Hầu hết người bị bỏng có tổn thương nhỏ có thể điều trị ngoại trú. Các bác sĩ gia đình cần biết nhận ra và biết khi nào cần chăm sóc cấp cứu đối với bỏng nặng và các tổn thương do hít phải khí nóng là những loại phải nhập viện. Bỏng nặng có thể gây sớm mất dịch và có thể dẫn đến nhiễm trùng máu. Vì những hậu quả nói trên và để đề phòng và xử trí các hậu quả về thẩm mỹ và chức năng mà thường phải hội chẩn ngoại khoa.
Sinh lý bệnh học
Xử trí các tổn thương do bỏng đòi hỏi phải hiểu rõ nguyên nhân và sinh lý bệnh của tổn thương. Ngoài mức độ sâu và rộng, một số tình trạng bỏng đặc biệt có thể cần phải nhập viện. Chức năng da bình thường là giữ cho cơ thể điều hoà nhiệt và bảo vệ khỏi nhiễm trùng. Khi da bị bỏng nó bị hoại tử đông hoá với các tế bào chết và mất cung cấp máu. Cạnh mô chết là một lớp tế bào tổn thương do giảm tuần hoàn. Mô tổn thương có thể bị vỡ thêm do chăm sóc không hợp lý, tạo điều kiện làm khô, chấn thương hoặc nhiễm trùng. Lúc đầu là vi khuẩn gram dương, rồi trong vài ngày cả vi khuẩn gram âm sẽ phát triển nhanh chóng trên bề mặt bị bỏng.
Bỏng sâu do mất dịch nhanh vì bị bay hơi. Bỏng độ hai làm rỉ và chảy ra dịch tiết thanh dịch có màu vàng, dính. Khi lành, những nơi lốp bì bị chết sẽ bị làm sẹo và co kéo.
Nguyên nhân
Mức độ nặng do bỏng tuỳ thuộc vào các loại tác nhân gây bỏng, nhiệt độ và thời gian tiếp xúc. Nhiệt độ dưới 45°c (113°F) hiếm khi gây tổn thương tế bào còn nhiệt độ 50°c (112°F) có thể gầy bỏng tuỳ thuộc tiếp xúc lâu là bao nhiêu. Bỏng da nhanh trong chốp nhoáng và tráng giội qua có xu hướng gây tổn thương khá nông, nhưng bỏng nhanh trong chốc lát cũng có thể gây bỏng độ hai và giội tưới qua cũng có thể gây bỏng độ ba. Bỏng do lửa cháy và các chất bám dính gây bỏng sâu hơn. Tổn thương do điện có thể nhẹ nhưng cũng có thể gây tổn thương mô sâu biểu hiện sau vài ngày, thường có biểu hiện nước tiểu đỏ do giải phóng ra myoglobin từ cơ bị tổn thương. Da của người già và trẻ nhỏ mỏng nên dễ bị tổn thương lớn hơn.
Phân loại
Quyết định cách điều trị và có nhập viện không tuỳ thuộc vào phân loại bỏng theo mức độ phạm vi da bị bỏng và độ sâu cũng như vị trí bị bỏng. Có thể ước lượng tổng diện tích vùng bỏng theo “quy tắc số 9” tuy quy tắc diện tích bề mặt này có thay đổi theo dõi nhóm tuổi (hình 50.1). Các vết bỏng nhỏ có thể được so sánh với kích thước lòng bàn tay, mỗi lòng bàn tay chiếm khoảng 1% tổng diện tích bề mặt da của cơ thể.
Bỏng cũng được phân loại theo độ sâu, làm độ một, độ hai, độ ba hoặc độ bốn. Lúc đầu có thể khó đánh giá độ sâu bỏng và có thể phải cần đến thiết bị chuyên dụng hoặc đánh giá lại sau vài ngày.
Bỏng độ một
Bỏng độ một chỉ liên quan đến lớp biểu bì nông, biểu hiện bằng đỏ da và ấn vào thì thấy trắng. Bỏng nắng là một thí dụ bỏng độ một mà tự khỏi kèm sau đó tróc da. Chức năng bảo vệ của da vẫn duy trì.
