Điều trị tách thành động mạch chủ

ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Đặt giá đỡ (Stent) trong lòng động mạch chủ chỉ mới được thực hiện trên số ít bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật, đa số là những bệnh nhân tách thành động mạch chủ xuống có triệu chứng giảm tưới máu chi dưới hoặc các tạng ổ bụng (như ruột, gan, và/hoặc thận).

bệnh tách thành động mạch chủ

LỰA CHỌN PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ

Tử vong khi tách thành động mạch chủ không phải do vết nứt nội mạc đầu tiên mà chủ yếu do tiến triển của phình tách gây chèn ép các mạch máu quan trọng hoặc vỡ.

Tách thành động mạch chủ đoạn gần (týp A) bắt buộc phải điều trị ngoại khoa càng sớm càng tốt để giảm nguy cơ biến chứng (hở van động mạch chủ cấp, suy tim ứ huyết, ép tim, triệu chứng thần kinh) đồng thời để giảm nguy cơ tử vong (1%/giờ).

Điều trị tách thành động mạch chủ đoạn xa (týp B) hiện còn nhiều điểm chưa thống nhất song nên khởi đầu bằng điều trị thuốc. Phẫu thuật thường chỉ định cho những bệnh nhân có biến chứng hoặc điều trị nội khoa thất bại. Về lâu dài, cần nghiên cứu thêm để xác định nhóm bệnh nhân nào thực sự có lợi nếu mổ.

Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ra viện ở bệnh nhân được điều trị hợp lý là 75-82%.

Một số bệnh cảnh cần lưu ý:

Tách thành động mạch chủ có tụt huyết áp: nguyên nhân hàng đầu là vỡ thành động mạch chủ hoặc ép tim. Cần lập tức bù máu, dịch và chuyển mổ ngay. Nếu phải chọc dịch màng tim để nâng huyết áp trước khi chuyển đến phòng mổ thì cũng không nên lấy nhiều mà chỉ lấy lượng dịch màng tim đủ để huyết áp ở mức chấp nhận được. Nếu phải dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp thì nên dùng Norepinephrine hoặc Phenylephrine (không ảnh hưởng đến dP/dt) mà nên tránh dùng Epinephrine hoặc Dopamine.

Tách thành động mạch chủ có nhồi máu cơ tim cấp: chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chụp động mạch chủ trong giai đoạn cấp có nguy cơ rất cao tiếp tục gây tách thành và làm chậm trễ khoảng thời gian quý báu dành cho phẫu thuật.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Chỉ định điều trị nội khoa:

Tách thành động mạch chủ cấp tính týp III không có biến chứng.

Tách thành động mạch chủ cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định.

Tách thành động mạch chủ mạn tính, ổn định.

Thực nghiệm cho thấy dòng chảy theo nhịp sẽ tiếp tục thúc đẩy quá trình tách thành động mạch theo cả hai chiều lên xuống. Vì thế phải hạ huyết áp cấp cứu bằng các thuốc dùng đường tĩnh mạch ở mọi bệnh nhân ngay khi nghi ngờ tách thành động mạch chủ trừ khi đã sốc tim, nhằm mục đích giảm lực co bóp của thất trái, giảm mức độ tăng áp trong động mạch chủ (dP/dt), giảm huyết áp động mạch xuống tới mức thấp nhất có thể được mà không gây ảnh hưởng đến tưới máu các cơ quan sống còn, nhờ vậy làm giảm quá trình tiến triển của tách thành động mạch chủ và giảm nguy cơ vỡ khối phình.

