Mục tiêu học tập
- Phân biệt được rong kinh và rong huyết
- Trình bày được các nguyên nhân rong kinh – rong huyết
- Trình bày được chẩn đoán và xử trí một số tình huống chảy máu bất thường từ tử cung
1. ĐẠI CƯƠNG
Chảy máu bất thường ở tử cung là một vấn đề rất hay gặp trong lâm sàng phụ khoa với rất nhiều nguyên nhân khác nhau.
Rong kinh thường là cơ năng. Rong huyết thường là thực thể.
Rong kinh, rong huyết đều là triệu chứng.
Định nghĩa:
– Rong kinh (Menorrhagia) là hiện tượng ra huyết kéo dài quá 7 ngày, có chu kỳ.
– Rong huyết (Metrorrhagia)là hiện tượng ra huyết từ đường sinh dục ra ngoài kéo dài trên 7 ngày, không có chu kỳ.
-
NGUYÊN NHÂN
Bước đầu tiên của việc đánh giá là phải xác định chắc chắn nguồn gốc chảy máu, loại trừ đường tiêu hoá hoặc tiết niệu.
2.1 Nguyên nhân chảy máu
- Biến chứng của thai nghén
- Bất thường đường sinh dục
- Bệnh toàn thân
- Các yếu tố do thuốc
- Rong kinh, rong huyết cơ năng.
2.2 Chẩn đoán phân biệt trong chảy máu bất thường ở tử cung
Các tổn thương thực thể ở cơ quan sinh dục:
– U xơ tử cung: u xơ dưới niêm mạc.
– Polyp tử cung, cổ tử cung.
– Ung thư cổ tử cung.
– Ung thư thân tử cung.
– Lạc nội mạc tử cung ở cơ tử cung.
– Dị dạng tử cung.
– Lao sinh dục.
– Các khối u nội tiết của buồng trứng (thecome, grannulosome)
Các biến chứng liên quan với thai nghén:
– Sẩy thai.
– Bệnh tế bào nuôi.
– Thai ngoài tử cung
-Các biến chứng sau đẻ như sót nhau, viêm nội mạc tử cung.
Bệnh toàn thân:
– Các bệnh về máu (hemogenie).
– Thiếu máu mãn tính.
– Sự kém nuôi dưỡng.
– Các bệnh về gan.
Các yếu tố do thuốc
– Điều trị các thuốc chống đông máu
– Thuốc tiêm (Depo-Provera), cấy tránh thai, thuốc tránh thai uống
– Điều trị hormon thay thế
Rong kinh, rong huyết cơ năng: sự không phóng noãn là nguyên nhân thông thường của rong kinh cơ năng.
– Tuổi dậy thì.
– Tiền mãn kinh.
– Không phóng noãn rãi rác trong tuổi sinh đẻ.
-
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Có thể thiết lập việc đánh giá chảy máu tử cung bất thường một cách hợp lý dựa trên các thông tin thu thập được.
3.1. Hỏi bệnh sử
Có thể biết được đặc điểm của kiểu chảy máu thông qua hỏi bệnh sử: tần suất, thời gian và lượng kinh. Xác định chảy máu có chu kỳ hay không cũng là điều quan trọng. Chảy máu có chu kỳ thường liên quan với có phóng noãn. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi bệnh nhân, tiền sử tình dục (xác định nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục), các bệnh phụ khoa trước đó, sử dụng thuốc hoặc các hormon ngừa thai và các bệnh nội khoa mãn tính.
3.2. Khám thực thể
Nên tìm hiểu các dấu hiệu toàn thân khi khám thực thể. Cần đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu và triệu chứng của nhược năng giáp, bệnh gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống và bệnh đông máu. Khám phụ khoa cẩn thận bao gồm phiến đồ âm đạo. Nên cấy dịch âm đạo- cổ tử cung đê tìm lậu cầu hoặc Trichomonas vaginalis nếu nghi ngờ.
3.3. Các xét nghiệm
Trong phần lớn các trường hợp việc đánh giá bằng các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ giới hạn ở công thức máu. Tuy nhiên nên làm xét nghiệm thử thai ở tất cả các phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Các xét nghiệm khác chỉ được chỉ định sau khi hỏi bệnh sử và khám thực thể.
-
ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG CHẢY MÁU TỬ CUNG BẤT THƯỜNG
4.1. Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ
Thường quen gọi là rong kinh dậy thì vì thông thường hay gặp ở tuổi dậy thì.
4.1.1. Nguyên nhân
Trước kia người ta cho rằng cường estrogen (tồn tại nang noãn) làm cho niêm mạc tử cung quá sản tuyến nang. Ngày nay, người ta thấy estrogen có thể thấp, bình thường hoặc cao. Cơ bản là do FSH và LH không đầy đủ để kích thích buồng trứng, nguyên do từ rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi. Thường là giai đoạn hoàng thể kém, không phóng noãn, không có giai đoạn hoàng thể.
4.1.2.Triệu chứng
Kinh nguyệt kéo dài, thường là huyết tươi xảy ra sau một vòng kinh dài (chậm kinh).
Toàn trạng thiếu máu.
