Tiêu chuẩn của ám ảnh cưỡng chế (Obsessive compulsive disorder ) là sự tái diễn thường xuyên của ám ảnh hoặc cưỡng bức (hoặc cả hai), gây ra rối loạn stress hoặc ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống của người bệnh. Ám ảnh- đó là những ý tưởng, suy nghĩ cưỡng bức- xuất hiện trong hơn một nửa số người bệnh Ám ảnh cưỡng chế. Sợ bị nhiễm bệnh là thường gặp nhất, tiếp đó là những ý nghĩ làm hại người khác, tính toán, cầu nguyện, báng bổ hoặc những ý nghĩ về tình dục. Cưỡng chế- đó là những hành vi căng thẳng, lặp đi lặp lại, nhằm vô hiệu hoá những bất an- cũng xuất hiện ở hơn một nửa số người bệnh này. Những hành vi mang tính nghi thức như rửa tay, sắp xếp, “kiểm tra” lại là những hành vi cưỡng chế thường gặp. Cưỡng chế còn bao gồm cả việc kiểm tra hành vi của người khác, hành vi tích trữ hoặc nhổ tóc. Chưa đến 10% số người bệnh này có cả ám ảnh và cưỡng chế. Thường gặp là những trường hợp có ám ảnh hoặc cưỡng chế đa dạng. Khoảng 12% số người bệnh có hoang tưởng, tuy nhiên những hoang tưởng này thường ngắn và người bệnh dễ dàng nhận ra điều vô lí của nó. Mặc dù người bệnh thường tự coi mình là “tâm thần”, song không phải lúc nào họ cũng tin rằng những ám ảnh của họ là vô nghĩa và những hành vi cưỡng chế của họ không chống lại được.

Loading...

Rối loạn ám ảnh cưỡng chế là dạng rối loạn liên tục, dạng này chiếm tỉ lệ khoảng 85% số trường hợp. Chỉ có 5% là mang tính từng đợt. Mặc dù có đến 35% số người bệnh Ám ảnh cưỡng chế tìm kiếm sự chăm sóc sức khoẻ tâm thần ở chỗ bác sĩ gia đình song hầu như bác sĩ tuyến cơ sở không phát hiện ra những người bệnh này. Khi những người bệnh này xuất hiện, họ thường mong muốn làm nhiều các xét nghiệm để chẩn đoán những vấn đề mà họ cho là nghiêm trọng của cơ thể.

Trạng thái bệnh kết hợp và biến chứng

Có đến 80% số người bệnh Ám ảnh cưỡng chế có dấu hiệu của trầm cảm, lo âu, lạm dụng ma tuý, hoặc mất khả năng lao động. Khoảng từ 32% đến 67% số người bệnh có rối loạn trầm cảm chủ yếu, thường xuất hiện sau Ám ảnh cưỡng chế. Cũng trong khoảng từ 14% đến 24% số người bệnh lạm dụng ma tuý và cũng thường bắt đầu sau Ám ảnh cưỡng chế. Mặc dù rối loạn hoảng loạn chỉ chưa đến 15%, song có khoảng 40% số người bệnh cho rằng mình có cơn hoảng loạn, 19% trong số này cho rằng cơn hoảng loạn là do các triệu chứng của Ám ảnh cưỡng chế. Ám ảnh sợ cũng thường xuất hiện sau Ám ảnh cưỡng chế và có ở gần một nửa số người bệnh nhóm này. Có trên 50% số người bệnh có ít nhất một rối loạn nhân cách, song chỉ chưa đến 15% có nhân cách ám ảnh cưỡng chế.

