Tăng huyết áp là biến chứng của xấp xỉ 10% tất cả những thai nghén. Theo Trường Đại học Sản phụ khoa Mỹ (American college of obstetricians and gynecologists – ACOG) có bốn loại tăng huyết áp phối hợp với thai nghén: Tăng huyết áp mạn tính (chủ yếu là vô căn hay tự phát). Tiền sản giật. Tiền sản giật chồng lên tăng huyết áp mạn tính. Tăng huyết áp thoáng qua, còn gọi là tăng huyết áp do thai nghén.

Loading...

Tiền sản giật và sản giật

Tiền sản giật là một tình trạng tăng huyết áp đặc trưng của thai nghén, kèm theo protein niệu (0,3g hoặc nhiều hơn trong 24 giờ), phù (biểu hiện rõ ràng về lâm sàng), hoặc cả hai. Những tiêu chuẩn về huyết áp là huyết áp tâm thu tăng > 30mmHg hoặc tăng huyết áp tâm trương > 15mm Hg so với những giá trị có từ trước (trước lúc có thai hoặc những giá trị trung bình đo được trước 20 tuần tuổi thai). Nếu huyết áp trước đó không được biết, mà khi đo thấy huyết áp là 140/90mmHg hoặc cao hơn cũng được coi như đã đáp ứng với tiêu chuẩn tăng huyết áp trong tiền sản giật. Đối với những phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính, sự chẩn đoán của tiền sản giật chồng lên dựa trên sự cùng tăng về huyết áp tâm thu hoặc tâm trương cộng với protein niệu hoặc phù.

Tỷ lệ mới mắc tiền sản giật đã được thông báo từ 2,6% đến 7,0% của tất cả những cuộc đẻ. Những yếu tố nguy cơ cho sự phát triển tiền sản giật bao gồm tuổi trẻ (những cô gái dưới 15 tuổi nguy cơ cao hơn 2 đến 3 lần), tình trạng vợ chồng đơn chiếc, tiền sử đã bị tiền sản giật (đặc biệt tiền sản giật lần trước đẻ ra trẻ nhẹ cân), thai đôi (nguy cơ tăng 5 lần), tăng huyết áp mạn tính, đái tháo đường trước lúc có thai, bệnh mạch tạo keo, chửa trứng phát triển nhanh chóng và to (nguy cơ tăng gấp 10 lần), thai nghén hiện tại có phù thai. Cũng có bằng chứng của xu hướng tiền sản giật mang tính di truyền. Đối với tiền sản giật, tuổi mẹ dưới 20 thì có nguy cơ lớn hơn gấp 5 lần. Nòi giống và tình trạng hôn nhân không phối hợp với tăng nguy cơ.

Những mức βhCG tụt xuống cũng có thể xử trí bằng chờ đợi, có thể xem xét điều trị nội khoa cho những bệnh nhân có tăng βhCG dưới mức bình thường.Đái tháo đường khi mang thai

Sinh lý bệnh

Co thắt mạch và hậu quả giảm tưới máu những cơ quan sống còn là trung tâm của những thay đổi bệnh lý của tiền sản giật. Làm sáng tỏ bệnh căn và những di chứng của hội chứng này là một trong những điều bí ẩn đầy thách thức của sản khoa. Mô hình được Roberts và Redma đề nghị đã gộp một số thuyết dựa trên sự nghiên cứu chặt chẽ chỉ đòi hỏi một vài bước nhảy vọt về niềm tin. Sự xâm lấn mạch máu của lá nuôi ở bên dưới nơi làm tổ xuất hiện theo hai làn sóng: làn sóng thứ nhất xảy ra giữa 10 và 16 tuần và làn sóng thứ hai vào 16 đến 22 tuần, ở bệnh nhân bị tiền sản giật, làn sóng thứ hai của xâm lấn lá nuôi được cho là không có. Từ đó, điều cấp thiết là tìm những dấu ấn sớm để tiến hành những biện pháp dự phòng trước khi thấy rõ hội chứng lâm sàng (cuối quý hai).

