Rối loạn dạng cơ thể và các hội chứng liên quan

Các rối loạn dựa trên phổ dạng cơ thể là những tình trạng mạn tính, hay tái phát. Việc bị rối loạn dạng cơ thể không đảm bảo cho người bệnh là không bị mắc tiếp các bệnh khác. Mặc dù không thể chữa khỏi, vẫn có thể kiểm soát được rối loạn dạng cơ thể, tạo sự thoải mái cho người bệnh và gia đình của họ, thoả mãn được yêu cầu của bác sĩ gia đình. Hơn thế nữa, đây cũng là dịch vụ chăm sóc có hiệu quả nhất – cả về mặt kinh tế – có thể có được.

CƠ SỞ VÀ ẢNH HƯỞNG

Vấn đề mà người bệnh đưa ra cùng với phàn nàn thực thể nhưng không có nguyên nhân rõ ràng đã được biết đến từ thời xa xưa. Năm 1859, Paul Briquet đã viết về điều trị hysteria: “Không có một bệnh nào khó điều trị hơn hysteria…một nửa số phụ nữ hysteria chỉ bình phục khi tuổi tác đã làm giảm đi tính nhạy cảm của họ…họ có thể không rời giường hàng năm trời, hoàn toàn không làm được việc gì”. Những người bị rối loạn dạng cơ thể hoàn toàn tin rằng mình bị một bệnh cơ thể nặng và từ chối đến khám chỗ bác sĩ tâm thần. Rối loạn dạng cơ thể ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh: những người bệnh này kể rằng hàng tháng, họ phải mất từ 4,9 đến 7,0 ngày nằm lì trên giường. Trong khi đó, những người có các vấn đề cơ bản về sức khoẻ cũng chỉ mất có 1 ngày hoặc ít hơn. Ngày nằm viện trung bình của nhóm người bệnh này là 2,2 ngày/năm, còn trung bình của dân cư nói chung là 0,9 ngày. Chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của họ nhiều gấp 9 lần so với thông thường; 82% trong số họ phải thôi việc vì lí do sức khoẻ. Sách hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-DSM-IV) đã đơn giản hoá tiêu chuẩn chẩn đoán một số rối loạn dạng cơ thể. Từ giữa những năm 70 chúng ta đã bắt đầu nắm được diễn biến tự nhiên của các rối loạn dạng cơ thể, ảnh hưởng của những rối loạn này lên người bệnh và đến sự chăm sóc sức khoẻ cho họ.

DSM-IV đã liệt kê những rối loạn dạng cơ thể sau: rối loạn hình thái cơ thể (body dysmorphic disorder), rối loạn chuyển đổi, nghi bệnh, rối loạn đau, rối loạn thực thể hoá (somatization disorder), rối loặn dạng cơ thể không xác định khác, và rối loạn dạng cơ thể biệt định. Điều quan trọng cần lưu ý là những người bệnh này không chú ý đến nguyên nhân gây ra các triệu chứng của họ (như với rối loạn giả), và họ cũng không phát triển mạnh các triệu chứng nhằm đạt được “lợi ích thứ phát” như trong giả bệnh. Mặc dù rối loạn giả và giả bệnh có các động thái tâm lí khác nhau, song chúng được đề cập đến trong khi bàn về rối loạn dạng cơ thể chính là vì cần phải chẩn đoán phân biệt chúng ở những người có phàn nàn về thực thể nhưng không có các dấu hiệu khách quan.

Cần phải xem xét các rối loạn dạng cơ thể một cách rộng rãi, từ những người chỉ có dạng cận hội chứng cho đến những người có đầy đủ tiêu chuẩn của một rối loạn nào đó. Đôi khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn của một rối loạn nào đó ở thời điểm này, đến thời điểm khác lại có đủ tiêu chuẩn của một rối loạn khác. Điều này đặc biệt đúng với rối loạn nghi bệnh, rối loạn đau, rối loạn thực thể hoá, và thực thể hoá cận hội chứng (được chẩn đoán là rối loạn dạng cơ thể không biệt định hoặc rối loạn dạng cơ thể không xác định khác), những rối loạn dạng cơ thể thường gặp nhất là do bác sĩ gia đình điều trị. Việc phân biệt giữa bôn loại rối loạn trên với nhau cũng là một thách thức, mặc dù việc xử trí các rối loạn này có nhiều điểm giống nhau.

Nhìn chung, rối loạn dạng cơ thể dễ bị bỏ qua khi chẩn đoán bệnh. Chỉ có một số ít người bệnh ngoại trú là được ghi chẩn đoán này. Trong một nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa, trong số 19 người bệnh có đủ tiêu chuẩn của rối loạn dạng cơ thể, không có một ai được chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể (sau đó đã được chẩn đoán lại). Một bác sĩ gia đình thông thường trong một tuần có thể gặp vài người bệnh bị rối loạn dạng cơ thể. Tuy nhiên khi đưa ra chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể, bác sĩ cần phải loại trừ được các nguyên nhân thực tổn.

