Chán ăn, buồn nôn và nôn – Các nguyên nhân và chẩn đoán bệnh

Định nghĩa

• CHÁN ĂN: giảm cảm giác thèm ăn (giảm cảm giác ăn ngon miệng).
• BUỒN NÔN: cảm giác muốn nôn.
• NÔN: đẩy mạnh ra khỏi miệng những chất chứa trong dạ dày.

Những triệu chứng này có thể xuất hiện độc lập, nhưng thường hay xuất hiện cùng với nhau và chỉ là một tình trạng nhưng ở những mức độ khác nhau.

Sinh lý bệnh

Nôn là một phản xạ có vùng nhạy cảm rất rộng: toàn bộ ống tiêu hoá suốt từ hầu (họng) tối tận trực tràng, kể cả phúc mạc và một số tạng khác nữa. Đường dẫn truyền kích thích nôn từ ngoại vi vào trung ương (hướng tâm) là dây thần kinh phế vị (dây thần kinh sọ số X). Trung ương của phản xạ nôn nằm ở nền (hoặc sàn) của não thất thứ tư (não thất IV), còn đường dẫn truyền xung thần kinh đi ra (ly tâm) là những dây thần kinh hoành và những dây thần kinh vận động các cơ thành bụng. Để có thể nôn được, thì môn vị dạ dày phải khép kín trong khi tâm vị dạ dày lại mở ra, đồng thời cơ hoành và các cơ thành bụng co đột ngột.

Căn nguyên

RỐI LOẠN DẠ DÀY RUỘT (thông thường hay gọi là rối loạn tiêu hoá): trong các bệnh:

• Cấp tính: viêm dạ dày, viêm dạ dày ruột, ngộ độc thức ăn nhất là do độc tố vi khuẩn, bệnh sỏi mật, viêm túi mật, tắc ruột, viêm phúc mạc (viêm màng bụng).
• Mạn tính: loét dạ dày tá tràng, chứng nuốt hơi, liệt nhẹ dạ dày, cơ vòng không giãn, giả tắc ruột.

BỆNH NHIỄM KHUẨN CẤP TÍNH: những bệnh có sốt có thể gây nôn, nhất là ởtrẻ em.

RỐI LOẠN TÂM THẦN: bệnh loạn thần kinh, chứng chán ăn tâm thần, chứng ăn vô độ.

Rối LOẠN THẦN KINH: bệnh đau nửa đầu, bệnh chóng mặt Ménière, viêm mê đạo (viêm những cấu trúc của tai trong), chứng say tàu xe, viêm màng não cấp tính. Nếu nôn vọt thì đó là dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ VÀ NỘI TIẾT: bệnh đái tháo đường không bù nhất là thuộc typ nhiễm acid ceton hoặc typ liệt nhẹ dạ dày, suy thận mạn tính (ure huyết), suy tuyến vỏ thượng thận cấp tính, nhược năng tuyến giáp trạng, nhược năng tuyến cận giáp trạng, ưu năng tuyến cận giáp trạng.

BỆNH TIM MẠCH: nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim cấp tính, đôi khi cơn tăng huyết áp động mạch kịch phát.

THUỐC VÀ NHỮNG HOÁ CHẤT: có nhiều thuốc gây ra chán ăn, buồn nôn và’ nôn, đặc biệt là morphin và dẫn xuất của thuốc này, digitalis, các thuốc chống ung thư và thuốc kháng sinh.

NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP TÍNH: thường gây nôn.

CÁC TÁC NHÂN VẬT LÝ: bức xạ ion hoá, nhất là liệu pháp tia xạ (chiếu xạ).

CÓ THAI: rất hay buồn nôn. Thường hay nôn vào buổi sáng sớm. Chứng nôn thai nghén không cầm được (từ Latin: “hyperemesis grvidarum”) biểu hiện bởi dạ dày không dung nạp tuyệt đối, có thể dẫn tới cơ thể mất nước, nhiễm toan (nhiễm acid), và dài hạn thì dẫn tới suy dinh dưỡng. Chứng nôn thai nghén không cầm được đôi khi liên quan tới thai nghén không bình thường (chửa trứng, song thai). Những nguyên nhân khác bao gồm: phân có mỡ cấp tính thai nghén hoặc nhiễm độc thai nghén (xem hội chứng này).

