Rối loạn hoảng loạn và ám ảnh sợ khoảng trống – chẩn đoán và điều trị

Cơn hoảng loạn là giai đoạn căng thẳng của sự sợ hãi, có thể đạt tới cực đại trong vòng 10 phút. Nó bao gồm ít nhất 4 triệu chứng thần kinh tự chủ (ví dụ như: hồi hộp đánh trống ngực, vã mồ hôi, khó thở, ngột ngạt, buồn nôn, tức ngực, giải thể nhân cách, dị cảm, các cơn nóng, lạnh, và sợ chết). Để chẩn đoán rối loạn hoảng loạn (panic disorder), cần phải có các cơn hoảng loạn kèm theo thay đổi hành vi thứ phát trong vòng 1 tháng, hoặc sợ dai dẳng các cơn bổ sung hay những hậu quả của chúng (ví dụ, sợ “bị điên”). -rối loạn hoảng loạn không phải là vấn đề y tế chung hoặc trực tiếp từ ma tuý ( ví dụ nhóm amphetamin). Mặc dù vậy người bệnh lại thường tìm đến các cơ sở y tế, 35% số người bệnh có cơn hoảng loạn tìm đến bác sĩ gia đình. Phải đến 20% số người bệnh trong thực tiễn gia đình trong tiền sử có cơn hoảng loạn. Người bệnh rối loạn hoảng loạn cho rằng họ có rối loạn về cơ thể mà rối loạn này gây ra các triệu chứng, do vậy họ thường đến các nhà cung cấp dịch vụ y tế đa khoa hơn là đến các chuyên gia sức khoẻ tâm thần. Vì lẽ đó, trong các phòng cấp cứu cũng thường có người bệnh rối loạn hoảng loạn. Mặc dù người bệnh rối loạn hoảng loạn không phàn nàn nhiều về lo âu, song những triệu chứng liên quan tới hoảng loạn, dạng như tức ngực, chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực, và khó thở là những lí do chủ yếu để người bệnh đến khám.

Hậu quả và biến chứng

Những đợt rối loạn hoảng loạn kéo dài là một trong những bất lực dai dẳng hoặc thường lặp lại, làm ảnh hưởng đến cả chất lượng cuộc sống. Có đến 90% người bệnh rối loạn hoảng loạn có tiền sử bị trầm cảm chủ yếu, 20% đã từng có ý định tự sát, bất chấp đang có trầm cảm hay không. Phải đến 20% số người bệnh rối loạn hoảng loạn là lạm dụng rượu. Khi người bệnh kết gắn cơn rối loạn hoảng loạn của họ với hoàn cảnh, sự sợ hãi và né tránh hoàn cảnh đó có thể phát triển thành những ý định của người bệnh ngăn ngừa các cơn hoảng loạn khác. Khi sự né tránh mang tính ám ảnh sợ trở nên nặng nề, làm thu hẹp cuộc sống của người bệnh thì khi đó ám ảnh sợ khoảng trống phát triển. Có đến 2/3 số người bệnh rối loạn hoảng loạn có né tránh ám ảnh.

Bảng 31.1. Tiêu chuẩn xác định cơn hoảng loạn

———————————————————-

Có giai đoạn không liên tục rất sợ hoặc bất ổn, trong đó có bốn (hoặc hơn) triệu chứng dưới đấy phát triển đột ngột và đạt tới cực đại trong vòng 10 phút.

Hổi hộp đánh trống ngực, hoặc nhịp tim tăng nhanh

Vã mổ hôi

Run

Cảm giác hụt hơi

Cảm giác ngột ngạt

Tức ngực hoặc cảm thấy bất ổn

Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng

Chóng mặt, loạng choạng, quay cuồng

Cảm giác sai thực tại hoặc giải thể nhân cách

Sợ mất khả năng kiểm soát và bị điên

Sợ chết

Dị cảm (cảm giác tê bì hoặc ngứa ran)

Các cơn nóng hoặc lạnh

—————————————————-

Chú ý: cơn hoảng loạn không phải là rối loạn đã được mã hoá. Cơn hoảng loạn thường nằm trong các chẩn đoán đặc hiệu khác, ví dụ mã 300.21 Rối loạn hoảng loạn kèm theo ám ảnh sợ khoảng trống.