Một số bệnh cổ điển có thể được nguy trang bởi những hội chứng rối loạn tâm thần hoặc thực thể khác nhau như: xơ vữa rải rác, giang mai thần kinh trung ương, lao, lupus ban đỏ, bệnh rối loạn chuyển hoá porphyrin cấp từng cơn, u não, rối loạn tuyến giáp và cận giáp, và nhược cơ, bệnh do virus gây suy giảm miễn dịch người (HIV). Đây là những rối loạn có thể thể hiện các triệu chứng đa dạng và lan toả. Tuy nhiên cũng cần lưu ý đến chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể khi mà tiền sử của người bệnh đã được xem xét tỉ mỉ, bản thân người bệnh cũng đã được khám kĩ, các kết quả xét nghiệm cũng như những ghi chép diễn biến bệnh trước đây đã được xem xét kĩ lưỡng. Việc phân tích tổng thể phải do một bác sĩ gia đình thực hiện, và cũng chính bác sĩ này là người tiếp tục theo dõi, chăm sóc người bệnh. Điều này là rất cần thiết cho điều chỉnh để đưa ra chẩn đoán đúng và xử trí các rối loạn dạng cơ thể.

CÁC RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

Rất ít khi bác sĩ gia đình gặp được người bệnh rối loạn chuyển đổi (conversion disorder – rối loạn chuyển đổi) hoặc rối loạn biến hình cơ thể (body dysmorphic disorder)đích thực. Cần phải nắm vững hai dạng rối loạn này bởi chúng là một phần của nhiều các rối loạn dạng cơ thể song lại không được xử trí một cách chặt chẽ trong mạng lưới y tế cơ sở. Nếu như các triệu chứng của chúng tồn tại một cách dai dẳng thì cần phải tư vấn với bác sĩ tâm thần.

Rối loạn chuyển đổi

Người bệnh rối loạn chuyển đổi không chủ ý phát triển các triệu chứng hoặc những thiếu sót ảnh hưởng đến chức năng vận động hay cảm giác, dẫn đến theo dõi một vấn đề nào đó về thần kinh hay nội khoa nhưng không thể quy cho một bệnh cụ thể hay do tác dụng của ma tuý hoặc là hành vi theo tập tục văn hoá. Những ví dụ bao gồm: liệt các chi, cơn co giật giả, mang thai giả, phàn nàn về mù, mất tiếng, và những phàn nàn về cảm giác nhưng không tương ứng với các dấu hiệu thần kinh. ít gặp rối loạn chuyển đổi thực sự bởi lẽ rất nhiều những nguyên nhân thực thể của các triệu chứng chuyển đổi có thể kéo dài hàng năm và tự chúng ít nhiều cũng trở thành thực thể. Do vậy chẩn đoán rối loạn chuyển đổi, nếu được đưa ra, cũng chỉ mang tính chất của chẩn đoán thử nhiều hơn. rối loạn chuyển đổi thường gặp ở dân cư vùng nông thôn, những người có trình độ văn hoá thấp, thuộc tầng lớp kinh tế-xã hội thấp, đặc biệt, rối loạn chuyển đổi chiếm tỉ lệ cao hơn trong các quân nhân. Từng pha riêng lẻ thì thường ngắn, tuy nhiên nó có thể kéo dài nếu như có sự tham gia của lợi ích thứ phát. Hầu hết các triệu chứng chuyên đổi đều không bền vững, đáp ứng với điều trị hỗ trợ. 90% có thể được giải quyết trong thời gian điều trị nội trú. Một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn thực thể hoá là phải có các triệu chứng rối loạn chuyển đổi. Tiêu chuẩn này như là cầu nối của hai chẩn đoán trên trong nhiều rối loạn dạng cơ thể. Vì lẽ đó, có người cho rằng: “Tốt hơn hết nên coi hiện tượng chuyển đổi là các triệu chứng hơn là các rối loạn tâm thần”. Nếu nói với người bệnh rằng các triệu chứng của họ là do nguyên nhân tâm lí thì thường càng làm cho các triệu chứng xấu thêm. Có lẽ sẽ có tác dụng hơn nếu giải thích với người bệnh rằng, trên cơ sở khám toàn diện, các triệu chứng (ví dụ như: mệt mỏi, mờ mắt, co giật) sẽ nhanh chóng được hồi phục, cần phải tư vấn với bác sĩ tâm thần nếu như các triệu chứng tồn tại dai dẳng.

Rối loạn biến hình cơ thể

Người bệnh rối loạn biến hình cơ thể luôn miễn cưỡng hoặc bận tâm với khuyết tật tưởng tượng về diện mạo hay cơ thể. Mối bận tâm đó đã tạo ra rối loạn stress hoặc ảnh hưởng nặng tối các hoạt động xã hội, nghề nghiệp và trong các lĩnh vực khác. Các trạng thái bệnh lí kèm thường theo với rối loạn biến hình cơ thể gồm: rối loạn khí sắc, rối loạn ăn uống, rối loạn nhân cách ái kỉ, và rối loạn ám ảnh-cưỡng chế. Nếu như bác sĩ phát hiện thấy trầm cảm hoặc các đặc điểm ám ảnh-cưỡng chế khác thì có thể cho dùng thử thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc chống ám ảnh, dạng như Clomipramin (Anafranil), fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (Luvox), hoặc paroxetin (Paxil). Một số nghiên cứu tiến cứu dài hạn trên người bệnh rối loạn biến hình cơ thể cho thấy những người có phẫu thuật chỉnh hình, các bệnh lí tâm thần thường xuất hiện muộn hơn, ngay cả trong những trường hợp nặng. Nếu các triệu chứng của người bệnh rối loạn biến hình cơ thể cứ dai dẳng thì cần phải tư vấn với bác sĩ tâm thần.

