Chấn thương thận
1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất nước tiểu trên và cuống thận.
Chấn thương thận có tỷ lệ ngày càng cao, thường gặp vào mùa xuân-hè là những mùa có mật độ xe cộ lớn và vận tốc cao. Tại Pháp mỗi năm có khoảng một trường hợp bị chấn thương thận trong mỗi 3000 trường hợp nhập viện nói chung. ở Việt nam trong những năm gần đây do sự phát triển nhảy vọt của các phương tiện giao thông đặc biệt là xe gắn máy và các công trình xây dựng lớn, cao tầng, số lượng bệnh nhân nhập viện vì chấn thương thận cũng gia tăng.
Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này (tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…). Mặt khác nữ giới ít bị chấn thương thận hơn là nhờ có đặc điểm tự nhiên bảo vệ tốt hơn, đó là có tổ chức mỡ quanh thận khá dày che chở cho thận và giúp thận tránh xa khỏi lực chấn thương.
Tuổi của các nạn nhân thường là trẻ, độ tuổi lao động 46% thuộc lứa tuổi 20-40. Trẻ em ít bị chấn thương hơn nhiều.
Nguyên nhân của chấn thương thận có tỷ lệ thay đổi tuỳ theo từng nước, ví dụ ở Pháp 50% là do tai nạn giao thông, 15% do ngã từ trên cao và tai nạn lao động, 10% do tai nạn thể thao hạng nặng như bóng bầu dục, bóng đá, trượt tuyết…
Chấn thương thận có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp trong đa chấn thương. Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được che chở phía sau bởi khối cơ lưng và các xương sườn cuối, chỉ được cố định bởi cuống thận, cho nên tương đối di động. Thận bị chấn thương có thể do nhiều cơ chế:
+Chấn thương trực tiếp vào vùng hố thắt lưng làm thận bị vỡ bởi lực trực tiếp hoặc bị nghiền ép trên mặt phẳng cứng xương sườn – xương sống. Thận đôi khi bị một mảnh xương sườn hoặc mấu ngang đốt sống đâm thủng.
+Cột sống thắt lưng cong quá mức làm thận bị kéo căng, bị ép; đặc biệt tại chỗ nối bể thận-niệu quản, chỗ này có thể bị kéo đứt khi thận di chuyển đột ngột về phía cơ hoành.
+Sự giảm tốc độ đột ngột khi cơ thể bị ngã cao theo chiều thẳng đứng hoặc nằm ngang làm cuống thận bị giằng xé có thể bị đứt.
2. Giải phẫu bệnh
2.1. Nhu mô thận có thể bị tổn thương ở mọi mức độ, từ nhẹ tới nặng
Đụng dập nhẹ: nhu mô bị bầm dập nhẹ tại một vùng nhỏ, có thể tạo thành một khối máu tụ tại nhu mô.
Nứt nhu mô: thông thường các đường nứt chạy dọc theo các mạch máu. Trên thực tế chính nhu mô thận là tổ chức dễ bị rách nhất, trong khi đó mạch máu – nhất là động mạch lại chịu đựng tốt hơn đối với lực chấn thương.
Rách nhu mô, có thể tách rời mảnh nhu mô giữa các đường nứt. Trong trường hợp này các mạch máu cũng có thể còn lưu thông do đó một số mảnh nhu mô dù bị tách rời vẫn có thể còn được tưới máu tốt. Ngược lại những mảnh không còn mạch máu nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử.
Dập nát thận, hầu hết các mảnh nhu mô thận không còn mạch máu nuôi dưỡng.
2.2. Đường bài xuất nước tiểu trên
Có thể bị xé rách dọc theo đường rách nhu mô, và thông thường là chạy từ trong ra ngoài. Các đài thận và gai thận là những bộ phận rất dễ bị rách ngay cả khi nhu mô chỉ bị thương tổn vừa phải. Nước tiểu sẽ qua đường rách trào ra ngoài vào khoang quanh thận.
Tổn thương mạch máu rốn thận hay gặp nhất là ở sau chỗ chia nhánh của động mạch thận, dẫn tới thiếu máu cục bộ phần nhu mô được chi phối. Tổn thương tại thân chính của động mạch thận ít khi xảy ra, nếu có thì có 2 đặc điểm:
Lớp nội mạc dễ bị tổn thương nhất vì đây là phần ít đàn hồi nhất của thành mạch. Tổn thương lớp nội mạc sẽ dẫn tới hiện tượng huyết khối.
