Bệnh Uốn Ván
Uốn ván (Tetanus, Tetanos) là một rối loạn thần kinh, đặc trưng bởi tăng trương lực cơ và các cơn co giật, gây nên bởi độc tố Tetanospasmin. Bệnh uốn ván có nhiều dạng, bao gồm uốn ván toàn thân, uốn ván cục bộ, uốn ván sơ sinh.
Nguyên NhânBệnh Uốn Ván
Vi khuẩn gây bệnh là Clostridium tetani, kỵ khí, Gram(+), thường tồn tại khắp nơi quanh chúng ta dưới dạng bào tử, rất khó tiêu diệt. Bào tử có thể tồn tại nhiều năm trong nhiều môi trường, bền vững với nhiều loại thuốc diệt khuẩn và đun sôi dưới 20 phút. Khi nhiễm vào cơ thể và có điều kiện thuận lợi, bào tử chuyển thành dạng hoạt động, tiết ra độc tố Hemolysin và Tetanospasmin gây bệnh.
Hemolysin ít quan trọng trên lâm sàng
Tetanospasmin gây ra các triệu chứng của bệnh uốn ván. Tetanospasmin là một chuỗi polypeptide đơn, bao gồm 1 chuỗi nặng (100 kDt) và 1 chuỗi nhẹ (50 kDt). Chuỗi nặng gắn vào thụ thể tế bào thần kinh và thâm nhập vào trong tế bào còn chuỗi nhẹ ức chế sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh.
Dịch Tễ Học
Trực khuẩn uốn ván được tìm thấy trong lớp nông của đất, trong đất giàu chất hữu cơ và trong phân một vài động vật như trâu , bò, ngựa.., gặp ở vùng khí hậu nóng và ẩm,.
Bệnh không gây dịch mà là bệnh lưu hành địa phương, do nhiễm bào tử uốn ván qua vết thương ngoài da hoặc niêm mạc.
Bệnh phổ biến trên toàn thế giới, chủ yếu ở các nước nghèo, y tế lạc hậu, không tiêm phòng uốn ván cho toàn dân. Năm 2000 toàn thế giới có 9.766.000 trường hợp uốn ván, trong đó có 309.000 tử vong (theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới ).
Nước ta chưa có thống kê đầy đủ trên phạm vi toàn quốc nhưng nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng và phát triển mạng lưới hộ sinh, tỷ lệ uốn ván rốn giảm rõ rệt. Tuy nhiên, tỷ lệ ở người lớn vẫn còn cao. Ở BVTƯ Huế, số bệnh nhân uốn ván trong những năm 1996-2005 khoảng 12-15 người/ năm, chiếm 0,3-0,6% bệnh nhân Khoa Truyền Nhiễm.
Sinh Lý Bệnh
Đa số vết thương đều có nhiễm bào tử uốn ván. Tuy nhiên chỉ khi có điều kiện thuận lợi, thiếu Oxy, bào tử mới chuyển thành dạng vi khuẩn hoạt động.
Vi khuẩn uốn ván không gây phản ứng viêm. Chúng sản xuất ngoại độc tố Tetanospasmin, độc tố này theo máu đến các đầu mút thần kinh ở đĩa vận động. Độc tố không trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương vì không thấm qua hàng rào mạch máu não. Từ đĩa vận động, độc tôï ngược dòng thần kinh vận động vào trung ương, đến phong tỏa các synap có chứa GABA (gamma amino butyric acid) và Glycin là các chất dẫn truyền thần kinh. Sự co cứng cơ toàn thân xuất hiện khi mất sự ức chế của luồng thần kinh từ trung ương đến ngoại vi.
Độc tố uốn ván cũng có tác động lên hệ thần kinh giao cảm, tạo nên một hội chứng cường giao cảm, làm tăng lượng catecholamin, gây nên tăng huyết áp mạnh, mạch nhanh, sốt cao, vã nhiều mồ hôi, tăng tiết đờm dãi..
Biểu hiện lâm sàng là tình trạng co cứng các cơ quá mức, tăng trương lực cơ thường xuyên, rối loạn thần kinh thực vật và một số trường hợp liệt vận động các dây sọ não. Cơ nhai có dây vận động ngắn nhất, nên độc tố vào sớm nhất . Vì vậy bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là cứng hàm.
Miễn dịch không đầy đủ, độc tố chỉ được trung hòa một số nơi, gây nên thể cục bộ.
Độc tố Tetanospasmin rất độc, chỉ một lượng rất nhỏ đã gây bệnh , nhưng không đủ kích thích cơ thể tạo miễn dịch. Vì thế, người bệnh không có miễn dịch mà phải chủng ngừa như người chưa mắc bệnh.
Lâm SàngBệnh Uốn Ván
Thể toàn thân điển hình
Ủ bệnh: trung bình 7-10 ngày; có 15% trường hợp < 3 ngày và 10% trường hợp > 14 ngày. Thời gian ủ bệnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng.