CÁC RỐI LOẠN THƯỜNG ĐƯỢC XỬ TRÍ TRONG Y TẾ GIA ĐÌNH

Rối loạn cơ thể

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cơ thể của DSM-IV được trình bày trong bảng 34.1. Khoảng 0,2% đến 2,0% phụ nữ và dưới 0,2% nam giới Mĩ bị mắc rối loạn dạng này. Rối loạn này có xu hướng gia đình, có cả yếu tố môi trường và di truyền. Có một số test sàng lọc được khuyến cáo nên dùng trong hệ thống y tế cơ sở để hỗ trợ chẩn đoán rối loạn cơ thể. Cloninger đề nghị sử dụng bộ sàng lọc gồm 4 bước dùng các nhóm triệu chứng.

1. Chỉ loại trừ chẩn đoán khi bệnh sử (hiện tại hoặc trước đây) không có hiện tượng đau không giải thích được ở ít nhất 4 phần khác nhau của cơ thể.
2. Chỉ loại trừ chẩn đoán khi không có hai (hoặc hơn) triệu chứng của đường tiêu hoá (ví dụ, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, rối loạn tiêu hoá) chứ không phải đau.
3. ít nhất có một triệu chứng tình dục/hoặc của hệ sinh sản cần cho chẩn đoán.
4. Có ít nhất một triệu chứng chuyển dạng (các triệu chứng thần kinh giả được đề cập trong DSM-IV), khởi phát trước tuổi 30, và kéo dài đã vài năm.

Bảng 43.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cơ thể 300.81

———————————————

Tiền sử có nhiều phàn nàn về cơ thể xuất hiện trước tuổi 30, có những thời kì kéo dài vài năm, và đã đi điều trị hay có ảnh hưởng rõ rệt đến các khả năng hoạt động nghề nghiệp, xã hội, hoặc các lĩnh vực hoạt động quan trọng khác.

Phải có đủ các tiêu chuẩn dưới đây, kèm theo các triệu chứng cá nhân xuất hiện ở bất kì thời điểm nào trong quá trình bị bệnh:

1. Bốn triệu chứng đau:tiền sử đau liên quan đến ít nhất bốn khu vực của các hoạt động chức năng (ví dụ, đầu, bụng, lưng, khớp, chi, ngực, hông, trong lúc hành kinh, trong lúc giao hợp, hoặc trong lúc tiểu tiện).
2. Hai triệu chứng đường tiêu hoá:tiền sử có ít nhất hai triệu chứng không phải là đau ở đường tiêu hoá (ví dụ: buồn nôn, trướng bụng, nôn không do nghén, ỉa chảy, hay rối không dung nạp một số loại thức ăn).
3. Một triệu chứng tình dục:tiền sử có ít nhất/hoặc tái phát một triệu chứng tình dục, không phải là đau (ví dụ, không phân biệt giới tính, rối loạn chức năng cương cứng hoặc xuất tinh, hành kinh không đều, kinh nguyệt quá nhiều, nôn suốt trong thời kì thai nghén).
4. Có một triệu chứng thần kinh giả:tiền sử có ít nhất một triệu chứng hay thiếu sót, có thể quy cho một tình trạng thần kinh, không giới hạn ở đau (các triệu chứng chuyển dạng như rối loạn thăng bằng hoặc mất phối hợp, liệt hoặc bại khu trú, khó nuốt hoặc cảm thấy nghẹn cổ, mất tiếng, bí đái, ảọ giác, mất cảm giác sờ mó hoặc cảm giác đau, nhìn đôi, điếc, cơn co giật; các triệu chứng phân li như mất nhớ; hay mất ý thức không phải là ngất).

(1) hoặc (2)

1. Sau khi thăm khám ở mức độ cần thiết, từng triệu chứng ở tiêu chuẩn B không thể giải thích được đầy đủ bởi một bệnh nội khoa toàn thân đã biết hoặc do tác động trực tiếp của chất kích thích (thuốc lạm dụng hay các dược phẩm khác).
2. Khi có sự liên quan tới tình trạng nội khoa toàn thân, những phàn nàn về cơ thể hay những tổn thiệt về xã hội và nghề nghiệp vượt xa những gì có thể suy ra từ tiền sử, thăm khám cơ thể, xét nghiệm cận lâm sàng.

Các triệu chứng không thể được tạo ra một cách chủ định hoặc giả vờ (như trong rối loạn giả hay giả ốm).