Một mô hình khác là dựa trên những cơ chế miễn dịch, được hỗ trợ bằng những lý do là tiền sản giật thường phối hợp với tình trạng con so (gấp 10 lần), tăng khối lượng lá nuôi, thai nghén với người bạn tình khác, giảm phơi nhiễm với tinh trùng và thai nghén sau thụ tinh nhân tạo hoặc tế bào noãn của người cho. Tiêu điểm của sự tấn công do miễn dịch được cho là thành phần tế bào lá nuôi của rau của những tiểu động mạch, những tiểu động mạch bị thay đổi do sự xâm lấn, tạo ra hiện tượng viêm mạch miễn dịch và dẫn đến thương tổn hoặc hoạt hoá tế bào nội mô (hoặc cả hai).

Loading...

Chẩn đoán

Chẩn đoán tiền sản giật dựa trên việc theo dõi thông thường những phụ nữ có thai để tìm những dấu hiệu, triệu chứng và những xét nghiệm. Điểm này rất quan trọng vì tiền sản giật có thể dẫn đến hai biến chứng đe doạ tính mạng: sản giật và một hội chứng có đặc trưng bằng thiếu máu tan huyết, rối loạn chức năng gan và thay đổi quá trình đông máu (HELLP).

Tiền sản giật đa dạng về mặt lâm sàng từ những hình thái nhẹ đến nặng. Những dấu hiệu lâm sàng bao gồm tăng huyết áp, như đã mô tả ở trên, được đo hai lần nhưng cách nhau ít nhất 6 giờ, protein/niệu (thường là một dấu hiệu muộn với 30mg/dl hoặc > 1+ được thực hiện bằng que thử trên một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên), hoặc phù rõ ràng về lâm sàng. Phù cũng có thể biểu hiện như một sự tăng nhanh về trọng lượng mà không có sưng nề. Sự tăng huyết áp thường xảy ra ở nửa sau của thời kỳ thai nghén nhưng có thể sớm hơn ở những phụ nữ bị chửa trứng và phù thai không do miễn dịch. Các triệu chứng xảy ra chủ yếu khi bệnh trầm trọng. Rối loạn về thị giác rất thường gặp trong tiền sản giật nặng, nhưng ít khi kèm theo co giật hoặc mù. Co giật do sản giật thường xảy ra sau các triệu chứng nhức đầu, những rối loạn về thị giác, đau thượng vị, và tăng phản xạ; nhưng những cơn co giật có thể xảy ra ở những bệnh nhân có vẻ như ổn định với tăng tối thiểu về huyết áp.

Hội chứng HELLP, một hội chứng tan huyết bên trong lòng mạch, tăng men gan, và giảm số lượng tiểu, hiện diện một cách điển hình trong đầu quý 3: 70% trường hợp xảy ra trước và 30% xảy ra sau lúc bắt đầu chuyển dạ. Hội chứng gặp ở xấp xỉ 10% ở những phụ nữ bị tiền sản giật nặng và tăng lên ở những người da trắng, tuổi cao, con dạ bị tiền sản giật và trong những ca chẩn đoán muộn. Những triệu chứng bao gồm đau thượng vị hoặc đau phần tư trên bên phải (90%), khó chịu (90%), nhức đầu (50%), buồn nôn và nôn (45 – 86%). Các dấu hiệu thực thể bao gồm tăng huyết áp tâm trương trên 110mmHg (68%), phù (55 – 67%), nhậy cảm đau phần tư trên phải (86%) và đôi khi gan lách to. Phân tích nước tiểu cho thấy có protein niệu nhiều hơn 2+ (85 – 95%). Sự quan trọng của việc nhận biết sớm hội chứng này không thể quá nhấn mạnh. Tỷ lệ tử vong mẹ là 3,3%, thường là (38%) phối hợp với đông máu rải rác bên trong mạch. Tỷ lệ tử vong chu sản là 37% với 40% những trẻ sơ sinh đẻ trước 30 tuần thai nghén.