Hiện tại, phối hợp chẹn b giao cảm và một thuốc giãn mạch (ví dụ Nitroprusside Natri) được coi là phương thức điều trị nội khoa cơ bản đối với tách thành động mạch chủ. Nên dùng thuốc chẹn b giao cảm trước khi dùng thuốc giãn mạch để tránh phản xạ giải phóng catecholamine thứ phát khi dùng thuốc giãn mạch làm tăng co bóp thất trái và mức độ tăng áp trong lòng động mạch, càng làm tách thành động mạch chủ tiến triển. Liều thuốc chẹn b tăng tới khi tác dụng (nhịp tim £ 60 hoặc huyết áp trung bình động mạch £ 60-70 mmHg). Nếu có chống chỉ định với chẹn b, có thể dùng thuốc chẹn kênh canxi. Sau khi bệnh nhân đã dùng đủ chẹn b, có thể thêm dần Natri Nitroprusside đường tĩnh mạch để đưa huyết áp động mạch tới ngưỡng mong muốn rồi duy trì: khởi đầu với liều 20 mg/phút, điều chỉnh dần để duy trì huyết áp động mạch trung bình khoảng 60-70 mmHg. Trường hợp không tác dụng, có thể dùng Labetalol (chẹn cả a và b giao cảm) hoặc Trimetaphan (ức chế hạch thần kinh).

Bảng Một số thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch.

Bệnh nhân tách thành động mạch chủ đoạn xa, không biến chứng, có thể chỉ điều trị nội khoa trong giai đoạn cấp do tỷ lệ sống sót vẫn đạt gần 75% dù được mổ hay không. Hơn nữa, bệnh nhân tách thành động mạch chủ đoạn xa thường tuổi cao, hay có các bệnh tim mạch, hô hấp hoặc tiết niệu kèm theo. Những bệnh nhân tách thành động mạch chủ đoạn gần có những bệnh khác không thể phẫu thuật được cũng nên điều trị nội khoa. Mục đích của điều trị nội khoa khi tách thành động mạch chủ giai đoạn cấp nhằm ổn định vết nứt tách, phòng vỡ chỗ phình tách, thúc đẩy quá trình liền của vết tách và làm giảm nguy cơ biến chứng.

Nguy cơ tiềm tàng luôn phải đề phòng khi điều trị nội khoa để mổ kịp thời bao gồm: vết tách thành động mạch chủ tiếp tục lan rộng, khối phình tách ngày càng phồng hơn, nguy cơ ép vào các tổ chức lân cận gây giảm tưới máu các cơ quan – thường biểu hiện trong bệnh cảnh cơn đau ngực/bụng tái phát, chướng bụng, toan chuyển hoá tăng, men tim tăng dần và/hoặc suy giảm dần chức năng thận. Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều trị nội khoa là vỡ khối phình tách động mạch chủ và giảm tưới máu các cơ quan.

PHẪU THUẬT

Chỉ định mổ:

Mọi bệnh nhân có tách thành động mạch chủ cấp đoạn gần, trừ trường hợp không thể phẫu thuật do các bệnh lý nặng kèm theo. Chống chỉ định thường gặp là đột quỵ mới do nguy cơ vùng nhũn não chuyển thành xuất huyết não khi dùng chống đông và do hiện tượng tái tưới máu sau phẫu thuật.

Chỉ định phẫu thuật ở nhóm tách thành động mạch chủ cấp đoạn xa bao gồm:

Khối phình tách phồng lên nhanh chóng, thấm máu phúc mạc, doạ vỡ, đau kéo dài không kiểm soát được và/hoặc thiếu máu chi hoặc tạng, tách lan ngược về động mạch chủ đoạn lên, có hở van động mạch chủ hoặc ở bệnh nhân có hội chứng Marfan.

Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ giao động từ 5-10%, có thể lên tới 70% nếu đã có biến chứng.

Các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bao gồm:

Ép tim, truỵ tim mạch, vị trí vết nứt, thời điểm phẫu thuật, thiếu máu thận hoặc tạng, rối loạn chức năng thận và có bệnh phổi hoặc bệnh động mạch vành kèm theo. Thời gian tiến hành chẩn đoán trước mổ càng dài, tỷ lệ tử vong trong và sau phẫu thuật càng cao.

