Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium gây ra . Bệnh truyền từ người này sang người khác qua trung gian muỗi Anophèles . Bệnh có thể gây tổn thương toàn thân . Triệu chứng điển hình là cơn sốt rét ; gan lách lớn và thiếu máu .
Dịch tễ
Hiện nay bệnh sốt rét vẫn còn lưu hành phần lớn ở các quốc gia vùng nhiệt đới như châu Phi , châu Á , trung Mỹ và nam Mỹ . Muỗi Anophèles là vật trung gian truyền bệnh . Hiện nay trên thế giới có khoảng 270 triệu người bị nhiễm sốt rét . Trên toàn thế giới có đến gần 400 loài muỗi Anophèles , nhưng chỉ có 60 loài gây bệnh . Riêng ở Việt Nam đã phát hiện 56 loài . Tuy vậy loài có vai trò truyền bệnh chủ yếu là Anophèles Minimus , chủng sống trong và ngoài nhà , bọ gậy sinh sôi nảy nở ở ven suối hoặc vùng nước chảy chậm . Còn có loài Anophèles Dius sống ngoài nhà , bọ gậy phát triển ở những vũng nước đọng dưới bóng râm trong rừng . Ngoài ra còn có A. subpictus và Anophèles sundaicus gây bệnh sốt rét ở vùng ven biển nước lợ , chúng sống trong và ngoài nhà , bọ gậy phát triển ở thuỷ vực nước lợ ven biển .
Tác nhân gây bệnh
Có 4 loại Plasmodium gây bệnh cho người . Trong đó P.Falciparum và P.Vivax chiếm khoảng 95% trên toàn thế giới . Đối với P.Ovalae và P.Malariae chiếm 5% . Ở Việt Nam có thể gặp 2 – 3 loại. Plasmodium sống ký sinh ở 2 ký chủ: Trong cơ thể người gọi là giai đoạn vô tính, và trong cơ thể muỗi gọi là giai đoạn hữu tính .
Thời kỳ ký sinh ở ngườiCó 2 giai đoạn
Giai đoạn ngoài hồng cầu
Khi muỗi đốt vào cơ thể người , thoa trùng theo nước bọt vào máu . Khoảng 1 giờ sau chúng xâm nhập vào tế bào gan , ở đây chúng phát triển thành tiết trùng , rồi tiến triển thành thể phân liệt . Sau đó thể phân liệt phá vỡ tế bào gan phóng thích các tiết trùng vào máu . Đến đây chấm dứt giai đoạn ngoại hồng cầu của P.Falciprum . Riêng P.Vivax, P.Ovalae và P.Malariae thì giai đoạn này kéo dài và phóng nhiều đợt tiết trùng vào máu gây ra tình trạng tái phát trong vòng 10 – 15 năm .
Giai đoạn trong hồng cầu
Tiết trùng từ tế bào gan ra máu , xâm nhập vào hồng cầu và phát triển thành thể dưỡng bào, rồi thể phân liệt , rồi lại phân chia thành tiết trùng .Với P.Falciparum có khoảng 40.000 tiết trùng cho 1 hồng cầu ; với Vivax có khoảng 10.000 cho một hồng cầu . Phân liệt vỡ ra, phóng thích tiết trùng rồi xâm nhập vào hồng cầu khác . Số hồng cầu bị ký sinh do P.Vivax, P.Ovalae , P.Malariae không quá 1% . Riêng P.Falciparum có thể trên 2% . Một số tiết trùng sau khi xâm nhập hồng cầu sẽ trở thành giao tử , nếu chúng được muỗi hút thì sẽ ký sinh ở muỗi . Chu kỳ trong hồng cầu đối với P.Falciparum kéo dài trung bình 24 giờ hoặc có thể ngắn hơn .
Thời kỳ ký sinh ở muỗi
Khi muỗi Anophèles đốt bệnh nhân sốt rét , nó hút vào dạ dày các thể vô tính và hữu tính ; chỉ có thể hữu tính mới tiếp tục phát triển : đó là giao tử đực và giao tử cái phối hợp với nhau thành trứng (Zygotes) rồi thành noãn (Ookinetes) . Noãn di động bám vào mặt trong dạ dày và trở nên bất động , gọi là nang . Nang vỡ ra , các thoa trùng đến tập trung ở tuyến nước bọt của muỗi . Khi muỗi đốt , thoa trùng sẽ đi vào máu của người . Đến đây kết thúc giai đoạn hữu tính .
Cơ chế bệnh sinh
Hiện nay bệnh sinh của sốt rét chưa được biết một cách tường tận mặc dù đã có hàng chục triệu người bị mắc bệnh . Người ta chú ý đến những điểm sau đây :
Cơn sốt rét thường
Khi hồng cầu bị nhiễm KSTSR vỡ ra , giải phóng sắc tố bệnh sốt rét (hémozoine) và chính nó là chất gây sốt tác dụng lên trung tâm điều nhiệt ở hành não . Các hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng vỡ ra sẽ giải phóng sắc tố sinh nhiệt tạo ra cơn sốt . Ngoài cơn sốt ra , bệnh nhân còn có dấu hiệu thiếu máu . Gan lớn và nhất là lách lớn đều do sự tăng hoạt của hệ thống đại thực bào đơn nhân để loại bỏ ký sinh vật , sắc tố bệnh sốt rét và các mảnh vụn của hồng cầu .