Chẩn đoán

Chẩn đoán rối loạn hoảng loạn phải dựa vào bệnh sử lâm sàng và tiêu chuẩn của cuốn Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ tư (DSM – IV) (Bảng 31.2). Mặc dù cũng đang hiện hành các hệ thống chẩn đoán [Hệ thống chẩn đoán triệu chứng dẫn đường (SDDS-PC) và Bản đánh giá chăm sóc ban đầu các rối loạn tâm thần (Prime-MD)], song độ nhạy của chúng không tương thích với rối loạn hoảng loạn (2,3). Việc đánh giá phải bao hàm cả khai thác tỉ mỉ bệnh sử và kết quả khám thực thể cùng với việc đánh giá những biến chứng có thể có. Do các cơn hoảng loạn liên quan đến nhiều bệnh lí cơ thể khác nhau nên người bệnh cần được khám, đánh giá về ưu năng tuyến giáp, loạn nhịp tim và các tác dụng phụ do dùng thuốc (sử dụng chất kích thích, cai thuốc an tĩnh), và động kinh cục bộ phức tạp. Tuy nhiên nếu trong bệnh sử và kết quả khám thực thể không có các bằng chứng thì cũng không cần các xét nghiệm cận lâm sàng.

Xử trí

Xử trí bắt đầu từ việc giáo dục người bệnh. Sau này điều đó đặc biệt quan trọng đối với người bệnh rối loạn hoảng loạn bởi lẽ, họ thường tin rằng chính các rối loạn cơ thể đã gây nên những triệu chứng. Việc giải thích vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh trong bệnh tâm thần và những triệu chứng “kèm theo”, dạng như “rối loạn hoảng loạn” nhiều khi lại trấn an cho những người bệnh này. Nếu tìm thấy nguyên nhân thực tổn gây cơn hoảng loạn thì điều trị nhằm vào bệnh lý cơ bản này. Chế độ ăn kiêng, dạng như tránh dùng cà phê và các chất kích thích khác, cũng có ý nghĩa quan trọng nhất định. Chế độ ăn inositol (có trong gia cầm, cá, và các sản phẩm sữa), 12 g/ngày, sẽ làm giảm tần suất và mức độ của hoảng loạn và ám ảnh sợ. Lẽ đương nhiên, cũng cần phải động viên người bệnh bỏ thuốc lá và cần sa. Mục đích của điều trị là giải phóng người bệnh khỏi hoảng loạn.

Bảng 31.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hoảng loạn kèm theoám ảnh sợ khoảng trống 300.21

1. Cả (1) và (2)

(1) Tái xuất hiện các cơn hoảng loạn bất ngờ

(2) ít nhất có một cơn xuất hiện trong vòng 1 tháng (hoặc hơn) sau một (hoặc hơn) các điểm dưới đây:

• Sự quan tâm dai dẳng đến các cơn bổ sung
• Lo lắng về những hậu quả xấu của cơn (ví dụ, mất khả năng kiểm soát, cơn đau tim “bị điên”)
• Thay đổi đáng kể hành vi liên quan đến cơn

1. Có ảm ảnh sợ khoảng trống
2. Cơn hoảng loạn không trực tiếp do tác động sinh lí của các chất kích thích (ví dụ, lạm dụng ma tuý, thuốc) hoặc do tình trạng bệnh tật toàn thân (ví dụ, cường tuyến giáp)
3. Các cơn hoảng loạn không thể giải thích cho một rối loạn tâm thần khác, dạng như ám ảnh sợ xã hội (ví dụ, xuất hiện khi phải tiếp xúc với những tình huống xã hội gây sợ hãi), ám ảnh sợ đặc hiệu (ví dụ, khi tiếp xúc với những tình huống ám ảnh sợ đặc hiệu), rối loạn ám ảnh – cưỡng chế, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn lo âu cách II (ví dụ, phản ứng lại với việc xa nhà, xa người thân)

