Viêm xoang

Viêm xoang là một vấn đề thường gặp trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu, chiếm 3% số bệnh nhân viêm đường hô hấp trên. Bệnh chủ yếu do tắc nghẽn lỗ thông xoang sàng trước và cụm ngách giữa do các chất xuất tiết bị giữ lại, do phù nề hoặc do các polyp. Chấn thương khí áp, đặt ống thông mũi hoặc những khiếm khuyết chuyển động của lông chuyển cũng có thể tạo thuận lợi cho nhiễm trùng. Đôi khi chẩn đoán khó, đòi hỏi thăm khám y tế khéo léo và đánh giá lâm sàng thật cẩn thận để phát hiện bệnh.

Viêm xoang cấp tính

Biểu hiện lâm sàng

Viêm xoang cấp tính thường có biểu hiện xung huyết mũi, xì mũi mủ, đau đầu, sốt, đau vùng mặt, nghẹt hai bên mũi và đau răng. Thay đổi tư thế đầu hoặc áp lực khí cũng có thể làm khó chịu hơn. Tổn thương xoang trước thường có biểu hiện đau chỗ thấp của vùng trán, trong khi viêm xoang hàm trên đặc trưng bởi đau ở vùng má, ở khu vực hàm trên. Viêm xoang sàng có biểu hiện đau ở hố mắt sau và đau lan sang phần bên của mũi. Viêm xoang bướm thường có các biểu hiện đau vùng đỉnh đầu. Viêm xoang hàm trên thường gặp nhất, tiếp đến là viêm xoang sàng, xoang bướm và xoang trước. Hắt hơi, chảy nước mũi và viêm kết mạc có thể gặp trong viêm xoang do dị ứng.

Các triệu chứng thực thể

Thăm khám có thể phát hiện đỏ và phù nề niêm mạc mũi kèm tiết dịch mủ. Có thể có hoặc không có sốt. Đau khi sờ nắn hoặc khi gõ trên vị trí xoang bị tổn thương, đặc biệt viêm xoang trước và xoang hàm trên, và dấu hiệu xoang mờ khi chiếu sáng qua xoang là những triệu chứng hay gặp. Có thể nhìn thấy dịch chảy ra từ xoang trước và xoang hàm trên ở ngách giữa hoặc ở vị trí mở ra của lỗ xoang. Xoang sàng có thể dẫn lưu từ ngách giữa (xoang sàng trước) hoặc ngách trên (xoang sàng sau). Xoang bướm dẫn lưu vào ngách trên.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào biểu hiện lâm sàng và các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh kết hợp các xét nghiệm trợ giúp. Chụp X quang xoang thường có thể thấy mức hơi- nước, chất nhày đặc và các bất thường về giải phẫu là yếu tố tạo thuận lợi cho bệnh phát sinh, ví dụ các polyp mũi. Các hình ảnh chụp X quang đặc trưng cho từng xoang là Caldwell (đối với xoang trước), Waters (đối với xoang hàm trên), chụp nghiêng hai bên (đối với xoang bướm) và chụp thẳng dưới cằm (đối với xoang sàng). Chụp cắt lớp vi tính (CT) nhạy hơn và có thể thấy rõ bệnh lý hơn; nhờ tập trung chụp các xoang, hiện nay chụp CT là một biện pháp thay thế có tính cạnh tranh về giá cả với chụp xoang thường hàng loạt trong các nghiên cứu ban đầu và nghiên cứu theo dõi. Nuôi cấy chất tiết mũi họng và chọc xoang có hướng dẫn có thể giúp làm sáng tỏ căn nguyên gây bệnh.

Vi sinh học

Các vi khuẩn gây bệnh gây viêm xoang cấp tính thông thường gồm: Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae, liên cầu khuẩn nhóm A và Moraxella catarrhalis. ít gặp hơn là Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae. Các vi khuẩn kỵ khí giữ vai trò quan trọng, trong đó Peptostreptococcus, Corynebacterium, Bacteroides và Veillonella đã được mô tả (12,13). Adenovirus, parainfluenza, rhinovirus và virus cúm có thể gây viêm xoang hoặc làm bệnh nặng lên. Aspergillus fumigatus và Mucormycosis có thể gây viêm xoang, đặc biệt là ở những người bị suy giảm miễn dịch.

Các căn nguyên không do vi sinh vật

Viêm xoang có thể là một biến chứng của viêm mũi dị ứng, các dị vật, lệch vách mũi, tắc mũi, các thủ thuật về răng, vỡ xương mặt, các khối u, chấn thương khí áp và polyp mũi. Nguyên nhân có thể là do quá trình dẫn lưu sinh lý của xoang bị ngưng trệ. Đặt ống sonde qua mũi kéo dài cũng có thể gây viêm xoang (theo cơ chế tương tự) mà thường nhiễm trùng do Staphylococcus aureus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus và nấm Candida cấc loại gây nên.

Điều trị

Điều trị khởi đầu viêm xoang cấp tính bao gồm các kháng sinh, thuốc chống sung huyết mũi và các biện pháp không dùng thuốc để duy trì dẫn lưu xoang.