Phương pháp mổ tối ưu phụ thuộc từng phẫu thuật viên, đa số đều phối hợp với dán keo động mạch chủ. Mục đích của phẫu thuật nhằm cắt bỏ và thay thế đoạn động mạch chủ có vết nứt đầu tiên, chứ không phải toàn bộ phần động mạch chủ bị tách thành. Nếu van động mạch chủ không thể sửa lại thì áp dụng phẫu thuật Bentall (thay đoạn gốc động mạch chủ và van động mạch chủ, cắm lại động mạch vành). Dán keo động mạch chủ chiếm vai trò quan trọng, dùng để dán các lớp động mạch chủ bị tách và trám kín chỗ chảy máu của miệng nối ở động mạch chủ, nhờ đó làm giảm tỷ lệ thay van động mạch chủ, giảm chảy máu trong và sau mổ cũng như giảm tần suất và mức độ biến chứng.

Biến chứng của phẫu thuật bao gồm:

Chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử ống thận cấp và/hoặc thiếu máu mạc treo. Biến chứng đáng sợ nhất sau mổ tách thành động mạch chủ đoạn xuống là liệt hai chi dưới do thiếu máu vào động mạch tuỷ sống qua các động mạch gian sườn. Các biến chứng muộn bao gồm hở van động mạch chủ tiến triển (nếu không thay van động mạch chủ luôn), phình mạch tại miếng nối và tái phát phình tách động mạch chủ. Khoảng 50% trường hợp còn tồn tại một phần phình tách sau mổ. Khoảng 15% bệnh nhân mổ tách thành động mạch chủ phải mổ lại do tiến triển tiếp của tách thành động mạch chủ còn sót lại; hoặc do tách thành động mạch chủ mới (ở vùng miệng nối hoặc đoạn động mạch chủ khác); hoặc do tạo thành túi thừa động mạch chủ. Các phương pháp như chụp MRI, siêu âm tim qua thực quản rất có giá trị để theo dõi đoạn mạch nhân tạo, miệng nối hoặc phát hiện sớm giãn/phồng động mạch chủ.

Can thiệp qua da theo đường ống thông

Đặt giá đỡ (Stent) trong lòng động mạch chủ chỉ mới được thực hiện trên số ít bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật, đa số là những bệnh nhân tách thành động mạch chủ xuống có triệu chứng giảm tưới máu chi dưới hoặc các tạng ổ bụng (như ruột, gan, và/hoặc thận). Đặt giá đỡ được coi là thành công khi bít được vết nứt nội mạc đầu tiên, gây đông lòng giả trong vòng 2 giờ sau đặt: tỷ lệ thành công trên lâm sàng từ 76-100%, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 25%. Các biến chứng gồm nhồi máu ruột, suy thận, thuyên tắc chi dưới, vỡ lòng giả, hội chứng sau đặt Stent trong lòng động mạch chủ (tăng thân nhiệt và protein C phản ứng thoáng qua, tăng nhẹ bạch cầu đa nhân), với tần suất giao động từ 0 đến 75%. Tại thời điểm hiện nay, đặt Stent được coi như một biện pháp điều trị tạm thời ở những bệnh nhân có triệu chứng giảm tuới máu chi dưới và hoặc tạng ổ bụng thứ phát do tách thành động mạch chủ đoạn xa. Đặt Stent và/hoặc đục lỗ lòng giả có thể áp dụng cho những bệnh nhân tách thành động mạch chủ đoạn gần để ổn định toàn trạng trước khi phẫu thuật.

Hiện tại, khoảng 13% bệnh nhân tách thành động mạch chủ được đặt đoạn mạch ghép có giá đỡ (Stent graft). Lâu dài, đoạn mạch ghép có giá đỡ có thể trở thành phương pháp cơ bản để điều trị tách thành động mạch chủ đoạn xa, trước khi xảy ra biến chứng.