Vị trí tổn thương thường nằm ở 1-2 cm từ chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng.
2.3. Niệu quản
Hiếm khi bị tổn thương, nếu có thì chỗ bị rách nằm ngay dưới chỗ nối bể thận-niệu quản.
Chấn thương thận độ 1, 2
Bốn loại tổn thương giải phẫu của thận được Chatelain và Masse (tại hội nghị lần 77 năm 1975 của hội Niệu khoa nước Pháp) mô tả như sau tùy theo mức độ từ nhẹ tới nặng:
2.3.1. Độ I
Giập nhu mô thận nhẹ, đơn giản; không rách bao thận. Không có tụ máu quanh thận mà có thể có máu tụ nhỏ dưới bao, không có thoát nước tiểu ra quanh thận. Vị trí tổn thương hay gặp là tại một đài thận do đó có thể có đái máu. Tiến triển tự nhiên thường là thuận lợi. Loại này chiếm tỷ lệ 75 – 80% các trường hợp chấn thương thận.
2.3.2. Độ II
Giập nhu mô thận thông với đài bể thận làm rách bao thận, dẫn tới máu tụ và nước tiểu quanh thận vừa phải và đái máu đại thể. Trên phim X quang bóng thận còn được bảo tồn, các mảnh vỡ nhu mô ít và nhỏ. Chiếm 10 – 15%.
Chấn thương thận độ 3, 4
2.3.3. Độ III
Vỡ thận làm 2 hay nhiều mảnh tạo máu tụ lớn quanh thận, sau phúc mạc (7 – 10%). Bao thận luôn luôn bị xé rách, đường bài xuất nước tiểu trên cũng bị tổn thương. Các mảnh vỡ rời xa nhau và không còn được tưới máu, có những mảnh vỡ nhu mô nằm tự do trong khối máu tụ. Máu tụ quanh thận sau đó tiến triển thành một bao xơ bóp nghẹt thận và đường bài tiết.
2.3.4. Độ IV
Đứt toàn bộ cuống thận, bệnh nhân tử vong trên đường tới bệnh viện hoặc vào cấp cứu với tình trạng sốc nặng. Rách một phần động mạch thận và đặc biệt là tổn thương nội mạc thì hay gặp hơn, dẫn tới sự tạo thành huyết khối làm tắc mạch. Tổn thương tĩnh mạch ít khi được biết tới nhưng chắc chắn là thường gặp.
Tuy nhiên, trên lâm sàng nếu dựa vào UIV sẽ không được chính xác, do chỉ dựa vào các hình ảnh gián tiếp. Sau này, với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), chẩn đoán thương tổn giải phẫu bệnh lý tại thận đã có những cải thiện vượt bậc. Năm 2000, Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (ASST: American Society for Surgery of Trauma) đã đưa ra bảng phân loại chấn thương mới gồm 5 độ.
Trên lâm sàng, dựa vào Uroscan (chụp CT Scan có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch) có thể chẩn đoán chính xác độ chấn thương thận .
3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Lâm sàng
Sau một chấn thương, nếu có 3 triệu chứng sau đây thì phải nghĩ ngay đến chấn thương thận:
Đau vùng thắt lưng: 95% các trường hợp chấn thương thận đều có biểu hiện đau tức và co cứng vùng thắt lưng. Đau tăng theo tiến triển của thương tổn thận (theo sự lớn lên của khối máu tụ, tình trạng tắc đường bài xuất nước tiểu trên do cục máu đông…), lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu. Thông thường đau giảm dần sau 2 – 3 ngày; nếu đau tăng dần lên là do tiếp tục chảy máu làm khối máu tụ quanh thận to thêm hoặc có tổn thương khác phối hợp. Có thể kèm theo trướng bụng (triệu chứng của tụ máu sau phúc mạc).
Đái máu toàn bãi đỏ tươi: màu sắc của nước tiểu máu cho biết chấn thương thận nhẹ đi hay nặng lên, tiếp tục chảy máu nhu mô hay đã cầm; máu tươi là chảy máu đang tiến triển, máu sẫm màu và nhạt dần là có khả năng cầm máu được. Cần lưu ý rằng không có sự tương xứng giữa mức độ đái máu và thương tổn giải phẫu bệnh của thận, ví dụ trong trường hợp có tổn thương cuống thận (type IV), có thể không có đái máu.
