HỒI SỨC SƠ SINH TẠI PHÒNG ĐẺ
Tất cả các nhà Sản khoa, nhi khoa, cũng như tất cả các nữ hộ sinh có thể thấy một thực tế là một đứa trẻ gặp khó khăn trong lúc đẻ có thể để lại những hậu quả nghiêm trọng và có thể phải trả giá bằng sự sống của nó hoặc những hậu quả về thần kinh cũng như trí tuệ của đứa trẻ.
Tất cả mọi người làm việc trong phòng đẻ đều phải biết một cách thành thạo và kỹ lưỡng tất cả các kỹ thuật và các thao tác hồi sức sơ sinh
Sự thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ sơ sinh
Ngay từ những giây đầu tiên ngay sau khi đẻ, có rất nhiều cơ chế sinh lý học can thiệp vào để cho trẻ sơ sinh có thể thích ứng được với cuộc sống ngoài tử cung.
Thật vậy trong tử cung thai nhi sống hoàn toàn phụ thuộc vào tuần hoàn ngoài cơ thể đó là tuần hoàn tử cung rau để đảm bảo cho lưu lượng tim, độ bão hoà oxy, cân bằng về thân nhiệt, các trao đổi nước, điện giải và các chất dinh dưỡng cần thiết của mình.
Trong một vài phút ngay sau khi đẻ đứa trẻ phải chấp nhận cuộc sống độc lập hoàn toàn về sinh lý.
Các cơ chế về sự thích nghi của trẻ sơ sinh về tim và hô hấp sẽ xảy ra sớm nhất và quan trọng nhất.
Tất cả các bất thường của hệ thống hô hấp và tuần hoàn mà không được phát hiện trước khi đẻ hoặc bất thường về sự thích nghi về hô hấp và tuần hoàn không được chăm sóc có thể là nguyên nhân của sự thiếu oxy tổ chức và sẽ có nguy cơ để lại hậu quả nặng nề do các tổn thương của não.
Thông khí
Cơ chế của sự thích nghi ở lúc sinh
Có ba vấn đề chính phải thích nghi cho phép chuyển từ cuộc sống trong nước ở trong tử cung ra cuộc sống bình thường ngoài tử cung.
Sự khởi động của các cử động hô hấp.
Nó xảy ra khoảng 20 giây sau khi sổ thai thường là sau khi sổ ra ngoài của lồng ngực.
Các cử động hô hấp xảy ra ngay sau khi sinh, hiện nay vấn đề này vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Người ta tranh cãi về vai trò của thiếu oxy máu, về sự toan hoá máu, về sự lạnh và về sự đi ra khỏi cuộc sống trong nước.
Các động tác hô hấp đầu tiên của trẻ (biểu hiện bằng những tiếng khóc đầu tiên) tạo ra trong phổi của chúng một áp lực thay đổi từ -40 đến 80 Cm nước.
Những tiếng khóc đầu tiên của trẻ sơ sinh.
Nó tạo ra sự nở (sự giãn ra) của các phế nang phổi. Sự giãn nở này kèm theo sự đẩy khối Surfactant của phổi vào đường hô hấp. Kết quả nó tạo ra một dung tích dư chức năng vào khoảng 30ml/1kg trọng lượng trẻ sơ sinh vào cuối của ngày đầu tiên của cuộc sống.
Sự thải tiết các dịch phổi.
Các dịch phổi có mặt trong đường hô hấp của thai nhi được thải tiết ra ngoài theo 2 cơ chế:
Một là sự chèn ép vào lồng ngực của đứa trẻ khi đi qua đường sinh dục của người mẹ
Hai là sự hấp thu của chúng qua đường mạch máu và bạch huyết trong 4-6 giờ đầu sau khi sinh và cơ chế này hoạt động mạnh hơn rất nhiều cơ chế kia.
Sự đào thải dịch phổi khó khăn gặp trong trong một số trường hợp sau đây
Trẻ bị ngạt trong lúc sinh
Trẻ mà cử động hô hấp ban đầu không đủ mạnh như trẻ non tháng, trẻ bị suy hô hấp do không có oxy hoặc sử dụng một số thuốc cho người mẹ hoặc là gây mê.
Để cải tạo tình trạng thiếu oxy tương đối cần thiết phải thông khí cho trẻ nhanh chóng bằng oxy nguyên chất.
Trong trường hợp thiếu oxy nặng và toan chuyển hoá trầm trọng cần phải thông khí một cách có hiệu quả bằng oxy nguyên chất và sử dụng các chất đệm bicacbonat.
Huyết động học
Ở thai nhi
Có 2 ống thông giải phẫu học giữa nửa phải và nửa trái của tuần hoàn:
Lỗ bầu dục hay còn gọi là lỗ Botal
Ống thông động mạch.
