Thở máy không xâm nhập
TS. Lê Thị Việt Hoa
Thở máy không xâm nhập – Noninvasive Ventilation (NIV) là phương thức hỗ trợ hô hấp không cần can thiệp đặt nội khí quản hay mở khí quản. Thông khí nhân tạo được thực hiện thông qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng.
Khuynh hướng thở máy không xâm nhập
Thở máy không xâm nhập đầu tiên được nhà vật lý người Thuỵ điển – John Dalỳiel áp dụng năm 1838 dưới dạng túi khí có áp lực khác nhau (áp lực âm hoặc áp lực dương) thay đổi theo từng vùng của cơ thể nhằm hỗ trợ cho quá trình hô hấp – “Body Ventilator”.
Có 2 loại thở máy không xâm nhập:
Thở máy không xâm nhập áp lực âm – Noninvasive negative pressure ventilator
(Body Ventilator – NINV)
Thở máy không xâm nhập áp lực dương – Noninvasive positive pressure ventilator (NIPV)
Trong suốt nửa đầu thế kỷ 20, thở máy không xâm nhập áp lực âm được sử dụng rộng rãi để hỗ trợ hô hấp sau gây mê. Từ năm 1960, với sự phát triển mạnh mẽ của thông khí nhân tạo xâm nhập áp lực dương thì thở máy áp lực âm dần dần bị hạn chế phạm vi sử dụng, và chỉ còn sử dụng để hỗ trợ cho các trường hợp suy hô hấp mạn tính.
Năm 1980 với phát minh ra mặt nạ mũi và mặt nạ mũi- miệng, thở máy không xâm nhập lại được phát triển mạnh mẽ. Thở máy không xâm nhập có nhiều ưu điểm hơn thở máy xâm nhập như: tiện lợi, an toàn, dễ chịu, dễ sử dụng, giá thành thấp, tránh được đặt nội khí quản, giảm biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp và giảm được ngày nằm điều trị. Hiện nay, thở máy không xâm nhập áp lực dương (Noninvasive positive pressure ventilation – NIPV) ngày càng được áp dụng rộng rãi trong thực hành điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp cũng như suy hô hấp mạn tính.
Mục đích điều trị
Thở máy không xâm nhập được sử dụng nhằm 2 mục đích sau:
Thở hỗ trợ trong các trường hợp bệnh lý suy hô hấp mạn tính
Điều trị suy hô hấp cấp hoặc hỗ trợ điều trị đợt bùng phát của bệnh lý hô hấp mạn tính.
Phạm vi áp dụng
Thở máy hỗ trợ được phân chia làm 4 mức độ điều trị:
Độ 1: Thở máy hỗ trợ chỉ cần thiết ở các bệnh lý cấp tính hoặc sau phẫu thuật.
Độ 2: Thở máy hỗ trợ cần được tiến hành thường xuyên khi ngủ. – Độ 3: Thở máy hỗ trợ cần được tiến hành thường xuyên khi ngủ và vài giờ trong ngày.
Độ 4: Thở máy hỗ trợ cần được tiến hành thường xuyên
Thở máy không xâm nhập chỉ có thể áp dụng ở độ 1, 2, 3. Đặc biệt ở độ 2, 3 phương tháp này có thể phòng ngừa được tình trạng thiếu oxy khi ngủ. Với độ 4, thở máy không xâm nhập không có chỉ định, khi đó phải đặt nội khí quản và chuyển sang thở máy xâm nhập.
Chỉ định thở máy không xâm nhập
COPD bùng phát
Trong điều trị COPD bùng phát, thở máy không xâm nhập cải thiện chức năng thông khí, tạo điều kiện cho hô hấp thuận lợi hơn do tăng ngưỡng áp lực thì thở vào (hậu quả auto – PEEP), góp phần giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và giảm ngày nằm điều trị. Ngoài ra, phương pháp này sử dụng đơn giản, rẻ tiền, có thể áp dụng rộng rãi kể cả điều trị ngoại trú.
