Nhiễm khuẩn huyết ở nhũ nhi và trẻ em

Dịch tễ học

Trong thời kỳ sơ sinh, Streptococcus pneumoniae nhóm B, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epỉdermidis và Listeria monocytogenes là các vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết. Sau thời kỳ sơ sinh thì Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae typ b, Staphylococcus aureus, Salmonella cấc loại và Neisseria meningitidis là các vi khuẩn hay gặp nhất gây vãng khuẩn huyết ở trẻ vốn khoẻ mạnh. Đa số trẻ bị sốc nhiễm khuẩn là do các trực khuẩn Gram âm đường ruột ví dụ Pseudomonas aeruginosa, H.influenzae typ b vhN.meningitidis.

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Nói chung, nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết sẽ giảm đi khi trẻ lớn dần, trong đó trẻ sơ sinh non tháng là nhạy cảm nhất. Mặc dù hạ nhiệt độ, kém ăn, kích thích hay ngủ gà là những dấu hiệu quan trọng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh, các dấu hiệu khác không thực sự tin cậy. Thường không gặp dấu hiệu cứng gáy và sốt, và hoạt động của trẻ sơ sinh là bình thường khi có nhiễm khuẩn nặng giai đoạn đầu. Do nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh là nguy hiểm nên chẩn đoán sơ bộ ban đầu nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh cần được tiến hành có hiệu quả dựa trên các dữ liệu sẵn có. cần làm các xét nghiệm tổng thể “loại trừ nhiễm khuẩn huyết” bao gồm công thức máu ở các thời điểm khác nhau, cấy máu, chọc dịch não tuỷ, chụp phổi, phân tích và cấy nước tiểu đối với những đứa trẻ được cho là bị nhiễm khuẩn huyết. Các vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh và trẻ em được liệt kê trong bảng 43.2.

Chẩn đoán sơ bộ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sau thời kỳ sơ sinh được xác lập khi trẻ có nhiều dấu hiệu cho thấy một bệnh lý nặng, ví dụ sốt, rét run, nhịp tim nhanh, thở nhanh, kích thích, ngủ gà hoặc tưới máu kém. Các biểu hiện như xuất huyết dạng chấm, xuất huyết hoại tử, xuất huyết mảng, hồng ban lan toả, hoặc viêm mô tế bào khu trú có thể là những chỉ điểm quan trọng giúp xác định vi khuẩn đặc hiệu. Kích thích, lú lẫn và sợ sệt thường diễn ra trước biểu hiện ngủ gà và hôn mê. Tụt huyết áp, tím, nhiễm toan lactic và thiểu niệu là các biểu hiện muộn điển hình ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn. Các kết quả xét nghiệm trong nhiễm khuẩn huyết bao gồm nhiễm toan chuyển hoá, giảm tiểu cầu, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin bán phần kéo dài, thiếu máu và thay đổi hình thái (ví dụ tạo không bào, hạt nhiễm độc, thể Dohle) và số lượng bạch cầu trung tính. Tăng bạch cầu trung tính (> 15000/mm) và đếm vạch (>1500/mm) gợi ý nhiễm vi khuẩn. Giảm bạch cầu có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn huyết gây ra do giảm dự trữ bạch cầu trung tính và sự di cư ra ngoại vi của các tế bào, nhưng cũng có thể là dấu hiệu muộn của sốc nhiễm khuẩn nặng.

Vãng khuẩn huyết kín đáo

Thuật ngữ vãng khuẩn huyết kín đáo được áp dụng cho trẻ từ 2 tháng đến 3 tuổi có vi khuẩn trong máu nhưng lâm sàng không thực sự rõ rệt. Tình trạng này xảy ra ở 3% đến 11% trẻ từ 3 đến 36 tháng với sốt (> 39°C) và không có nguồn nhiễm khuẩn. Bởi trẻ ở độ tuổi này không có khả năng tạo kháng thể đặc hiệu chống lại kháng nguyên polysaccharid nên chúng tăng nguy cơ nhiễm các vi khuẩn có vỏ, ví dụ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Neisseria meningitidis.

