Theo dõi thai nhi trong cuộc đẻ

Nói chung thai thích nghi tốt với việc lấy oxy từ tuần hoàn người mẹ trong chuyển dạ và đẻ thường. Tuy nhiên, những biến chứng có thể làm thai phải chịu giảm oxy dẫnđến khả năng làm tổn hại đến những hệ thống cơ quan và thậm chí là chết thai. Sự cung cấp oxy thì tuỳ thuộc vào luồng máu tử cung và có thể bị tác động xấu do sự tăng kích thích của tử cung, tư thế của người mẹ, và gây tê vùng. Những biến chứng như tiền sản giật, rau bong non, rau tiền đạo và viêm màng ối — màng đệm có thể làm giảm hơn nữa luồng máu và trao đổi oxy bên trong rau. Dây rốn dễ bị sa hoặc bị chèn ép trong chuyển dạ làm ngăn cản thêm sự cung cấp oxy cho thai. Bất cứ những biến chứng nào cũng có thể bị trầm trọng thêm ở những thai non tháng hoặc chậm phát triển vì thai non tháng hoặc chậm phát triển dễ cảm nhận hơn những ảnh hưởng của giảm oxy và nhiễm toan. Mục tiêu của những kỹ thuật theo dõi thai trong lúc đẻ là phát hiện giảm oxy và nhiễm toan hoặc phối hợp cả hai (ngạt) để can thiệp đúng lúc.

Các phương pháp theo dõi

Theo dõi nhịp tim thai

Hệ thống thần kinh trung ương thai của thai rất nhậy cảm với giảm oxy. Vì nhịp tim thai chịu sự điều hành của phản xạ giao cảm và phó giao cảm, những thay đổi hình thái của nhịp tim thai có thể chỉ ra sự giảm oxy của hệ thống thần kinh trung ương hoặc những đáp ứng phản xạ. Bình thường nhịp tim thai cơ bản có thể thay đổi từ 120 đến 160 nhịp mỗi phút. Nhịp tim nhanh (>160) hoặc nhịp tim chậm (< 120) có thể báo hiệu giảm oxy. Tuy nhiên, một dạng cơ bản quan trọng hơn là tính thay đổi của nhịp tim thai, nó thể hiện sự khác nhau về tốc độ từ nhịp đập này đến nhịp đập khác. Nhịp tim thai thay đổi bình thường (> 6 nhịp/phút) chứng tỏ hệ thần kinh trung ương được cung cấp oxy thích đáng vào thời điểm quan sát. Những thay đổi nhịp tim thai định kỳ rơi vào những dạng đã được xác định tốt. Nhịp tim thai nhanh khi có những cơn co tử cung hoặc những cử động của thai là những dấu hiệu bình thường của thai được cung cấp đủ oxy. Nhịp tim thai biến đổi chậm lại (variable deceleration): xảy ra và mất đi đột ngột, thay đổi về thời gian, độ sâu và hình thái là do dây rau bị chèn ép và nếu tình trạng này nặng và kéo dài thì làm tổn hại đến thai nhi. Nhịp tim thai chậm sớm phản ánh sự đáp ứng phản xạ của dây thần kinh phế vị với áp lực vào đầu khi có cơn co của tử cung và thường là lành tính. Nhịp chậm muộn: bắt đầu từ từ và thời gian từ đỉnh cơn co cho đến điểm thấp nhất của nhịp tim thai là từ 10-30 giây) là thứ phát do giảm oxy của thai vì giảm tưới máu của rau trong khi có những cơn co tử cung.