Bỏng độ hai
Bỏng độ hai (một phần độ sâu) là bỏng có dính líu đến một số thành phần của lớp biểu bì bên dưới, gồm nang lông và các tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn, loại này có thể nông hoặc sâu. Bỏng một phần bề mặt nông tạo ra bọng nước và có biểu hiện đỏ, đau và chảy nước. Khi ấn vào sẽ biến màu trắng và lớp da nông đôi khi bị bong đi. vết bỏng liềnsau khoảng 2 đến 3 tuần để lại sẹo nhỏ hoặc không có sẹo. Bỏng một phần sâu lốm đốm có những thành phần màu đỏ (mạch máu da) hoặc những đám trắng như sáp và khô không biến màu trắng khi ấn lên. vết bỏng loại này có thể không đau mấy, chỉ đau khi ấn lên. Bỏng độ hai sau có thể phải mất một tháng hoặc lâu hơn mới liền và thường đê lại sẹo. Loại này có thể chuyển thành bỏng toàn bộ lớp bì nếu không được điều trị thoả đáng.
Bỏng độ ba
Bỏng độ ba (cả lớp dày) biểu hiện bằng vẻ bề ngoài khô, trắng hoặc xám đen và cứng. Vết bỏng này không đau và bị mất tưới máu, có thể thấy các mạch máu tắc huyết khối. Vết loét khô phủ trên vết bỏng và có thể làm co kéo cấu trúc bên dưới. Lành vết thường từ mép vết bỏng nhờ biểu mô xâm nhập vào kèm tạo sẹo và co kéo.
Bỏng độ bốn
Bỏng độ bốn liên quan đến cơ, gân hoặc xương ở sâu. Biểu hiện và lành vết thương tương tự bỏng độ ba.
Nhập viện
Bảng 50.2. Các trường hợp bỏng cần nhập viện
————————————-
Bỏng lớn (có thể cần chuyển đến đơn vị chăm sóc bỏng)
Bỏng độ hai >25% diện tích cơ thể với người lớn hoặc >20% diện tích cơ thể với người già hay trẻ em.
Bỏng độ ba ở >10% diện tích cơ thể
Tất cả vết bỏng dù nhỏ ở mặt, mắt, tai, bàn chân, bàn tay, đáy chậu hoặc bộ phận sinh dục là những loại dễ bị ảnh hưởng thẩm mỹ hoặc giảm chức năng.
Bỏng do hoá chất ăn mòn như acid hydrofluoric (mặc dù lúc đầu có thể nhẹ).
Bỏng điện cao thế (200 vôn) (mặc dù lúc đầu có thể nhẹ)
Bỏng kèm tổn thương hít hơi nóng, chấn thương lớn hoặc trong các tình trạng nguy cơ cao như bệnh đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch
Bỏng vừa
Bỏng độ hai ở 15-25% diện tích cơ thể (10-20% ở trẻ em hoặc người già)
Bỏng độ ba ở 2-20% diện tích cơ thể.
Xử trí
Bỏng nặng
Cần lập tức cởi bỏ quần áo và bất kỳ vật gì nóng còn dính trên da cho nạn nhân rồi bọc nạn nhân bằng tấm vải khô, tiệt trùng. Những tổn thương do hoá chất phải tưới rửa rất kỹ. Có thể làm giảm đau các vết bỏng nhỏ bằng áp lạnh (nhưng không áp đá) nhưng có thể gây hạ thân nhiệt nếu vết bỏng rộng. Phải đánh giá tình trạng thở ngay lập tức và cho thở oxy nếu có bất kỳ dấu hiệu nào của suy hô hấp hoặc nghi hít phải khí monoxid carbon.