————————————-

Rối loạn cơ thể là một tình trạng mạn tính, lúc đầu người bệnh không chấp nhận điều trị chuyên khoa tâm thần. Nếu người bệnh cảm thấy những phàn nàn của họ không được xem xét một cách nghiêm túc, họ tìm đến bác sĩ khác, dẫn đến việc càng tăng các xét nghiệm không cần thiết. Mục đích quan trọng nhất của xử trí SD chính là nâng cao dần nhận thức của người bệnh về cơ sở tâm thần của các phàn nàn qua hàng tháng hoặc hàng năm trời trong quá trình làm việc với người bệnh, và nếu thấy cần thì chuyển người bệnh đến thầy thuốc liệu pháp tâm lí. Khi người bệnh tham gia vào liệu pháp tâm lí, cần phải xem xét việc giảm giá thành điều trị, chủ yếu là do giảm thời gian nội trú.

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đau (pain disorder – rối loạn đau) của DSM-IV được trình bày trong bảng 34.2. Tiêu điểm của rối loạn đau chính là triệu chứng đau kéo theo hậu quả làm suy giảm các khả năng của người bệnh. Trong khi người bệnh rối loạn đau tập trung vào cường độ đau thì người có trạng thái nghi bệnh lại tập trung vào sợ những tai hoạ do đau đưa lại. rối loạn đau là hiện tượng thường gặp. Hàng năm, ở Mĩ có khoảng 10% – 15% người trưởng thành bị giảm khả năng lao động do đau lưng đơn thuần.

Diễn biên lâm sàng của rối loạn đau phụ thuộc vào tuổi, giới, các yếu tố sắc tộc, các yếu tố nhân cách, những hành vi tạo thành do “mối quan hệ với đau”, hoặc do nhiều yếu tố khác, trong đó có cả lợi ích thứ phát và “quyền” có thể bị mất khả năng. Người bệnh rối loạn đau cần phải được chẩn đoán cả các tình trạng kèm theo như: trầm cảm, rối loạn lo âu, hay các rối loạn tâm thần khác. Cách xử trí tốt nhất các hội chứng đau là can thiệp sớm, ngay sau chấn thương, cùng với điều trị nhằm mục đích thúc đẩy việc hồi phục chức năng bình thường. Với những người bệnh đã sớm phát triển lối sống của đau mạn tính thì thường có tiên lượng xấu. Điều trị các hội chứng đau mạn tính bao gồm các phương thức điều trị khác nhau: dùng thuốc, liệu pháp cơ thể, liệu pháp tâm lí.

Sau khi đánh giá tổng thể người bệnh rối loạn đau, nên khẳng định cho người bệnh rằng cần phải thực hiện tất cả các can thiệp phù hợp, nhận thức của người bệnh bị thay đổi, và giải thích rằng mục tiêu điều trị trước mắt là phục hồi và không nhất thiết là phải hết đau. Việc phục hồi phải có kế hoạch điều trị, kế hoạch này bao gồm liệu pháp thuốc, liệu pháp vật lí, phản hồi sinh học, các chương trình kiểm soát đau và trong một số trường hợp có thể là liệu pháp tâm lí.

Bảng 34.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đau

————————————-

1. Đau ở một hoặc nhiều vị trí giải phẫu là tiêu điểm cho sự thể hiện lâm sàng và với mức độ đủ nặng để bảo đảm sự chú ý lâm sàng.
2. Đau gây ra rối loạn stress rõ rệt về lâm sàng hoặc làm tổn thiệt đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp hay các lĩnh vực quan trọng khác.
3. Các yếu tố tâm lí được đánh giá là có vai trò quan trọng trong khởi phát, độ nặng, quá mức, hay duy trì đau.
4. Triệu chứng hoặc thiếu sót không do chủ ý hay giả vờ (như trong rối loạn giả hoặc giả ốm)
5. Đau không thể quy cho rối loạn khí sắc, lo âu hay loạn thần và không đủ các tiêu chuẩn của giao hợp đau ở nữ.

Mã số:

307.80 Rối loạn đau liên quan đến các yếu tố tâm li

307.89 Rối loạn đau liên quan đến cả các yếu tố tâm lí và tình trạng bệnh lý toàn thân.

Được xác định cho cả hai nếu:

Cấp tính: thời gian < 6 tháng

Mạn tính: thời gian > 6 tháng

Chú ý: những để cập bên dưới không phải là rối loạn tâm thần và được đưa vào để thuận lợi cho chẩn đoán phân biệt.

Đau liên quan đến tình trạng nội khoa toàn thân: Một bệnh nội khoa toàn thân đóng vai trò chủ yếu trong khởi phát, độ nặng, quá mức hoặc duy trì đau. (nếu có yếu tố tâm lí, chúng không được đánh giá là đóng vai trò chủ đạo trong khởi phát, độ nặng, quá mức, hoặc duy trì đau). Lựa chọn mã số chẩn đoán dựa trên tình trạng nội khoa toàn thân có liên quan nếu như đã xác định được một tình trạng nào đó hoặc dựa trên vị trí giải phẫu của đau nếu như tình trạng nội khoa đó không xác định được rõ ràng.