Khởi phát: từ khi cứng hàm (trismus) đến khi co cứng toàn thân, thời gian từ vài giờ đến vài ngày, trung bình 48 g. Mức độ cứng hàm tăng dần đêïn khi khít hàm, lan ra các cơ vùng mặt , vùng hầu họng, vùng cổ làm bệnh nhân khó nhai, khó nói, khó nuốt. Bệnh nhân có vẻ mặt đau khổ (risus sardonicu ): trán nhăn, lông mày xếch lên, khóe miệng bị kéo trễ ra ngoài cả hai bên.
Toàn phát: cứng cơ lan đến các cơ cổ, cơ lưng, cơ bụng rồi tứ chi. Trương lực cơ tăng thường xuyên. Có khi co thắt đột ngột gây ngạt, gây tử vong bất ngờ. Bệnh nhân thường tăng phản xạ quả mức. Các cơ cổ, cơ lưng co cứng gây nên tình trạng co cứng toàn thân điển hình của uốn ván: bệnh nhân ưỡn cong người, lưng rời khỏi giường, tay co rút, các cơ chân duỗi ra (opisthotonos).
Các kích thích nhẹ như ánh sáng, tiếng động, sờ, tiêm thuốc, hoặc những kích thích từ bên trong cơ thể như bàng quang căng đầy nước tiểu, phân ứ đọng do táo bón đều có thể gây những cơn co giật kịch phát trên nền co cứng ấy, gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân. Nếu cơn kéo dài, bệnh nhân có thể ngạt thở vì các cơ hô hấp co cứng kéo dài.
Những trường hợp bệnh nặng có rối loạn thần kinh thực vật kèm theo.Biểu hiện nhẹ: vã mồ hôi, sốt (không có bội nhiễm kèm theo ), nặng hơn : tăng hay hạ huyết áp kéo dài hoặc xen kẽ, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp, đôi khi ngừng tim đột ngột.
Bệnh uốn ván diễn tiến kéo dài vì độc tố gắn vào thần kinh rất bền, trung bình 4-6 tuần. Nếu nguồn nhiễm được giải quyết, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Các cơn co giảm tần số. Hàm há to dần. Bệnh nhân có thể uống được rồi ăn trở lại và lành bệnh. Trong giai đoạn toàn phát có thể xảy ra nhiều biến chứng.
Uốn ván sơ sinh
Đa số do nhiễm khuẩn rốn. Xảy ra ở trẻ sơ sinh và mẹ không có miễn dịch chống uốn ván. Bệnh khởi phát khoảng hai tuần sau sinh. Triệu chứng ban đầu là khó bú, miệng chúm lại rồi không bú được. Sau đó bệnh nhân co cứng, lên cơn co giật toàn thân và thường dẫn đến tử vong do suy hô hấp. Tỷ lệ tử vong rất cao, từ 70-80%.
Uốn ván cục bộ
Chỉ biểu hiện co cứng ở một số cơ, khu trú ở vị trí tương ứng với nơi xâm nhập của vi khuẩn uốn ván. Bệnh thường gặp ở người đã có miễn dịch một phần với Tetanospasmin. Tiên lượng thường nhẹ, tuy nhiên cũng có một số trường hợp tiến triển thành thể toàn thân.
Uốn ván thể đầu
Là một thể đặc biệt của uốn ván cục bộ. Thường do vết thương ở vùng mặt cổ. Biểu hiện gồm cứng hàm, liệt một số dây thần kinh sọ não, thường là dây VII. Có
thể chuyển qua thể toàn thân.
Phân độ uốn ván
Dựa vào mức độ nặng của bệnh, người ta chia làm 4 độ :
Độ 1 (nhẹ): cứng hàm nhẹ đến vừa phải, co cứng toàn thân, không có cơn co giật, không rối loạn hô hấp.
Độ 2 ( trung bình ): cứng hàm vừa phải, cơn giật nhẹ đến trung bình nhưng ngắn, khó nuốt nhẹ, suy hô hấp ( tần số thở 30-35 lần/ phút ).
Độ 3 ( nặng ): cứng hàm nặng, co cứng toàn thân, cơn giật xuất hiện tự nhiên và kéo dài, khó nuốt, suy hô hấp ( thở 35-40 lần/ phút ), nhịp tim nhanh > 120 lần/ phút.
Độ 4 ( rất nặng ): bệnh cảnh lâm sàng như Độ 3 kèm rối loạn thần kinh thực vật:
huyết áp cao và mạch nhanh xen kẽ với huyết áp thấp và mạch chậm, huyết áp cao kéo dài ( HA tâm trương > 110 mm Hg ) hoặc huyết áp thấp kéo dài ( HA tâm thu < 90 mmHg ).