Liệu pháp hành vi

Sử dụng liệu pháp hành vi có thể cho kết quả tốt. Liệu pháp tâm lí cá nhân và liệu pháp tâm lí chiều sâu nhìn chung không có kết quả. Tuy nhiên cũng có thể sử dụng thư giãn và liệu pháp nhận thức đối với người bệnh rối loạn hoảng loạn. Với những người bệnh ám ảnh sợ khoảng trống cần có thêm một số dạng liệu pháp hành vi để giải quyết các cơn hoảng loạn. Giải cảm ứng hệ thống với người bệnh ám ảnh sợ khoảng trống bằng cách người bệnh được tiếp xúc dần với các tình huống sợ hãi, cũng đạt được hiệu quả khi có sự hỗ trợ tích cực của cả thầy thuốc và gia đình. Thậm chí người ta còn khuyến khích sử dụng liệu pháp thuốc, trong đó người bệnh được tiếp xúc với tình huống ám ảnh sợ, ở bệnh có rối loạn hoảng loạn. Đối với người bệnh bị ám ảnh sợ khoảng trống trong nhà thì có thể điều trị bằng liệu pháp hành vi quản lí điện thoại. Ngoài ra liệu pháp nhóm có sử dụng những phương pháp nhận thức – hành vi cũng có kết quả.

Liệu pháp thuốc

Có rất nhiều loại thuốc khác nhau giúp ngăn ngừa cơn hoảng loạn tái phát ở người dễ mắc. Không có loại thuốc nào có thể cắt được ngay cơn hoảng loạn khi nó vừa xuất hiện. Thuốc chống trầm cảm ba vòng có tác dụng đến 90% số trường hợp có rối loạn hoảng loạn. Mặc dù trong hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng imipramin (Tofranil), song các thuốc ba vòng khác như desipramin (Norpramin) và clomipramin (Anafranil) cũng có tác dụng tốt. Do người bệnh có thể phản ứng với liều cận chống trầm cảm và có thể rất nhạy cảm với imipramin, nên liều khởi đầu phải thấp: 25 đến 50 mg vào lúc đi ngủ. Cũng cần phải cảnh báo người bệnh về khả năng bị “bồn chồn” khi mới dùng imipramin. Liều imipramin duy trì thường giải quyết được triệu chứng này. Có thể tăng liều sau những khoảng thời gian đều đặn, cho đến 300 mg/ngày. Nồng độ imipramin tối ưu trong huyết tương đối với hoảng loạn và ám ảnh sợ là từ 110 đến 140 ng/ml. Phải điều trị trong vòng 3 tuần mới có thể không chế được hoảng loạn.

Hiệu quả của các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) cũng giống với các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Paroxetin (Paxil) từ 20 đến 60 mg/ngày, fluoxetin (Prozac) từ 20 đến 40 mg/ngày, fluvoxamin (Luvox) từ 50 đến 200 mg/ngày cũng đều có tác dụng không chế hoảng loạn, tuy nhiên phải sau khoảng 3 đến 4 tuần. Cũng như các thuốc chống trầm cảm ba vòng, có thể người bệnh bị tăng kích thích khi mới bắt đầu đợt điều trị.

Mặc dù các thuốc an thần kinh là chống chỉ định đối với rối loạn hoảng loạn, song một số benzodiazepin cũng có tác dụng rất tốt. Những benzodiazepin có hoạt tính cao, có hiệu quả như thuốc chống trầm cảm ba vòng. Trong y văn cũng có những khuyến cáo dùng benzodiazepin liều cao [alprazolam (Xanax) 3-10 mg/ngày, clonazepam (Klonopin) 2 đến 6 mg/ngày, và lorazépam (Activan) 4 đến 8 mg/ngày]. Tuy nhiên kinh nghiệm trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho thấy liều thấp cũng đã có tác dụng đối với người bệnh. Dựa vào nồng độ trong huyết tương và sự điều chỉnh giữa tác dụng phụ và tỉ lệ thuyên giảm, liều tôi ưu của alprazolam có thể là 2 đến 3 mg/ngày. Clonazepam có thể có tác dụng ỵện tĩnh và tác dụng phụ của hội chứng cai ít hơn. Những người bệnh rối loạn hoảng loạn không có tiền sử lạm dụng thì cũng ít khi phải tăng liều alprazolam và không lạm dụng nó.