Về nguyên tắc, đứng trước mọi chấn thương bụng phải yêu cầu bệnh nhân đi tiểu để xem bệnh nhân có tiểu máu hay không.
Khối máu tụ vùng hố thắt lưng: khối máu tụ càng lớn càng dễ phát hiện, tổn thương càng nặng. Khám thấy hố thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau, co cứng cơ thắt lưng; chứng tỏ vỡ thận có rách bao làm máu chảy ra kèm nước tiểu tụ quanh thận.
Theo dõi khối máu tụ bằng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng dập vỡ nhu mô thận. Để theo dõi có thể vạch lên vùng thắt lưngbụng bệnh nhân đường giới hạn của khối máu tụ sau mỗi lần khám. Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng trướng tăng và co cứng nửa bụng càng rõ. Cũng như triệu chứng đau, co cứng vùng thắt lưng không phải là một dấu hiệu chỉ độ nặng nhẹ của tổn thương, nhưng nói chung nếu tiến triển thuận lợi thì 2 triệu chứng này giảm dần vào ngày thứ 2 – 3. Nếu tái xuất hiện hoặc tăng thêm thì phải nghi ngờ tổn thương tạng phối hợp hoặc có biến chứng của bản thân chấn thương thận (chảy máu tái phát, nhiễm trùng khối máu tụ – nước tiểu…)
Ngoài ra, sốc gặp trong 25 – 50% các trường hợp chấn thương thận, do có các tổn thương thận nặng như dập nát thận nhiều, đứt rời một cực thận, đứt cuống thận, đa chấn thương. Trên thực tế đây chính là dấu hiệu hướng dẫn thái độ điều trị
Ngay khi bệnh nhân mới nhập viện cần khám để phát hiện các triệu chứng của sốc như: niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhỏ, huyết áp tụt, kẹp… Cần ghi nhận thường xuyên các triệu chứng để theo dõi tiến triển của nó.
Trong trường hợp chấn thương thận đơn thuần có mức độ nhỏ hoặc vừa phải, sốc dễ dàng được khống chế và không tái phát nữa. Ngược lại trước một tình trạng sốc khó kiểm soát, khối máu tụ rõ, cần nghi ngờ chảy máu tái diễn mức độ lớn; nếu dấu hiệu tại chỗ không rõ thì lại phải nghi ngờ có rách phúc mạc làm cho máu chảy từ thận trực tiếp vào ổ phúc mạc; hoặc xa hơn nữa phải nghi ngờ một tổn thương tạng phối hợp.
3.2. Cận lâm sàng
Đứng trước mọi nghi ngờ chấn thương thận cần phải làm cấp cứu hai xét nghiệm hình ảnh sau đây : chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV) và siêu âm. Hai xét nghiệm này là chìa khóa để chẩn đoán trong cấp cứu; trên thực tế chúng luôn luôn thực hiện được thậm chí ngay trên bàn mổ.
Chụp cắt lớp (Scanner) có thể làm trong cấp cứu nếu có thể được, hoặc làm sau vài ngày, cho nhiều kết quả quan trọng về tổn thương và tiến triển.
3.2.1. UIV
Không những cho phép đánh giá thận bị tổn thương mà còn biết thận đối diện. Các điều kiện để làm UIV cho một bệnh nhân bị chấn thương thận để có được những hình ảnh tốt:
Bệnh nhân đã thoát sốc: nếu huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg thì phim không đọc được gì.
Phải tiêm một lượng thuốc cản quang lớn.
Phải cố gắng chụp các phim sớm và chậm, cắt lớp.
Nếu tôn trọng các điều kiện trên, UIV có thể cho kết quả thương tổn chính xác đến 85%:
+Trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (AUSP: Arbre Urinaire Sans Préparation), phát hiện gãy xương sườn và các mấu ngang đốt sống thắt lưng L11 L12, phần mềm (nếu bờ ngoài cơ thắt lưng – psoas – vị xóa mất thì chứng tỏ có khối máu tụ sau phúc mạc). Hạn hữu còn phát hiện ra sỏi
+Trên các phim có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: nếu thương tổn nhẹ hay trung bình thì thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang tại một vùng của thận nhưng đường bài tiết vẫn bình thường. Nếu thương tổn nặng thì có hình ảnh 1 hay 2 đài thận bị tách rời, thuốc cản quang tràn ra xung quanh vào hố thận. Nếu thận câm thì phải nghi ngờ ngay có thương tổn động mạch thận (đứt hoặc máu cục làm tắc động mạch).
