Thuốc chống trầm cảm vòng được kê đơn cho nhiều bệnh khác nhau bao gồm trầm cảm, đái dầm và đau mạn tính (bảng 48.1). Ước tính có trên 30 triệu đơn thuốc dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng được kê hàng năm ở Mỹ. Năm 1994 theo số liệu của Trung tâm chống độc, thuốc chống trầm cảm vòng là thuốc gây số lượng tử vong đứng hàng thứ 2 sau thuốc giảm đau. Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất.
Bảng 48.1. Thuốc chống trầm cảm ba vòng
Tên gốc Biệt dược (Còng ty)
|
Dược động học
Thuốc chống trầm cảm vòng được hấp thu nhanh và hoàn toàn khi uống với liều điều trị, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được 2 – 6 giờ sau khi uống với liều điều trị, nhưng có thể đạt được muộn hơn khi uống với liều cao, bởi vì liều cao gây giảm hoạt động co bóp của dạ dày. Ngay sau khi hấp thu, thuốc chống trầm cảm vòng chủ yếu được gắn với protein huyết tương ( > 90%) và protein tổ chức (15,16). Phần thuốc tự do còn lại dễ dàng tích luỹ trong các tổ chức (cơ tim, gan, não) với nồng độ gấp 5 – 30 lần so với huyết tương. Khi pH huyết tương giảm làm tăng lượng thuốc dưới dạng tự do, tạo điều kiện cho thuốc tích luỹ nhiều trong tổ chức và gây độc.
Chuyển hoá thuốc chống trầm cảm vòng xảy ra chủ yếu ở gan (90-95%) tạo thành các sản phẩm chuyển hoá có hoạt tính hoặc không có hoạt tính. Các sản phẩm chuyển hoá được bài tiết qua nước tiểu và phân. Dưới 5% thuốc chống trầm cảm vòng chưa chuyển hoá hoặc các sản phẩm chuyển hoá có hoạt tính được bài tiết qua nước tiểu. Do chu trình gan ruột và sự khác nhau trong chuyển hoá, thời gian bán huỷ bình thường của thuốc với liều điều trị dao động từ 18 – 36 giờ. Thời gian bán hủy của thuốc kéo dài có thể trên 80 giờ khi dùng thuốc quá liều. Nồng độ thuốc trong huyết tương cũng thay đổi rất lớn không phụ thuộc liều thuốc uống vào.
Chuyển hoá của thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi của bệnh nhân và các thuốc uống kèm theo. Do vậy, điển hình ở người già ,thời gian bán huỷ của thuốc kéo dài, trái lại ở trẻ em thời gian bán huỷ ngắn. Thời gian bán huỷ của thuốc ngắn hơn khi uống cùng với ethanol (rượu), barbiturat, lithium và thuốc lá. Thời gian bán huỷ kéo dài khi uống cùng steroid, uống thuốc tránh thai và các thuốc phenothiazin.
Biểu hiện lâm sàng
Dùng quá liều thuốc chống trầm cảm vòng ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch và hệ phó giao cảm. Các biểu hiện lâm sàng là biểu hiện ít nhất 5 hoạt tính của thuốc: gắn cạnh trạnh vào receptor của histamin, a-noradrenalin, muscarin acetylcholin làm tắc nghẽn tái gắn norepinephrin ở màng của tế bào thần kinh hệ catecholamin và có tác dụng giống quinidin trên cơ tim. Các dấu hiệu và triệu chứng quá liều thuốc chống trầm cảm vòng được tóm tắt trong bảng 48.2. Bệnh nhân tử vong hầu hết do biến chứng tim mạch. Bất cứ bệnh nhân nào (trẻ em hoặc người lớn) có các dấu hiệu ngộ độc kháng tiết cholin, co giật, hôn mê tụt huyết áp, suy hô hấp hoặc rối loạn nhịp tim nên nghĩ tới nguyên nhân do thuốc chống trầm cảm vòng.