Mang thai bị viêm dạ dày có đáng ngại

Những xét nghiệm được thực hiện cho những phụ nữ tăng huyết áp nửa sau thai kỳ và những lý lẽ biện minh cho chúng được chỉ ra trong bảng 13.2. Đối với những phụ nữ có nguy cơ cao với huyết áp bình thường, những số liệu labô cơ bản bao gồm hematocrit, hemoglobin, số lượng tiểu cầu, creatinin huyết thanh và mức acid uric. Mục đích của siêu âm là đánh giá sự phát triển thai về sau ở cả hai nhóm phụ nữ. Dùrằng tiền sản giật luôn phải được coi như tình trạng có khả năng nguy hiểm, những dấu hiệu sau đây đặc biệt đáng lo ngại: Huyết áp tâm thu 160 mmHg hoặc cao hơn hoặc huyết áp tâm trương 110 mmHg hoặc cao hơn. Protein niệu 2g hoặc nhiều hơn trong 24 giờ. Creatinin huyết thanh trên l,2mg/dl. số lượng tiểu cầu dưới 100.000/ml. Tăng men gan. Nhức đầu hoặc rối loạn về não hoặc thị giác. Đau thượng vị. Chảy máu võng mạc hoặc phù gai thị. Phù phổi.

Dự phòng

Mục tiêu cuối cùng để ngăn ngừa tiền sản giật đòi hỏi nhận biết sớm về cả nguy cơ và chiến lược xử trí để ngăn ngừa hoặc đảo ngược tình trạng. Tiền sử gia đình, sự không sinh con, và xét nghiệm lăn (Rollover test – dương tính: huyết áp tâm trương tăng 20mmHg khi quay từ tư thế nghiêng sang tư thế ngửa) có giá trị tiên đoán kém. Cũng như vậy, cả huyết áp động mạch trung bình, bình thường trong quý hai, hoặc cả những tăng ngưỡng về huyết áp trong quý ba cũng không có ý nghĩa tiên đoán về sự phát triển của tiền sản giật. Tại một số sở y tế, những phụ nữ bị tăng huyết áp, tiền sử gia đình có tăng huyết áp hoặc trước đó đã -bị tiền sản giật, được sàng lọc đo tốc độ động mạch rốn bằng Doppler (tỷ lệ tốc độ tâm thu động mạch rốn/tâm trương > 3 hoặc một tỷ số tăng được coi là bất thường).

Vì những mục đích nghiên cứu, người ta đã áp dụng xét nghiệm nhạy cảm angiotensin (lượng angiotensin II được tiêm truyền cho 1 kg trong một phút để tăng huyết áp tâm trương lên 20 mmHg), mức antithrombin III, và mức íĩbronectin huyết thanh để phân biệt những phụ nữ có nguy cơ cao phát triển tiền sản giật.

Một vài chiến lược hiện nay đang được nghiên cứu để dự phòng tiền sản giật trong số những phụ nữ có nguy cơ cao. Người ta thường sử dụng những kỳ nghỉ ngơi ban ngày nhưng cho đến nay cách tiếp cận này không tỏ ra có hiệu quả. Hậu phân tích 14 thử nghiệm ngâu nhiên có đối chứng đã xác nhận rằng bổ sung trong suốt thời kỳ có thai 1500 đến 2000 mg calci làm giảm đáng kể tiền sản giật (OR = 0,38, 95% CI = 0,22 – 0.65). Các tác giả cũng đã nhận thấy rằng ảnh hưởng có lợi của calci trên tình hình bệnh tật và tỷ lệ tử vong của mẹ và của con còn chưa được xác lập. Vào thời điểm này, tốt hơn là khuyên khích tất cả những phụ nữ tăng sự sử dụng calci từ 1.500 đến 2.000 mg và bắt đầu bổ sung calci này cho những phụ nữ có nguy cơ cao tiền sản giật.