Từ bánh rau cho đến tận tâm nhĩ phải máu giàu oxy lần lượt phải đi qua: Tĩnh mạch rốn, ống Arantius và sau cùng là tĩnh mạch chủ dưới. Ở tâm nhĩ phải máu giầu oxy được pha trộn với máu đsử dụng của tổ chức tế bào não qua tĩnh mạch chủ trên về.
Từ tâm nhĩ phải 60% dòng máu giầu oxy đi qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) sang tâm nhĩ trái sau đó tâm thất trái, qua quai động mạch chủ nó đi đến động mạch vành, vào thân động mạch cánh tay đầu, và vào động mạch cảnh gốc trái trước khi nó gặp động mạch chủ xuống sau khi nhận máu của ống động mạch. Mặt khác máu đđược sử dụng (chưa làm giàu oxy) đi đến từ tĩnh mạch chủ dưới về tâm nhĩ phải rồi tâm thất phải sau đó thân động mạch phổi.
Dường như toàn bộ lưu lượng máu (90%) của động mạch phổi theo ống động mạch và pha trộn với máu giàu oxy mà đang tuần hoàn ở động mạch chủ.
Cuối cùng 2 động mạch rốn mang máu đkiệt oxy đến bánh rau nó nhận 60% lưu lượng tim thai.
Các ống thông mà nối giữa nửa phải và nửa trái của tim có áp lực như nhau, các tâm thất hoạt như nhau.
Cơ chế của sự thích nghi tuần hoàn sau khi sinh.
Sau khi sinh có hai yếu tố chủ yếu được tạo ra như sau.
Sự khởi động của hoạt động tuần hoàn động mạch phổi một yếu tố chinh, động học và thứ phát đối với sự thông khí phế nang.
Cặp dây rốn trong vòng một vài phút sau khi sổ thai nó phân chia một cách vĩnh viễn đứa trẻ với bánh rau.
Hai yếu tố này tạo ra những hậu quả phù hợp ở tim thai.
Giảm áp lực trong buồng tim phải (tâm nhĩ phải và tâm thất phải)
Tăng áp lực trong buồng tim trái (tâm nhĩ trái và tâm thất trái) và trong động mạch chủ tự tạo ra hai hệ thống một là áp lực thấp, hai là áp lực cao nó sẽ đóng một cách tự động và sinh lý sau đó là giải phẫu 2 ống thông liên hệ giữa nửa phải và nửa trái (lỗ bầu dục, ống thông động mạch) và từ bây giờ đặt hai tâm thất hoạt động không giống nhau
Điều hoà thân nhiệt
Ở thai nhi.
Điều hoà thân nhiệt thai nhi được làm thông qua bánh rau nó đóng vai trò là nơi trao đổi nhiệt độ.
Nhiệt độ của thai nhi cao hơn thân nhiệt của mẹ từ 0,3-0,8 độ C
Cơ chế thích nghi thân nhiệt sau khi sinh.
Sự giảm toả nhiệt.
Sự co mạch của các mạch máu của da cho phép làm giảm sự mất nhiệt do tản nhiệt và dẫn nhiệt.
Ngược lại sự mất nhiệt do sinh hơi và hô hấp đó là sự mất nhiệt bắt buộc mà trẻ sơ sinh không thể hạn chế được.
Tăng sinh nhiệt
Để sản sinh ra nhiệt, trẻ sơ sinh chỉ có duy nhất một hệ thống đó là sinh nhiệt bằng hoá học, nó không có khả năng sinh nhiệt thông qua vận cơ (như là co giãn hay là làm thể dục…) Sự sinh nhiệt hoá học được thực hiện thông qua kho dự trữ Glycogen ở gan nhưng trước hết là từ sự đốt cháy chất béo.
Nhiệt độ trung tính của trẻ đủ tháng là 320C và trẻ non tháng là 350C.
Trẻ sơ sinh đặc biệt nhạy cảm với lạnh (nhiệt độ của một trẻ sơ sinh không có quần áo ở 240C sẽ hạ xuống 0,25 độ C/ 1phút). Giảm thân nhiệt sẽ sảy ra một cách nhanh chóng và nó rất đáng lo ngại đối với đứa trẻ. Nó có thể dẫn đến giảm đường huyết, co mạch máu của phổi, giảm tổng hợp surfactant, chảy máu xung quanh hoặc là trong não thất.
Phòng ngừa
Tăng nhiệt độ trong phòng đẻ
Đặt trẻ nằm cạnh một nguồn sinh nhiệt (bàn có ló sưởi)
Làm khô đứa trẻ một cách nhanh chóng sau khi sinh
Đặt đứa trẻ vào chỗ có chăn để ủ ấm
Đặt đứa trẻ lên người của mẹ nếu điều kiện cho phép.
Nguyên nhân của ngạt sơ sinh.
Các nguyên nhân liên quan về phía mẹ.