Các dấu hiệu triệu chứng quá liều thuốc chống trầm cảm vòng biểu hiện khác nhau và có thể thay đổi rất nhanh. Các dấu hiệu điển hình xuất hiện đầu tiên của bệnh là kháng tiết cholin như: giãn đồng tử, khô miệng, sốt, mắt mờ, kích thích hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, tuỳ theo thời gian đã uống thuốc mà có thể biểu hiện khác nhau của tác dụng kháng tiết cholin từ không có triệu chứng, nhẹ, đến biểu hiện trung bình tới nhiễm độc nặng như: co giật, hôn mê, rối loạn nhịp tim và ngừng tim. Các triệu chứng tiến triển nhanh với biểu hiện co giật, rung thất, điển hình xảy ra trong vòng 6 giờ sau uống thuốc.
Nhịp chậm xoang thường gặp trong quá liều thuốc chống trầm cảm vòng nặng, nhưng không phải dấu hiệu đặc hiệu. Phức bộ QRS trên điện tâm đồ kéo dài trên 0,1 giây có giá trị đặc hiệu hơn và được coi như dấu hiệu của nhiễm độc nặng. Phức hợp QRS ở các trục thẳng trước nghiêng phải 40ms và sóng R > 30mm ở chuyển đạo AVR cũng là các dấu hiệu thường gặp liên quan với nhiễm độc thuốc chống trầm cảm vòng.
Thuốc chống trầm cảm vòng có chỉ số điều trị an toàn rất thấp (chỉ số điều trị an toàn bằng liều nhiễm độc tế bào trên liều điều trị trung bình). Trong khi liều 1-4 mg/kg đã có tác dụng điều trị, nhưng liều 20 mg/kg có thể gây tử vong. Thí dụ một đứa trẻ nặng 20 kg uống 4 viên loại 100mg có thể gây tử vong. Nếu uống 2 tuần các viên loại 100 mg có thể gây tử vong ở người lớn.
Chẩn đoán
Thầy thuốc lâm sàng có thể nghĩ tới khả năng quá liều thuốc chống trầm cảm vòng dựa vào bệnh sử đầy đủ và thăm khám lâm sàng (bảng 48.2). Xét nghiệm thuốc chống trầm cảm vòng trong máu hoặc nước tiểu giúp cho chẩn đoán xác định. Mặc dù nồng độ thuốc chống trầm cảm vòng trong máu có giá trị trong chẩn đoán xác định nhưng ít có ý nghĩa về mặt tiên lượng nồng độ nặng nhẹ của nhiễm độc.
Khi đánh giá bệnh nhân dùng quá liều thuốc chống trầm cảm vòng cần phải xem xét các thuốc uống kèm theo và tình trạng bệnh lý tim mạch trưôc đó. Những ảnh hưởng đó có thể làm diễn biến lâm sàng phức tạp và gây chậm trễ trong chẩn đoán.
Điều trị
Việc điều trị ngộ độc thuốc chống trầm cảm vòng gồm có 4 nguyên tắc chung: ngăn cản hấp thu thuốc chống trầm cảm vòng từ đường tiêu hoá, điều trị hỗ trợ (đặc biệt là tuần hoàn, hô hấp), điều trị co giật và điều trị loạn nhịp tim. Ngăn cản hấp thu bằng cách rửa dạ dày và dùng than hoạt như hướng dẫn phần dưới trong phần các phương pháp điều trị chung. Không nên dùng ipeca bởi vì nó có thể nhanh chóng gây thay đổi cảm giác dẫn tới hít phải dịch nôn. Ipeca cũng có thể gây nôn kéo dài làm cho việc dùng than hoạt bị chậm trễ.
Những bệnh nhân không có triệu chứng và dấu hiệu của uống quá liều thuốc chống trầm cảm vòng với phức bộ QRS dưới 0,1 giây có thể chuyển để điều trị tâm lý sau khi theo dõi chặt chẽ ở phòng cấp cứu tối thiểu 6 giờ. Những bệnh nhân cho thấy có dấu hiệu và triệu chứng ban đầu của ngộ độc thuốc chống trầm cảm vòng có phức bộ QRS >0,1 giây cần đưa vào đơn vị điều trị tích cực và theo dõi cho tới khi các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc (gồm phức bộ QRS kéo dài) hết đi. Những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm độc kéo dài hoặc khó khăn trong điều trị cần ở lại đơn vị điều trị tích cực trong 24 giờ sau khi các biểu hiện nhiễm độc đã hết.