Điều trị huyết khối trong thành động mạch chủ và mảng xơ vữa loét ở ĐMC

Biện pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí thương tổn động mạch chủ giống như tách thành động mạch chủ. Huyết khối trong thành động mạch chủ và mảng xơ vữa loét ở động mạch chủ chủ yếu đều gặp ở động mạch chủ xuống, do đó cần điều trị nội khoa tích cực nhằm kiểm soát tối ưu huyết áp, giảm mức tăng áp (dP/dt) trong động mạch chủ, kiểm soát các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và theo dõi sát về lâu dài. Nguy cơ tử vong của huyết khối trong thành động mạch chủ khoảng 21%, trong đó 2/3 tử vong do tiến triển thành phình tách hoặc vỡ phình tách động mạch chủ.

Phẫu thuật được chỉ định ở bệnh nhân có huyết khối trong thành hoặc mảng xơ vữa loét vùng động mạch chủ lên hoặc quai động mạch chủ và ở bệnh nhân có giãn tăng dần hoặc hình thành túi phình bất kể ở vị trí nào của động mạch chủ.

Điều trị và theo dõi lâu dài

Tách thành động mạch chủ chỉ nên coi là biến cố cấp tính trong khi đa số nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ của bệnh lại là một quá trình mạn tính, toàn thể và tiến triển dần dần, vẫn tồn tại cho dù đã giải quyết triệt để tách thành động mạch chủ bằng phẫu thuật. Nguy cơ hình thành túi phình, tách thành động mạch chủ tiến triển, tách thành động mạch chủ tái phát phải luôn được cảnh giác và theo dõi cẩn thận. 14-29% bệnh nhân tách thành động mạch chủ đoạn xa hình thành túi phình mạch.

Điều trị giai đoạn sau của tách thành động mạch chủ đoạn xa cũng tương tự như trong giai đoạn cấp: kiểm soát huyết áp động mạch tích cực bằng thuốc chẹn b giao cảm (Atenolol, Metoprolol, Labetalol) hay Diltiazem. Các thuốc gây giãn mạch (tăng dP/dt) như Hydralazine hay Minoxidil chỉ nên dùng nếu phối hợp với các thuốc làm giảm sức co bóp (như chẹn b giao cảm). Trường hợp điều trị nội khoa thất bại tức là tiếp tục có bằng chứng tách thành động mạch chủ tiến triển, biến chứng mạch các tạng, đau tái phát hoặc hở van động mạch chủ tiến triển thì xem xét điều trị bằng phẫu thuật.

Điều trị chung về lâu dài cho các bệnh nhân tách thành động mạch chủ dù được phẫu thuật hay không bao gồm kiểm soát tối ưu huyết áp động mạch với mục tiêu giảm huyết áp tâm thu động mạch £ 130 mmHg: (cho phép giảm 2/3 tỷ lệ tái phát).

Về lâu dài, tử vong (khoảng 30%) do vỡ khối phồng thứ phát hoặc tách thành động mạch chủ tái phát, đa số trong vòng 2 năm đầu. Do vậy mục đích của theo dõi và tái khám là để phát hiện sớm các phình mạch thứ phát: khám lâm sàng, đo huyết áp, chụp phim Xquang tim phổi… tuy nhiên bắt buộc phải làm nhiều lần các xét nghiệm thăm dò động mạch chủ như siêu âm tim qua thực quản, chụp CT, chụp MRI… Chụp MRI là tiêu chuẩn vàng và là phương tiện cung cấp nhiều thông tin nhất về bệnh. Thời gian tái khám nên vào các mốc như 3 tháng, 6 tháng sau khi ra viện, sau đó tiếp tục 6 tháng/lần trong vòng 2 năm, rồi tuỳ thuộc vào nguy cơ của từng bệnh nhân mà tái khám 6 tháng hoặc 12 tháng/lần.