Phù phổi cấp
Trong điều trị phù phổi cấp, thở máy không xâm nhập đã cải thiện tình trạng thiếu oxy, giảm tiền gánh, giảm hậu gánh, giảm công thở của bệnh nhân và tránh được các biện pháp can thiệp xâm nhập đường hô hấp (đặt nội khí quản, mở khí quản)
Các chỉ định khác
Hội chứng ARDS
Viêm phổi
Xẹp phổi
Chấn thương ngực
Suy hô hấp sau mổ
Sau rút nội khí quản
Cơn hen phế quản
Suy hô hấp ở bệnh nhân không đặt nội khí quản
Giảm thông khí phế nang do rối loạn chức năng hô hấp: hội chứng ngừng thở khi ngủ, hội chứng Pickwick, …
Bệnh lý tổn thương thần kinh cơ mạn tính: tổn thương tuỷ cao, viêm đa dây thần kinh,…
Máy thở không xâm nhập
Mặt nạ thở – Mặt nạ mũi
Mặt nạ mũi – miệng
Các loại máy thở không xâm nhập
– Máy thở không xâm nhập đặc chủng:
Máy thở kết hợp: phương thức thở xâm nhập + phương thức thở không xâm nhập
– Các phương thức thở không xâm nhập
CPAP: Continuous positive airway pressure
CPAP là phương thức thở thông dụng nhất, tăng cung cấp oxy, giảm công thở. Thường sử dụng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen phế quản, xẹp phổi, …
Bilevel
PSV: Pressure support ventilation
SIMV: Synchroniỳed intermittent mandatory ventilation
CMV: Controlled mandatory ventilation
– Điều kiện lựa chọn bệnh nhân thở máy không xâm nhập
Suy hô hấp có chỉ định thở máy: Khó thở > 35 lần/ phút
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 60 mmHg
SaO2 < 80%
Có chỉ định thở máy không xâm nhập
Bệnh nhân tỉnh táo và nhận biết được (không hôn mê, loạn thần)
Không rối loạn phản xạ ho, khạc đờm, nuốt
Không rối loạn huyết động, loạn nhịp tim nặng, trạng thái sốc, xuất huyết tiêu hoá, …
Không có vết thương vùng mặt
Nhân viên y tế theo dõi sát, có thể đặt nội khí quản khi cần thiết.
– Cách tiến hành thở máy
Giải thích bệnh nhân
Giải thích kỹ qui trình thở máy và cách thức phối hợp thở cho bệnh nhân để bệnh nhân phối hợp điều trị.
Tư thế
Để bệnh nhân nằm đầu cao khoảng 450
Lựa chọn mặt nạ thở
Lựa chọn mặt nạ thở đúng chủng loại, kích cỡ phù hợp, mềm mại, đủ đầy, đủ kín,…
Lắp mặt nạ
Ap sát mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng, cố định dây chun qua đỉnh đầu. Cần chú ý các điểm tỳ ở sống mũi, cằm, má tránh tổn thương trầy sước.
Chọn và cài đặt phương thức thở máy:
Nguyên tắc: bắt đầu với áp lực và thể tích thấp, sau đó sẽ tăng dần
Oxy
Đặt oxy với FiO2 = 0,3 – 0,5 sao cho SaO2 > 90%
Kiểm tra hệ thống thở đủ kín
Khí dung
Cài đặt các thông số báo động
Thời gian thở: 4 – 8h/ ngày
Theo dõi
Tình trạng bệnh nhân: ý thức, mức độ khó thở, tím tái, phối hợp máy thở, kích thích dạ dầy (nôn, buồn nôn), đờm dãi, …
Các thông số cơ bản: ECG, huyết áp, tần số thở, SpO2, nhiệt độ – Máy thở: mặt nạ kín?, chống máy?, báo động?…
Các thành phần khí máu: xét nghiệm sau khi thở máy 1 – 2h
Dừng thở máy
Trong những trường hợp sau đây thở máy không xâm nhập buộc phải tạm dừng:
Bệnh nhân không hợp tác
Khó thở tăng, ý thức xấu đi, SpO2 giảm
Không cải thiện các thành phần khí máu sau 1h thở máy
Xuất tiết nhiều đờm dãi
Rối loạn huyết động tăng
Biến chứng
Liên quan mặt nạ
Khó chịu, không thoải mái 30 – 50%
Đỏ tấy mặt 20 – 34%
Tổn thương da mũi 5 – 10%
Liên quan áp lực thở
Xung huyết mũi 20 – 50%
Đau tai, đau xoang 10 – 30%
Khô mũi miệng 10 – 20%
Cay mắt, chảy nước mắt 10 – 20%
Kích thích dạ dầy: đau thượng vị, nôn, buồn nôn 5 – 10%
Hở khí 80 – 100%
Một số biến chứng nặng
Viêm phổi do trào ngược < 5%
Hạ huyết áp động mạch < 5%
Tràn khí khoang phế mạc < 5%
