Điều trị ngoại khoa u xơ tiền liệt tuyến
Chỉ định: Được chỉ định khi u xơ đã gây biến chứng hoặc điều trị nội khoa thất bại. Có nhiều phương pháp nhưng chủ yếu là phẫu thuật mổ bóc u xơ tiền liệt tuyến hoặc cắt đốt nội soi qua niệu đạo.
Cắt đốt u xơ tiền liệt tuyến nội soi qua niệu đạo
Cắt đốt u xơ tiền liệt tuyến nội soi qua niệu đạo
Phương pháp này đến nay vẫn được xem là ”tiêu chuẩn vàng” trong điều trị u xơ tiền liệt tuyến và đang được áp dụng rộng rãi chẩn đoán. Đối với u xơ tiền liệt tuyến giai đoạn II, u xơ 60-70g. Một số tác giả đề nghị chỉ nên áp dụng khi u xơ < 50g.
Sử dụng dụng cụ cắt đốt nội soi 24-26F. Dịch rửa được đưa vào liên tục qua dụng cụ vào bàng quang và thoát ra qua một lỗ chọc trocar trên xương mu trong trường hợp dụng cụ cắt đốt một dòng chảy. Trong trường hợp dụng cụ hai dòng chảy thì nước có thể đi vào bàng quang và ra ngoài đồng thời.
Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng hoặc mê toàn thân. Qua dụng cụ nội soi, cắt đốt u xơ tiền liệt tuyến bằng lưỡi dao điện cho đến lớp vỏ. Sau mổ bệnh nhân được đặt sonde tiểu, tiến hành rửa bàng quang liên tục bằng nước muối sinh lý cho đến lúc nước trong. Sonde niệu đạo có thể được rút bỏ vào ngày 3-5 tùy vào nước tiểu có máu hay không.
Biến chứng: các biến chứng có thể xảy ra:
Thương tổn vỏ tiền liệt tuyến và thủng
Thương tổn lỗ niệu quản
Thương tổn cơ thắt ngoài dẫn đến đái không tự chủ
Chảy máu: là biến chứng hay xảy ra và đáng sợ nhất. U xơ càng to thì biến chứng này càng dễ xảy ra
Hội chứng nội soi: hiếm gặp, khoảng 2%. Do dòng nước rửa đi vào chỗ mở xoang tĩnh mạch của vỏ tiền liệt tuyến đưa vào cơ thể làm pha loãng máu. Dung dịch rửa càng nhược trương, thời gian phẫu thuật càng dài thì biến chứng này càng dễ xảy ra.
Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn 1,2 – 4,8%
Hẹp niệu đạo 3 – 10%
Bất lực 3,5 – 4%.
Nguyên nhân có thể là do thương tổn thần kinh vật hang ở vỏ tiền liệt tuyến.
áp xe quanh BQ: hiếm gặp, xảy ra sau thủng vỏ tiền liệt tuyến có kèm chảy nước tiểu ra ngoài.
Ưu điểm của phương pháp: bệnh nhân không có đường mổ, cảm giác về mặt tâm lý, thẩm mỹ tốt. Hậu phẫu nhẹ nhàng do ít đau, nhanh lấy lại vận động do đó tránh được các biến chứng do nằm lâu, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân chóng đi tiểu theo đường tự nhiên.
Phẫu thuật mở
Chỉ định: với u xơ có kích thước > 70g (Có tác giả đề nghị > 50g.) hoặc có biến chứng sỏi bàng quang hoặc túi thừa bàng quang ưKỹ thuật: có hai đường chính để bóc u xơ:
+Phẫu thuật theo đường sau xương mu (Millin)
+Phẫu thuật qua bàng quang (Hrynstchak)
Phương pháp phẫu thuật qua đường bàng quang hiện nay tỏ ra được sử dụng nhiều nhất.
Trong phẫu thuật bóc u xơ tiền liệt tuyến, kỹ thuật cầm máu đóng một vai trò rất quan trọng. Trong thực tế đã có nhiều phương pháp cầm máu khác nhau được sử dụng như nhét gạc vào lô tuyến cầm máu tạm thời (Freyer); khâu cổ bàng quang bằng mũi chỉ tiêu hình túi. Khâu cổ bàng quang bằng một sợi chỉ nilon, đưa hai đầu ra ngoài để sau đó sợi chỉ này được rút bỏ (Denis)…
Trong những năm 80, bệnh viện Trung ương Huế đã cải tiến phương pháp khâu cầm máu lô tuyến bằng mũi chỉ chữa U với sợi nilon số 1, hai đầu chỉ được đưa ra trên thành. Bàng quang được dẫn lưu bằng sonde Pezzer và rửa liên tục cho đến lúc nước rửa trong. Thông thường sau khoảng 48 giờ nước rửa trong và chỉ định rút sợi chỉ chữ U. Khoảng ngày thứ 3-4 sau mổ sonde tiểu được rút , ngày thứ 5-7 có thể cặp sonde dẫn lưu bàngquang trên mu cho bệnh nhân tiểu tự nhiên.
Biến chứng:
+Chảy máu
+Nhiễm khuẩn
+Hẹp cổ bàng quang
+Đái không tự chủ
+Phóng tinh ngược dòng
Cắt u xơ tiền liệt tuyến bằng laser
Laser được sử dụng trong điều trị u xơ tiền liệt tuyến từ năm 1986. Có 4 loại laser được sử dụng để điều trị u xơ tiền liệt tuyến:
Nd: YAG
Holmium: YAG
KTP: YAG ưDiode.
