Hai biến chứng chảy máu nguy hiểm nhất trong lúc chuyển dạ là rau bong non và rau tiền đạo. Biểu hiện máu đầm đìa là dấu hiệu duy nhất làm người thầy thuốc nghĩ ngay tới hai cấp cứu sản khoa này.
Rau bong non
Rau bong non xảy ra khi rau bong sớm trước lúc đẻ, là bệnh của màng rụng và mạch máu tử cung. Giả thuyết này được hỗ trợ do sự phối hợp mạnh mẽ giữa tăng huyết áp (cả tồn tại trước thai nghén và do thai nghén) và rau bong non. Trong số những phụ nữ bị rau bong non, khoảng một nửa bị tăng huyết áp. Những yếu tố nguy cơ phối hợp khác của rau bong non, bao gồm sang chấn bụng, con dạ đẻ nhiều lần, bất thường tử cung, thiếu dinh dưỡng (folat), dây rau ngắn, nghiện thuốc lá, sử dụng cocain, có tiền sử bị rau bong non và tuổi mẹ cao.
Rau bong non được chia thành ba mức độ: Độ I không có suy thai (40%); Độ II: chảy máu vừa phải và thường có suy thai (45%); Độ III chảy máu nặng có thể dẫn tới rối loạn đông máu tiêu sợi huyết, thường thai bị chết (15%).
Chẩn đoán
Chảy máu trong quý III của thai kỳ xảy ra ở 80% những trường hợp bị rau bong non và đau chiếm khoảng 50%. Tử cung bị kích thích thường gặp trong rau bong non loại I và với độ nặng tăng lên (loại II và III) và những co bóp có thể trở thành co cứng. Có thể thấy dịch ối nhuộm màu rượu vang đỏ khi chảy máu thấm qua màng ối trong những trường hợp bong non tiềm ẩn. Siêu âm thường không phát hiện được cục máu sau rau và khi làm siêu âm bình thường không được trì hoãn điều trị. Rau bong non là một chẩn đoán lâm sàng. Có nhiều dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng gối lên nhau của ba loại rau bong non và cần phải đặc biệt nghi ngờ.
Điều trị
Tình trạng của người mẹ và của thai phải được đánh giá liên tục và thận trọng. Những bệnh nhân không ổn định về huyết động học và tiếp cận tĩnh mạch (ngoại vi và trung tâm) thì khó khăn để điều trị hạ huyết áp. Những sản phẩm của máu phải có sẵn ngay.
Với rau bong non loại nhẹ (loại I) không có suy thai, một nửa số bệnh nhân đẻ một cách an toàn qua đường âm đạo. Nếu có đường biểu diễn nhịp tim thai không làm an tâm thì phải mổ lấy thai cấp cứu và luôn phải nghĩ tới bệnh đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), là bệnh hiếm gặp trong thai sống sót. Phẫu thuật đã làm giảm tỷ lệ tử vong chu sản. Khi có đông máu rải rác trong lòng mạch, phải đình chỉ thai nghén nhanh chóng kèm với sử dụng những sản phẩm của máu và huyết tương tươi đông lạnh. Hạn chế sử dụng chất kết tủa lạnh sản phẩm của máu vì khả năng nhiễm khuẩn do truyền máu. Heparin không được dùng trong hình thái đông máu nội mạch rải rác này.
Rau tiền đạo
Rau tiền đạo xảy ra khi bánh rau trưởng thành phủ ở sát với mép hoặc che phủ lỗ trong của cổ tử cung, chiếm tỷ lệ từ 0,4% đến 0,6% của tất cả những cuộc đẻ. Rau tiền đạo hay gặp ở những người đẻ con dạ và có tỷ lệ tái phát là 4% đến 8%. Một nghiên cứu bệnh chứng đã cho thấy mối liên quan đáng kể giữa rau tiền đạo và tiền sử mổ lấy thai, nong và nạo, sẩy thai tự nhiên, và nạo vét những sản phẩm của thụ thai bị giữ lại. Điều này hỗ trợ cho giả thuyết rằng lý do lớn cho phôi làm tổ ở phần dưới của tử cung là sự phá huỷ nội mạc hoặc lớp cơ từ trước. Những yếu tố phối hợp khác tạo thuận lợi làm tăng tỷ lệ rau tiền đạo bao gồm tuổi của mẹ tăng, đa thai và sự nằm bất thường của thai trong quý ba. Có ba loại rau tiền đạo:
- Rau tiền đạo hoàn toàn: lỗ trong cổ tử cung hoàn toàn bị rau phủ kín.
- Rau tiền đạo không hoàn toàn: rau chỉ phủ một phần của lỗ trong CTC.
- Rau tiền đạo bám mép: rau sát với mép lỗ cổ tử cung nhưng không phủ kín lỗ.
Vào đầu quý hai của thai kỳ, có thể nhìn thấy rau tiền đạo qua siêu âm từ 5% đến 8%. Nếu là loại không hoàn toàn hoặc bám mép, 95% những trường hợp rau tiền đạo có xu hướng mất đi vì rau di chuyển dần lên phía trên và đoạn dưới tử cung kéo dài gấp 10 lần. Rau tiền đạo liên quan với tăng tình hình bệnh tật và tỷ lệ tử vong, đặc biệt khi rau tiền đạo bị chảy máu cấp tính trong quý hai.
Chẩn đoán
Rau tiền đạo thường được chẩn đoán bằng siêu âm, thường khi người phụ nữ vẫn chưa có triệu chứng. Tỷ lệ sai lệch của siêu âm trong sự xác định vị trí bánh rau là 3% đến 7%. Giải thích cho tỷ lệ sai lệch này bao gồm sự di chuyển của rau, sự căng quá mức của nước tiểu trong bàng quang, co bóp lớp cơ ở phần dưới tử cung, u xơ tử cung và cục máuđông bên ngoài phôi.
Sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo sẽ có khả năng làm giảm tỷ lệ dươngtính giả này. Biểu hiện lâm sàng kinh điển của rau tiền đạo là chảy máu đỏ tươi, nhiều nhưng không đau.
Điều trị
Khi đã được chẩn đoán, xử trí rau tiền đạo thường là bảo tồn: nằm nghỉ tại giường cho tới tuần lễ thứ 37 đến 38 của thai kỳ, càng lâu càng tốt chừng nào mà chảy máu không đe doạ đến mẹ và thai nhi. 50% những phụ nữ bị rau tiền đạo đẻ vào tuổi thai 36 tuần. Thường là phải mổ lấy thai. Loại rau tiền đạo không hoàn toàn hoặc bám mép đôi khi có thể đẻ đường âm đạo nhưng phải chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc mổ lấy thai ngay lập tức. Phải chuẩn bị sẵn sàng những sản phẩm máu để đảm bảo xử trí an toàn trong tình trạng này.