Nhiều nghiên cứu đã tìm cách xác định các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm để dự báo trẻ có sốt liệu có vãng khuẩn huyết kín đáo hay không. Bởi không có yếu tố đơn độc nào đủ nhạy để xác định trẻ bị vãng khuẩn huyết, nên đánh giá lâm sàng vẫn là yếu tố quan trọng nhất để có chẩn đoán chính xác. McCarthy và cs cho thấy chấm điểm trẻ em có sốt dựa trên 6 yếu tố lâm sàng quan sát được là rất có ích để đánh giá độ nặng của nhiễm trùng (bảng 43.3). Dùng hệ thống này, chỉ có 2% bệnh nhân với tổng điểm nhỏ hơn hoặc bằng 10 có vãng khuẩn huyết nặng trong khi đó 92% có tổng điểm trên 16 có vãng khuẩn huyết nặng.

Bảng 43.2. Các bệnh nguyên thường gặp ở trẻ em bịvãng khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết

Điều trị

Theo các hướng dẫn lâm sàng do các chuyên gia đưa ra, mọi trẻ dưới 28 ngày tuổi có sốt, cho dù có biểu hiện nhiễm độc hay không, đều cần nhập viện và theo dõi kỹ càng. Các kháng sinh đường tiêm theo kinh nghiệm dùng cho các vi khuẩn hay gặp ở lứa tuổi này gồm gentamicin/ampicillin hoặc ceftriaxon/ampicillin. cần dùng kháng sinh ít nhất 48 đến 72h, thậm chí cả khi cấy máu âm tính, trẻ không bị nhiễm độc, bạch cầu và phân tích nước tiểu đều trong giới hạn bình thường. Trẻ có cấy máu hoặc nước tiểu dương tính cần điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày.

Đốị với trẻ nghi nhiễm khuẩn huyết có ổ nhiễm trùng, kháng sinh cần dùng sao cho ‘ phủ được hầu hết các vi khuẩn nặng có thể gây nên ổ nhiễm trùng đó. Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi có hệ miễn dịch bình thường, kết hợp một penicillin bán tổng hợp kháng tụ cầu với ceftrixon hoặc cefotaxim là đủ để phủ hết các vi khuẩn gây viêm mô tế bào, viêm khớp, viêm phổi và viêm màng ngoài tim. Vãng khuẩn huyết với ủguồn nhiễm khuẩn là hệ tiết niệu sinh dục hoặc hệ tiêu hoá cần có aminoglycosid kết hợp với kháng sinh chống vì khuẩn kỵ khí (clindamycin hoặc metronidazol).

Điều trị tối ưu dành cho các trẻ tuổi từ 3 tháng đến 3 năm có sốt (>39°C) mà không có bằng chứng nhiễm độc và không có ổ nhiễm, cần nhằm vào vãng khuẩn huyết kín đáo. Quy trình này bao gồm xét nghiệm tế bào máu ở các thời điểm khác nhau, cấy máu và nước tiểu, và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Cấy phân và chụp Xquang phổi được chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng của đương tiêu hoá hoặc hô hấp. Kháng sinh có thể dùng là ceftriaxon tiêm bắp và amoxicillin uống, amoxicillin- clavulanat kali, hoặc cefaclor uông. Nếu cấy máu cho kết quả dương tính trong vòng 24 đến 48h và vẫn sốt, thì trẻ cần được nhập viện để theo dõi nhiễm khuẩn huyết và điều trị kháng sinh tiêm.

Điều trị hỗ trợ sốc nhiễm khuẩn gồm truyền dịch với dịch keo hoặc tinh thể khi cần thiết trong đơn vị điều trị tích cực nhi khoa. Theo dõi chặt áp lực tĩnh mạch trung tâm và lượng nước tiểu, và các thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm (dopamin hoặc dobutamin) có thể cần đến nhằm duy trì áp lực tưới máu đầy đủ. Vai trò của corticosteroid đường tiêm trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em còn nhiều tranh cãi.