Do ám ảnh liên quan đến các bộ phận cơ thể nên không có gì ngạc nhiên khi ở những người bệnh này, rối loạn ăn uống chiếm tỉ lệ cao. Những bệnh của hệ thần kinh trung ương cũng thường thấy; hay gặp những bất thường trên phim chụp cắt lớp, và khoảng 90% số người bệnh có vấn đề khi khám thần kinh. cần phải bổ sung thêm rằng phần lớn số người bệnh Ám ảnh cưỡng chế bị giảm sút khả năng tâm lí-xã hội, thường có những vấn đề về hành vi và rất khó duy trì được vị trí hoạt động nghề nghiệp. Sự hội nhập xã hội của họ thường nghèo nàn và một nửa trong số họ có stress hôn nhân.

Chẩn đoán phân biệt

Người bệnh Ám ảnh cưỡng chế thường tìm sự chăm sóc sức khoẻ tâm thần ở chỗ bác sĩ cơ sở. Do vậy bác sĩ luôn phải nghi ngờ, bởi lẽ sự lúng túng ban đầu đã cản trở việc bộc lộ các ám ảnh hoặc cưỡng chế. Chẩn đoán Ám ảnh cưỡng chế phải dựa trên tiêu chuẩn của DSM-IV (Bảng 31.5). Mặc dù đã có sàng lọc SDDS-PC để phát hiện Ám ảnh cưỡng chế song độ nhạy của nó chưa đạt yêu cầu. Để phát hiện Ám ảnh cưỡng chế, có thể dùng hai câu hỏi : Ông/bà có cảm thấy phiền lòng không khi mà những ý nghĩ cứ kéo đến làm ông/bà phải lo lắng và không thể nào xua đuổi chúng đi được? Ông/bà có phải làm đi làm lại một hành động nào không? Những hành động mà người xung quanh và cả chính ông/bà cũng cảm thấy kì dị song dường như cứ phải làm?

Khám thực thể có thể cung cấp cho bác sĩ một số đầu mối. Những đầu mối như vậy rất quan trọng bởi lẽ người bệnh ít khi tự nguyện mô tả những ám ảnh hoặc cưỡng chế của mình. Những thay đổi về da có thể là do rửa tay cưỡng chế hoặc do tự gây thương tích. Tương tự như vậy, những hành vi tích trữ có thể dẫn tới nhặt nhạnh rác, dẫn đến mất vệ sinh hoặc bị bệnh truyền nhiễm. Mảng da đầu không tóc có thể là bằng chứng của chứng giật tóc. Cũng như vậy, kết quả khám bình thường trong tình trạng người bệnh thường xuyên yêu cầu khám để phát hiện một số triệu chứng thực thể cũng cho phép nghi ngờ Ám ảnh cưỡng chế. Phẫu thuật tạo hình cũng có thể là một bằng chứng về sự ám ảnh của người bệnh với cơ thể. Những xét nghiệm cận lâm sàng thông thường không đủ để phân biệt Ám ảnh cưỡng chế với với các rối loạn khác, trừ khi có chỉ định riêng theo bệnh sử hoặc theo kết quả khám.

Loading...

Một số rối loạn cơ thể cũng giống với Ám ảnh cưỡng chế. Do vậy cần phải chẩn đoán phân biệt với những bệnh nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương như viêm não, chấn thương sọ não, u não ở vùng vỏ thuỳ trán hoặc trước trán, hoặc ở gần hạch đáy, múa giật Huntington, đái tháo nhạt. Cũng cần phải chú ý phân biệt với một số rối loạn tâm thần. Dựa vào nội dung của ám ảnh, có thể đưa ra được chẩn đoán đúng. Ví dụ, nội dung của Ám ảnh cưỡng chế mang tính hiện thực hơn so với hoang tưởng của tâm thần phân liệt. Cũng phải đặc biệt chú ý đến các rối loạn nhân cách đặc hiệu, dạng như nhân cách ám ảnh cưỡng chế, nhân cách dạng phân liệt.

