tình trạng gót chân được giữ ở vị trí trung gian và áp lực được hướng về phía bên ở đầu đốt bàn chân thứ nhất, thì trường hợp biến dạng mềm dễ uốn điều chỉnh về phía trung gian nhưng không điều chỉnh được quá như bàn chân bình thường. Một thử nghiệm có giá trị là vuốt cạnh bên của bàn chân, ghi nhận nếu như đứa bé có phản xạ điều chỉnh trạng thái biến dạng.
Hình 20.3. (A) Mô tả sơ lược về trạng thái xoay. (B-F) Khoảng các giá trị bình thường theo nhóm tuổi vàgiới. (Được phép trích của staheli ).
R = right = phải L = left = trái
FPA – Foot Progression Angle – Góc bước đi bàn chân MR – Medical Rotation – Trạng thái xoay giữa LR – Lateral Rotation – Trạng thái xoay bên TFA – Thigh – FoodAngle – Góc đùl – bàn chân
Điều trị cho các trường hợp MA mềm dễ uốn gồm có các bố mẹ điều chỉnh phạm vi biến dạng một cách thụ động (như đã mô tả ở trên) khí mỗi lần thay tã. Những chiếc giày thẳng không điều chỉnh được bàn chân bị biến dạng nhưng đôi khi nó được sử dụng cung với khi bố mẹ làm động tác kéo ra thụ động như là một loại “liệu pháp hoàn cảnh” cho những trường hợp nhẹ. Rushíòrth đã báo cáo rằng 86% các bàn chân MA mềm dễ uốn bình thường hóa hoặc có một biến dạng còn lại ở mức độ nhẹ sau 7 năm, và 10% bị biến dạng ở mức độ vừa phải nhưng không có triệu chứng. Những trẻ em bị MA cứng đờ cần phải điều chỉnh bằng bó bột và được điều trị tốt nhất trước 4 tháng tuổi. Nếu được bắt đầu điều trị trong tháng đầu tiên của cuộc đời, hiệu chỉnh có thể thường đạt được trong vòng 6 đến 8 tuần bó bột bởi một bác sĩ chỉnh hình giỏi. Sau 6 tháng, hiệu chỉnh bằng bó bột hầp như là không thể được do bàn chân cứng nhắc vằ sự kháng cự mạnh của những đứa trẻ đang tập đi khỏe mạnh.
Các lý do để điều trị những bàn chân trong trạng thái này vẫn còn gây tranh cãi, và các chỉ định điều trị đặc hiệu là khác nhau giữa các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình. Tuy nhiên, các chuyên gia về bàn chân thường đồng ý rằng nhiều vấn đề về bàn chân ở người lớn thường gặp (viêm bao hoạt dịch ngón chân cái, chai cứng) có thể có liên quan đến MA không được điều trị ở thời kỳ thơ ấu. Hiếm khi chỉ định hiệu chỉnh bằng phẫu thuật Giải phóng mô mềm Heyman-Herndon được khuyên cho những trẻ em dưới 4 tuổi, và nhiều thủ thuật đục cắt xương đốt bàn chân cho những trẻ em lớn hơn. Trong những trường hợp nặng mà cần phải hiệu chỉnh bằng phẫu thuật, có kết hợp với gót vẹo ra ngoài là hay gặp và nhất thiết phải được chú ý tối hoặc đứa trẻ sẽ bị tàn tật thêm nữa bởi vì sự hiệu chỉnh chỉ ở phần trước bàn chân làm mất đi tam trụ ổn định của bàn chân.
Xoay xương chày. Ngón chân vẹo vào cũng có thể do xoay xương chày vào bên trong quá mức (xoay xương chày về giữa). Có thể ước đoán qua lâm sàng bằng cách sử dụng góc đùi-bàn chân đã được mô tả ở phần trước. Các giá trị bình thường là như sau.
Lúc sinh: 5 độ xoay-về giữa đến 5 độ xoay sang bên.
Lúc 5 tháng: lên tới 10 độ xoay sang bên.