Người ta cũng đã chỉ ra rằng aspirin liều thấp (60 – 100 mg) ức chế chọn lọc thromboxan B2 của tiểu cầu mẹ trong lúc tránh được prostacyclin của mạch máu. Một số những thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đã chứng minh những người sử dụng aspirin đã làm giảm tỷ lệ tiền sản giật (25-75%). Tiếc thay, hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đôi chứng lớn nhất là của Hợp tác nghiên cứu về aspirin liều thấp trong thai nghén ( Collaborative low- dose aspirin study in pregnancy – CLASP ) với n = 9364 phụ nữ có thai có nguy cơ cao và của Công trình nghiên cứu hợp tác để dự phòng tiền sản giật bằng aspirin (Estudo Colaborativo para Prevencao da Pre-eclampsia com aspirina – ECPPA) với n = 1009, ở công trình trên cho thấy giảm 12% về tỷ lệ tiền sản giật có protein niệu nhưng không giảm ở công trình sau (23, 24). Không có sự khác nhau về những biến chứng sơ sinh. Những nhà nghiên cứu của thử nghiệm ECPPA đã kết luận rằng: tốt nhất, 100 phụ nữ có nguy cơ phải được điều trị để ngăn ngừa tiền sản giật. Hiện nay, có những số liệu không ủng hộ sự sử dụng thông lệ aspirin cho những phụ nữ có nguy cơ tiền sản giật.

Xử trí

Một khi đã ghi nhận có tăng huyết áp, thì phải có sự đánh giá bao gồm những xét nghiệm ban đầu, đo huyết áp và protein niệu. Có thể xem xét việc theo dõi huyết áp và protein — niệu tại nhà, mặc dù trong những trường hợp mà tình trạng tỏ ra ổn định, theo dõi hàng tuần tại phòng khám có thể thích hợp hơn. Bằng chứng của sự hư hại hoặc sự xuất hiện của protein niệu là một chỉ định cho sự nhận định hàng ngày về huyết áp, về lượng nước tiểu, và sự giữ dịch thông qua việc cân trọng lượng bệnh nhân hàng ngày. Những xét nghiệm phải được thực hiện ở khoảng cách những lần xét nghiệm không quá 48 giờ và sự quyết định xem có nên tiếp tục giữ thai hay không phải được xem xét hàng ngày. Những xét nghiệm thích hợp bao gồm số lượng tiểu cầu, protein nước tiểu 24 giờ, creatinin và urat huyết thanh. cần phát hiện những triệu chứng chủ quan như nhức đầu, rối loạn thị giác và đau bụng hoặc nhậy cảm đau vùng gan.

Điều trị tốt nhất cho tiền sản giật đối với người mẹ là đình chỉ thai nghén, nhưng điều này có thể bất lợi cho thai nhi. Hạn chế ăn muối và thuốc lợi tiểu là chống chỉ định do những biện pháp này có thể làm xấu đi chức năng thận và làm nặng thêm sự giảm thể tích máu vốn đã có sẵn. Làm tăng khối lượng tuần hoàn bằng những chất keo (colloids) hoặc chất dạng tinh thể (crystalloid) đã từng làm phù phổi ở mẹ nhưng có thể được xem xét như một liều thuốc tiêm tĩnh mạch duy nhất trong chuyển dạ ở những trường hợp tiền sản giật nặng có bằng chứng của giảm thể tích. Sau cùng, sự nghỉ ngơi trên giường có thể mang lại đôi chút lợi ích cho thai nhi và là một phần của điều trị chuẩn mực mặc dù bằng chứng về lợi ích còn chưa đầy đủ.