Xử trí

Liệu pháp hành vi

Trong khi liệu pháp tràn ngập – người bệnh tiếp xúc đột ngột nhiều với các đối tượng gây sợ hãi – có kết quả tốt đối với người bệnh Ám ảnh cưỡng chế thì những liệu pháp khác như liệu pháp chiều sâu, liệu pháp tâm lí động thái, và giải cảm ứng hệ thống lại không có tác dụng. Một kĩ thuật hành vi khác cũng có thể có tác dụng, đó là liệu pháp tiếp xúc kèm theo phản ứng ngăn ngừa. Mỗi buổi của liệu pháp tiếp xúc được thực hiện trong vòng từ 30 đến 35 phút. Người bệnh được tiếp xúc với những kích thích liên quan đến ám ảnh cho đến khi những bất ổn được giảm thiểu. Liệu pháp này thường được sử dụng đồng thời với phản ứng ngăn ngừa: yêu cầu người bệnh kìm nén những hành vi nghi thức với những khoảng thời gian tăng dần, cho đến khi những bất ổn được giảm thiểu. Nếu làm trực tiếp, liệu pháp này có thể giảm được 70% các triệu chứng ở ít nhất 50% số người bệnh. Rất tiếc, khoảng 25% số người bệnh từ chối hoặc không thực hiện. Những người bệnh thực hiện được cho biết họ đạt được sự cải thiện trong công việc cũng như trong thích ứng xã hội, giảm được các triệu chứng của Ám ảnh cưỡng chế và trầm cảm. Sự bền vững của kết quả phụ thuộc vào khoảng thời gian của liệu pháp và việc thực hiện các hoạt động ở nhà.

Bảng 31.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ám ảnh cưỡng chế 300.3

A. Ám ảnh hoặc cưỡng chế

Ảm ảnh được định nghĩa bởi 1, 2 , 3 và 4

  1. Những ý nghĩ, xung động hoặc hình ảnh về những cái đã trải qua thường xuyên tái xuất hiện và dai dẳng, có những lúc không phù hợp và mang tính cưỡng chế và gây ra lo âu hoặc rối loạn stress đáng kể.
  2. Những ý nghĩ, xung động hoặc hình ảnh không phải là sự lo lắng đơn thuần về những vấn đề của cuộc sống hiện thực.
  3. Cá nhân đã nỗ lực để gạt bỏ hoặc kìm hãm những ý nghĩ, xung động hoặc hình ảnh như vậy hoặc vô hiệu hoá chúng bằng những ý nghĩ hay hành động khác.
  4. Cá nhân nhận thức được rằng những ý nghĩ, xung động hoặc hình ảnh ám ảnh chỉ là sản phẩm tinh thần của họ (không phải từ bên ngoài, dạng như ý nghĩ được cài đặt vào).

Cưỡng chế được định nghĩa bởi 1 và 2 :

  1. Những hành vi lặp đi lặp lại (ví dụ như rủa tay, xắp xếp lại đồ đạc, kiểm tra các việc) hoặc những thao tác tinh thần (ví dụ như cầu nguyện, tính toán, thầm nhắc đi nhắc lại một vài từ nào đó) mà người bệnh cảm thấy rằng đó là sự phản ứng với ám ảnh, hoặc với những nguyên tắc có thể được vận dụng một cách cứng nhắc.
  2. Những hành vi hoặc thao tác tinh thần nhằm mục đích ngăn ngừa rối loạn stress tái xuất hiện hoặc những biến cố, tình huống sợ hãi; tuy nhiên những hành vi hoặc thao tác tinh thần này vừa không thực tế lại vừa không được tổ chức nhằm vô hiệu hoá hay ngăn ngừa hoặc quá ngưỡng rõ rệt.

B. Ở một số thời điểm của quá trình rối loạn, cá nhân đã nhận thức được tính quá mức và không hiện thực của ám ảnh hoặc cưỡng chế. Chú ý: điều này không áp dụng đối với trẻ em.

C. Ám ảnh hoặc cưỡng chế gây ra rối loạn stress rõ rệt, là một sự tiêu tốn thời gian (hơn 1 giờ/ngày), hoặc cản trở đáng kể đến cuộc sống thường ngày, đến hoạt động nghề nghiệp (học tập), các mối quan hệ, hoạt động xã hội thông thường.

