Những Tiến Bộ Trong điều trị bệnh Động Kinh Trẻ Em

Những Tiến Bộ Trong Động Kinh Học Trẻ Em

Trong những năm gần đây, những bước tiến rõ rệt nhanh chóng trong sự hiểu biết cơ chế của bệnh động kinh, cơ chế của rối loạn nhận thức, sự nhận ra các hội chứng, tiến bộ trong việc sử dụng thuốc và sự ra đời của các phương thức trị liệu mới với các chỉ định tương đối chọn lọc cho các loại động kinh, trong kỹ thuật giải phẫu đã dẫn đến những biến đổi sâu sắc trong lãnh vực động kinh trẻ em.

SINH LÝ BỆNH VÀ CĂN NGUYÊN

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh học của động kinh có nhiều khía cạnh phức tạp và còn dựa một phần trên một số giả thuyết. Nói chung động kinh là do sự kích thích nơron quá mức hay do giảm ức che.á 13,19 Phần lớn trường hợp có sự tăng hoạt động đồng thì của một số nơron có chức năng nhất định. Trong các trường hợp khác, một nhóm nơron, không còn liên hệ với mạng nơron bình thường, biểu lộ hoạt động tự phát và nhịp nhàng.

Căn nguyên

Có thể xếp thành 3 loại

Thương tổn vỏ não: Các thương tổn vỏ não gây động kinh là rất đa dạng, không phải lúc nào cũng phát hiện được nhờ cộng hưởng từ.

Bẩm chất di truyền: Đa số các động kinh thường do đa tác nhân (multifactoriel) trong đó có sự góp phần của các yếu tố môi trường. Tuy nhiên các động kinh vô căn tương quan chặt chẽ với bẩm chất di truyền. Những thể gia đình di truyền đơn giản đơn gien có kiểu di truyền Mendel. Trong các động kinh có kiểu hình di truyền phức tạp đa gien không thể nhận biết các gien gây bệnh mà chỉ biết được sự liên kết với nhiễm sắc thể. Các khám phá trong lãnh vực di truyền phân tử làm sáng tỏ vai trò căn nguyên trong các hội chứng động kinh của các đột biến gien mã hóa cho các kênh ion phụ thuộc vào điện thế hay chất dẫn truyền thần kinh.

Cho đến nay ba gien đã được nhận biết trong ba hội chứng động kinh di truyền theo tính trội (6 , 13,18)

là gien của tiểu đơn vị (4 của thụ thể nicotin trong động kinh thùy trán với các cơn ban

đêm (ADNFLE), gien mã hóa cho hai kênh K+ gây các cơn co giật sơ sinh lành tính gia đình (BFNC), gien của tiểu đơn vị (1 của kênh Na+ phụ thuộc vào điện thế trong động kinh toàn thể và co giật do sốt cao cộng (GEFS+). Bảng 1 trình bày các locus gien của một số động kinh di truyền đã biết đến ngày hôm nay.

Sự trưởng thành của não bộ: Hiện tượng trưởng thành được đặc trưng bởi tính tăng kích thích (hyperexcitabilité), sự thừa tạm thời của các sinap và các sợi trục bên, sự myêlin hóa chưa đầy đủ. Sự trưởng thành xảy ra sớm nhất ở các vùng phía sau, muộn nhất là thùy trán (khoảng 6 tháng-2 tuổi). Ở giai đoạn sau sanh có sự mất thăng bằng thoáng qua trong sự trưởng thành giữa các đường hoạt hóa và ức chế làm tăng tính kích thích, đưa tới trạng thái dễ bị co giật. Ý nghĩa của hiện tượng này là:

Động kinh có biểu hiện triệu chứng và diễn tiến đặc biệt khi xảy ra vào lúc khởi sự trưởng thành của não.

Các tổn thương gây động kinh có thể chỉ biểu hiện khi vùng có tổn thương đó trở nên trưởng thành, tổn thương ở thùy trán biểu hiện muộn hơn tổn thương ở thùy chẩm.

