Ngộ độc cấp paraquat
1. Giới thiệu:
Paraquat là hoá chất trừ cỏ rất độc, tỷ lệ tử vong rất cao, uống một nửa ngụm dung dịch 20% (nồng độ thường gặp, liều tương đương 20-40mg/kg) có thể tử vong. Thường ngộ độc nặng là qua đường uống.
Chất độc được hấp thu nhanh, đặc biệt có ái lực rất cao với phổi, gây tổn thương phổi (tổn thương sau đó xơ phổi tiến triển) và các cơ quan khác (thường là niêm mạc tiêu hoá, gan, thận). Ô xy có tác dụng có hại trong bệnh sinh của tổn thương phổi. Việc điều trị ban đầu cần cực kỳ khẩn trương để nhanh chóng hạn chế hấp thu, loại bỏ paraquat khỏi cơ thể, sau đó kết hợp tất cả các biện pháp điều trị tổng hợp có thể để làm giảm tỷ lệ tử vong.
2. Chẩn đoán:
Đặc điểm hoá chất bệnh nhân uống:
Hoá chất trừ cỏ, dung dịch màu xanh lam được chứa trong lọ bằng nhựa.
Có nhiều tên thương phẩm khác nhau, thường gặp là Grammoxone.
Biểu hiện ngộ độc:
Tiêu hoá: Nôn sớm, đau rát, loét niêm mạc miệng, họng, thực quản, thượng vị.
Có thể thủng thực quản, dạ dày hoặc tá tràng.
Hô hấp: có thể suy hô hấp sớm nếu nặng (tổn thương phổi, xuất huyết phổi) hoặc có biến chứng tràn khí màng phổi, trung thất. Thường xơ phổi tiến triển dần, khó thở, SPO2 giảm, PaO2 giảm dần xuất hiện sau vài ngày tới vài tuần và dẫn tới tử vong.
Tiết niệu: hoại tử ống thận cấp, suy thận có thể xuất hiện từ ngày thứ 2 trở đi.
Viêm gan: từ ngày thứ 2 trở đi, có thể suy gan.
Ngộ độc thể tối cấp (uống > 40mg/kg, khoảng trên 1 ngụm dung dịch 20%) biểu hiện suy đa tạng nhanh chóng, thường tử vong trong vòng vài ngày đầu.
Xét nghiệm cần làm:
Máu: công thức máu, chức năng gan, thận, điện giải, khí máu động mạch.
Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu.
X quang phổi: chụp ngay từ đầu và chụp lại nhiều lần sau đó để đánh giá, theo dõi.
Chụp cắt lớp ngực: đánh giá xơ phổi.
Thăm dò chức năng hô hấp : rối loạn thông khí kiểu hạn chế.
Xquang bụng phát hiện thủng dạ dày, tá tràng.
Siêu âm bụng.
Nội soi thực quản, sạ dày, tá tràng : làm trong vòng 12 giờ sau uống, đánh giá tổn thương và giúp đặt sonde dạ dày, có thể soi lại sau 2 tuần.
Khám tai mũi họng, khám mắt : để đánh giá tổn thương niêm mạc khi tiếp xúc trực tiếp.
Xét nghiệm độc chất :
Xét nghiệm định tính paraquat trong nước tiểu : paraquat có trong nước tiểu trong vòng 24 giờ, nếu có suy thận có thể vẫn còn sau vài ngày. Chỉ giúp chẩn đoán xác định.
Định lượng paraquat trong máu: giúp chẩn đoán xác định và tiên lượng sống, lấy máu trong vòng 24 giờ sau uống. Hiện nay chúng ta chưa làm được xét nghiệm này.
Xét nghiệm định tính, định lượng parraquat trong chất nôn, mẫu độc chất bệnh nhân tiếp xúc giúp chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán xác định :
Phân biệt với các trường hợp uống các chất ăn mòn khác: ví dụ uống axít, kiềm khác, thuốc trừ cỏ glyphosate, diquat (có tổn thương niêm mạc nhưng không xơ phổi).Khi bệnh nhân uống hoá chất bảo vệ thực vật có tổn thương niêm mạc hoặc bệnh nhân nghi ngộ độc có xơ phổi thì cần nghĩ tới để loại trừ ngộ độc paraquat trước tiên.
Xử trí Chú ý:
Cần cực kỳ khẩn trương tẩy độc và thải độc tích cực trong những giờ đầu, sau đó áp dụng các biện pháp chống độc, cấp cứu, hồi sức và điều trị hỗ trợ tổng hợp. – 5-7 giờ sau uống, paraquat có mặt ở phổi với nồng độ cao nhất. Đây là “khoảng thời gian vàng” để tẩy độc và thải độc.
Nên làm đồng thời các biện pháp tẩy độc và thải độc, không để biện pháp này làm chậm đến biện pháp khác.
Tại chỗ :
Gây nôn: làm càng nhanh càng tốt, trong vòng 1 giờ đầu uống nước và gây nôn.
Tiếp xúc qua mắt, da: rửa da bằng nhiều nước, rửa mắt liên tục bằng nhiều nước trong 15phút, sau đó khám đánh giá chuyên khoa mắt .
Hấp phụ chất độc, uống một trong 3 thuốc sau :
Than hoạt : 1g/kg/lần, dùng 3 lần, 2h/lần, có thể thêm liều sorbitol tương đương. Thường chỉ có thể đủ thời gian dùng 1 lần.
