Mục đích của điều trị ung thư bằng tia xạ

MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BẰNG TIA XẠ

Điều trị tia xạ triệt căn

Mục đích: Mục đích của điều trị tia xạ triệt căn là để tiêu diệt hoàn toàn các tế bào ung thư trong thể tích được chiếu xạ để đạt được điều trị tận gốc của bệnh ung thư.

Điều kiện cần thiết: Không có di căn xa

Thời gian điều trị thường kéo dài nhiều tuần bởi vì cần phải sử dụng liều dung nạp cao trong khi phải bảo vệ mô lành và nhắm tới mục tiêu khối u một cách chính xác.

Để điều trị triệt căn, liều xạ trị cần thiết để kiểm soát khối u phải thấp hơn liều chịu đựng của các cơ quan lân cận. Ranh giới giữa thành công và thất bại là tương đối hẹp, do đó bắt buột phải thực hiện kỹ thuật hết sức chặt chẽ: phải cân nhắc kỹ giữa nguy cơ tái phát tại chỗ và nguy cơ hoại tử nếu chúng ta tăng hoặc giảm liều.

Nói chung, khối u phát triển nhanh nhạy cảm với tia xạ hơn là các khối u xâm lấn.

Theo Pr.Jean-Pierre Gerard mức độ nhạy cảm của nhiều loại khối u với tia xạ như sau:

Bảng 1: Mức độ nhạy cảm của khối u với tia xạ

Điều trị tia xạ tạm thời

Mục đích: làm giảm sự tiến triển của khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ hoặc khối u đã cho di căn không thể điều trị triệt căn. Điều trị nên rút ngắn thời gian và liều tương đối thấp hơn liều điều trị triệt căn.

Điều trị triệu chứng

Mục đích: làm giảm một số triệu chứng chính của ung thư giai đoạn cuối như:

Đau: do di căn xương. Hiệu quả giảm đau nhanh sau vài lần điều trị. Người ta nhận thấy rằng 75% bệnh nhân giảm đau một phần hoặc hoàn toàn vào cuối đợt điều trị.

Hội chứng xuất huyết.

Chèn ép: như là chèn ép tuỷ sống hoặc rễ thần kinh. Chèn ép tuỷ sống là một trong những cấp cứu của điều trị tia xạ, điều trị càng sớm càng tốt ngay khi ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Điều trị tương đối có hiệu quả nếu bệnh nhân còn cảm giác 2 chi dưới

KỸ THUẬT THỰC HÀNH XẠ TRỊ

Điều trị tia xạ phải đảm bảo nguyên tắc đủ liều tại khối u và che chắn tốt nhất tổ chức lành chung quanh. Thực hành xạ trị liên quan đến nhiều bước quan trọng.

Chỉ định điều trị tia xạ

Chỉ định điều trị tia xạ được thực hiện trong buổi hội chẩn với nhiều thầy thuốc của nhiều chuyên khoa khác nhau: Bác sĩ xạ trị, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội khoa ung thư, bác sĩ giải phẫu bệnh và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sau khi đã trình bày rõ ràng về khối u và tình trạng toàn thân của bệnh nhân.

Một vài biện pháp dự phòng trước khi xạ trị nên đưa ra thảo luận tuỳ theo tình trạng bệnh nhân:

Chăm sóc về răng miệng đối với các ung thư vùng đầu mặt cổ.

Chăm sóc về dinh dưỡng khi cần thiết.

Sử dụng Corticoid trị liệu trước khi tia xạ vào não.

Làm các xét nghiệm về máu, đặc biệt là khi tia xạ vào một thể tích lớn hoặc tia xạ sau điều trị hoá chất.

Làm các xét nghiệm về Xquang đặc biệt là CT-Scanner và cộng hưởng từ để xác định một cách chính xác thể tích bia cần điều trị.

Đối với những bệnh nhân bị kích thích, đau đớn phải dùng thuốc an thần, giảm đau để bệnh nhân nằm yên trong quá trình điều trị.

Với những bệnh nhân đã phẫu thuật trước đó phải kiểm tra vết thương liền sẹotrước khi tiến hành điều trị tia xạ.