————————————-

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nghi bệnh theo DSM-IV được trình bày trong bảng 34.3. Người bị rối loạn nghi bệnh thường có sự sợ hãi căng thẳng rằng mình mắc một bệnh nghiêm trọng; sự sợ hãi gây ra tổn thiệt chức năng, và sợ kéo dài dai dẳng dù cho có những khắng định ngược lại. Ước tính có khoảng 4% đến 9% rối loạn nghi bệnh trong thực tiễn lâm sàng nội chung.

Rối loạn nghi bệnh có thể bắt đầu ở bất kì tuổi nào, tỉ lệ giữa hai giới tương đương. Rối loạn này có thể dao động; và nó cũng có thể trở thành mạn tính mặc dù có khoảng 1/3 hoặc một nửa số người bệnh phục hồi tốt. Rối loạn nghi bệnh có thể là triệu chứng ban đầu của trầm cảm chủ yếu, và những nghiên cứu cho thấy gần một nửa số người rối loạn nghi bệnh thoảng qua có rối loạn lo âu hoặc trầm cảm; 75% có ít nhất một chẩn đoán trục I (rối loạn lâm sàng tâm thần hoặc một tình trạng khác là tiêu điểm chú ý lâm sàng ). Những người có rối loạn nghi bệnh như vậy có một số triệu chứng thực. Cũng như với tất cả các rối loạn dạng cơ thể, đối với người bệnh có rối loạn nghi bệnh thì bác sĩ gia đình phải đánh giá một cách toàn diện để loại trừ những bệnh cơ thể nghiêm trọng. Tuy nhiên người bệnh rối loạn nghi bệnh thường không tin vào kết quả của các xét nghiệm khẳng định không có bệnh. Do vậy tốt nhất là chỉ cho người bệnh xem kết quả bình thường của xét nghiệm và cũng nhấn mạnh với họ rằng mặc dù không có bệnh nghiêm trọng song cũng nên định kì đến khám và kiểm tra để phát hiện bất kì một dấu hiệu mới nào (chưa phải là các triệu chứng ) của bệnh. Một số người bệnh rối loạn nghi bệnh cũng còn có chẩn đoán mệt mỏi, buồn phiền mạn tính, và các trạng thái khác. Phân loại quốc tế bệnh và những vấn đề sức khoẻ liên quan, lần thứ 10 (rối loạn chuyển đổi-10) do Tổ chức Y tế Thế giới tài trợ, có cả chẩn đoán suy nhược thần kinh (nguyên nghĩa, thiếu năng lượng thần kinh). Chẩn đoán này ít được sử dụng ở Hoa Kì song lại thường được dùng ở nhiều nước đối với người rối loạn nghi bệnh. Lí luận bệnh căn của rối loạn nghi bệnh- lí luận được nhiều người ủng hộ nhất – cho rằng rối loạn nghi bệnh là kết quả của sự phân tích quá mức một cách bệnh lí những cảm giác cơ thể bình thường. Việc xử trí người bệnh rối loạn nghi bệnh cũng giống như đối với rối loạn đau và rối loạn cơ thể.

Bảng 34.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nghi bệnh 300.7

—————————————–

1. Bận tâm với sự sợ hãi sẽ bị hoặc đã bị một bệnh nghiêm trọng dựa trên sự lí giải lệch lạc các triệu chứng cơ thể.
2. Sự bận tâm vẫn dai dẳng mặc dù đã có chẩn đoán và khẳng định y khoa
3. Niềm tin ở tiêu chuẩn A không phải là hoảng tưởng (như trong rối loạn hoang tưởng, dạng cơ thể) và không thể thu hẹp trong sự quan tâm thông thường về bộ dạng cơ thể (như trong rối loạn biến hình cơ thể)
4. Mối bận tâm gây ra rối loạn stress rõ rệt về lâm sàng hoặc làm tổn thiệt đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp hay các lĩnh vực quan trọng khác.
5. Thời gian kéo dài ít nhất 6 tháng
6. Sự bận tâm đó không thể quy cho rối loạn lo âu lan toả, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, pha trầm cảm chủ yếu, lo âu đơn thuần hoặc một rối loạn dạng cơ thể nào khác.

Biệt định nếu như:

Với nội tâm nghèo nàn: hầu như trong suốt thời gian của pha, người bệnh không nhận thức đượcrằng sự quan tâm về bị bệnh nặng là quá mức hoặc không có cơ sở