Chỉ định để đình chỉ thai nghén khi những triệu chứng của mẹ xấu đi, bằng chứng labô của rối loạn chức năng cơ quan đích hoặc suy thai. Những lựa chọn tối ưu về theo dõi thai nhằm cố gắng kéo dài thai nghén bao gồm những xét nghiệm không gây kích ứng (non stress test) hai lần một tuần, những xét nghiệm sinh – vật lý hàng tuần hoặc hai lần một tuần, đánh giá sự lớn lên của thai trong những khoảng thời gian và nhận định về sự trưởng thành của phổi thai thông qua chọc ối. Một vài tác giả gợi ý làm những công trình đo tốc độ Doppler động mạch rốn 2 lần một tuần, ở 8 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về đo tốc độ Doppler để theo dõi thai, thì sáu (n = 6022) đã cho thấy sự giảm đáng kể về những tử vong thai có thể ngăn ngừa được. Với tiền sản giật nặng, điều trị bảo tồn dẫn đến những kết quả xấu (tỷ lệ tử vong chu sản lớn hơn 80%).

Một khi đã đưa ra quyết định đình chỉ thai nghén, thì tốt nhất nên đẻ đường âm đạo và cho phép gây chuyển dạ trong phạm vi một khung thời gian có giới hạn. Còn chưa thống nhất về khi nào và như thế nào thì phải điều trị tấn công huyết áp nhưng phải điều trị những trường hợp huyết áp tâm trương dai dẳng 105mmHg hoặc cao hơn. Không có bằng chứng rằng điều trị huyết áp, hoặc trong cuối thai kỳ hoặc trong khi đẻ làm cải thiện tình trạng của thai khi đẻ và làm giảm nguy cơ rau bong non, đông máu rải rác trong mạch hoặc những cơn co giật. Những nghiên cứu ngẫu nhiên về điều trị hạ huyết áp thì ít và những phát hiện khác nhau từ đó không thể rút ra được những kết luận về hiệu quả có thể có của điều trị bằng thuốc.

Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu được công bố, nifedipin có hiệu quả làm hạ thấp huyết áp ở những phụ nữ có thai bị tăng huyết áp, bao gồm cả những phụ nữ bị tiền sản giật nặng. Những liều để sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú là 10 đến 20mg, 6 đến 8 giờ một lần để đạt được huyết áp tâm trương dưới 90 đến 100mmHg. Người ta đã chỉ ra rằng nifedipin cũng có hiệu quả hoặc có hiệu quả hơn so với hydralazin hoặc methyldopa và không tác động xấu đến nhịp tim thai như những thuốc chẹn p. Ngày nay, nifedipin phải được coi như một trong số những thuốc hàng đầu được lựa chọn cho điều trị ngoại trú tảng huyết áp ở những phụ nữ bị tiền sản giật, trừ những ảnh hưởng làm mất cơn co là chống lại sự sản sinh ra cơn co của gây chuyển dạ. Liều để hạ mạnh huyết áp là 5 đến 20 mg. Những liều liên tiếp có thể được cho vào những khoảng thời gian từ 40 – 60 phút. Hydralazin (10 mg, 4 lần/ ngày từ 2 – 4 ngày, sau đó 25 – 50 mg, 4 lần /ngày) hoặc a- methylđopa 250 – 500 mg, 3 lần một ngày) cũng có thể được dùng để xử trí ngoại trú huyết áp. Hydralazin một liều 5 mg tiêm tĩnh mạch rồi tiếp theo là 5 – 10 mg cứ 20 – 30 phút một lần là thuốc thường được sử dụng nhất để kiểm soát huyết áp trong quá trình chuyển dạ.