Xác định thể tích bia

Xác định thể tích bia cần điều trị phụ thuộc vào các yếu tố sau:

Kích thước của khối u (cần thêm sự phân tích của các bác sĩ Xquang)

Bản chất tự nhiên của bệnh ung thư (ví dụ: tia xạ một cách hệ thống vào hạch thượng đòn đối với các ung thư thực quản 1/3 trên).

Bản tường trình biên bản phẫu thuật, báo cáo về xét nghiệm giải phẫu bệnh học (cắt bỏ được hoàn toàn khối u hay không, xâm lấn vỏ của những hạch lấy ra làm xét nghiệm hay chưa.v.v.)

Tiêu chuẩn của IRCU

Theo tiêu chuẩn của IRCU (International Commission on Radiation Units andMeasurements) nguời ta xác định nhiều thể tích để điều trị tia xạ:

Thể tích bia thô: GTV (gross target volume) liên quan đến thể tích rõ ràng của khối u

Thể tích bia lâm sàng: CTV (clinical target volume) liên quan tới sự xâm lấn tới các tổ chức chung quanh.

Thể tích bia lập trình: PTV(planning target volume) liên quan tới bệnh nhân, sự di chuyển của khối u và sự không hoàn hảo của chùm tia.

Lưu ý rằng các mô lành nhạy cảm có thể bao gồm trong thể tích bia lập trình và tạo thành những nguy cơ chính trong điều trị

Sự phân định chính xác ranh giới cần được chiếu xạ, xem xét các cơ quan có nguy cơ bị thương tổn và liều lượng chiếu xạ là trách nhiệm của bác sĩ xạ trị và có sự hỗ trợ của kỹ sự vật lý phóng xạ.

Dưới đây là ví dụ một lập trình điều trị của ung thư tiền liệt tuyến. Trực tràng là một trong những cơ quan bị nguy cơ chính.

Sơ đồ này có 4 trường chiếu, trực tràng tiếp nhận khoảng 85% liều chiếu xạ (60-65Gy) và chỏm xương đùi tiếp nhận 50% liều chiếu.

LIỀU ĐIỀU TRỊ

Liều lượng sử dụng trong điều trị tia xạ được đo bằng Gray (Gy). Theo qui ước liều điều trị thay đổi tùy theo loại ung thư và giai đoạn ung thư. Đối với những trường hợp điều trị ưng thư triệt căn, đặc biệt liều điều trị các loại ung thư biểu mô đặc thay đổi từ 60 – 80 Gy.

Liều điều trị bổ trợ thường trong khoảng 45Gy- 60Gy với phân liều 1,8-2Gy (đối với ung thư vú, ung thư đầu mặt cổ). Các nhà xạ trị ung thư có thể chọn liều điều trị dựa vào một số yếu tố khác như là bệnh nhân đang điều trị hóa trị kết hợp, điều trị xạ trị tiền phẫu hoặc hậu phẫu và còn dựa vào mức độ thành công của phẫu thuật.

Phân liều điều trị

Tổng liều điều trị được phân liều (trải dài trong quá trình điều trị) để cho các tế bào bình thường có thời gian phục hồi. Cách thức phân liều đặc thù hóa giữa các trung tâm điều trị xạ trị và ngay cả theo cá nhân các bác sĩ xạ trị.

Ở Hoa kỳ, Úc, Châu Âu sự phân liều sắp xếp đối với người lớn là 1,8 – 2 Gy mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần. Ở Anh, phân liều thông thường là 2,67 – 2,75Gy mỗi ngày. Đối với trẻ em phân liều là 1,5 – 1,7Gy mỗi ngày.

Trong một số trường hợp, 2 phân liều mỗi ngày được sử dụng ở cuối của liệu trình điều trị. Một trong các chế độ phân liều khác được biết là CHART (Continuous Hyperfactionated Accelerated Radiotherapy ). CHART được dùng để điều trị ung thư phổi, bao gồm 3 phân liều nhỏ mỗi ngày. Mặc dầu đã có những thành công đáng kể, CHART có thể là một công việc căng thẳng ở các khoa xạ trị.

Theo dõi điều trị

Sự giám sát điều trị liên quan đến điều kiện kỹ thuật của tia xạ, sự dung nạp và hiệu quả thường do các kỹ sư vật lý đảm nhiệm.