Nếu ổ động kinh ở vùng chức năng đang trong thời kỳ phát triển, vùng này sẽ bị rối loạn nặng nề và kéo dài.

Ngược lại, sau giai đoạn trưởng thành nhanh chóng, vào cuối thập niên đầu, khuynh hướng dễ bị động kinh giảm, bệnh sẽ ngưng tự phát.25

Bảng 1. Động kinh và di truyền

19q (FEB2) (Johnson và cộng sự 1998)

THAY ĐỔI TRONG PHÂN LOẠI

Các hội chứng động kinh di truyền theo tính trội

Các cơn co giật co giật lành tính ở trẻ nhỏ có tính gia đình (benign familial infantile convulsions (BFIC)24 di truyền theo tính trội, khởi phát giữa 4 và 8 tháng tuổi ( trung bình 6 tháng tuổi) với các cơn ngắn dưới 5 phút, xảy ra hàng loạt có thể đến 10 cơn kể cả lúc thức và lúc ngủ trong 2-3 ngày liên tiếp. Cơn cục bộ, toàn thể hóa thứ phát. EEG ngoài cơn bình thường.

Động kinh cục bộ với các ổ khác nhau di truyền theo tính trội (autosomal dominant partial epilepsy with variable foci).

Động kinh thùy trán ban đêm di truyền theo tính trội (autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy) (ADNFLE).

Động kinh thùy thái dương có tính gia đình (familial temporal lobe epilepsy).

Động kinh vùng Rolando với rối loạn ngôn ngữ di truyền theo tính trội (autosomal dominant Rolandic epilepsy with speech dyspraxia).

Động kinh toàn thể và các cơn co giật do sốt cao cộng (Generalized epilepsy and febrile seizures plus: GEFS+) di truyền theo tính trội với các cơn co giật do sốt phối hợp với các cơn co giật không sốt (cơn co cứng co giật, vắng ý thức, giật cơ, mất trương lực, giật cơ-mất trương lực).

Các hội chứng động kinh mới khác

Động kinh với cơn cục bộ di chuyển ở trẻ nhũ nhi (Migrating partial seizures in infancy)4 được mô tả lần đầu tiên vào năm 1995. Khởi đầu trước 6 tháng tuổi bởi các cơn co giật cục bộ ngắn khoảng 1 đến vài phút với vị trí thay đổi tùy lúc, di chuyển từ vùng này sang vùng khác ở một hay hai bán cầu. Các cơn rất đa dạng, xảy ra thành từng đợt kéo dài nhiều ngày hay nhiều tháng, xen kẽ với những giai đoạn ngưng cơn. Căn nguyên không rõ. Vid o/EEG cho thấy rõ mối liên hệ giữa vị trí của ổ cục bộ (đặc trưng bởi sóng théta nhịp nhàng) và biểu hiện lâm sàng. Phát triển tâm thần vận động ngày càng suy thoái đi kèm với giảm trương lực thân và tứ chi nặng. Điều trị duy nhất hiệu quả là Benzodiazepine với liều rất cao.

Động kinh lành tính thùy chẩm ( chilhood epilepsy with occipital spikes)15 được xếp vào nhóm các đông kinh cục bộ lành tính. Khởi phát ở trẻ từ 2 đến 12 tuổi (trung bình là 5 tuổi). Cơn xảy ra không thường xuyên với các biểu hiện hành vi và thực vật, ói, hai mắt nhìn về một phía, kèm giảm hay mất ý thức kéo dài vài phút đến vài giờ. Tiên lượng tốt, hồi phục trong vòng 1 đến 2 năm sau khi khởi phát. Cần chẩn đoán phân biệt dạng lành tính này với dạng diễn tiến không nhất định xảy ra ở trẻ 8 tuổi 11. Cơn xảy ra thường xuyên, kéo dài vài giây đến 1-3 phút với các ảo giác thị giác. Tỷ lệ hồi phục chỉ trong 50-60% trường hợp.