————————————–

Người bệnh có rối loạn dạng cơ thể không biệt định (undifferentiated somatoform disorder – rối loạn dạng cơ thể không biệt định) có những tổn thiệt do một hoặc nhiều hơn những phàn nàn về cơ thể không giải thích được trong thời gian ít nhất 6 tháng và các triệu chứng dường như có liên quan tới tác nhân gây stress. Một số người bệnh rối loạn dạng cơ thể không biệt định dường như gần với cận hội chứng rối loạn cơ thể, hoặc hội chứng cơ thể (còn gọi là rối loạn cơ thể rút gọn – abridged somatization disorder), rối loạn này đòi hỏi trong tiền sử có 4 triệu chứng đối với nam và 6 triệu chứng đối với nữ, không giải thích được. rối loạn dạng cơ thể không biệt định có tỉ lệ cao gấp 30 lần so với rối loạn cơ thể, ở phụ nữ cao hơn, tỉ lệ theo thời gian sống khoảng từ 4% đến 11%. Diễn biến có xu hướng mạn tính và tái phát. Người bệnh rối loạn dạng cơ thể không biệt định chi phí quá nhiều cho dịch vụ y tế, tuy nhiên mức độ tổn thiệt lại thấp hơn so với rối loạn cơ thể. Rối loạn dạng cơ thể không xác định khác là mã số dành cho những người có các triệu chứng không đáp ứng được chẩn đoán nào trong nhiều rối loạn dạng cơ thể.

XỬ TRÍ CÁC RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

Hầu hết các rối loạn trong nhiều dạng cơ thể đều có thể được xử trí ở cấp cơ sở. Bác sĩ gia đình xử trí những rối loạn sau mà không cần phải tư vấn với bác sĩ tâm thần (ngoại trừ những trường hợp phức tạp): rối loạn nghi bệnh, rối loạn đau, rối loạn cơ thể, rối loạn dạng cơ thể không biệt định (bao gồm cả hội chứng cơ thể), và rối loạn cơ thể không xác định khác. Những nguyên tắc xử trí năm loại rối loạn này đều giống nhau. Bước đầu tiên là bệnh sử chi tiết, khám toàn thân và xem xét các kết quả xét nghiệm, hồ sơ sức khoẻ. Điều này rất quan trọng trong việc xác định những vấn đề của người bệnh. Để thực hiện được bước này, thường bác sĩ gia đình phải mất vài buổi gặp gỡ với người bệnh, xác định cho người bệnh tin tưởng rằng những phàn nàn của họ được bác sĩ tiếp nhận hết sức nghiêm túc, hàm ý rằng bác sĩ đã biết họ nói về cái gì khi thảo luận về chẩn đoán và kế hoạch điều trị. Đối với nhiều người, việc có được một chẩn đoán cũng có tác dụng đáng kể. Điều này tạo điều kiện cho người bệnh hợp tác với bác sĩ. Ví dụ, ít khi thông báo chẩn đoán rối loạn nghi bệnh trực tiếp cho người bệnh, tuy nhiên có thể giải thích rằng họ bị một hội chứng làm cho cá nhân cảm nhận một cách không chính xác những chức năng và cảm giác của cơ thể.

Sau khi đánh giá y tế toàn diện thì thông báo cho người bệnh kết quả chẩn đoán và cần phải xác lập được sự hợp tác điều trị chặt chẽ. Đây cũng là thành tố rất cần thiết để xử trí tốt người bệnh rối loạn cơ thể. Với người bệnh nhóm này sau đó phải thống nhất gặp gỡ định kì, sau một khoảng thời gian nhất định. Độ dài của khoảng này phụ thuộc vào mức độ bù trừ tốt hay không của bệnh.

Với người bệnh rối loạn cơ thể có mức độ bù trừ kém thì có thể các buổi gặp ngắn cách nhau 1 tuần. Với những người có mức độ bù trừ tốt, khoảng thời gian này có thể là 4 hoặc 6 tuần. Điều không kém phần quan trọng là các buổi gặp định kì phải đều đặn, bất chấp sự phát triển của các triệu chứng mối. Nói với người bệnh bị rối loạn cơ thể rằng “PRN quay trở lại” có thể làm xuất hiện triệu chứng mới và như là quyền được bác sĩ khám, sẽ càng thúc đẩy họ làm các xét nghiệm chẩn đoán mới. cần phải hạn chế tư vấn chuyên môn và cẩn thận khi tiếp xúc với người bệnh để họ không cảm thấy rằng mình bị bác sĩ chối từ. Đối với những người có phát triển các dấu hiệu cơ thể mới cũng phải hạn chế các xét nghiệm và sử dụng thuốc ở mức độ tối thiểu. Bác sĩ cần tránh đưa ra những lời khuyên trực tiếp, nên cổ vũ, động viên người bệnh phát triển kĩ năng giải quyết vấn đề. Đối với những người rối loạn đau, ngoài những nguyên tắc chung như trên, cần phải động viên họ hiểu rằng mục đích chính là hồi phục tối đa các chức năng chứ không nhất thiết là phải giải quyết toàn bộ hiện tượng đau.