Các điều kiện giám sát kỹ thuật của điều trị tia xạ:

Kỹ sư vật lý và kỹ sư điện làm việc trong khoa xạ trị giám sát các thông số kỹ thuật và hệ thống điện của máy xạ trị.

Hệ thống vi tính kết nối với máy xạ trị kiểm tra thời gian điều trị và liều lượng của mỗi trường chiếu.

Bác sĩ xạ trị kiểm tra tư thế chính xác của bệnh nhân và chùm tia phóng xạ ở các buổi điều trị đầu tiên bằng cách dùng hệ thống đèn chiếu laser(gammagraphies).

Trong các buổi điều trị tiếp theo kỹ thuật viên tiếp tục thực hiện điều trị theo kế hoạch

Theo dõi lâm sàng

Theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tia xạ là công việc của bác sĩ tia xạ. Khi bắt đầu khám và điều trị lần đầu bác sĩ tia xạ phải giải thích cho bệnh nhân phương thức điều trị và các tác dụng phụ có thể gặp. Lo lắng,bất an và trầm cảm nên được xem xét và điều trị, những trường hợp thể trạng kém phải cho nhập viện để theo dõi và nên có chế độ vệ sinh, dinh dưỡng hợp lý. Nên theo dõi đều đặng trọng lượng của bệnh nhân. Theo dõi chính xác kích thước của khối u để đánh giá hiệu quả của điều trị.

Nên có kế hoạch hội chẩn bệnh nhân hằng tuần để đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân với điều trị (trọng lượng, thể trạng chung, các độc tính về hệ tạo máu trong xạ trị), các phản ứng tại chỗ. Bác sĩ xạ trị cũng phải đánh giá về đáp ứng của khối u cũng như các yếu tố tâm lý lo lắng của bệnh nhân.

Ngừng điều trị tia xạ trong trường hợp bệnh nhân không chịu đựng được.

Sau khi hoàn tất điều trị tia xạ, phải làm bản tường trình chi tiết về liều điều trị, kỹ thuật điều trị đã sử dụng và đáp ứng của bệnh nhân, bản tường trình được gởi đến các thầy thuốc điều trị có liên quan và để theo dõi.

ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP

Điều trị tia xạ có thể kết hợp với phẫu thuật, hoá chất hoặc điều trị nội tiết.

Điều trị tia xạ đơn thuần: Ngoại trừ một số trường hợp điều trị tia xạ triệu chứng, điều trị tia xạ đơn thuần có thể thực hiện ở một số loại ung thư: ung thư đầu cổ, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư cổ tử cung.ung thư ống hậu môn hoặc bệnh Hodgkin.

Kết hợp phẫu thuật và xạ trị: thường được thực hiện khi ung thư đang còn giai đoạn tại chỗ và tại vùng.

Xạ trị hậu phẫu: mục đích để tránh nguy cơ tái phát tại chỗ, thực hiện sau khi vết thương liền sẹo, thường khoảng 1 tháng sau phẫu thuât. Ví dụ xạ trị vào vú sau mổ cắt 1/4 vú, xạ trị vào vùng cổ sau mổ ung thư đầu cổ.

Xạ trị tiền phẫu: mục đích của xạ trị tiền phẫu là để giảm thể tích của khối u, biến khối u không cắt được trở thành khối u cắt bỏ được. Khoảng chừng 2 tháng sau xạ trị, tổ chức xơ sau xạ trị giảm nhiều thuận lợi hơn cho phẫu thuật. Ví dụ như xạ trị tiền phẫu trong ung thư trực tràng,cổ tử cung.

Kết hợp xạ trị và hoá trị: nhìn chung hoá trị được chỉ định khi khối u có khả năng cho di căn cao. Hoá trị còn được chỉ định để làm giảm thể tích khối u đối với những khối u nhạy cảm với hoá trị trước khi phẫu thuật hoặc tia xạ.

Kết hợp hoá trị và xạ trị cũng làm gia tăng độc tính của cả 2 phương pháp điều trị: độc tính trên hệ tạo máu, độc tính trên tim mạch, độc tính trên phổi.

Những phác đồ điều trị mới đã được thực hiện để cải thiện tái phát tại chỗ và tránh phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi:

Kết hợp hoá trị và xạ trị trong ung thư thực quản.

Kết hợp xạ trị ngoài, xạ trị áp sát và hoá trị đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn để tránh cắt bỏ rộng rãi vùng chậu.

