Các phương pháp điều trị vô sinh hiện nay

Thụ tinh ở người là một hiện tượng phức tạp và kém hiệu quả. Trong đa số trường hợp vô sinh ít nhiều đều có vai trò của cả hai vợ chồng, mặc dù nguyên nhân chính có thể chỉ thấy ở một người. Đối với những cặp vợ chồng không may mắn, cần thiết phải có sự hỗ trợ của y khoa. Tùy theo nguyên nhân, các cặp vợ chồng sẽ được điều trị bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thích hợp.

Theo phân loại của nhiều trung tâm, thụ tinh nhân tạo (hay IUI) không xếp vào các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Người ta định nghĩa rằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản bao gồm những kỹ thuật điều trị vô sinh, trong đó có chọc hút trứng và đem trứng ra ngoài cơ thể. Tuy nhiên trong điều kiện các kỹ thuật vô sinh vừa mới phát triển, để đơn giản và dễ hiểu trong việc sử dụng thuật ngữ nên đề nghị nhập kỹ thuật thụ tinh nhân tạo vào các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung – IUI:

Thuật ngữ bơm tinh trùng vào buồng tử cung (intrauterine insemination – IUI) được dùng để chỉ kỹ thuật thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng trực tiếp vào buồng tử cung nhằm giảm một số tác dụng có hại lên tinh trùng như pH acid của âm đạo, chất nhầy cổ tử cung (trong trường hợp chất nhầy có hại cho tinh trùng). IUI còn có một lợi điểm lớn là mang số lượng tinh trùng có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao, cô đặc trong một thể tích nhỏ đến gần trứng hơn

Từ khi các kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng như sử dụng thang nồng độ, swim-up phát triển, sử dụng tinh trùng đã chuẩn bị và cô đặc đã trở thành chuẩn mực trong kỹ thuật IUI. Kỹ thuật này hiện tại trở thành kỹ thuật điều trị hiếm muộn phổ biến và hiệu quả cho những trường hợp buồng trứng và vòi trứng còn hoạt động bình thường. Việc sử dụng tinh trùng qua lọc rửa đã làm tăng tỉ lệ thụ thai và giảm các tai biến như nhiễm trùng, co thắt tử cung, sốc phản vệ…

Các chỉ định IUI hiện nay

• Bất thường phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, xuất tinh ngược dòng, bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý

Vô sinh nam: tinh trùng ít, yếu, dị dạng

• Yếu tố cổ tử cung: chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi, ít chất nhầy
• Miễn dịch: kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tụ kháng thể), kháng thể kháng tinh trùng ở nữ (cổ tử cung, huyết thanh)
• Vô sinh không rõ nguyên nhân
• Lạc nội mạc tử cung: nhẹ, vừa
• Rối loạn phóng noãn
• Phối hợp nhiều bất thường trên

Ưu điểm:

• Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần
• Kết quả điều trị thay đổi tùy tiên lượng bệnh nhân và chỉ định điều trị. Nếucó thể thực hiện nhiều lần (trung bình 3 lần), tỉ lệ có thai dồn rất khả quan.

Nhược điểm:

• Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào chỉ định điều trị và kỹ thuật thực hiện của từng trung tâm
• Thường phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp kích thích buồng trứng
• Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.

Kết quả:

• Thường tính bằng tỉ lệ có thai trên chu kỳ điều trị. Tỷ lệ thành công của IUI có thể thay đổi từ 0% đến 50%. Tỷ lệ thành công trung bình của một chu kỳ nói chung khoảng 10 – 15%
• Tỷ lệ có thai lâm sàng giảm dần theo tuổi người phụ nữ. Tỷ lệ này giảm hẳn nếu bệnh nhân trên 35 tuổi. Đối với các trường hợp trên 40 tuổi, tỷ lệ có thai thường không quá 5%. Theo một số thống kê, tỷ lệ có thai đối với bệnh nhân trên 40 tuổi chỉ khoảng 1-2%.

Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi – IVF/ET

Kể từ năm 1978, khi Louise Brown, em bé đầu tiên trên thế giới ra đời từ phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm do hai tác giả Robert Edward và Patrick Steptoe, phương pháp này đã có những bước phát triển vượt bậc giúp cho các bệnh nhân Hiếm muộn có được con mà trước đây là không thể.

Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm có nghĩa là cho trứng và tinh trùng kết hợp với nhau trong phòng thí nghiệm, sau đó phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại vào buồng tử cung. Quá trình phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung người mẹ. Thụ tinh trong ống nghiệm chiếm trên 50% các chu kỳ điều trị với ART hiện nay trên thế giới

Khởi đầu, phương pháp này được chỉ định trong những trường hợp tắc ống dẫn trứng hai bên, hoặc hai vòi trứng đã bị cắt do phẫu thuật phụ khoa hay do thai ngoài TC ,làm cho tinh trùng và trứng không thể gặp nhau được trên vòi trứng và do đó không thể có sự thụ tinh. Nhưng sau đó , phương pháp đã được mở rộng ra những chỉ định khác, ngoài chỉ định tắc vòi trứng đơn thuần cổ điển, như : Lạc nội mạc TC vùng chậu, vô sinh không rõ nguyên nhân thất bại nhiều chu kỳ với phương pháp bơm tinh trùng vào lòng TC, vô sinh nam do bất thường tinh trùng dạng nhẹ…

Nguyên tắc của thụ tinh trong ống nghiệm là kích thích buồng trứng để nhiều nang noãn phát triển trong một chu kỳ. Sau đó chọc hút nang noãn để lấy noãn ra bên ngoài cơ thể. Cho tinh trùng và noãn tiếp xúc với nhau bên ngoài cơ thể (trong phòng thí nghiệm). Khi phôi được hình thành sẽ được chuyển trở lại buồng tử cung người phụ nữ để phát triển thành thai bình thường.

Cho một trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm, các bước sau đây sẽ được thựchiện:

1. Chích thuốc cho người vợ, với những liều thích hợp và với những phác đồ khác nhau tùy từng bệnh nhân để tạo nhiều nang noãn phát triển từ 2 BT.
2. Chọc hút qua đầu dò siêu âm để lấy những noãn bào trong các nang trứng đó, cho vào labo.
3. Cho tinh trùng thụ tinh với trứng
4. Sau khi phát triển thành phôi, thực hiện việc chuyển phôi vào buồng TC. Sau thì này, việc có thai phụ thuộc vào sự làm tổ của phôi vào nội mạc TC
5. 2 tuần sau chuyển phôi, định lượng beta HCG để xác định có thai hay không. Nếu beta HCG (+), bệnh nhân được xem là có thai sinh hóa.
6. Sau khi có tim thai trên siêu âm , bệnh nhân được xem là có thai lâmsàng

7. Nếu thái duy trì được đến ít nhất 12 tuần, thai được xem là thái đang diễntiến.

Ưu điểm:

• Ưu điểm lớn nhất của thụ tinh trong ống nghiệm là hiệu quả điều tị cao hơn hẳn IUI. Hiệu quả của phương pháp điều trị này vượt trội so với các nguy cơ có thể có trong điều trị
• Thụ tinh trong ống nghiệm có thể xem là một phương pháp vừa có giá trị chẩn đoán vô sinh, vừa điều trị

Nhược điểm:

• Có một số nguy cơ có thể xảy ra cho người phụ nữ và trẻ như: hội chứng quá kích buồng trứng, đa thai, sanh non…
• Chi phí điều trị cao
• Thụ tinh trong ống nghiệm không trực tiếp điều trị nguyên nhân gây vô sinh mà chỉ tạo điều kiện để quá trình thụ tinh diễn ra bên ngoài cơ thể

Kết quả:

Tỷ lệ thành công của mỗi chu kỳ điều trị IVF trung bình trên thế giới hiện nay khoảng 25%. Tỉ lệ có thai lâm sàng hiện nay phổ biến trong khoảng 35-40 %. Tỷ lệ này phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, chỉ định điều trị và phác đồ của từng trung tâm.

• Bơm tinh trùng vào bào tương noãn – ICSI:

Vào giữa thập niên 90 , phương pháp ICSI (tiêm tinh trùng vào bào tương trứng ) được đưa vào lâm sàng, lập tức đã được quan tâm đặc biệt trong chuyên ngành Hiếm Muộn. Với chỉ 1 tinh trùng chích vào bào tương của một trứng, phương pháp này đã mở ra một cuộc cách mạng trong điều trị những trường hợp Hiếm Muộn do nguyên nhân Nam nặng mà với phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm thông thường không thể giải quyết được.

Từ phương pháp ICSI, các chuyên gia thụ tinh trong ống nghiệm mở rộng ra việc điều trị cho các trường hợp vô tinh. Trên các bệnh nhân này, người ta có thể lấy ra một số lượng rất ít tinh trùng từ trong mào tinh, hoặc tinh hoàn, rồi sau đó thực hiện thủ thuật ICSI vào trứng của người vợ; đồng nghĩa với việc người cha có được một đứa con với gène của mình, điều mà trước đây họ có nằm mơ cũng không thấy được.

Nguyên tắc của kỹ thuật ICSI là tiêm trực tiếp một tinh trùng vào bào tương noãn trưởng thành để tạo phôi. Phôi sau đó được chuyển vào tử cung người vợ để đậu thai và phát triển bình thường. Cũng như IVF, trong ICSI người ta cũng thực hiện kích thích nhiều nang noãn phát triển , chọc hút noãn để lấy noãn ra ngoài cơ thể. Với ICSI, ta chỉ cần một tinh trùng sống để có thể thụ tinh noãn, tạo phôi phát triển thành thai.