Mẹ bị một số bệnh nội khoa mà có ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tuần hoàn như bệnh tim, bệnh phổi, bệnh thiếu máu, bệnh cao huyết áp…
Mẹ bị mất máu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong khi chuyển dạ như chảy máu do rau tiền đậo hoặc rau bong non…
Các nguyên nhân liên quan đến thai.
Thai non tháng hoặc thai già tháng.
Thai bất thường
Thai suy dinh dưỡng bào thai. Suy thai mãn
Các nguyên nhân về phía phần phụ.
Rau bám bất thường, rau xơ hoá.
Sa dây rau
Nước ối ít
Các nguyên nhân liên quan đên cuộc chuyển dạ
Cơn co cường tính
Chuyển dạ kéo dài
Sổ thai khó khăn
Can thiệp thủ thuật lấy thai đường dưới không đúng chỉ định hoặc không đủ điều kiện.
Nhận biết ngạt sơ sinh
Đánh giá ngạt ở trẻ sơ sinh
Các yếu tố trước khi đẻ
Tính chất của nước ối trong hay là xanh lẫn phân su: có sự thải phân su vào trong buồng ối
Có suy thai cấp một cách chắc chắn: sự bất thường của nhịp tim thai
Sử dụng một số thuốc ức chế cho người mẹ: thuốc giảm đau, thuốc hướng thần, gây mê, thuốc chẹn Beta. Trong khoảng thời gian 4 giờ có nguy cơ suy hô hấp cho trẻ sơ sinh
Có chảy máu trong chuyển dạ: rau tiền đạo
Chuyển dạ có nguy cao cho trẻ sơ sinh: đẻ non tháng hoặc đẻ già tháng, đẻ đa thai, nhiễm trùng mẹ và thai (sốt, nước ối bẩn, vỡ ối sớm, nhiễm trùng sinh dục tiết niệu của người mẹ), đẻ khó do cơ học (bất tương xứng thai chậu, ngôi thai bất thường). Chuyển dạ kéo dài, thời gian sổ thai kéo dài, bệnh lý của dây rốn (dây rốn ngắn, vòng rau quấn cổ,sa dây rau, dây rau thắt nút, vỡ dây rốn), cách đẻ (mổ lấy thai, forceps)
Các yếu tố sau khi đẻ
Tình trạng thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ có thể được đánh giá trong những phút đầu bằng chỉ số Apgar.
|
Điểm – Chỉ số |
0 |
1 |
2 |
|
Nhịp tim |
Không có |
< 100 nhịp/phút |
> 100 nhịp/phút |
|
Cử động hô háp |
Không có |
Chậm, không đều |
Tốt, khóc |
|
Trương lực cơ |
Không có |
Yếu, gấp nhẹ đầu chi |
Mạnh |
|
Phản xạ |
Không có |
Yếu |
Mạnh |
|
Màu sắc da |
Xanh, tái |
Thân hồng, chi tím |
Hồng hào |
Trong các yếu tố đó có 3 yếu tố chính đó là: động tác thở, tình trạng của nhịp tim thai và màu sắc da.
Chỉ số Apgar không được sử dụng để đưa ra chỉ định ở thời điểm nào thì cần thiết phải làm các động tác hồi sức hoặc để đưa ra các quyết định phù hợp trong quá trình hồi sức.
Chỉ số Apgar tuy nhiên vẫn còn là một phương tiện khách quan để đánh giá đứa trẻ ở phút thứ nhất và phút thứ 5 sau đó có thể phút thứ 10, 15 và 20 và như vậy chính nó là phương tiện hữu hiệu để đánh giá hiệu quả của hồi sức sơ sinh.
Triệu chứng lâm sàng
Hô hấp:
Không có thông khí tự nhiên
Các cử động của thông khí nhẹ, hiếm hoi và hoàn toàn không có
Tim mạch
Tần số tim dưới 60 nhịp/phút
Dấu hiệu tưới máu ngoại biên xấu
Các đầu chi lạnh, tái, hoặc là tím với tình trạng lốm đốm chỗ trắng, chỗ tím.
Thời gian làm cho da hồng trở lại kéo dài trên 5-10 giây
Ngừng tim, ngừng thở.
Thần kinh
Giảm trương lực cơ toàn thân
Chuyển hoá
Giảm đường máu
Điều hoà thân nhiệt
Nhanh chóng dẫn đến tình trạng hạ nhiệt độ
Tình trạng chết lâm sàng
Đây là tình trạng nặng nề nhất, trẻ đẻ ra ngạt nặng, chỉ số Apgar dưới 3 điểm ở phút thứ nhất.
Điều trị ngạt sơ sinh hay các phương pháp hồi sức sơ sinh
Kết quả mong đợi sau khi hồi sức sơ sinh là đứa trẻ sống và thần kinh hoàn toàn bình thường
Chất lượng của sự phục hồi thần kinh của trẻ phụ thuộc vào lưu lượng máu giầu oxy đến não. Cho nên mục đích của điều trị ngạt sơ sinh có hai:
Đảm bảo thông khí phế nang hiệu quả
Đảm bảo huyết động học hiệu quả
Kích thích
Chỉ định:
Trẻ sơ sinh đẻ ra không có dấu hiệu của ngừng tim, ngừng hô hấp, nhưng khó khăn của sự khởi động sự thông khí tự nhiên hiệu quả.