Rối loạn dạng cơ thể cũng thường gặp ở tuổi trẻ, những phàn nàn thường thấy là đau đầu (10-30% trẻ em và thanh thiếu niên), đau bụng thường xuyên (10-25%), đau ngực (7-15%), và mệt mỏi (33-50% thanh thiếu niên). ít gặp các triệu chứng giả thần kinh ở trẻ em và thanh thiếu niên, và thường là do nguyên nhân khác chứ không phải rối loạn dạng cơ thể. Do vậy nếu gặp các triệu chứng đó cần chú ý. ở trẻ em và thiếu niên không có sự khác biệt về giới trong rối loạn dạng cơ thể cho tới cuối tuổi vị thành niên thì nữ trội hơn nam. Có một số liên quan giữa rối loạn dạng cơ thể trẻ em và các sự kiện nặng nề của cuộc sống; ví dụ, cái chết của một thành viên gia đình có thể thúc đẩy sự xuất hiện các triệu chứng ở trẻ giống như ở thành viên vừa qua đời. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy có sự liên quan giữa rối loạn dạng cơ thể với lạm dụng tình dục, cụ thể, những phàn nàn cơ thể thường gắn với những triệu chứng đường sinh dục-tiết niệu hay đường tiêu hoá hoặc các cơn co giật giả ở trẻ em. Rối loạn dạng cơ thể cũng là một cách thức thường thấy nhất để dẫn đường cho rối loạn tâm thần xuất hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên, đặc biệt là rối loạn lo âu và trầm cảm chủ yếu. Bác sĩ gia đình phải đánh giá một cách cẩn thận những người bệnh trẻ có dấu hiệu cơ thể hoá để loại trừ bệnh nội khoa nặng, bệnh tâm thần, các sự kiện nặng nề trong cuộc sống, và bị ngược đãi.

RỐI LOẠN GIẢ

Yếu tố cơ bản để chẩn đoán rối loạn giả (factitiuos disorder) là các triệu chứng cơ thể hoặc tâm lí được tạo ra một cách có chủ định với hi vọng các nhu cầu tâm lí được đáp ứng bằng cách làm như đang bị nguy hiểm. ở đây không có lợi ích thứ phát, và đây cũng chính là sự khác biệt giữa rối loạn giả và giả bệnh. rối loạn giả thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt, ở nhân viên y tế cao hơn so với nhóm thông thường. Người bệnh rối loạn giả thường hay cắt đứt các mối quan hệ giữa các cá nhân. Họ cũng thường có các rối loạn nhân cách. Họ cũng có thể tạo ra những câu chuyện đầy kịch tính nhưng mơ hồ và mâu thuẫn; nếu gặp khó khăn, họ thường bỏ điều trị, mặc cho các lời khuyên của thầy thuốc, ngay sau đó lại xuất hiện ở chỗ khác cùng với những triệu chứng như vậy.

Rối loạn giả do uỷ nhiệm

Trong DSM-IV, mã số bên dưới của rối loạn giả không xác định khác là một chẩn đoán nghiên cứu mới rối loạn giả do uỷ nhiệm. Thủ phạm (thường là mẹ của trẻ nhỏ) của rối loạn này tạo ra một cách chủ ý các triệu chứng về cơ thể hoặc tâm lí hoặc bệnh ở nạn nhân và do vậy, thủ phạm có thể đảm nhận vai trò bị bệnh theo uỷ nhiệm. Người trưởng thành phụ thuộc cũng có thể là nạn nhân. Các triệu chứng thường thấy nhất là: chảy máu (44%), các triệu chứng thần kinh trung ương (cơn co giật, thất điều, rối loạn ý thức) (khoảng 50%), ỉa chảy và nôn (21%), sốt (10%), phát ban (9%). Phát hiện vấn đề này là điều rất quan trọng bởi đây là một hình thức nguy hiểm của lạm dụng, và cần phải bảo đảm an toàn cho nạn nhân. Các tài liệu cho thấy có 14% trẻ chậm lớn là do hội chứng uỷ nhiệm Munchausen, còn tỉ lệ tử vong lên đến 9%. Khi phát hiện được rối loạn giả do uỷ nhiệm thì phải thông báo ngay cho các nhà chức trách để họ vào cuộc nhằm bảo đảm an toàn cho trẻ hoặc người bị phụ thuộc, tránh bị lạm dụng. Cũng có thể cho nội trú cấp cứu để bảo đảm an toàn cho nạn nhân cho đến khi các nhà chức trách có thể can thiệp được.

Diễn biến lâm sàng

Diễn biến của rối loạn giả thường mạn tính, tỷ lệ mắc bệnh cao. Chưa có các số liệu về tỉ lệ tử vong, tuy nhiên theo một số tài liệu thông báo, đã có một số người bệnh chết do hành vicủa họ (ví dụ, hạ đường máu giả gây tử vong), cũng đã có trường hợp tự sát. Chưa có điều trị đặc hiệu nào được xem là có hiệu quả. Có một số quan điểm trái ngược nhau về người bệnh đang được tranh luận: đối đầu trực tiếp hay liệt người bệnh vào “sổ đen” ( không được khuyên dùng ở đây), thay đổi hành vi, nội trú kéo dài trong bệnh viện tâm thần, liệu pháp tâm lí cá nhân và liệu pháp tâm lí nhóm. Một phương pháp mềm mỏng hơn, điều trị không đối đầu, sử dụng cách lí giải tương đối hành vi của người bệnh, trong đó các triệu chứng của người bệnh chỉ được giải thích mang tính cục bộ; nó sẽ chặn đứng sự đối đầu của các hành vi giả. Ví dụ, nói với người bệnh rằng những cảm giác của họ có thể ảnh hưởng xấu đến quá trình dành vết thương kéo dài, để cho họ biết rằng bác sĩ cũng đã biết mình cần phải làm gì song cơ bản là không muốn đối đầu trực tiếp và còn muốn giữ thể diện cho người bệnh.