Những dạng nhịp tim thai này có thể được đánh giá bằng nghe (máy nghe DeLee hoặc siêu âm Doppler) hoặc bằng theo dõi điện tử (ngoài hoặc bên trong tử cung). Với sự sử dụng rộng rãi theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng monitor trong những năm 1970, đã rõ hy vọng lớn rằng hầu như đã có thể loại bỏ tử vong và bệnh tật cho thai do bị ngạt trong lúc đẻ. Người ta khuyến khích thực hiện những công trình hồi cứu lớn sử dụng những đôi chứng lịch sử. Người ta cũng đơn giản cho rằng theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng monitoring thì có hiệu quả hơn nghe tim thai gián đoạn. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến cứu đã không xác nhận những hy vọng ban đầu về cải thiện kết quả hơn trên trẻ sơ sinh. Đặc biệt, những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến cứu và tiến cứu của việc theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng monitoring so với nghe tim thai gián đoạn đã không chỉ ra được sự giảm tình hình bệnh tật và tỷ lệ tử vong chu sản, không cải thiện điểm Apgar, không cải thiện về những hậu quả thần kinh ngay tức thì và không làm giảm liệt não. Tỷ lệ những cơn co giật ở sơ sinh giảm khi theo dõi nhịp tim thai bằng monitoring kèm thêm lấy máu da đầu thai để thử so với theo dõi nhịp tim thai ngắt quãng nhưng chỉ trong những thai già tháng, có vỡ ối muộn, kéo dài hoặc có sử dụng oxytocin. Sự sử dụng máy monitoring để theo dõi liên tục nhịp tim thai thì làm tăng tần số chẩn đoán là suy thai do vậy làm tăng tỷ lệ can thiệp bằng dụng cụ khi đẻ và mổ lấy thai.

Những công trình nghiên cứu này đã thúc đẩy Trường Đại học sản phụ khoa Mỹ (ACOG) khuyên nên nghe tim thai gián đoạn như một biện pháp hợp lý thay thế cho theo dõi nhịp tim thai bằng máy monitoring. Theo dõi nhịp tim thai 1 phút sau những cơn co, 30 phút một lần trong giai đoạn đầu của chuyển dạ và 15 phút một lần trong giai đoạn hai ở những bệnh nhân nguy cơ thấp. Những bệnh nhân nguy cơ cao phải được theo dõi 15 phút một lần trong giai đoạn đầu và 5 phút một lần trong giai đoạn 2. Nhiều cơ sở có khuynh hướng theo dõi nhịp tim thai bằng monitoring 20 phút khi vào phòng chuyển dạ và khi vào phòng đẻ hoặc trước khi được gửi về nhà sau một kiểm tra về chuyển dạ.

Sự phân loại những dạng của nhịp tim thai hiện nay được chia thành hai nhóm: làm an tâm và không làm an tâm (Bảng 14.2). Suy thai – quá trình giảm oxy và nhiễm toan tiến triển – thì may thay hiếm gặp. Không thể chẩn đoán suy thai chỉ dựa riêng vào đường biểu diễn của nhịp tim thai. Sự sử dụng thuật ngữ này nên bãi bỏ. Điều thích hợp hơn nhiều về lâm sàng là mô tả những dạng nhịp tim thai và mức độ trầm trọng của chúng và vạch ra những kế hoạch xử trí phù hợp.

Theo dõi pH da đầu thai

Lấy mẫu máu da đầu thai để xác định xem thai có nhiễm toan không đã hạ thấp tỷ lệ dương tính giả của theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng monitoring, từ đó hạ thấp tỷ lệ của những cuộc đẻ bằng forceps và mổ lấy thai. pH thai > 7,25 là bình thường. Nếu pH từ 7,20 đến 7,24 phải được làm lại. pH dưới 7,20 phải nhanh chóng lấy thai ra ngay. Như một biện pháp khác về lâm sàng so với thử pH da đầu, nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh sự tương quan giữa tăng nhịp tim thai tự nhiên hoặc gây ra với những thai không bị nhiễm toan. Có thể gây tăng nhịp tim thai bằng kích thích da đầu hoặc kích thích rung bằng thanh quản nhân tạo.

Định lượng oxy huyết của thai theo nhịp

Hiện nay đang phát triển những phần cứng và phần mềm để theo dõi liên tục định lượng oxy huyết thai thông qua một đầu dò nhỏ đặt trên má hoặc thái dương thai. Mặc dù ít gây chảy máu hơn phương pháp đo pH da đầu của thai nhi, nhưng sự phát triển bộ cảm nhận đã tỏ ra khó khăn và cho đến nay vẫn chưa xác lập được sự hoàn hảo với những giá trị bình thường. Kỹ thuật này cần phải được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trước khi đưa phổ biến rộng rãi.