Tư thế:
Trẻ nằm trong tư thế đầu thấp.
Phương pháp tiến hành:
Đó là một động tác được thực hiện nhanh bằng áp lực nhanh và dứt khoát lên lưng đứa trẻ khi chúng ta lau khô trẻ bằng khăn. Cũng như một vài cái ấn nhẹ dứt khoát lên gan bàn chân của trẻ, các kích thích này không được làm chấn thương trẻ và không được kéo dài quá 15-30 giây.
Tất cả các phương pháp kích thích khác đối với đứa trẻ đều không có tác dụng thậm chí nguy hiểm cho trẻ.
Các tiêu chuẩn để đánh giá tính hiệu quả của nó.
Trẻ hít vào hoặc là khởi động động tác hít vào đầu tiên với các động tác hô hấp đều đặn.
Hút đường hô hấp trên
Hút tất cả chất bài tiết cũng như chất nhày của đường hô hấp trên của trẻ đều phải được làm trước khi làm các động tác thông khí
Chỉ định
Tất cả các trẻ sơ sinh ngay sau khi đẻ.
Tư thế
Nằm ngửa, đầu hơi nghiêng nhưng tư thế trung gian.
Phương tiện
Sonde hút 8 hoặc 10 Fr và với một áp lực khoảng 100-200 mbar
Phương pháp
Tay trái của người làm để trên mặt của trẻ để giữ cho nó có tư thế đúng, thay phải cầm ống sonde hút hướng đầu sonde đi theo ý muốn (hoặc ngược lại với người thuận tay trái)
Đầu tiên là hút ở miệng: 3-5 lần đưa sonde vào 3-5cm tình từ môi đứa trẻ bằng sonde 8 hoặc 10 Fr đảm bảo sự giải phóng của hầu họng
Thứ 2 là mũi: Một lần duy nhất ở mỗi một lỗ mũi, đưa sonde vào 3-5cm bằng sonde 8 hoặc 10 Fr đảm bảo giải phóng được hầu họng
Thứ 3 là dạ dày: Một lần với sonde 8 hoặc 10 Fr đưa sâu vào bằng khoảng cách từ miệng đến rốn đảm bảo giải phóng phần thấp của họng và cũng để kiểm tra sự thông của thực quản và đồng thời để làm rỗng dạ dày. Để kiểm tra vị trí của sonde đnằm đụng trong dạ dày hay chưa cần phải làm một test bằng bơm tiêm: nghe ở vùng thượng vị và chúng ta nhận thấy tiếng động của khí khi ta bơm vào dạ dày 3-5 ml không khí và phần khí này sẽ được hút ra sau khi hút dạ dày.
Sự hút thực quản dạ dày có thể là nguyên nhân dẫn đến nhịp tim chậm lại nếu như nó được thực hiện trước phút thứ năm của trẻ sau khi đẻ. Cần phải nghe tim thai trong khi hút và việc hút không được kéo dài quá 10 giây
Các tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả:
Hô hấp đều đặn không nghe thấy tiếng lọc sọc
Trẻ trở lên hồng hào
Hút đường hô hấp dưới
Khi đứa trẻ hít vào nước ối lẫn phân su, nó là những động tác cơ bản để tránh làm cho trẻ hít nhiều hơn nữa. Cần thiết trong cùng thời gian phải lấy đi hết phân su khỏi đường hô hấp của trẻ
Quan trọng là phải hút trước tất cả các động tác thông khí.
Chỉ định:
Nước ối đặc sánh phân su hoặc tạo thành các cục nhỏ
Tư thế
Nằm ngửa, đầu hơi nghiêng nhẹ ở tư thế trung gian
Dụng cụ
Sonde 10 Fr
Phương pháp
Hút bằng cách đặt sonde vào đường hô hấp của trẻ bằng cách sử dụng đèn nội khí quản, sonde được đưa vào sâu 2-3cm qua lỗ thanh quản
Hút ở bên trong khí quản với việc đồng thời rút sonde ra ngoài. Phải hút với áp lực 200 mbar liên tục trong 3- 5 giây và nhắc đi nhắc lại động tác này nếu còn thấy chưa đảm bảo sạch
Hút cẩn thận xung quanh vùng hầu họng, còn thanh quản được hút sau cùng.
Hút sẽ không cần thiết nếu như chúng ta thấy không có phân su xung quanh hầu cũng như thanh quản. Hút họng thanh quản trong thai nghén rất quan trọng và nó phải được làm khi mà có thể làm được.