D. Nếu có rối loạn khác theo trục I, nội dung của ám ảnh và cưỡng chế không gắn chặt vào đó (ví dụ, quan tâm đến đồ ăn trong khi có rối loạn ăn; nhổ tóc khi có chứng giật tóc; chú ý đến ngoại hình trong khi có rối loạn cảm giác cơ thể; quan tâm đến việc bị mắc một bệnh nặng trong khi có nghi bệnh; quan tâm đến những bức xúc hoặc huyễn tưởng tình dục trong khi có rối loạn tình dục đồi truy hoặc tự buộc tội trong khi có rối loạn trầm cảm chủ yếu.

E. Những rối loạn này không phải là tác dụng sinh lí trực tiếp của các chất (ví dụ, ma tuý hoặc các thuốc) hoặc do tình trạng bệnh toàn thân.

Phải chỉ rõ nếu:

Kèm theo nghèo nàn nội tâm: nếu như trong suốt thời gian bị bệnh, cá nhân không nhận thứcđược tính chất quá mức và không thực tế của ám ảnh và cưỡng chế.

——————————————–

Liệu pháp thuốc

Liệu pháp thuốc có tác dụng đối với những người bị ám ảnh thuần tuý, tiền sử có sử dụng ma tuý, hoặc những người không thực hiện được liệu pháp hành vi. Dùng Clomipramin liều tăng dần đến 250 mg/ngày có hiệu quả hơn so với thuốc chống trầm cảm ba vòng khác trong điều trị người bệnh Ám ảnh cưỡng chế. Mặc dù có thể các triệu chứng thuyên giảm, cải thiện khả năng hoạt động, song bằng Clomipramin rất ít khi xoá hết được các triệu chứng. Ám ảnh cưỡng chế có xu hướng tái phát nhanh ngay sau khi dừng đột ngột Clomipramin. Mặc dù đợt điều trị có thể kéo dài đến 10 tuần mới có sự thuyên giảm, song khi đã có thuyên giảm thì có thể giảm liều Clomipramin mà không sợ các triệu chứng ám ảnh cưỡng chế nặng lên. Fluoxetin liều lên đến 80 mg/ngày, sertralin (Zoloft) với liều thấp nhất cũng phải là 50 mg/ngày, và fluvoxamin với liều lên đến 300 mg/ngày cũng có thể có tác dụng đối với người bệnh Ám ảnh cưỡng chế. Nếu đáp ứng kém với SSRI thì đó có thể là dấu hiệu sớm của cưỡng chế hoặc của nhân cách dạng phân liệt, hoặc do bệnh kéo dài. Các thuốc IMAO và benzodiazepin không có hiệu quả; trên thực tế, các benzodiazepin còn có thế cản trở liệu pháp hành vi. Buspiron và lithium carbonat (Eskalith, Lithobid) có thể có tác dụng trong việc làm tăng đáp ứng đối với Clomipramin hoặc fluoxetin.

Nếu có bệnh kết hợp khác thì việc lựa chọn điều trị sẽ phức tạp hơn. Nếu có rối loạn lo âu khác hoặc trầm cảm chủ yếu thì nên dùng Clomipramin. Người bệnh trầm cảm cũng có thể đáp ứng với fluoxetin hoặc fluvoxamin nhưng ở phạm vi hẹp hơn. Buspiron cũng có thể dùng cho trầm cảm. Khi sử dụng liệu pháp thuốc, người bệnh phải được điều trị ít nhất là 1 năm. Giảm liều Clomipramin và fluoxetin phải từ từ, 2 tháng/lần, mỗi lần là 50 mg đối với Clomipramin và 20 mg đối với fluoxetin.