Xử trí theo dõi thai không làm an tâm

Những biện pháp chung

Khi người thầy thuốc gặp những dạng nhịp tim thai không làm an tâm, thì phải tiến hành những biện pháp chung để cải thiện hơn sự cung cấp oxy cho thai và sự tưới máu cho rau. Có thể cung cấp oxy cho mẹ qua mặt nạ. Cho người đang chuyển dạ sang tư thế nằm nghiêng hoặc tư thế đầu gối – ngực có thể cải thiện luồng máu đến tử cung. Ngừng truyền oxytocin để làm giảm kích ứng của những cơn co tử cung. Điều trị hạ huyết áp của người mẹ bằng truyền dịch để phục hồi thể tích tuần hoàn hoặc sử dụng ephedrin (2,5 -10,0mg tiêm tĩnh mạch) để phục hồi trương lực mạch máu bị giảm do gây tê ngoài màng cứng.

Dùng thuốc làm mất cơn co

Hoạt động tử cung thường góp phần làm xuất hiện những hình ảnh nhịp tim thai hoặc pH da đầu rơi vào tình trạng không an tâm. Điều trị làm mất cơn co bằng cách làm làm giảm hoặc làm mất đi sự hoạt động của tử cung sẽ làm mất ảnh hưởng thiếu máu cục bộ do những cơn co tử cung và làm cải thiện tình trạng chuyển hoá của thai trước lúc đẻ. Sử dụng thuốc làm mất cơn co đặc biệt quan trọng trong những trường hợp phải trì hoãn, kéo thời gian để tiến hành cuộc đẻ bắt buộc phải can thiệp bằng phẫu thuật. Những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chỉ ra rằng terbutalin (0,25mg tiêm dưới da hoặc 0,125 -0,25mg tiêm tĩnh mạch) có hiệu quả hơn so với magnesi Sulfat (2-4g truyền tĩnh mạch trong 20 phút) với tác dụng phụ duy nhất là người mẹ bị nhịp tim nhanh thoáng qua.

Truyền dịch vào buồng ối (Amnioinfusion)

Thiểu ối có thể dẫn tới chèn ép dây rốn và cản trở sự cung cấp oxy cho thai và có thể phối hợp với những hình ảnh nhịp tim thai làm cho không an tâm, nhiễm toan thai và chết thai. Khi có những hình ảnh nhịp chậm biến đổi xuất hiện nhiều lần hoặc siêu âm thấy thể tích dịch ối ít hoặc kèm theo phân su nhiều và đặc, thiểu ối có thể được điều trị bằng truyền vào buồng ối dung dịch mặn được làm ấm lên qua một ống thông áp lực được đưa vào trong buồng tử cung. Kỹ thuật truyền liên tục thì có hiệu quả hơn, truyền liều tấn công từ 250 đến 500ml với tốc độ 10 đến 15 ml/phút tiếp theo là liều duy trì từ 1 đến 3ml/phút. Những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về truyền vào buồng ối dung dịch mặn đã làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai do suy thai, cải thiện điểm Apgar và cải thiện kết quả trên trẻ sơ sinh trong nhóm dịch ối có nhuốm phân su.

Cách đẻ

Sau khi sử dụng những biện pháp điều trị chung, dùng thuốc làm mất cơn co, truyền dịch vào buồng ối hoặc cả hai, nếu nhịp tim thai trở về những hình thái làm cho an tâm (mất đi những dạng nhịp tim thai bất thường, pH da đầu tiến bộ) thì có thể cho phép tiếp tục chuyển dạ với sự theo dõi sát sao trong khi chuẩn bị sẵn sàng để nếu cần thì đình chỉ thai nghén bằng phẫu thuật. Phải xem xét sự nhận định lâm sàng cho mỗi trường hợp để quyết định kiểu đẻ an toàn (đẻ đường âm đạo hoặc mổ lấy thai).