GIẢ BỆNH

Giả bệnh không được coi là một rối loạn nội khoa hay rối loạn tâm thần, tuy nhiên nó được đề cập ở đây nhằm giúp chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng cơ thể nhưng không có các dấu hiệu khách quan. Cá nhân đưa ra những triệu chứng và có thể các dấu hiệu của rối loạn tâm lí hoặc cơ thể một cách có chủ ý nhằm đạt được lợi ích thứ cấp. cần phải nghi ngờ là giả bệnh khi có sự kết hợp bất kì của những điểm dưới đây :

1. Khía cạnh pháp y
2. Có sự không phù hợp rõ rệt giữa những triệu chứng mà chủ thể trình bày với các dấu hiệu khách quan
3. Thiếu sự hợp tác trong quá trình đánh giá và không tuân thủ điều trị
4. Thể hiện rối loạn nhân cách chống đôi xã hội

Điều cốt yếu là phải xác định được các rối loạn tâm thần và rối loạn nội khoa khác không cùng tồn tại với giả bệnh. Sau bước này, một số tác giả cho rằng không cần điều trị giả bệnh. Cũng có ý kiến cho rằng chủ thể chỉ được biết chẩn đoán một cách gián tiếp: bác sĩ phải khéo léo ngụ ý rằng họ cũng biết được sự giả bệnh , và rằng các triệu chứng không phải là của bệnh nặng. Loại bỏ lợi ích thứ cấp mà cá nhân có thể có trong vai trò bị bệnh (ví dụ trong quân đội), tranh luận về hậu quả tất yếu nếu tiếp tục bệnh cũng thường giúp cá nhân hồi phục nhanh chóng. Mặc dù hiếm gặp song cũng đã có trường hợp tử vong do giả bệnh: một người đàn ông 39 tuổi đã bắn chết hai trong số bôn bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, những người đã bảo anh ta là giả bệnh, làm bị thương người thứ ba và sau đó tự sát bằng bom tự tạo. Do vậy phải thận trọng khi truyền đạt chẩn đoán giả bệnh để bảo đảm an toàn cho cả thầy thuốc và bản thân người giả bệnh.

KẾT LUẬN

Khi xử trí người bệnh có rối loạn dạng cơ thể, điều quan trọng đối với bác sĩ gia đình là chuyển mục đích điều trị từ “chữa” sang “chăm sóc”. Điều này chưa thể làm giảm nhẹ các rối loạn stress của người bệnh. Tuy nhiên, xử trí cẩn thận, bảo đảm tính liên tục sẽ giúp người bệnh dần tự thu xếp, tham gia một cách thoải mái hơn vào quá trình điều trị và cũng cho phép bác sĩ kiểm soát được trạng thái của người bệnh. Hầu hết số người bệnh đều có sự cải thiện dần dần các chức năng của mình trong hệ thống như vậy. Người bệnh có thể không nhận thức được sự cải thiện đó hoặc thể hiện lòng biết ơn, song điều đó cũng chưa chắc là vấn để tiếp tục phát triển sâu thêm. Hình thái liệu pháp ban đầu cho điều trị tất cả các rối loạn dạng cơ thể được thể hiện ở phương châm “hãy là bác sĩ” thông qua mối quan hệ thầy thuốc -người bệnh. Một nghiên cứu cho thấy can thiệp ban đầu đã cải thiện các chức năng cơ thể và giảm được các hoạt động chăm sóc sức khoẻ đối với người bệnh rối loạn cơ thể. Sự can thiệp bao gồm cả văn bản tư vấn tâm thần chuẩn, dành cho bác sĩ cơ sở, thẩm định chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể, giải thích rõ hơn đó là cái gì và đưa ra các chỉ dẫn điều trị chuyên biệt. Các chỉ dẫn bao gồm: tần suất các buổi gặp theo hẹn với khám sơ bộ (trong buổi gặp, bác sĩ tìm các dấu hiệu của bệnh hơn là bàn về những phàn nàn); tránh các cuộc gặp mang tính hình thức; tránh các thủ thuật chẩn đoán, nội trú, phẫu thuật, và các xét nghiệm cận lâm sàng không thực sự cần thiết; và trong giao tiếp, bác sĩ tránh dùng những câu dạng như “đó là tất cả những gì có trong đầu anh? ”. Cách tiếp cận như vậy tổng hợp từ những lời khuyên của bác sĩ tư vấn tâm thần và những gì được trình bày trong chương này sẽ làm giảm số ngày điều trị nội trú trung bình/tháng, cải thiện được các chức năng cơ thể (có thể kéo dài 2 năm kể từ sau khi can thiệp), tiết kiệm được chi phí cho các dịch vụ y tế 32,9%/năm trong năm đầu sau khi can thiệp.