Tiếp tục điều trị hỗ trợ là quan trọng trong điều trị ngộ độc. Những bệnh nhân bị trầm cảm cần xác định tìm nguyên nhân khác. Ở nơi có điều kiện, đặt nội khí quản cho bệnh nhân để đảm bảo an toàn đường thở và ngăn chặn suy hô hấp sắp xảy ra hoặc tránh hít phải dịch. Tiến hành đặt đường truyền, dùng dung dịch đẳng trương để bồi phụ khối lượng tuần hoàn hữu dụng và điều trị tụt huyết áp. Nếu phân tích khí máu cho thấy việc dùng natri bicorbonat là cần thiết, pha 1 ống natri bicorbonat vào mỗi lít NaCl 0,45% (dùng với dextrose hoặc không). Ngay khi thể tích tuần hoàn đã được điều chỉnh ổn định cần phải duy trì bằng dung dịch nhược trương có pha bicarbonat để đảm bảo pH khoảng 7,5. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm độc cơ tim (QRS >0,1 giây) pH lý tưởng cần đạt được từ 7,5 đến 7,55. Trong trường hợp cần thiết bệnh nhân có thể được tăng thông khí bằng thở máy.
Hạ huyết áp không đáp ứng với liệu pháp dịch keo bicarbonat có thể xử trí bằng thuốc vận mạch như norepinephrin hoặc phenylephrin. Dopamin có vẻ có hiệu quả hạn chế đối với hạ huyết áp liên quan đến dùng quá liều thuốc chống trầm cảm vòng nhưng lại có thể có hiệu quả trong trường hợp chỉ bị tụt huyết áp đơn thuần. Có thể dùng dobutamin để điều trị hạ huyết áp liên quan đến ức chế cơ tim nhưng gây hạ huyết áp ở một số người bệnh
Dùng diazepam (Valium) 0,15 mg/kg cứ 15 – 20 phút một lần để điều trị co giật tới khi hết co giật hoặc tổng liều 30-40 mg. Sau đó điều trị chống co giật bằng thuốc có thời gian bán hủy dài hơn, như phénobarbital hoặc phenytoin (Dilantin). Mặc dù loại thuốc được khuyên dùng để điều trị co giật sau diazepam là phénobarbital, nhưng thuốc này có thể gây ức chế hô hấp và nhiễm toan máu, vì thế phải thận trọng. Phenytoin không hay gây ức chế hô hấp và còn có tác dụng chống loạn nhịp tim. Mặc dù physostigmin được dùng để điều trị tác dụng kháng tiết cholin tại hệ thần kinh trung ương, nhưng nó có thể gây độc với tim và hệ thần kinh trung ương. Bởi vậy chỉ dùng thuốc này ở những bệnh nhân nhiễm độc nặng, khi mà lợi ích của nó trong trường hợp này lớn nhiều so với nguy cơ của tác dụng phụ.
Điều trị rối loạn nhịp tim do thuốc chống trầm cảm vòng bằng cách kiềm hoá huyết tương ở pH từ 7,5 đến 7,55, trong trường hợp cần thiết có thể dùng thuốc chống loạn nhịp và sốc điện. Nếu sau khi đã làm kiềm hoá huyết tương và những biện pháp hỗ trợ khác mà rối loạn nhịp thất nặng vẫn còn, thì lidocain là thuốc được lựa chọn dùng đầu tiên. Nên cố gắng tránh dùng thuốc chống loạn nhịp loại IA (quinidin, procainamid, diropyramid) và IC (flecainid, encainid, propafenon) bởi vì nó làm tăng độc tích của thuốc chống trầm cảm vòng với cơ tim. Có thể dùng các thuốc chẹn ß nhưng cần theo dõi cẩn thận vì có thể tụt huyết áp và ngừng tim.