Các tiêu chuẩn để đánh giá sự hiệu quả:
Sau khi hút lần cuối cùng không còn thấy phân su ở sonde
Trẻ tự thở được.
Thông khi
Thông khí qua mặt nạ
Chỉ định
Ngạt
Nhịp tim chậm dưới 100 nhịp /phút
Ngừng tim phổi
Thư thế
Đầu ở tư thế trung gian
Dụng cụ
Bóng tự giãn với túi dự trữ oxy
Lưu lượng oxy phải là từ 4-6l/phút
Mặt nạ cỡ 0 đối với trẻ dưới 2000 g
Mặt nạ cỡ 1 đối với trẻ trên 2000g
Phương pháp
Phương pháp miệng-miệng hoặc Miệng-Mũi miệng trong trường hợp không có dụng cụ
Kỹ thuật thông khí bằng mặt nạ
Áp mặt nạ sao cho nó phủ kín mũi và miệng trẻ để tránh các khe hở, cỡ của mặt nạ phải phù hợp
Nâng hàm dưới lên trong quá trình thông khí
Tay trái của người hồi sức phải giữ cho mặt nạ áp sát vào mặt trẻ đồng thời nâng hàm dưới lên. Ngón cái và ngón chỏ ở mỗi bên của mặt nạ. Ngón giữa giữ lấy hàm trẻ ở vị trí của cằm để áp sát mặt nạ vào mặt trẻ. Ngón đeo nhẫn và ngón út đặt ở dưới hàm để giữ cho hàm dưới được nâng lên.
Áp lực ấn bóng bằng hai ngón tay
Tần số bóp 40-60 lần /phút
Một số điểm đặc biệt
4-5 lần bóp đầu tiên là rất quan trọng để đạt được một sự thông khí phế nang tốt có một hiệu quả thật sự để làm nở phổi trong những giây đầu tiên bằng cách kéo dài lần bóp đầu tiên trong 3-5 giây
Đối với trẻ sơ sinh dưới 32 tuần hoặc trọng lượng thai dưới 1500g không nên ngần ngại sử dụng một áp lực mạnh trong 2-3 lần bóp đầu tiên
Trong trường hợp thất bại thông khí bằng mặt nạ:
Hút các chất tiết
Đặt lại vị trí của tay người hồi sức và vị trí của mặt nạ
Sử dụng một mặt nạ khác phù hợp hơn.
Nếu mà thông khí vẫn không có hiệu quả trong 30 giây đầu tiên thì quyết định đặt nội khí quản.
Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả
Sự nở ra của lồng ngực đều đặn và đồng bộ
Nghe rì rào phế nang đều cả hai bên phổi
Tăng nhịp tim thai
Thai nhi trở nên hồng hào.
Ngừng thông khí qua mặt nạ khi thấy trẻ tự thở lại được một cách có hiệu quả với tần số thở từ 40-60 lần /phút, tất cả các chỉ tiêu đánh giá sự hiệu quả đều tốt.
Sự thông khí qua mặt nạ sẽ tạo ra sự căng của đường tiêu hoá do khí, nếu cần thiết cứ hơn 3 phút phải hút dạ dày một lần để làm giảm áp lực trong ổ bụng trẻ (sonde 6 Fr), cứ 2 phút một lần thì mở cho đầu tự do của sonde ra.
Thông khí qua mặt nạ được chống chỉ định trong trường hợp thoát vị cơ hoành
Đặt nội khí quản
Trong khi thao tác kỹ thuật này cần thiết phải có 3 người: một người làm, một người giữ tư thế cho trẻ và một người phụ đưa dụng cụ và hút.
Chỉ định
Thông khí bằng mặt nạ không có hiệu quả sau 30-60 giây
Cần thiết phải kéo dài sự thông khí hỗ trợ: trẻ sơ sinh đẻ trước 28 tuần và trẻ có cân nặng dưới 1000 g
Thoát vị cơ hoành.
Tư thế:
Trẻ nằm ngửa đầu trung gian, mặt trẻ song song với mặt bàn, mục đích làm cho họng hầu thanh quản và khí quản trở thành một đường thẳng, chúng ta có thể giữ cho tư thế của đầu trung gian bằng cách sử dụng một chiếc gối nhỏ ở dưới cổ (không được đặt ở dưới vai)
Dụng cụ
Ống nội khí quản phù hợp với trọng lượng của trẻ
Đèn nội khí quản với đèn thẳng
Băng cố định ống nội khí quản (băng dính)
Phương pháp
Tay trái người làm giữ đầu trẻ và mở miệng trẻ
Tay phải cầm đèn nội khí quản
Đưa đèn nội khí quản vào miệng (hơi nghiêng về bên trái) đồng thời đẩy lưỡi trẻ sang bên trái
Bộc lộ vùng hầu họng bằng động tác kéo lên cao và ra trước theo hướng của cán đèn (không được di động đèn kiểu bập bênh)
Hút hầu họng bằng sonde số 10 Fr
Đặt ống nội khí quản khi nhìn rõ được lỗ thanh quản
Rút đèn nội khí quản giữ nguyên ống nội khí quản
Nối ống nội khí quản với bóng và bắt đầu thực hiện thông khí qua ống nội khí quản.