Người lớn: 10 đến 20 độ xoay sang bên.
Hầu như sự hiệu chỉnh luôn luôn là tự nhiên. Làm trụ chống, các thanh nẹp, các dây cáp quấn, và các thay đổi bằng đi giày không thấy có hiệu quả và không được khuyến cáo, vì đa số các biến dạng này sẽ điều chỉnh một cách tự nhiên lúc 3 đến 4 tuổi. Sự hiệu chỉnh phát triển có thể bị chậm lại nếu đứa trẻ ngủ sấp với hai chân xoay vào trong hoặc ngồi với đầu gối gấp và bàn chân xoay vào trong. Không có lợi ích nào được chứng minh về việc thay đổi tư thế ngồi của đứa trẻ, nhưng có thể hướng dẫn các bố mẹ để động viên đứa trẻ tránh những tư thế này. Thủ thuật cắt đục xương không xoay được dành cho biến dạng nặng, kể cả dị tật về giải phẫu và chức năng quan trọng, xoay vào trong lớn hơn 85 độ, xoay ra ngoài dưới 10 độ, độ nghiêng trước trên phim chụp Xquang lớn hơn 45 độ, hoặc xoay xương chày ra ngoài dưới 35 độ. Đứa trẻ phải ít nhất là 7 đến 8 tuổi.
Xương đùi nghiêng trước. Góc giữa trục cổ xương đùi và trục lồi cầu của xương đùi đoạn xa được gọi là sự xoay của xương đùi (Hình 20.2). Độ nghiêng trước của xương đùi tối đa xảy ra vào giữa 1 tuổi và 3 tuổi, trung bình từ 30 đến 35 độ và giảm xuống 10 đến 15 độ ở cuối thời kỳ tuổi vị thành niên. Với trạng thái nghiêng trước xương đùi thì tình trạng ngón chân vẹo vào sẽ nặng hơn vào cuôi ngày khi bù chỉnh các cơ mệt mỏi. Gặp ở nhóm tuổi lớn hơn một chút (3 – 8 tuổi), và thường gặp nhiều hơn ở nữ so với nam. Tình trạng này có xu hướng chuyển biến tốt lên tự nhiên qua thời gian. Sự hiệu chỉnh chậm và dần dần bắt đầu từ lúc 2 đến 4 tuổi cho tới 9 tuổi. Những trẻ nhỏ hạn chế xoay giữa một cách bình thường do bao khớp háng bó sát, và phổ biến là xoay ngoài tới 90 độ. Trạng thái xoay ngoài giảm xuống khoảng 55 độ khi được 3 tuổi và giảm chậm sau đó. Trạng thái xoay trong tăng từ 35 độ lúc sinh đến 60 độ khi được 6 tuổi, vào thời gian này thì nó lớn hơn một chút so với trạng thái xoay ngoài. Từ lúc sinh đến 2 tuổi khoảng tuyệt đối nên là 120 độ, sau đó giảm xuống 95 đến 110 độ.
Điều trị đối với dáng đi ngón chân vẹo vào do trạng thái nghiêng trước xương đùi quá mức, được gọi là sự xoay xương đùi về giữa, hầu như luôn là biện pháp theo dõi đơn giản. Tình trạng không xoay tự nhiên của xương đùi đoạn gần xảy ra cùng với sự phát triển bình thường, và sự bù chỉnh được tạo ra qua trạng thái xoay xương chày ra ngoài hoặc xoay ra ngoài động lực của háng. Tình trạng không xoay của xương xảy ra cho tới 8 tuổi và trong một số trường hợp sang thời kỳ vị thành niên. Phẫu thuật hiếm khi được chỉ định; nó chỉ dành cho trường hợp xoay xương đùi về giữa không được bù trừ, nặng gây ra những vấn đề về thẩm mỹ và chức năng quan trọng trong cuối thời kỳ thơ ấu. Ở các trường hợp nặng hiếm gặp có thể làm thủ thuật cắt đục xương không xoay xương đùi đoạn gần một cách an toàn khi 9 hoặc 10 tuổi.