Liệu pháp dự phòng hay điều trị co giật là tiêm magnesi sulfat. Tỷ lệ sản giật ở những phụ nữ bị tiền sản giật được điều trị bằng magnesi sulfat là nhỏ (0,26% trong số 13.924 phụ nữ) nhưng không có sự khác nhau đáng kể khi so sánh với những phụ nữ bị tiền sản giật mà không được dự phòng bằng magnesi sulfat (0,18% trong số một nhóm 3.885 phụ nữ Scotland). Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh magnesi sulfat (n=1.049) với phenytoin (n = 1.089) để dự phòng sản giật ở những phụ nữ có thai tăng huyết áp đã thấy magnesi sulfat rõ ràng là tốt hơn phenytoin. Có khả năng rằng magnesi thì tốt hơn phenytoin vì những cơ chế khác với những thuộc tính chống co giật đã tăng cường lợi ích điều trị của nó. Những cơn co giật của sản giật có khả năng là một sự trả lời đối với giảm luồng máu tới não và magnesi là một thuốc giãn mạch mạnh làm tăng luồng máu não. Magnesi còn tỏ ra là làm tăng sự sản xuất ra protacyclin là chất giãn mạch nội mô. Nó có thể bảo vệ chống thương tổn thiếu máu cục bộ bằng cách ngăn cản ion calci đi vào trong tế bào bị thiếu máu cục bộ. Người ta khuyên tiêm tĩnh mạch một liều cao 4 đến 6g tiếp theo là truyền tĩnh mạch 2 đến 3 g/giờ và nồng độ điều trị trong huyết tương là 4 đến 7 mEq/L. Trong những trường hợp nặng phải theo dõi những biến cố tim mạch. Theo dõi những bất thường về đông máu trong chuyển dạ bằng đếm số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần (PTT) và fibrinogen cho những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu dưới 100.000/ml. Phải tiến hành theo dõi thai cẩn thận để phát hiện suy thai trong chuyển dạ. Tuy nhiên, tính thay đổi của sự giảm nhịp tim thai có thể do magnesi sulfat gây ra. Nếu huyết áp tăng cao tồn tại dai dẳng sau đẻ, thì có thể dùng hydralazin tĩnh mạch ngắt quãng, rồi tiếp tục dùng magnesi sulfat 12 đến 24 giờ sau đẻ.

Có ý kiến cho rằng cần nạo buồng tử cung ngay sau đẻ cho những phụ nữ bị tiền sản giật nặng. Trong một nghiên cứu, có 32 phụ nữ thì tăng sự phục hồi ở 16 phụ nữ được chỉ định ngẫu nhiên điều trị ngay sau đẻ bằng nạo so với những phụ nữ không tiến hành thủ thuật này. Huyết áp động mạch trung bình tại mỗi thời điểm 2 giờ đã giảm đáng kể trong 24 giờ đầu, lượng nước tiểu thải nhiều hơn và số lượng tiểu cầu tăng trong nhóm nạo vào lúc 12 và 24 giờ.

Tăng huyết áp thoáng qua

Tăng huyết áp thoáng qua là sự phát triển của tăng huyết áp trong lúc có thai hoặc trong 24 giờ đầu sau đẻ mà không có những dấu hiệu khác của tiền sản giật hoặc tăng huyết áp có trước. Đây là một chẩn đoán hồi cứu hoặc chẩn đoán loại trừ. Nếu còn chưa chắc về chẩn đoán thì điều thận trọng nhất là điều trị như tiền sản giật. Tăng huyết áp thoáng qua có tỷ lệ tái phát cao trong những lần thai nghén về sau (tới 88%). Những hướng dẫn theo dõi và điều trị thì không khác với những theo dõi và điều trị đã được gợi ý cho tiền sản giật. Trong phần lớn những trường hợp kết quả chu sản tốt, sẽ sinh những đứa con đủ tháng khoẻ mạnh. Huyết áp máu thường trở về bình thường trong phạm vi 10 ngày sau đẻ nhưng tăng vô căn huyết áp thường xảy ra trong những năm về sau. Người ta đã cho rằng nó là một tăng huyết áp vô căn tiềm tàng không bị che lấp do thai nghén.

Loading...

BÌNH LUẬN

Nhập nội dung bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.