Fuller’s earth : 1-2g/kg/lần, pha nước, uống nhiều lần, tới khi đại tiện ra thuốc, thường chỉ đủ thời gian dùng 1 lần
Đất sét (nếu không có thì dùng đất thường ): hấp phụ rất tốt paraquat, pha nước uống ngay.
Khẩn trương đưa nạn nhân đến cơ sở y tế gần nhất.
Tại y tế cơ sở:
Các biện pháp cấp cứu, hồi sức khi bệnh nhân không ổn định: suy hô hấp, rối loạn huyết động,…. Lưu ý không cung cấp thêm ôxy nếu SPO2còn trên 85%
Tiếp tục làm tiếp các biện pháp nêu trên nếu chưa làm, còn chỉ định hoặc chưa hoàn tất.
Rửa dạ dày: cũng cần làm càng nhanh càng tốt, tốt nhất trong vòng 1 giờ đầu, có thể làm sau vài giờ nhưng cần thận trọng vì có tổn thương đường tiêu hoá và hiệu quả kém hơn.
Bài niệu cưỡng bức, chủ động truyền dịch natriclorua 0,9%, ringer lactate kết hợp furosemide tĩnh mạch (lưu lượng nước tiểu 200ml/h với người lớn). Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (cần làm nhanh, trong khi chờ đợi thủ thuật vẫn phải truyền dịch và cho lợi tiểu nếu cần).
Lọc máu: nếu cơ sở có khả năng và phải mất nhiều giờ mới tới được cơ sở y tế tuyến trên.
Tại cơ sở y tế cấp cứu-hồi sức-chống độc tốt:
Các biện pháp cấp cứu hồi sức chung khi bệnh nhân nặng: xử trí suy hô hấp, tụt huyết áp, rối loạn ý thức,…không cung cấp thêm ôxy nếu SPO2 trên 85% hoặc PaO2 > 60%.
Tiếp tục làm tiếp các biện pháp tẩy độc và tạm thời thải độc: như trên nếu chưa làm, còn chỉ định hoặc chưa hoàn tất.
Lọc máu: cần làm càng nhanh càng tốt, tốt nhất trong vòng 6 giờ và nhắc lại nếu cần. Việc paraquat được tiếp tục hấp thu và tái phân bố vào máu là lý do để có thể áp dụng lọc máu ở thời điểm 6-24giờ. Sau 24 giờ, phần lớn paraquat được đào thải hết nếu thận còn tốt. Tuỳ theo trang thiết bị tại cơ sở, có thể một trong các cách:
+ Lọc máu hấp phụ: tỏ ra hiệu quả hơn cả để thải trừ chất độc, có thể nhắc lại hoặc kế tiếp ngay bằng lọc máu liên tục hoặc cân nhắc bổ sung bằng lọc máu thẩm tách (thận nhân tạo).
+ Lọc huyết tương: làm sớm, nhưng thường mất nhiều thời gian để chuẩn bị đủ số lượng huyết tương nên khó thực hiện ngay. Kế tiếp bằng lọc máu liên tục hoặc bổ sung sau đó bằng thận nhân tạo.
+ Thận nhân tạo: làm sớm và cần nhắc nhắc lại nếu cần. Còn giúp điều trị khi suy thận cấp.
Thuốc chống độc:Liệu pháp ức chế miễn dịch: có nhiều phác đồ đã được áp dụng, ví dụ:
Phác đồ 1:
Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày, pha truyền tĩnh mạch. Trong 3 ngày, và:
Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày, pha truyền tĩnh mạch. Trong 2 ngày.
Sau đó thêm: Dexamathasone 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày, tiêm tĩnh mạch.
Phác đồ 2:
Daxamethasone 10mg/lần, 3lần/ngày x 7 ngày.
Cyclophophamide 1,7mg/kg/lần, 3 lần/ngày, trong 14 ngày.
Thuốc chống ôxy hoá :
N-acetylcystein (Mucomyst, Acemuc,…): chưa có liều rõ ràng, nên dùng đường tĩnh mạch vì thường có tổn thương nhiều ở đường tiêu hoá, bệnh nhân khó uống. Còn có lợi ích cả khi có viêm gan. Khi có viêm gan nặng: đường uống, dùng liên tục 4h/lần, 140mg/kg/liều ban đầu, sau đó 70mg/kg/lần, tới khi viêm gan cải thiện rõ.
Vi tamin E.
Các biện pháp điều trị hỗ trợ :Thủ thuật: thở máy, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, thận nhân tạo điều trị suy thận cấp, dẫn lưu khí màng phổi, màng tim,…chăm sóc loét miệng họng.
Thuốc (thường đường tiêm):
+ Bọc niêm mạc tiêu hoá: phosphalugel, gastropultgit,…
+ Giảm tiết dịch vị: omeprazol, ranitidine, pantoprazol.
+ Kháng sinh: dùng cho đường tiêu hoá và hô hấp.
+ Giảm đau tốt: thường dùng chế phẩm loại opiate.
+ Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: bệnh nhân thường ăn kém hoặc không ăn được.
+ Giải thích cho gia đình bệnh nhân: cần giải thích để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc.
Theo dõi và tiên lượng:
Đặc biệt theo dõi tình trạng hô hấp, chức năng gan, thận, các biến chứng tiêu hoá thường xuyên.
Bệnh nhân ra viện ổn định cần được hẹn khám lại định kỳ.
Uống nửa ngụm paraquat dung dịch 20% (dưới 20mg/kg) tiên lượng thường sống sót. Uống nhiều hơn tiên lượng thường xấu