ĐỘNG KINH VÀ RỐI LOẠN NHẬN THỨC

Các động kinh ở trẻ em có thể ảnh hưởng trên khả năng trí tuệ.5,9,12 Tùy theo nguyên nhân gây động kinh, loại động kinh và hội chứng, và định vị của ổ động kinh mà sẽ gây các rối loạn đặc hiệu. Ngoài ra cũng phải kể đến sự góp phần của tác dụng phụ của các thuốc chống động kinh và các yếu tố môi trường. Bệnh não do Động kinh là sự rối loạn chức năng của não do động kinh, gặp trong các hội chứng động kinh khác nhau tùy theo tuổi của trẻ 10 và có thể do:

Các cơn động kinh tái đi tái lại rất thường xuyên, nặng như trong bệnh động kinh giật cơ nặng ở trẻ nhũ nhi (severe myoclonic epilepsy in infancy) trong đó trẻ bị co giật vào khoảng 2-10 tháng tuổi với các tình trạng động kinh liên tục, và trong động kinh với các cơn cục bộ di chuyển ở trẻ nhũ nhi khởi đầu trong vòng 6 tháng tuổi bởi các cơn cục bộ hầu như liên tục ở các vùng khác nhau của vỏ não.

Hay do các bất thường kịch phát lan tỏa, hầu như liên tục trên điện não đồ ngoài cơn có thể có hay không có kèm theo các cơn co giật dẫn đến các rối loạn nặng về vận động, giác quan hay nhận thức tùy theo định vị ưu thế của ổ kịch phát. Các ví dụ minh hoạ gồm có: hội chứng động kinh ở trẻ sơ sinh với suppresssion-burst là hội chứng Ohtahara và bệnh não giật cơ sớm; hội chứng West ở trẻ nhũ nhi; hội chứng Lennox-Gastaut (5) ở trẻ em với các cơn toàn thể và gai nhọn-sóng chậm; động kinh giật cơ-mất trương lực hay gai nhọn-sóng liên tục trong giấc ngủ chậm (continuous spike-waves in slow sleep: CSWS) kết hợp với các dạng tâm thần kinh khác nhau như hội chứng Landau Kleffner, hội chứng thùy trán, rối loạn thực dụng vùng miệng mặt.(20,23

Điều trị sớm là điều kiện quan trọng để ngăn ngừa sự trầm trọng của bệnh não do động kinh.

ĐIỀU TRỊ

Với sự hiểu biết rõ hơn về các cơ chế sinh động kinh, việc sử dụng hiện nay các thuốc chống động kinh không còn đơn thuần chỉ dựa trên kinh nghiệm như trước đây mà phải dựa trên sinh lý bệnh: cơ chế tác động của các thuốc chống động kinh và dựa trên đặc điểm phân loại cơn và hội chứng động kinh. Các thuốc chống động kinh tác động theo ba cơ chế gồm (1) giảm tính kích thích thông qua ức chế hệ glutamat lực, (2) gia tăng ức chế thông qua sự tăng hoạt tính của hệ GABA lực và (3) điều hoà sự di chuyển ion Na+, Ca+ và K+ tại màng nơron. Bảng 2 trình bày cơ chế tác động của một số thuốc chống động kinh.

Bảng 2. cơ chế tác độbg của các thuốc chống động kinh

Chẩn đoán xác định loại hội chứng động kinh, hay ít ra là loại cơn động kinh là cần thiết để có thể lựa chọn được loại thuốc thích hợp. Vài ví dụ minh hoạ gồm có vigabatrin trong hội chứng West triệu chứng, lamotrigine trong hội chứng Lennox-Gastaut.8 Ngoài ra, sai lầm trong việc lựa chọn thuốc có thể làm bệnh nặng hơn.2,17 Động kinh kháng trị cũng là một tình huống trong đó chỉ định thuốc điều trị lúc đầu là không phù hợp do chẩn đoán sai hội chứng động kinh.2 Bảng 3 trình bày các loại thuốc chống động kinh có tác dụng làm nặng cơn khi được sử dụng không sát hợp.

Bảng 3. Các thuốc chống động kinh và cơn nặng hơn do thuốc