Các chất ức chế monoamin oxidase (IMAO) dạng như phenelzin (Nardil) có thể còn có hiệu quả hơn cả thuốc chống trầm cảm ba vòng. Khởi đầu bằng liều 15 mg lúc đi ngủ, liều có thể tăng lên đến 60 mg/ngày. Do những đòi hỏi nghiêm ngặt về chế độ ăn, nên những thuốc này không phải là sự lựa chọn hàng đầu. Những thuốc khác cũng có thể có hiệu quả trong việc xử trí rối loạn hoảng loạn. Cũng có những bằng chứng cho thấy tác dụng chống hoảng loạn của natri valproat (Depakene), clonidin (Catapres), và verapamil (Calan). Các thuốc chẹn p, bupropion (Wellbutrin), và buspiron (BusPar) không có hiệu quả trong việc kiểm soát rối loạn hoảng loạn.

Có thể kết hợp liệu pháp hành vi với liệu pháp thuốc. Mặc dù sự kết hợp giữa alprazolam với liệu pháp tiếp xúc chỉ tăng tối thiểu hiệu quả so với dùng thuốc riêng rẽ , sự kết hợp giữa liệu pháp tiếp xúc với imipramin hoặc fluvoxamin lại có tác dụng hạn chế ám ảnh sợ. Chưa thấy đề cập đến tác dụng của kết hợp thuốc (ví dụ, alprazolam và imipramin). Mặc dù chỉ có alprazolam và paroxetin là được phép của Cơ quan quản lí thực phẩm và thuốc Hoa Kì cho phép dùng điều trị rối loạn hoảng loạn, việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào tuổi của người bệnh, các thuốc đồng thời và các trạng thái bệnh kèm theo. Đối với người già và những người có tiền sử lạm dụng ma tuý, nên khởi đầu bằng các thuốc benzodiazepin. Nếu có trầm cảm chủ yếu, có thể dùng thuốc chống trầm cảm. Việc điều trị phải liên tục cho đến khi ít nhất trong vòng 6 tháng hoặc 1 năm, người bệnh không có cơn hoảng loạn. Thuốc phải giảm từ từ để tránh hội chứng cai. Trong khi dùng thuốc cũng thường gặp hiện tượng tái phát.

Chuyển viện

Do những người bệnh này thường đến khám chỗ bác sĩ gia đình và được điều trị bằng những thuốc mà bác sĩ gia đình cũng đã quen dùng nên không cần phải chuyển viện ngay đối với những người bệnh này. Bác sĩ gia đình thường đến các gia đình thăm khám cho nên họ thuận lợi hơn so với những chuyên gia khác trong chẩn đoán và xử trí người bệnh ám ảnh sợ khoảng trống. Chỉ chuyển viện khi bác sĩ không quen với liệu pháp được chỉ định (ví dụ, IMAO). Ngoài ra cũng nên chuyển viện đối với những người có dấu hiệu tiềm tàng về tự sát và lạm dụng thuốc hoặc rượu.

Những vấn đề gia đình

Các nghiên cứu cho thấy có những mô hình gia đình rất rõ đối với cả rối loạn hoảng loạn và ám ảnh sợ khoảng trống. Con cái của những người bệnh rối loạn hoảng loạn cũng thường có các vấn đề về hành vi liên quan đến hành vi né tránh của cha mẹ. rối loạn hoảng loạn cũng có quan hệ đến bạo lực gia đình. ở những người rối loạn hoảng loạn, tỉ lệ lạm dụng tình dục thời nhỏ cũng cao hơn.

Các thành viên trong gia đình cũng có thể đóng vai trò tích cực trong việc xử trí ám ảnh sợkhoảng trống bằng việc hỗ trợ, động viên người bệnh khi họ phải đối mặt với những sợ hãi. rối loạn hoảng loạn và ám ảnh sợkhoảng trống cũng tạo ra stress trong quan hệ hôn nhân, tuy nhiên gia đình thường thích ứng với những sợ hãi ám ảnh sợ khoảng trống. Điều trị hiệu quả sẽ làm thay đổi hoàn cảnh và động thái gia đình. Do vậy, việc điều trị có hiệu quả cũng tạo ra stress cho cả gia đình.