Đường thở. Cần đảm bảo chỉ định sớm đặt nội khí quản nếu tổn thương do hít hơi nóng. Tất cả bệnh nhân này cần được đặt trong phòng oxy ẩm. Chỉ định steroid chỉ khi có co thắt phế quản để đảm bảo phát hiện tổn thương đường thở rộng, và chụp quét phổi để phát hiện tổn thương nhỏ đường thở.
Dịch. Người bị bỏng từ 15 đến 20% bề mặt da trở lên cần được truyền bù dịch tĩnh mạch. Dung dịch Ringer lactat truyền tốc độ 4ml/kg cho mỗi phần trăm diện tích bỏng trong 24.giờ đầu là chế độ truyền dịch thay thế thông dụng nhất ở Mỹ, trong đó một nửa lượng dịch truyền trong 8 giờ đầu sau bỏng. Có nhiều chế độ truyền dịch để áp dụng nhưng tất cả cả đều phải được truyền dưới sự theo dõi chặt chẽ tình trạng tim mạch.
Xử trí đau. Lúc đầu dùng thuốc giảm đau có thuốc phiện và benzodiazepin để giảm đau và lo lắng nhưng phải thận trọng vì có thể làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp xảy ra bỏng lớn. Cho dùng ngay thuốc giảm đau có thuốc phiện có thể cản trở việc đánh giá
các chấn thương đi kèm. Sau khi truyền dịch tĩnh mạch và tình trạng dịch đã ổn định có thể tăng liều thuốc giảm đau có thuốc phiện. Biến chứng chủ yếu gồm nhiễm trùng huyết và giảm chuyển hoá nên xử trí tiếp theo đối với bỏng lớn tốt nhất là ở các trung tâm chuyên về bỏng lớn.
Tư vấn. Hội chẩn với chuyên gia bỏng ngoại khoa là thoả đáng đối với tất cả trường hợp bỏng nặng, bỏng nhỏ nhưng sâu một phần hoặc sâu hơn, và tất cả những vết bỏng ở mặt, mắt, tai hoặc cổ hay ở những vùng chức năng cực kỳ quan trọng ở bàn tay, khuỷu tay, hố khoeo hoặc bàn chân.
Bỏng nhỏ
Bỏng nhỏ là loại không cần phải nhập viện, là loại bỏng gặp nhiều so với loại bỏng thông thường cần được thầy thuốc gia đình xử trí. Bỏng độ hai chứa tỷ lệ lớn biểu mô nên cần được bảo vệ không dễ bị tổn thương thêm để có thể tái tạo biểu mô.
Chăm sóc chỗ bỏng. Tất cả vết bỏng phải được cởi bỏ quần áo và bất kể chất liệu nóng nào còn dính lên; sau đó đắp lạnh gạc tẩm nước muối. Nhiệt độ đặt lên lý tưởng là 12°c (54°F) để tránh bị hạ thân nhiệt trong khi giảm đau và tăng tuần hoàn trong 3 giờ sau khi bị bỏng, vết bỏng có thể rửa bằng nước muối hoặc nước xà phòng loãng; Cũng có thể bôi gluconat chlorhexidin (Hibiclens) hoặc Povidon – iod bán hoạt (Betadine). Thường dùng kỹ thuật vô khuẩn để loại bỏ da chết, cắt bỏ mô chết ở rìa được bệnh nhân chịu đựng tốt. Các chất làm sạch gây độc tế bào như hydroperoxid không được dùng, vết bỏng độ hai bị loét màu vàng không được cắt bỏ ngay từ đầu. Đê nguyên bọng nước nhưng có thể cắt bỏ nếu bị vỡ hoặc nó ở phía trên của vết bỏng độ ba.
Hoá dự phòng dạng bôi có thể áp dụng cho tất cả vết bỏng độ một để đề phòng nhiễm trùng. Kem sulfadiazin bạc được sử dụng phổ biến hơn nhiều và dùng cho bỏng với độ sâu khoảng 2 mm, sau khi bôi phủ gạc loại như Telfa và gạc mềm. Thuốc mỡ Bacitracin (Baciguent) là loại thay thế. Chỉ dùng kháng sinh toàn thân với vết bỏng nguy cơ nhiễm trùng. Có thể giảm đau bằng uống acetaminophen có codein và hiếm khi dùng giảm đau có thuốc phiện.