Sự thay đổi của hồng cầu
Các hồng cầu bị nhiễm KSTSR sẽ thay đổi như sau :
Hồng cầu khó len lỏi qua các mao mạch vì nó cứng hơn .
Giảm diện tích bề mặt hồng cầu .
Giảm khả năng chuyên chở oxy .
Sự gia tăng của Natri làm thay đổi áp suất thấm và làm cho hồng cầu vỡ ra .
Tăng tính kết dính vào thành mao mạch
Thiếu dưỡng khí ở các mô
Do sự kết dính của hồng cầu làm tắt nghẻn vi quản mạch máu ; hồng cầu giảm khả năng chuyên chở oxy ; lưu lượng máu đến tưới các mô bị suy giảm sẽ đưa đến tình trạng thiếu dưỡng khí ở các mô .
Miễn dịch
Miễn dịch tự nhiên
Một số dân tộc Phi châu được miễn dịch tự nhiên với P.Vivax . Những người có Hémoglobine S có khả năng đối kháng với sự tấn công của P.Falciparum .
Miễn dịch thụ động
Những trẻ ở vùng dịch tễ sốt rét được sinh ra từ các bà mẹ bị sốt rét sẽ được bảo vệ bởi kháng thể người mẹ truyền sang lúc mới sinh . Miễn dịch này chỉ kéo dài khoảng 4 – 6 tháng .
Lâm sàng
Ủ bệnh
Tuỳ theo từng loại ký sinh trùng . Đối với P.Falciparum thời gian ủ bệnh trung bình là 12 ngày .P.Vivax là 14 ngày . P.Ovalae là 17 ngày . P.Malariae là 28 ngày.
Cơn sốt rét
Cơn sốt rét điển hình được chia làm 3 giai đoạn – Giai đoạn rét run .
Giai đoạn nóng .
Giai đoạn vã mồ hôi và tiếp theo sau trẻ thường khát nước .
Đặc điểm của cơn sốt thường xảy ra vào một giờ nhất định trong ngày . Giữa các cơn sốt bệnh nhân cảm thấy dễ chịu .
Những thể sốt rét thường gặp như sau
Sốt rét thể não .
Sốt rét thể gan mật .
Sốt rét hể suy thận cấp .
Sốt rét thể đái huyết sắc tố .
Sốt rét thể sốc .
Cận lâm sàng
Công thức máu .
Kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét .
Hb niệu khi nghi ngờ đái huyết sắc tố .
Điện giải đồ .
Bilirubine máu – SGOT – SGPT khi có vàng mắt vàng da .
Định lượng men G6PD .
Điều trị
Phải đạt được 2 mục đích – Điều trị thuốc đặc hiệu .
Ngăn ngừa sự tái phát và ngăn chận sự lây lan .
Thuốc và liều lượng
Chloroquine phosphate : viên 250 mg 150 mg base .
Ngày đầu : 10 mg base / kg . Hai hoặc ba ngày sau : 5 mg base / kg .
Artemisinin 250 mg : Ngày đầu 20 mg / kg . Bốn ngày sau : 10 mg / kg / ngày . Chú ý : không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu . Trừ sốt rét nặng .
Artesunate 50 mg : Ngày đầu 4 mg / kg . Bốn ngày sau : 2 mg / kg / ngày . Chú ý : không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu . Trừ sốt rét nặng . – Quinine sulffate : viên 250 mg 207 mg base .
Uống 25 mg / kg / ngày trong 7 – 14 ngày . Không kết hợp MEF với Quinine
Primaquine : viên 13,2 mg 7,5 mg base . Cách dùng :
Trẻ từ 3 – < 5 tuổi uống 1 viên / ngày .
Trẻ từ 5 – < 12 tuổi uống 2 viên / ngày .
Trẻ từ 12 – 15 tuổi uống 3 viên / ngày .
Trên 15 tuổi uống 4 viên / ngày .
Không dùng Primaquine cho trẻ < 3 tuổi , phụ nữ có thai và người bị bệnh gan
Nếu bị nhiễm P.Vivax điều trị trong 5 ngày liền để chống tái phát .
Nếu nhiễm P.Falciparum điều trị 1 ngày để chống lây lan .
Điều trị dự phòng
Có thể dùng một trong các loại sau đây – Mefloquine : viên 250 mg :
Người lớn : Tuần đầu uống 3 viên chia ra 3 ngày , sau đó 1 viên / tuần .
Trẻ em : Tuần đầu uống 1 liều điều trị chia ra 3 ngày ; sau đó :
3 – 23 tháng tuổi : 1/4 viên / tuần .
2 – 7 tuổi : 1/2 viên /tuần .
8 – 13 tuổi : 3/4 viên / tuần . – Chloroquine vi ên 250 mg
Người lớn : 2 viên / tuần .
Trẻ em :
< 4 tháng tuổi: 1/4 viên /tuần .
1 – 2 tuổi : 1/2 viên / tuần 4 – 11 tháng : 1/2 viên / tuần .
3 – 4 tuổi : 3/4 viên / tuần 5 – 10 tuổi : 1 viên / tuần
> 11 tuổi : 2 viên / tuần .
Uống ít nhất 3 – 6 tháng đầu tiên lúc mới vào vùng sốt rét .
Phối hợp kháng sinh
Hiện nay có nhiều kháng sinh dùng để điều trị sốt rét như: Các Cyclines – Macrolides (Erythromycine, Spiramycine, Clindamycine) Fluroquinolones mới (Ciprofloxacines , Oflocet , Norfloxacines) .