Nhìn chung, đối với người bệnh rối loạn ám ảnh đơn thuần thì trước hết phải điều trị bằng thuốc, sau đó với là các kĩ thuật hành vi khác nhau – liệu pháp nhận thức, luyện tâp tính quyết đoán, tràn ngập – nếu cần thiết. Liệu pháp thuốc có thể làm thuyên giảm triệu chứng ở khoảng 30 đến 42% số người bệnh Ám ảnh cưỡng chế. Mặc dù kĩ thuật hành vi có thể làm thuyên giảm triệu chứng đến 50% số người bệnh, song người bệnh Ám ảnh cưỡng chế phải có một số hành vi nghi thức để đảm bảo hiệu quả. Bên cạnh các kĩ thuật tự bộc lộ, vốn rất mạnh, những kĩ thuật trợ giúp nhà trị liệu cũng rất cần thiết, cho dù giá trị của nó cũng ở chừng mực nhất định. Liệu pháp hành vi ít hiệu quả đối với người bệnh trầm cảm, hoang tưởng, hoặc không phục tùng bởi lẽ những nghi thức được che dấu sẽ làm mất dần tác dụng của điều trị. Mặc dù Ám ảnh cưỡng chế có thể điều trị được, song những người bệnh có rối loạn nhân cách (đặc biệt nhân cách dạng phân liệt), ý tưởng quá đáng (tin tưởng vững chắc vào giá trị của các nghi thức của họ), những người trong tiền sử gia đình có vấn đề về rối loạn tâm thần, là những người đáp ứng điều trị kém.

Liệu pháp sốc điện không có tác dụng đối với Ám ảnh cưỡng chế. Nếu liệu pháp hành vi và liệu pháp thuốc không có tác dụng thì phẫu thuật cũng có thể cải thiện tình hình. Các kĩ thuật cắt đứt mối liên hệ giữa vùng vỏ trán với hệ viền có thể cải thiện đáng kể tình trạng ở khoảng 28% người bệnh, 37% thoát khỏi các triệu chứng. Chỉ có 12% không có cải thiện gì.

Chuyển viện

Không có một lí do gì để bác sĩ gia đình không sử dụng những thuốc và kĩ thuật hành vi kể trên. Tuy nhiên nếu bác sĩ cảm thấy bất tiện với chương trình điều trị thì có thể đặt vấn đề chuyển viện, cần lưu ý đến những người không đáp ứng với các liệu pháp tương thích và những người có tiền sử về các vấn đề nội khoa hoặc tâm thần.

Những vấn đề gia đình

Gia đình của người bệnh đóng vai trò quan trọng trong Ám ảnh cưỡng chế. Rối loạn không chỉ là của một thành viên. Người bệnh Ám ảnh cưỡng chế thường có cả những vấn đề hôn nhân. Mặc dù có những vấn để hôn nhân, liệu pháp hành vi có thể cải thiện tình hình cho người bệnh Ám ảnh cưỡng chế. Bên cạnh đó, sự cải thiện trong quan hệ vợ chồng được xem như là những đáp ứng của người bệnh, cho dù gia đình có tham gia vào quá trình điều trị hay không. Tiếc rằng do bản chất rắc rối của rối loạn, nhiều lúc việc chẩn đoán được những người trong gia đình xem như là điều “cấm kị”. Đó cũng là cản trỏ trong việc tìm kiếm sự giúp đỡ cho người bệnh. Các thành viên gia đình thường tìm cách hỗ trợ người bệnh Ám ảnh cưỡng chế trong những nỗ lực hạn chế lo âu hoặc sự bực tức hướng vào gia đình. Nếu gia đình tham gia với tư cách là nhà đồng trị liệu trong liệu pháp dựa trên cơ sở gia đình thì người bệnh Ám ảnh cưỡng chế sẽ giảm được mức độ lo âu, trầm cảm và các triệu chứng Ám ảnh cưỡng chế; tăng khả năng thích ứng xã hội. Nếu các thành viên gia đình tham gia vào những liệu pháp như vậy thì ở bản thân họ, mức độ lo âu phải thấp, và phải có khả năng dung nạp đối với những phiền toái do liệu pháp này đưa lại.

Loading...

BÌNH LUẬN

Nhập nội dung bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.