Một loại thay thế cho sulfadiazin bạc và thay băng đối với bỏng độ hai nông (không bỏng tới lớp sâu hơn) là dùng loại băng tổng hợp như Duoderm, Opsite hoặc Bobrane. Những băng này dùng để thay, làm sạch, làm ẩm vết bỏng và để lưu tại chỗ cho tới khi liền vết bỏng hoặc đến khi tự tách ra sau 1 đến 2 tuần. Trong nhiều trường hợp loại băng này dễ dùng, kích thích liền nhanh, giảm nhiễm trùng, không ảnh hưởng tới hoạt động, giảm đau và được người bệnh chấp nhận rộng rãi. Phải bảo đảm tạo miễn dịch phòng uốn ván bởi vì bỏng là tình trạng rất dễ nhiễm uốn ván.
Theo dõi. Người bệnh cần tắm rửa hàng ngày và bôi lại sunfadiazin bạc đầy đủ. cần giữ băng kín vòng quanh nếu vết bỏng có thể nhiễm bẩn nhưng khi ở nhà có thể tháo ra. Hàng ngày thầy thuốc cần kiểm tra vết bỏng độ hai và nhắc nhở người bệnh phải báo với thầy thuốc các dấu hiệu giảm lưu thông máu do băng chặt quá và các dấu hiệu nhiễm trùng như ớn lạnh hoặc sốt. Sẹo để lại sau bỏng độ hai và độ ba nên rạch và ghép da có thể cho kết quả tốt hơn là để tự tái tạo biểu mô.
Bỏng nặng
Bỏng độ một do ánh nắng mặt trời là thường gặp ở người da sáng màu và thường phải đến thầy thuốc gia đình. Da bị đỏ, chuyển màu trắng khi ấn nhẹ đồng thời có nhậy cảm và đau. Các chất bôi trơn da như Eucerin có thể làm dễ chịu. Nên hạn chế dùng loại xịt gây tê vì loại này gây mẫn cảm da với các thuốc gây tê. Thuốc steroid bôi có ít tác dụng; nhưng nếu bị bỏng nắng rộng và có triệu chứng toàn thân thì có thể giảm nhẹ bằng uống prednison liều 20 mg mỗi ngày trong 2 đến 3 ngày.
Dự phòng
Đề phòng hầu hết bỏng ở nhà là việc của gia đình. Bình đun nước phải đặt ở nhiệt độ dưới 51°c (124°F) để tránh bị tưới phải *. Các bộ phận phát hiện khói phải lắp đặt và kiểm tra thường xuyên. Các ổ cắm điện cần có nắp an toàn tránh cho trẻ bị tổn thương điện giật, các loại hoá chất và chất ăn mòn phải cất kỹ không để trẻ với tới. Trong nhà bếp, các dụng cụ đun nóng phải tránh để trẻ tiếp xúc, tất cả thức ăn phải thử độ nóng trước khi cho trẻ ăn. Các giẻ giấy dầu m8 phải huỷ bỏ và các chất bắt cháy phải cất cẩn thận. Cuối cùng là nên bôi kem chống nắng để phòng bị bỏng nắng và tiếp xúc quá mức với nắng, loại kem có chỉ số từ 10 a.m đến 4 p.m.
Vì một phần năm trường hợp bỏng ở trẻ em là hậu quả ngược đãi trẻ nên cần phải cân nhắc đến khi một đứa trẻ có trên hai vị trí bỏng, các vết bỏng ở các thời kỳ liền trở lại khác nhau và các vết bỏng theo kiểu đặc biệt (như kiểu “tất chân”). Nếu nghi ngờ ngược đãi trẻ thì phải xem xét lại các ghi chép y tế trước đó, đăng ký với cơ sở bảo vệ và cân nhắc việc cho trẻ nhập viện