Tuy chỉ mới phát triển chưa đầy 20 năm nhưng ICSI đã chiếm gần 50% các chu kỳ thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Ở một số trung tâm, 100% các chu kỳ hỗ trợ sinh sản đều thực hiện ICSI. Hiện nay ICSI được xem là phương pháp điều trị vô sinh nam hiệu quả nhất, tỉ lệ có thai của một chu kỳ điều trị thường trên 30%

Ưu diểm:

• Tỷ lệ thụ tinh cao hơn, làm số phôi có được nhiều hơn
• Nhiều khả năng chọn lọc được phôi tốt để chuyển vào buồng tử cung khiến tỷ lệ có thai cao hơn

Tuy nhiên nhưng nghiên cứu gần đây cho thấy đối với các trường hợp vô sinh có nguyên nhân không liên quan đến nam giới, tỷ lệ thành công của ICSI tương đương với kỹ thuật TTTON cổ điển.

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của ICSI như tuổi người vợ, nguyên nhân vô sinh, số phôi chuyển, chất lượng phôi…TUy nhiên, tỉ lệ thành công của ICSI không phụ thuộc vào chất lượng tinh trùng. TRong một báo cáo năm 2002, tuổi người vợ và số phôi tốt được chuyển vào buồng TC là hai yếu tố có giá trị tiên lượng tốt nhất khả năng thành công của một chu kỳ ICSI

Những phương pháp hỗ trợ sinh sản khác:

Hiện nay đã có nhiều phương pháp mới giúp nâng tỷ lệ thành công lên caohơn:

• Nuôi trưởng thành trứng non trong ống nghiệm (IVM): Chọc hút trứng non từ buồng trứng vì nhiều lý do không thể kích thích buồng trứng của bệnh nhân. Sau đó cấy trứng trong môi trường chuyên biệt, thụ tinh rồi cấy phôi và chuyển phôi vào buồng tử cung. IVM thường áp dụng cho những trường hợp hội chứng buồng trứng đa nang cần làm TTTON.
• Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng: là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát trên màng của phôi nhằm cải thiện tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ của phôi. Kỹ thuật này có hiệu quả trên một số đối tượng như bệnh nhân lớn tuổi (> 37 tuổi), bệnh nhân làm IVF thất bại nhiều lần, bệnh nhân có nồng độ FSH cao, phôi có độ dày ZP >15^m.
• Các phương pháp phẫu thuật lấy tinh trùng:

Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch. Không tinh trùng chia làm hai nhóm: tắc nghẽn và không tắc nghẽn. Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫn sinh tinh bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài. Nguyên nhân thường gặp là do bẩm sinh, nhiễm trùng đường sinh dục hoặc do thắt ống dẫn tinh. Trong cả hai trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc hay không do tắc, người ta đều có thể phẫu thuật để lấy tinh trùng và thực hiện ICSI.

Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (MESA): Là phương pháp thu tinh trùng qua phẫu thuật mào tinh. Tỷ lệ thành công của MESA trên 90% và tinh trùng thường thu được nhiều và có thể trữ lạnh. Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số khuyết điểm như tính xâm lấn cao, dịch thu được lẫn nhiều hồng cầu và tình trạng dây dính nhiều sẽ gây khó khăn cho những trường hợp phải phẫu thuật lần sau. Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do tắc.

Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (PESA): Là phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật mở bao tinh hoàn và bộc lộ mào tinh. So với MESA, tỷ lệ thành công của PESA thấp hơn (khoảng 65%), nhưng là phương pháp ít xâm lấn, có thể thực hiện được nhiều lần, đơn giản hơn và tinh trùng thu được thường ít lẫn máu và xác tế bào. Tương tự MESA, kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da thường chỉ được áp dụng cho những trường hợp không có tinh trùng do tắc.

Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (TESA): Sau khi gây tê và cố định tinh hoàn, phẫu thuật viên đâm kim qua da vào mô tinh hoàn và hút từ từ ra mẫu mô. Thường phải hút nhiều mẫu mô ở nhiều vị trí khác nhau. Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng do tắc hoặc không do tắc.

Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (TESE): Kỹ thuật này tương tự sinh thiết tinh hoàn. Phẫu thuật bộc lộ tinh hoàn và lấy nhiều mẫu mô tinh hoàn. Các mẫu thu được sẽ được tách nhỏ hoặc sử dụng một số loại men để tăng khả năng thu được tinh trùng từ các ống sinh tinh. Tỷ lệ thu được tinh trùng khoảng 50% đối với các trường hợp không có tinh trùng không do tắc. Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng do tắc hoặc không do tắc.

• Chẩn đoán di truyền phôi tiền làm tổ
• Trữ lạnh phôi, tinh trùng, noãn.