Nghe phổi để kiểm tra vị trị của ống nội khí quản đồng thời xem sự thông khí có đều hay không. Kiểm tra vị trí của ống nội khí quản bằng cách nhìn mốc của nó có phù hợp hay không (ở mép của đứa trẻ)
Cố định ống nội khí quản
Các tiêu chuẩn để đánh giá sự hiệu quả.
Đặt nội khí quản và thông khí qua nội khí quản phù hợp thì được đánh giá thông qua các tiêu chuẩn sau đây.
Tăng nhịp tim
Trẻ hồng hào
Khi không thấy các dấu hiệu chứng tỏ thông khí có hiệu quả cần phải kiểm tra lại dưới đèn nội khí quản xem vị trí của ống nội khí quản có tốt hay không (nội khí quản bị tuột ra ngoài hoặc đặt vào thực quản).
Việc đặt nội khí quản tốt không thấy cải thiện về tình trạng của trẻ cần thiết phải thực hiện một số sự hỗ trợ về huyết động học.
Nguyên nhân của sự thất bại có thể là do sự bộc lộ vùng hầu họng thanh quản không tốt hoặc là không nhìn rõ lỗ thanh quản. Sau 20 giây thử đặt nội khí quản mà không được cần phải tiếp tục thông khí cho trẻ qua mặt nạ
Vai trò của người phụ
Trước khi làm : Chuẩn bị và kiểm tra các dụng cụ
Trong khi làm :
Giữ cố định đầu thai nhi
Đưa dụng cụ cho người làm
Giúp hút thanh quản
Theo dõi nhịp tim, các động tác hô hấp và màu sắc của da trẻ
Tính thời gian từ khi bắt đầu cho đến thời gian báo động cho người làm khi mà nó đến 20-30 giây.
Trong trường hợp thất bại thông khí cho trẻ sơ sinh qua mặt nạ và bóng để cho phép làm lại một lần nữa.
Sau khi làm:
Kiểm tra vị trí của sonde
Ghi nhận mốc của sonde
Cố định sonde
Thông khí cho trẻ qua sonde.
Thở oxy qua sonde với lưu lượng tự do
Chỉ định: Những trẻ đẻ ra có nhịp tim bình thường, thông khí bình thường, không có dấu hiệu chống cự nhưng có dấu hiệu tím nhẹ ở quanh môi
Tư thế: giống như tư thế của thông khí qua mặt nạ
Dụng cụ: Nguồn oxy (bình oxy hoặc là hệ thống oxy trung tâm) với lưu lượng 5 l/phút. Các ống dẫn oxy phải được nối qua đồng hồ đo
Phương pháp: Đưa ống dẫn oxy vào gần mũi của đứa trẻ và để cho trẻ thở
tự nhiên
Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả: Trẻ hồng trở lại và tiếp tục hồng hào sau khi đngừng cho thở oxy.
Cần phải tìm một cách cẩn thận dấu hiệu chống đỡ ở trẻ sơ sinh đó là: cánh mũi phập phồng, co kéo khoang liên sườn hoặc các tiếng rên, những dấu hiệu này có thể rất cần thiết giúp cho việc quyết định thông khí hỗ trợ. Nếu như sự tím tái vẫn tiếp tục kéo dài mặc dù đđược thở oxy cần phải làm rõ 2 khả năng:
Bệnh tim bẩm sinh: nếu như vậy trẻ cần được đặt nội khí quản và cho thông khí nhân tạo
Thoát vị cơ hoành trái: với các dấu hiệu bụng dẹt, không thấy rì rào phế nang bên trái, tiếng tim bị đẩy sang bên phải, trẻ phải được đặt nội khí quản và cho thông khí nhân tạo
Xoa bóp tim ngoài lồng ngực
Chỉ định: Tần số tim dưới 60 nhịp/phút, sau 15-30 giây làm thông khí nhân tạo một cách đầy đủ và hiệu quả.
Tư thế: Đặt trẻ nằm ngửa trên một nền cứng.
Dụng cụ: Người làm chỉ sử dụng hai bàn tay của mình
Phương pháp:
Có hai kỹ thuật cho phép thực hiện việc xoa bóp tim ngoài lồng ngực ở trẻ sơ sinh. Trong cả hai kỹ thuật thì vị trí ấn là ở giữa, nằm ở 1/3 dưới của xương ức khoảng 1 cm dưới đường liên núm vú
Kỹ thuật 2 ngón tay: Người làm cắm hai ngón tay chỏ và ngón giữa của một tay thẳng góc với thành ngực của trẻ, ở 1/3 dưới của xương ức. Có thể sử dụng tay còn lại đặt ở dưới lưng của trẻ để đảm bảo điều đánh giá áp lực ấn xuống của hai ngón tay.