Kết hợp xạ trị và hoá trị trong ung thư bàng quang để tránh cắt bàng quang.

Kết hợp xạ trị và hoá trị trong ung thư thanh quản sớm để bảo tồn giọng nói.

Xạ trị toàn thân: Xạ trị toàn thân được chỉ định để chống thải loại mảnh ghép trong ghép tuỷ xương đối với những bệnh nhân điều trị hoá chất liều cao trong bệnh bạch cầu cấp. Bệnh nhân nhận 1 liều 8Gy (liều gây chết người nếu bệnh nhân không được ghép tuỷ kịp thời). Liều tia xạ này cho phép phá huỷ các tế bào tuỷ gây thải loại mảnh ghép.

XẠ TRỊ ÁP SÁT

Nguyên tắc cơ bản: xạ trị áp sát là sử dụng nguồn phóng xạ đặt trong khối u để phát xạ.

Như vậy khối u sẽ nhận liều tia xạ cao nhất và liều sẽ giảm nhanh ra tổ chức lành chung quanh.

Nguồn phóng xạ sử dụng là các nguồn mềm có thể uốn nắn được như Iridium 192 hoặc Cesium 137 và kỹ thuật nạp nguồn sau được đã được phát triển một cách nhanh chóng trong xạ trị áp sát. Trước hết các catheter rỗng được đặt vào bên trong khối u với gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. Vị trí chính xác của catheter và sự phân bố về liều lượng được kiểm tra chặt chẽ, sau đó tiến hành đặt nguồn phóng xạ vào trong catheter.

Ưu điểm chính của xạ trị áp sát là khả năng đưa liều phóng xạ lên cao trong một thể tích rất nhỏ và liều giảm nhanh ra ngoại vi không ảnh hưởng đến tổ chức lành chung quanh. Điều này đòi hỏi các bác sĩ xạ trị có kinh nghiệm để đặt một cách chính xác catheter vào khối u và tính toán chính xác sự phân bố về liều lượng.

Các phương pháp điều trị tia xạ áp sát

Xạ trị áp sát xuất liều thấp: đây là phương pháp điều trị xạ trị áp sát chuẩn với thời gian xạ trị từ 1 đến 5 ngày với suất liều thấp (30-100cGy/giờ). Liều ở điểm tiếp xúc của nguồn là cao nhất nhưng giảm đi một cách nhanh chóng (trong khoảng vài mm), như vậy cho phép bảo vệ các tổ chức lành chung quanh.

Bệnh nhân được giữ lại nằm vài ngày trong phòng tường có chắn chì, có hệ thống che chắn để bảo vệ nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc.

Xạ trị áp sát suất liều cao: kỹ thuật này sử dụng nguồn gia tăng hoạt độ phóng xạ, như vậy sẽ giảm thời gian tia xạ và giảm thời gian bất động bệnh nhân.

Kết hợp với các phương pháp điều trị khác: xạ trị áp sát chỉ là một phần trong quá trình điều trị ung thư. Thông thường xạ trị áp sát kết hợp với điều trị phẫu thuật (đối với phần lớn các ung thư phụ khoa), kết hợp với điều trị tia xạ ngoài (trong ung thư phụ khoa hoặc ung thư tiền liệt tuyến) và mới đây xạ trị áp sát còn kết hợp với hoá trị.

ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ (Radioisotope Therapy)

Điều trị tia xạ có thể thực hiện qua đường tiêm truyền hoặc bằng đường uống. Ví dụ như chuyền Metaiodobenzynguanidine (MIBG) để điều trị neuroblastoma, hoặc uống

Iode-131 để điều trị ung thư tuyến giáp.

Năm 2002, cơ quan FDA của Hoa kỳ đã cho phép sử dụng Ibritumomabtiuxetan (zevalin), là một kháng thể đơn dòng kháng CD20 kết hợp với phân tử Yttrium-90. Năm 2003 FDA cho phép Tositumomab Iodine-131 (Bexxar) kết hợp với một kháng thể đơn dòng kháng CD20.

Những thuốc này là những tác nhân đầu tiên được gọi là miễn dịch phóng xạ trị liệu (radioimmunotherapy), chúng được cho phép sử dụng để điều trị bệnh Non-Hodgkins lymphoma không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác