1. KHÁI NIỆM
- Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng.
- Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất là phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn, thường gặp trong lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên. Người chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần
- Đây là bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động
2. CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5 đến 20 năm, và sau mỗi lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm.
- Cơ năng:
Tuỳ thuộc từng người sa nhiều hay ít, sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp. Triệu chứng thường là khó chịu, nặng bụng dưới, tiểu rắt, són tiểu, tiểu không tự chủ, có khi đại tiện khó. Triệu chứng trên chỉ xuất hiện khi bệnh sa lâu, mức độ cao.
- Thực thể
Khám thấy khối sa nằm ở ½ dưới âm đạo hoặc thập thò âm môn, trường hợp nặng nhất sẽ sa ra ngoài âm hộ, bao gồm thành trước âm đạo, cổ tử cung, thân tử cung, thành sau âm đạo. Phần khối sa ra ngoài có thể sừng hóa hoặc bị loét do cọ sát, bội nhiễm.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm phiến đồ cổ tử cung: loại trừ tổn thương ác tính cổ tử cung. Thăm dò niệu động học: khảo sát tình trạng són tiểu.
Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào khám lâm sàng.
Phân loại thể, mức độ
- Phân loại cổ điển Sa độ I:
- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)
- Sa thành sau ( kèm theo sa trực tràng)
- Cổ tử cung ở thấp nhưng còn ở trong âm đạo, ngang với hai gai toạ, chưa nhìn thấy ở ngoài âm hộ.
Sa độ II:
- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang )
- Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)
- Cổ tử cung thập thò âm hộ Sa độ III :
- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)
- Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)
- Tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ
- Hệ thống phân độ Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)
Năm 1996, Hiệp hội quốc tế đưa ra hệ thống phân độ Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) (Bump, 1996) dựa trên 6 điểm mốc ở âm hộ, âm đạo và cổ tử cung. Dựa trên hệ thống POP-Q, sa sinh dục được chia thành 5 mức độ từ 0 đến IV.
Hiện nay hệ thống này được dùng khá phổ biến ở nhiều quốc gia.
Chẩn đoán phân biệt
- Lộn tử
- Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.
- Polyp cổ tử cung
- Khối u âm đạo
3. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị
Điều trị hỗ trợ nhằm giảm nhẹ các phiền toái do tình trạng sa sinh dục gây ra hoặc điều trị triệt để bằng các phẫu thuật.
Điều trị cụ thể (nội khoa, ngoại khoa, hướng dẫn chuyển tuyến)
Điều trị nội khoa
Chỉ định: những người bệnh quá lớn tuổi, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật.Có 3 phương pháp:
- Phục hồi chức năng, đặc biệt là ở tầng sinh môn: hướng dẫn các bài tập co cơ để phục hồi cơ nâng ở vùng đáy chậu. Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuậ Nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơ đáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ.
- Vòng nâng đặt trong âm đạo:
- Estrogen (Ovestin, Colpotrophine): Có thể tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đau bàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật.
Điều trị ngoại khoa
- Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dụ Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn. Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu bằng đường âm đạo hơn là đường bụng. Ngoài cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ. Đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được.
- Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật:
+ Tuổi và nhu cầu sinh đẻ sau khi phẫu thuật.
+ Khả năng sinh lý tình dục
+ Thể trạng chung của người bệnh
+ Mức độ sa sinh dục
+ Ảnh hưởng của sa sinh dục đến các cơ quan lân cận: tình trạng sa bàng quang, sa trực tràng; rối loạn tiểu tiện, đại tiện?.
+ Tình trạng âm đạo, cổ tử cung bình thường hay viêm nhiễm. Nếu có viêm cổ tử cung, âm đạo cần đặt thuốc và vệ sinh hàng ngày trước mổ.
+ Tử cung, hai phần phụ có u cục không?
+ Bụng có vết mổ cũ không ? tiên lượng mức độ dính vùng tiểu khung ?
+ Điều kiện trang bị của cơ sở y tế và trình độ phẫu thuật viên.
– Phương pháp Manchester
Chỉ định chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ, muốn có con và sa độ II. Phẫu thuật này cũng có thể áp dụng cho những người bệnh già sa sinh dục độ III mà không chịu được một cuộc phẫu thuật lớn.
Các bước phẫu thuật chính:
+ Cắt cụt cổ tử cung.
+ Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt
+ Khâu nâng bàng quang
+ Làm lại thành trước âm đạo.
+ Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi khâu Sturmdorft.
+ Làm lại thành sau âm đạo
– Phương pháp Crossen
+ Chỉ định: sa sinh dục độ III.
+ Cũng như phẫu thuật Manchester, phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi cổ tử cung không bị viêm loét.
Các bước phẫu thuật chính:
+ Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo.
+ Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột.
+ Khâu nâng bàng quang.
+ Làm lại thành trước âm đạo.
+ Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo.
- Phẫu thuật làm bít âm đạo:
+ Phương pháp Lefort khâu bít âm đạotương đối đơn giản, áp dụng cho người già không còn quan hệ tình dục,cần được sự đồng ý của cả hai vợ chồng.
Chỉ định: sa sinh dục độ II hoặc độ III, người bệnh già trên 60 tuổi, không còn quan hệ tình dục nữa, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm,
+ Phẫu thuật Ameline – Huguier:
Khâu treo tử cung vào mỏm nhô bằng một vạt da hay chất liệu tổng hợp, chỉ định cho những người bệnh trẻ bị sa sinh dục độ II, độ III.
+ Phẫu thuật Shirodkar:
Làm ngắn dây chằng tử cung – cùng và đính nó vào eo trước tử cung, áp dụng cho phụ nữ trẻ, chưa sinh đẻ, bị sa sinh dục độ II.
- Hướng dẫn chuyển tuyến
- Người bệnh sa sinh dục cần được khám và xử trí bởi bác sĩ sản phụ khoa từ tuyến huyện trở lên.
- Người bệnh được chỉ định điều trị nội khoa có thể được theo dõi tại tuyến xã trở lên.
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tiến triển
Y văn không có báo cáo về tình trạng tự thoái triển của sa sinh dục, tuy nhiên nếu mức độ sa không nặng thì sử dụng vòng nâng dài ngày có thể cải thiện đáng kể tình trạng sa. Do thường không có triệu chứng cơ năng, sa sinh dục chỉ được phát hiện khi có khối sa ra ngoài.
Biến chứng
- Loét trợt cổ tử cung, viêm loét khối
- Tiểu khó, són tiểu, nhiễm trùng đường tiểu
- Đại tiện khó, táo bón.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
Tiên lượng
Sa sinh dục là bệnh hiếm khi gây nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên gây ra nhiều phiền toái trong cuộc sống và làm giảm đáng kể chất lượng sống.
Phòng bệnh
- Không nên đẻ nhiều, đẻ sớm, đẻ dày. Nên đẻ ở nhà hộ sinh hoặc cơ sở y tế đủ điều kiện
- Không để chuyển dạ kéo dài, không rặn đẻ quá lâu. Thực hiện các thủ thuật phải đảm bảo đủ kiều kiện, đúng chỉ định và đúng kỹ thuật
- Các tổn thường đường sinh dục phải được phục hồi đúng kỹ thuật
- Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng
- Tránh tình trạng táo bón.
- Cần phát hiện và điều trị sớm các bệnh mãn tính gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên (táo bón trường diễn, ho kéo dài…) là nguyên nhân dẫn đến sa sinh dục.