Chẩn ĐoánBệnh Uốn Ván
Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào lâm sàng với các dấu chứng :
Cứng hàm, không kèm theo đau ở vùng mặt cổ
Dấu tăng trương lực cơ toàn thân liên tục
Các cơn co giật điển hình từng đợt
Trong một số trường hợp có thể phát hiện đường xâm nhập của vi khuẩn, thường gặp nhất là vết thương ở chân, tay..
Trong trường hợp uốn ván cục bộ, thể đầu, dấu hiệu cứng hàm giúp ta nghĩ đến bệnh uốn ván. Nếu miệng vẫn há to được nhưng khó khăn khi nhai, nuốt, tăng phản xạ cắn cũng giúp chẩn đoán.
Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ có giá trị chỉ điểm các biến chứng ( bạch cầu tăng trong bội nhiễm, giảm PaO2 trong suy hô hấp …)
Chẩn đoán phân biệt
Chỉ có triệu chứng cứng hàm : phân biệt với cứng hàm do bệnh nhân đau không dám há miệng trong các bệnh viêm khớp thái dương- hàm, viêm amidal, áp- xe quanh amidal, tai biến răng khôn. Thường có thêm các triệu chứng khác kèm theo ( sốt trong áp-xe, cứng hàm buổi sáng trong thấp khớp …). Dùng đè lưỡi làm há miệng dễ dàng.
Cứng cổ và cứng lưng : Cần phân biệt với viêm màng não và viêm não.
Cơn co giật toàn thân : phân biệt với bệnh dại ( có biểu hiện sợ gió, sợ nước
…), tình trạng tetani ( thường không cứng hàm, calci hoặc magne máu thấp hoặc có dấu hiệu kiềm hô hấp ), ngộ độc Strychnin ( tiến triển rất nhanh, tiền sử uống thuốc, tìm thấy chất độc trong dạ dày và nước tiểu…), ngộ độc Phenothiazine hoặc Metoclopramide( cứng hàm kèm theo rung các chi..) và với Hysteria.
Biến ChứngBệnh Uốn Ván
Do độc tố uốn ván gây co giật
suy hô hấp cấp ( co thắt thanh hầu, cơn co kéo quá dài gây ngạt ) ngưng tim đột ngột ( hiếm ), tăng hay giảm huyết áp nghiêm trọng gãy xương, nhất là xương sống ở trẻ nhỏ, rách cơ, đứt dây chằng, tụ máu trong bao cơ (do co cứng cơ quá mức)
Do nằm lâu
thuyên tắc động mạch phổi, xẹp phổi bội nhiễm: viêm phổi thuỳ hoặc viêm phế quản-phổi, viêm bàng quang, nhiễm trùng huyết ( dùng catheter kéo dài ) loét dạ dày tá tràng
Các tai biến do điều trị
Tai biến huyết thanh (dùng SAT ngựa)
Tai biến do mở khí quản : hẹp khí quản, nụ thịt khí quản, sẹo lồi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất
Ngộ độc các thuốc an thần vì dùng quá liều
Tai biến do thở máy kéo dài.
Tiên LượngBệnh Uốn Ván
Trước đây tiên lượng dựa vào:
Thời gian ủ bệnh (từ khi vi khuẩn xâm nhập đến triệu chứng đầu tiên): càng ngắn càng nặng. Thời gian ủ bệnh < 3 ngày : uốn ván tối cấp, 3-7 ngày : uốn ván cấp.
Thời gian khởi bệnh (từ khi cứng hàm đến khi co cứng toàn thân): càng ngắn càng nặng. Nếu dưới 24 giờ: rất nặng. Trên 5 ngày : tương đối nhẹ.
Đường vào và ổ vi khuẩn: Nếu tìm được và giải quyết triệt để, tiên lượng tốt. Nếu không tìm thấy đường vào hay ổ nhiễm khó can thiệp ( sâu, nhiều ngóc ngách, ở nội tạng ) : tiên lượng xấu
Tần số cơn co giật: càng dày càng xấu, nếu hơn 4 cơn/ giờ kèm co thắt họng, thanh quản gây ngạt, khó thở thì tiên lượng rất nặng.
Rối loạn thần kinh thực vật: sốt > 40C, mạch nhanh > 120 lần/ ph, vã nhiều mồ hôi, tăng tiết đờm dãi : tiên lượng nặng.
Hiện nay, tiên lượng còn phải căn cứ vào tuổi (tuổi > 50 nặng hơn người trẻ), tình trạng sức khỏe (có bệnh lý mạn tính kèm theo như suy thận, xơ gan, bệnh tim, nghiện rượu…bệnh càng nặng),tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, chất lượng điều trị…Trong đó chất lượng điều trị là quan trọng nhất.
Tỷ lệ tử vong do uốn ván ở người lớn khoảng 10-20%, riêng ở Khoa Truyền nhiễm (người lớn), Bệnh viện TƯ Huế, trong các năm 1996-2005 khoảng 12-15%.