3.2.2. Siêu âm
Có thể thực hiện ở bất cứ giai đoạn nào của chấn thương thận. Trong cấp cứu nó cho thấy mức độ tổn thương của nhu mô thận, có rách bao thận hay không, máu tụ quanh thận sau phúc mạc, giúp phân độ được chấn thương.
Siêu âm làm đi làm lại nhiều lần trong những ngày sau còn giúp cho việc theo dõi tiến triển sau này.
Về lâu dài siêu âm có thể cho phép phát hiện dễ dàng các hậu quả của chấn thương thận như giãn đài bể thận do đường bài xuất nước tiểu bị bóp nghẹt, teo thận do thiếu máu cục bộ…
3.2.3. Chụp cắt lớp (Scanner)
Đây là xét nghiệm tốt nhất cho biết chính xác tổn thương thận : vị trí, mức độ dập nhu mô thận, tụ máu quanh thận, tổn thương đường bài tiết…có thể thực hiện nhanh chóng và không xâm nhập (non-invasif). Tuy vậy không phải ở đâu cũng có điều kiện để làm, và giá cả thì còn đắt.
3.2.4. Chụp động mạch thận
Nếu thận bị chấn thương mà câm trên UIV thì phải chụp động mạch thận cấp cứu để xác định có tổn thương động mạch thận hay không. Nếu có thì chỉ có mổ tái lập lưu thông động mạch mới cứu được thận.
4. Các thể lâm sàng
Thể đa chấn thương
Nhắc lại rằng trên mọi bệnh nhân bị đa chấn thương, phải xem bệnh nhân có đái máu hay không để loại trừ một chấn thương thận. Đôi khi trong trường hợp nhiều tổn thương phối hợp, thận chấn thương được phát hiện một cách tình cờ khi mở bụng. Lúc đó phẫu thuật viên phát hiện ra một khối máu tụ sau phúc mạc trong quá trình thăm dò toàn ổ bụng.
Người ta đã phát hiện ra rằng ở rất nhiều bệnh nhân, cân Gérota bao quanh thận có khả năng giới hạn khối máu tụ, làm máu bớt chảy ra từ thận. Một khi cân này được mở ra sớm (khi mở phúc mạc thành sau), phẫu thuật viên chỉ còn một cách là cắt thận để cầm máu. Do đó việc mở phúc mạc thành sau hay không khi phát hiện thấy máu tụ sau phúc mạc phải tuân theo nguyên tắc của Siffre: nếu máu tụ to lên nhanh thì phải mở phúc mạc thành sau để kiểm tra thương tổn.
Thể chấn thương của thận bệnh lý
Cần biết rằng thận bệnh lý (có sỏi, có u) thì dễ vỡ hơn bình thường do đó nó dễ dàng bị tổn thương ngay cả sau một chấn thương nhẹ. Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với chấn thương thận là tùy theo bệnh lý của nó kèm theo, nhớ rằng phải xem xét chức năng của thận đối diện.
Thể trẻ em
Đa số (75%) chấn thương thận ở trẻ em là thể nhẹ (độ I) và xảy ra trên một tỷ lệ đáng chú ý thận bất thường: thận lạc chỗ, thận xoay không hoàn toàn, thận bất sản, bất thường đoạn nối bể thận – niệu quả, u nguyên bào thận.
5. Diễn biến và biến chứng
Diễn biến
Ổn định dần
Giảm đau dần, nước tiểu từ màu đỏ chuyển sang màu nâu rồi vàng. Khối máu tụ không to thêm. Tình trạng toàn thân ổn định. Tổ chức thận bị đụng giập liền sẹo và xơ hóa.
Nặng lên hoặc không ổn định
Đái ra máu tiếp diễn, đái ra máu tươi, máu cục. Khối máu tụ tăng dần lên. Huyết động không ổn định. Phải truyền máu, kháng sinh, bất động tại giường, nếu tình trạng trên không đỡ thì phải mổ.
Có nhiều trường hợp ngay sau chấn thương ổn định dần (như loại A), nhưng đến ngày thứ 7 – 15 lại đái ra máu đỏ tươi. Đây là do hoại tử tổ chức thận dập nát kết hợp nhiễm trùng. Thường thì phải can thiệp ngoại khoa.
Chấn thương nặng
Vỡ nát thận hay đứt cuống thận: khối máu tụ tăng lên nhanh; thiếu máu cấp, toàn thân rơi vào sốc nặng. Phải phẫu thuật cấp cứu.