Kỹ thuật 2 tay: Hai tay của người làm thủ thuật ôm lấy lồng ngực của đứa trẻ ở hai bên, hai ngón tay cái gặp nhau ở 1/3 dưới của xương ức, áp lực ấn được thực hiện ở đầu của hai ngón tay cái. Ở trẻ non tháng, bàn tay của người làm lớn hơn rất nhiều lồng ngực của trẻ trong trường hợp này các ngón cái phải bắt chéo nhau ở 1/3 duới của xương ức.
Trong cả hai trường hợp áp lực ấn phải được làm đến mức mà làm cho xương ức của trẻ lõm xuống 1,5-2 cm. Tần số ấn lên xương ức phải đạt đến 120 lần/phút
Một số trường hợp đặc biệt:
Sự kích thích và xoa bóp tim ngoài lồng ngực có thể được làm ngay cả ở trẻ đặt nội khí quản. Nếu trẻ được thông khí qua mặt nạ, đôi khi áp lực ấn xuống của động tác xoa bóp sẽ chống lại việc bơm khí vào của bóp bóng, trong trường hợp này cần phải xen kẽ giữa việc thông khí qua bóng và xoa bóp tim ngoài lồng ngực: 2 lần bóp bóng-8 lần ấn ngoài lồng ngực cứ thế…
Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả:
Bắt được mạch đùi, động mạch rốn
Trẻ hồng trở lại
Thời gian hồng trở lại da của thai nhi ở trán phải dưới 5 giây.
Tính hiệu quả của xoa bóp tim ngoài lồng ngực giảm dần theo thời gian, nếu vượt quá 25 phút có tiếp tục xoa bóp tim ngoài lồng ngực cũng không làm tăng thêm cơ hội sống sót của trẻ
Sử dụng thuốc
Adrenaline
Chỉ định:
Ngừng tim mạch
Nhịp chậm nặng nhịp tim dưới 60 nhịp/phút
Đường sử dụng: đường nội khí quản là nhanh nhất, khi bơm thuốc vào nội khí quản cần thiết phải ngừng xoa bóp tim ngoài lồng ngực ít nhất là 10 giây.
Liều lượng: 100 micro gam/Kg cân nặng của trẻ hoặc là trong trường hợp bơm vào nội khí quản thì liều lượng xẽ là 1ml/Kg cân nặng với dung dịch pha loãng 1/10 000: 1 ồng adrenaline 1 ml thêm đủ thành 10 ml và như vậy 1 ml dung dich này chứa 100 micro gam
Các tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả
Tăng nhịp tim
Bắt được mạch
Giảm thời gian làm hồng trở lại của da
Trẻ hồng đều trở lại
Nếu không thấy các dấu hiệu chứng tỏ tính hiệu quả sau 1-2 phút bơm vào nội khí quản lần đầu tiên, nó có thể được nhắc lại một lần nữa hoặc thậm chí hai lần.
Naloxone
Chỉ định: Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mà người mẹ dùng morphine trước khi đẻ (trong vòng 4 giờ trước khi sổ thai)
Đường dùng: Tiêmbắp, dưới da, qua nội khí quản
Liều lượng: 10 microgam/kg cân nặng trẻ hoặc là 0,1ml của dung dịch sau đây: 1/2 ống 1 ml (0,2 mg) naloxone (NARCAN) thêm 1,5 ml nước muối sinh lý như vậy 0,1 ml dung dịch này chứa 10 miccrogam naloxone
Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả: Khởi động các động tác hô hấp của trẻ.
Chú ý : cần phải theo dõi sát trẻ trong những giờ tiếp sau vì thuốc này có tác dụng kéo dài trong suốt 20-30 phút.
Chu trình hoạt động của xử trí cấp cứu ngạt sơ sinh
Lau khô — > Kích thích — > Đặt đúng tư thế — > Hút — > Đánh giá :Thở, Nhịp tim, Màu sắc da
Vô Trùng
Nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh là rất cao và nó còn tăng cao hơn ở trẻ non tháng. Để tránh nhiễm trùng:
Người làm hồi sức phải sạch sẽ
Rửa tay trước khi làm thủ thuật
Mặc quần áo, đội mũ và mang khẩu trang sạch
Đeo găng khi làm hồi sức
Dụng cụ phải sạch
Rửa và tiệt trùng cẩn thận sau mỗi một lần sử dụng: bàn hồi sức, dụng cụ thông khí, ống nghe…
Các dụng cụ nhỏ phải sạch
Các sonde hút, sonde nội khí quản sử dụng một lần..