Năng lượng được dẫn bằng sợi và có thể được thay đổi để cho phép cầm máu hoặc làm bốc hơi một ít và tùy thuộc vào sự thay đổi nhiệt độ từ 60-650C để có hiệu quả thương tổn và thường xuyên. Việc làm bốc hơi phụ thuộc vào nhiệt độ > 1000C và làm mô bị mất nước. Ngoài ra người ta sử dụng laser để đốt vào tổ chức kẽ của u xơ tiền liệt tuyến. Sử dụng các sợi dẫn năng lượng đưa sâu vào trong tổ chức u xơ, sau đó đốt. Các thương tổn hoại tử đốt cầm máu ở bên trong u xơ tiền liệt tuyến sẽ tạo nên tình trạng teo và thoái hóa thứ phát thùy của u xơ.
Làm bốc hơi nước (vaporisation) trong u xơ tiền liệt tuyến
Phương pháp này được áp dụng trong ngành tiết niệu năm 1994, từ đó ngày nay được áp dụng rộng rãi hơn việc làm bốc hơi đơn thuần và được tạo nên khi năng lượng điện mạnh được tập trung vào lưỡi dao cắt sử dụng trong cắt đốt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo. Vùng tiếp xúc mỏng của dao cắt sẽ làm bốc hơi nước mô ở nhát cắt của nó và lớp mô bên dưới cũng sẽ được tách rời ra khỏi u xơ. Lưỡi dao cắt này đồng thời cũng đốt bằng cách sử dụng dòng điện để đốt và tạo nên sự làm khô mô và cầm máu.
Làm bốc hơi bằng điện u xơ tiền liệt tuyến là sự kết hợp hiệu quả của hai điều trên.
Ưu điểm của phương pháp:
+Kỹ thuật tương tự kỹ thuật cắt đốt u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo+An toàn vì nguy cơ chảy máu và thủng rất thấp.
+Chi phí thấp vì hầu như không cần phải rửa liên tục sau mổ.
Nhược điểm:
+áp dụng với u nhỏ (< 50g)
+Thời gian phẫu thuật dài
+Không lấy được mảnh cắt để làm giải phẫu bệnh
Điều trị bằng áp nhiệt
Điều trị bằng việc sử dụng nhiệt do vi sóng có bước sóng 915-1296 MHz phát ra từ một anten đặt bên trong niệu đạo. Sự phá hủy mô do tình trạng hoại tử cầm máu gây nên bởi nhiệt ở vùng bị đông > 440C.
Lợi điểm của phương pháp này là có thể điều trị cho bệnh nhân ngoại trú.
Tiêu hủy u xơ tiền liệt tuyến bằng kim qua đường niệu đạo (TUNA)
Trong phương pháp này, năng lượng tần số sóng vô tuyến được sử dụng để tạo nên những thương tổn hoại tử bên trong tiền liệt tuyến ở nhiệt độ khoảng 1000C. Điều trị được tiến hành thường không cần gây mê toàn thân cho nên có thể điều trị cho bệnh nhân ngoại trú.
Hệ thống TUNA bao gồm một catheter TUNA nối với một máy điều khiển tần số sóng ở mức độ thấp. Máy sẽ tạo ra một tần số sóng radio 490 kHz và gây hoại tử mô trong vòng 3-5 phút. Bộ điều khiển sẽ cắt nếu nhiệt độ trong niệu đạo vượt quá 460C nhằm bảo vệ niệu đạo khỏi bị tổn thương do nhiệt.
Thủ thuật được tiến hành như thủ thuật soi bàng quang với gây tê xylocain 2% niệu đạo, có thể kèm giảm đau bằng đường tĩnh mạch.
Catheter TUNA được đặt vào đúng vị trí tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn của thấu kính. Kim được cắm vào tiền liệt tuyến dưới sự hướng dẫn và đo đạc của siêu âm. Kim nên được cắm > 6mm và bé hơn 1/2 đường kính của tiền liệt tuyến vì rằng người ta thấy thương tổn do nhiệt độ có thể xảy ra từ 5-6mm vượt ra ngoài, ngang qua kim được cắm vào tiền liệt tuyến.
Bảo vệ lớp niêm mạc là một đặc điểm chính trong thủ thuật này. Khi cả hai kim được cắm đầy đủ vào tiền liệt tuyến, năng lượng sóng được phát ra từ 2-5w trong 5 phút cho mỗi thương tổn. Số lượng các thương tổn tùy thuộc vào kích thước tiền liệt tuyến. Mỗi cặp thương tổn (vì có 2 kim) thường được thực hiện cho mỗi 20g tiền liệt tuyến.
Thông thường bệnh nhân không cầm máu phải đặt sonde tiểu sau phẫu thuật.
Đặt ống nong niệu đạo tiền liệt tuyến
Trong những năm gần đây, nhiều tác giả đã sử dụng ống nong niệu đạo trong điều trị u xơ tiền liệt tuyến. Có nhiều loại ống nong khác nhau như ống nong tự tiêu, ống nong đặt tạm thời, ống nong đặt vĩnh viễn.
ống nong được đặt vào niệu đạo tiền liệt tuyến với sự phối hợp vô cảm tại chỗ nhằm mục đích giải quyết tình trạng tắc nghẽn dòng tiểu. Tuy nhiên phương pháp này cho đến nay áp dụng vẫn đang còn giới hạn.
Một số phương pháp khác
Sử dụng siêu âm tập trung cường độ cao (HIFU: High Intensive Focused Ultrasound)
Điều trị bằng nhiệt từ nước nóng
Điều trị bằng đông lạnh.