1. Kháng sinh (bảng 40.1): Amoxicillin-clavulanat, trimethoprim-sulfamethoxazol, clarithromycin hoặc cephalosprin thế hệ 2 hoặc 3 (ví dụ: cefaclor, cefuroxim axetil, loracarbef) là những kháng sinh đầu tay điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn cấp tính. Thời gian điều trị kéo dài từ 14 đến 21 ngày. Có thể sử dụng ampicillin nếu vi khuẩn kháng enzym P-lactamase không phổ biến tại địa phương.
2. Chất chống sung huyết: Rỏ mũi bằng nước muối sinh lý làm loãng chất tiết và điều trị khí dung có thể làm tăng dẫn lưu xoang. Xịt mũi bằng oxymetazolin 0,05% không quá 3-4 ngày. Chất guaifenesin có thể giúp duy trì dẫn lưu xoang bằng cách làm giảm các chất xuất tiết, do vậy làm bổt ngưng trệ.
3. Các steroid nhỏ mũi: Các steroid nhỏ mũi làm bớt phù nề niêm mạc và làm cho các lỗ xoang dẫn lưu tốt hơn trong trường hợp viêm xoang dị ứng. Thường dùng liều lượng 2-3 lần/ngày.
4. Những biện pháp không dùng thuốc: uống nhiều nước, khí dung tại chỗ và làm ‘ nóng hoặc lạnh có thể giúp làm giảm khó chịu.

Các biến chứng

Viêm tuỷ xương hoặc polyp niêm dịch hiếm gặp nhưng là biến chứng gây nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Polyp niêm dịch, điều trị bằng ngoại khoa, có thể phát hiện thông qua chụp X quang thường hoặc chụp CT xoang. Viêm tuỷ xương, một nhiễm trùng nặng quanh xương, cần được điều trị kháng sinh đường tiêm kéo dài và loại bỏ tổ chức xương hoại tử, thông thường sau đó cần phẫu thuật chỉnh hình. Có thể gặp viêm màng não, tắc mạch xoang hang, áp xe não hoặc chảy máu lan toả. Nhiễm trùng hố mắt thường gặp ở trẻ lớn.

Viêm xoang mạn tính tái phát

Hàng năm, ở Mỹ có trên 32 triệu trường hợp viêm xoang mạn tính. Định nghĩa “mạn tính” là thời gian triệu chứng kéo dài từ 3 tuần đến 3 tháng với điểm kết thúc giả định là có tổn thương biểu mô. Tình trạng này đặc trưng bởi các triệu chứng như mệt mỏi, đau đầu vùng mặt và ho. Những yếu tố tiền đề như bất thường về giải phẫu, polyp, viêm mũi dị ứng, mất khả năng di động của lông chuyển, các dị vật, các chất kích thích mạn tính, VA to, lạm dụng thuốc chống xung huyết mũi (viêm mũi do thuốc), hút thuốc, bơi lội và viêm đường hô hấp mạn tính do virus. Các tác nhân gây bệnh đã được liệt kê ở phần trên, đặc biệt hay gặp do Bacteroides các loại, Peptostreptococcus và Fusobacterium. Điều trị bằng các kháng sinh đặc hiệu với từng loại vi khuẩn.

N/A = không có sẩn ^a Phác đổ gợi ý ban đầu

Điều trị ngoại khoa

Khi điều trị nội khoa thất bại (không đáp ứng lâm sàng với kháng sinh) thì có chỉ định điều trị ngoại khoa. Kỹ thuật rửa xoang (hay còn gọi là chọc xoang) cho phép dân lưu các chất mủ trong xoang. Kỹ thuật mổ xoang trong mũi chức năng cho phép quan sát trực tiếp bệnh lý xoang và có thể làm tăng thông khí trong xoang và làm sạch các lông chuyên. Thủ thuật tạo cửa sổ xoang mũi cũng đã được áp dụng thành công.

Viêm xoang ở trẻ em

Viêm xoang hàm trên và xoang sàng là những vị trí hay gặp nhất ở trẻ em (dưới 12 tháng tuổi). Xoang bướm bắt đầu phát triển ở trẻ 3-5 tuổi và xoang trước phát triển ở trẻ 6-10 tuổi. Nếu một đứa trẻ bị viêm đường hô hấp trên nặng và kéo dài trên 10 ngày cần nghĩ đến viêm xoang. Các triệu chứng thông thường gồm: sốt trên 39°c, phù nề quanh hô mắt, đau vùng mặt và ho vào ban ngày. Viêm mô tế bào quanh mắt gặp ở trẻ có bệnh lý xoang sàng.

Một phim chụp Waters cũng đủ cho việc xem xét trong giai đoạn đầu; chụp CT có thể là biện pháp thay thế tốt hơn. Chẩn đoán X-quang dựa trên mức nước-hơi, chất nhày đặc dày 4mm trở lên hoặc mò xoang. Nuôi cấy vi khuẩn ở xoang có thể tìm thấyStreptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis và Haemophilus influenzae.

Thuốc được lựa chọn đầu tiên là amoxicillin. Những trường hợp dị ứng penicillin hoặc nghi ngờ vi khuẩn có enzym P-lactamase thì có thể thay thế bằng trimethoprim- sulfamethoxazol, amoxicillin-clavulanat, cefaclor và cefuroxim axetil. Tất cả các kháng sinh uống trong thời gian từ 14-21 ngày. Các thuốc kháng histamin có thể ngăn cản cơ chế làm sạch lông chuyển và các chất tiết dày đặc. Nếu kháng sinh đường uống không có tác dụng thì dùng cefuroxim hoặc oxacillin kèm chloramphenicol đường tiêm (bảng 40.1).