Khám thực thể nhiều khi tử cung to mềm, cổ tử cung hé mở (phân biệt sẩy thai)
4.1.3. Điều trị
Bước đầu tiên là loại trừ những nguyên nhân ác tính, các bệnh về máu nhất là ở những người con gái trong lần thấy kinh đầu tiên đã bị rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm máu.
Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống progestagen 20mg/ ngày. Thông thường 4 – 5 ngày cầm máu. Ngừng thuốc 2 – 3 ngày ra huyết trở lại làm bong triệt để niêm mạc tử cung. Thời gian và lượng máu khi ra huyết trở lại tương tự như huyết kinh của người bình thường.
Đề phòng rong kinh trong vòng kinh sau cho tiếp vòng kinh nhân tạo, có thể cho progestagen đơn thuần vào nửa sau dự kiến của vòng kinh, có thể cho kết hợp estrogen với progestagen như kiểu viên thuốc tránh thai.
Có thể cho thuốc kích thích phóng noãn như clomifen.
Kết hợp với các thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergotamin).
Trong những trường hợp rất hạn hữu, điều trị bằng mọi biện pháp không kết qủa mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.
Để cầm máu nhanh có thể dùng loại estrogen phức hợp sulfat tan trong nước premarin 25mg, tiêm tĩnh mạch, có thể cầm máu trong vòng nửa giờ.
4.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh
– Trong tất cả những trường hợp rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh đều phải nghi ngờ có nguyên nhân ác tính
– Rong kinh tiền mãn kinh, sinh thiết niêm mạc tử cung phần lớn có hình ảnh phát triển. Hình ảnh qúa sản tuyến nang gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20 – 45.
– Trong giai đoạn sau mãn kinh hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung không hoạt động.
– Điều trị triệu chứng tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích;
+ Cầm máu nhanh (đỡ mất máu).
+ Giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính).
+ Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo).
Ngày nạo được tính là ngày đầu tiên của kỳ kinh tới. Thông thường cho progestagen từ ngày thứ 16, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, uống trong 3 vòng kinh liền.
4.3. Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 – 45 tuổi)
4.3.1. Cường kinh (kinh nhiều)
So với hành kinh bình thường, lượng huyết ra nhiều. Thường kèm với rong kinh.
– Nguyên nhân
Phần lớn do tổn thương thực thể ở tử cung, u xơ tử cung, polype tử cung, lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung làm tử cung không co bóp được, niêm mạc tử cung khó tái tạo nên khó cầm máu. Cũng có thể do tử cung kém phát triển.
Cường kinh cơ năng ít gặp hơn.
– Điều trị
+ Trẻ tuổi:
Tử cung co bóp kém: Thuốc co tử cung.
Tử cung kém phát triển: vòng kinh nhân tạo hoặc cho viên thuốc tránh thai nữa sau chu kỳ kinh.
+ Lớn tuổi:
Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa có chỉ định phẩu thuật có thể chỉ định progestagen vài ngày trước khi hành kinh. Cũng có thể cho progestagen liều cao (mất kinh 3 – 4 tháng liền.
Trên 40 tuổi điều trị thuốc không hiệu quả nên mổ cắt tử cung.
4.3.2. Rong kinh do chảy máu trước kinh
– Nguyên nhân
Có thể do tổn thương thực thể như viêm niêm mạc tử cung, polype buồng tử cung. Nhưng có thể do giai đoạn hoàng thể ngắn vì hoàng thể teo sớm estrogen và progesteron giảm nhanh.
– Điều trị
Trên 35 tuổi: nạo niêm mạc tử cung.
Thuốc: progestagen hoặc viên thuốc tránh thai nữa sau vòng kinh.
4.3.3. Rong kinh do chảy máu sau kinh
– Nguyên nhân
Thực thể: không hiếm (viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, polype buồng tử cung, u ác tính trong buồng tử cung).
Cơ năng: Có thể do niêm mạc tử cung có những vùng bong chậm hoặc có những vùng tái tạo chậm.
– Điều trị
Trước hết phải loại trừ nguyên nhân thực thể.
Nếu do hoàng thể kéo dài thì cho progestagen hoặc estrogen kết hợp với progestagen vào các ngày 20 – 25 của vòng kinh. Sau khi ngưng thuốc vài ngày, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn và không rong kinh. Nếu do niêm mạc tử cung tái tạo chậm có thể cho Ethinyl – estradiol 0,05mg mỗi ngày 1 – 2 viên trong các ngày 3 – 8 của vòng kinh.
4.3.4. Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử cung
Kinh chậm, ra nhiều huyết và kéo dài. Niêm mạc tử cung dày, có những nhú nhỏ dài hoặc phình dạng polype trông mượt như nhung.
– Nguyên nhân
Estrogen tác dụng kéo dài gây nên hình ảnh hang lỗ chỗ của niêm mạc tử cung.
– Điều trị
+Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian dài)
+Thuốc: Progestagen 10mg/ngày trong 10 ngày, kể từ ngày thứ 16 của vòng kinh trong 3 tháng.
+ Mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi.
Hình 1. Quá sản nội mạc tử cung