Chăm sóc sau khi hồi sức
Các trường hợp diễn biến thuận lợi
Sự phục hồi nhanh chóng và hoàn toàn. Trẻ sơ sinh đđược đặt nội khí quản ngay từ những phút đầu sau đẻ có thể rút nội khí quản ngay ở trong phòng đẻ khi đánh giá tình trạng của trẻ sơ sinh là tốt:
Các cử động hô hấp tự nhiên và hiệu quả
Tần số tim ổn định trên 100 nhịp/phút
Màu sắc da bình thường sau khi ngừng thở oxy
Rút ống nội khí quản được làm đồng thời với hút.
Một số động tác tối thiểu phải được làm ngay cả ở những trường hợp tiến triển thuận lợi nhất:
Thực hiện thăm khám lâm sàng đầu tiên và đầy đủ để tìm xem có các dị dạng hay không
Nhỏ thuốc đau mắt để phòng nhiễm trùng của mắt
Dùng thuốc vitamine K1: Qua đường tiêm bắp 1-2mg/kg cân nặng ngay từ những giờ đầu tiên sau khi sinh. Qua đường uống cùng với lần bú mẹ đầu tiên hoặc bú chai đầu tiên
Theo dõi những giờ sau trước hết là tần số thở, màu sắc của da, sự thức, tỉnh và các hoạt động của trẻ, đo thân nhiệt và đường máu.
Cho con nằm với mẹ và cho trẻ bú mẹ
Các trường hợp diễn biến không thuận lợi
Những trẻ phải chịu đựng một quá trình hồi sức nặng nề (tình trạng chết lâm sàng)
Những trẻ mà sự phục hồi không hoàn toàn: Sự thở khó khăn, tím tái, giảm trương lực cơ. Tất cả các trường hợp này cần phải chuyển trẻ đến một đơn vị sơ sinh đặc biệt để đánh giá và theo dõi. Cần phải tìm nguyên nhân của những khó khăn ban đầu của trẻ đặc biệt là các dị dạng của trẻ, khi mà những nguyên nhân này không được làm sáng tỏ thì cần phải tìm nguyên nhân nhiễm trùng mẹ và thai, các xét nghiệm về vi trùng học phải được làm cả về phía mẹ cũng như về phía con.
Một số trường hợp đặc biệt
Một vài bệnh lý có thể dẫn đến những khó khăn ban đầu cho trẻ sơ sinh ngay từ lúc sinh mà việc chẩn đoán chúng không được làm trong lúc có thai thì cần thiết phải làm ngay sau khi đẻ để có những chăm sóc phù hợp, đơn giản cũng có thể giúp cho trẻ phục hồi một cách tốt.
Hẹp lỗ mũi sau
Nó có thể là một bên hoặc cả hai bên
Đôi khi là hậu quả của phù nề do chấn thương
Chẩn đoán: Trẻ hít vào khó khăn nhưng khi khóc thì tình trạng đó được cải thiện không thể đưa sonde qua mũi để hút được. Hẹp cả hai bên sẽ dẫn đến suy hô hấp sau đẻ và sự suy hô hấp này được cải thiện nhanh chóng bằng cách đặt canul Guedel
Hội chứng Pierre Robin
Có 3 dấu hiệu chính:
Có sự phân chia của màn hầu
Tụt lưỡi
Hàm nhỏ và tụt ra phía sau
Càn phải xử trí :
Đặt trẻ nằm sấp
Đặt canul Guedel
Theo dõi nhịp tim của trẻ
Thoát vị cơ hoành
Nó có đặc điểm là có sự di trú của các tạng trong ổ bụng vào lồng ngực trong thời kỳ bào thai do tồn tại một lỗ thủng trên cơ hoành. Sự di trú này dẫn đến sự thiểu sản phổi hai bên và hậu quả là suy hô hấp nặng.
Tam chứng cho phép chẩn đoán:
Mất rì rào phế nang của một nửa lồng ngực trái
Tiếng tim nghe rõ ở bên phải
Bụng phẳng
Cần phải xử trí:
Đặt sonde hút dạ dày
Đặt nội khí quản thông khí nhân tạo
Đặt trẻ theo tư thế hơi đứng (đầu cao)
Chuyển trung tâm phẫu thuật nhi để điều trị phẫu thuật
Teo thực quản bẩm sinh
Loại dị dạng này có đặc điểm là có sự thông của thực quản với khí quản, có rất nhiều thể, chẩn đoán phải được đặt ra ngay không chậm trễ, nếu không khi cho trẻ ăn thức ăn sẽ đi vào phổi.
Chẩn đoán :
Đa ối trong lúc có thai
Có hình ảnh bong bóng xà phòng ở miệng trẻ
Thử làm test bơm tiêm âm tính (không nghe thấy tiếng động của khí di chuyển khi đặt ống nghe trên vùng thượng vị trong khi bơm không khí qua sonde dạ dầy)
Xử trí
Đặt sonde hút liên tục
Đặt nội khí quản cho hô hấp hỗ trợ
Đặt trẻ nằm bình thường hơi nghiêng.