Biến chứng
Viêm tấy hố thắt lưng: sốt cao, đau thắt lưng, sưng nề đỏ hố sườn lưng. Nguyên nhân là do khối máu – nước tiểu tụ sau phúc mạc bị bội nhiễm.
Đau lưng kéo dài do viêm xơ thận
Thận ứ nước do viêm xơ quanh niệu quản
Cao huyết áp do hẹp động mạch thận
Cao huyết áp do khối máu tụ tổ chức hóa xung quanh bóp nghẹt thận.
Thông động – tĩnh mạch thận khi có tổn thương cuống thận
Nang nước tiểu nang này thường thông thương với bể thận, nhưng mặt trong không được lót bởi biểu mô đường tiết niệu.
6. Thái độ xử trí
Cắt thận cầm máu hay cắt thận muộn vì những di chứng nặng nề là những chỉ định thường gặp trong những năm 1960. Năm 1975 Chatelain từ một nghiên cứu phân tích 414 trường hợp chấn thương thận ở người lớn và 198 ở trẻ em đã thiết lập một phân loại giải phẫu-lâm sàng rất rõ ràng như đã mô tả ở trên mà từ đó có thể đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp. Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào các yếu tố sau:
Diễn biến của đái máu
Tiến triển của khối máu tụ quanh thận
Kết quả của UIV, siêu âm
Điều trị nội khoa bảo tồn
Chỉ định cho chấn thương thận độ I, II
Tình trạng bệnh nhân ổn định: mạch, huyết áp, hồng cầu, Hct ít thay đổi.
Đái ra máu giảm dần.
Khối máu tụ không tăng hơn
UIV: thận còn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang có thể tràn ra quanh thận nhưng không đáng kể.
Phương pháp
Bất động bệnh nhân tại giường
Truyền máu, truyền dịch nếu cần
Giảm đau
Kháng sinh
Sau 7 ngày chụp UIV hay Scanner để đánh giá kết quả điều trị.
Điều trị ngoại khoa
Chỉ định
Mổ cấp cứu : mổ ngay sau khi các xét nghiệm (UIV, siêu âm) cho thấy có tổn thương nặng nề.
+Đứt cuống thận (độ IV)
+Dập nát thận nhiều gây chảy máu ồ ạt ra quanh thận (độ III).
+Có tổn thương các tạng đặc khác phối hợp (gan, lách)
Mổ cấp cứu trì hoãn: 7 – 15 ngày sau các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, diễn biến nặng lên như đái ra máu tăng.
+Khối máu tụ to lên.
+Toàn thân thay đổi: sốc mất máu.
+X quang (UIV, Scanner): dập vỡ một cực thận, một phần thận không ngấm thuốc, thuốc cản quang tràn ra xung quanh thận nhiều hơn.
+Đái ra máu tái phát dù đã điều trị nội tích cực.
Phương pháp
Đường mổ sườn lưng hay qua phúc mạc vào trực tiếp cuống thận.
Kiểm tra đánh giá thương tổn. Tùy theo thương tổn mà có các thủ thuật thích hợp
+Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận
+Cắt thận một phần, một cực thận bị dập nát, đứt rời.
+Tái lập lưu thông động mạch thận và các thành phần khác nếu có đứt cuống thận.
+Cắt thận khi vỡ nát thận hoặc đứt cuống thận tới muộn thận đã hoại tử. Khi có chỉ định cắt thận thì phải chắc chắn thận đối diện có chức năng.
7. Kết luận
Để có thể bảo tồn tối đa tổ chức thận khi làm phẫu thuật đối với thận chấn thương, phải mổ cấp cứu khi xác định có tổn thương động mạch thận, cố gắng không mổ cấp cứu đối với các tổn thương vừa phải đơn thuần mà nên mổ cấp cứu trì hoãn từ ngày thứ 7-15 trong điều kiện thuận lợi, trường hợp phải mở bụng cấp cứu vì tổn thương nội tạng nặng kết hợp, phải chọn lựa một chiến lược phẫu thuật để bảo tồn thận.
Để dự phòng chấn thương thận trong cộng đồng thì trong lao động phải sử dụng các phương tiện bảo hộ lao động cho vùng thắt lưng.
Khi sử dụng ô tô, xe máy thì phải mang đai thắt lưng, nịt an toàn để làm giảm thiểu chấn thương thận có thể xảy ra.