DI CĂN UNG THƯ

RÔI LOẠN TÂM THẦN: xúc cảm, chứng chán ăn tâm thần, chứng ăn vô độ.

Mô tả hiện tượng nôn

• Số lượng:nôn nhiều nhất là trong trường hợp hẹp hoặc tắc môn vị.
• Thời điểm:khi có thai thường nôn vào buổi sáng sớm. Nôn do hẹp hoặc tắc môn vị thường xảy ra sau bữa ăn và trong chất nôn có cả thức ăn của những bữa ặn trước.
• Mùi: chất nôn có “mùi thối” (mùi phân) là dấu hiệu kinh điển của tắc ruột, nhưng là triệu chứng rất muộn. Tắc ruột phải được chẩn đoán trước khi dấu hiệu này xuất hiện.
• Nôn vọt: đột ngột, không có cảm giác buồn nôn trước khi nôn, là dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
• Có máu trong chất nôn:thường hay gặp trong những trường hợp nôn dữ dội và nhiều lần, ví dụ như trong hội chứng Mallory-Weiss và hội chứng Boerhaave.
• Có mật trong chất nôn:hay thấy trong những trường hợp nôn nhiều lần khi dạ dày đã trở nên rỗng. Lúc này xảy ra trào ngược mật tá tràng-dạ dày (hoặc hồi lưu mật tá tràng dạ dày: dịch tá tràng có mật trào ngược lại từ tá tràng lên dạ dày) không có ý nghĩa gì đặc biệt.

Biến chứng

• Mất nước (xem hội chứng này): máu cô đặc thứ phát sau nôn (do nôn nhiều).
• Rối loạn chất điện giải:, mới đầu cơ thể mất nhiều ion H⁺, Cl”, và K⁺. Lúc đó sẽ hình thành tình trạng nhiễm kiềm chuyển hoá với giảm kali huyết ít nhiều đậm nét. Nếu nôn còn tiếp tục và bệnh nhân bắt buộc phải nhịn ăn thì tình trạng nhiễm toan (nhiễm acid) sẽ hình thành và kết hợp với nhiễm kiềm chuyển hoá lúc khởi đầu: pH máu sẽ do nhiễm kiềm hoặc nhiễm toan trội hơn quyết định.
• Suy dinh dưỡng (nôn mạn tính).
• Vỡ thực quản (hội chứng Boerhaave, hội chứng Mallory-Weiss).
• Viêm phổi do hít phải dịch (hội chứng Mendelson).
• Ure huyết ngoài thận (tăng ure trong máu nhưng không do rối loạn chức năng thận).
• Xuất huyết võng mạc: thị lực giảm ít hoặc nhiều.

Chẩn đoán phân biệt với những chứng bệnh sau

• Trào ngược (hồi lưu hoặc chứng ợ): thức ăn từ dạ dày hoặc thực quản trào lên miệng, không có cảm giác buồn nôn, cơ hoành và cơ thành bụng không co đột ngột. Trào ngược ở trẻ nhỏ (còn gọi là chớ) là bình thường. Trào ngược xảy ra ở người lớn trong trường hợp hẹp thực quản, túi thừa thực quản. Có thể kèm theo chứng ợ nóng hoặc cảm giác rát bỏng ở họng.
• Chứng nhai lại: ở người lớn 15-30 phút sau bữa ăn, một lượng nhỏ thức ăn từ dạ dày có thể lại trào ngược lên miệng, và đối tượng thường nhai lại rồi nuốt lại. Chứng này không kèm theo cảm giác buồn nôn, đau, hoặc khó nuốt. Metoclopramid (10 mg uống 4 lần mỗi ngày) có hiệu quả chữa chứng nhai lại này.
• Dịch nhớt:là dịch nhày chảy thành dòng nhỏ như sợi có thể do đối tượng khạc ra hoặc do trào ngược. Dịch nhớt có thể từ đường hô hấp hoặc từ ống tiêu hoá, nói riêng từ thực quản, chảy ra. Dịch nhớt buổi sáng sớm là dấu hiệu kinh điển của bệnh nghiện rượu.

Điều trị (trong khi chờ đợi điều trị nguyên nhân)

• Cách ly bệnh nhân có thể cần thiết trong những thể tâm thần.
• Chống rối loạn nước-điện giải, cụ thể phải khắc phục tình trạng giảm kali huyết (về chi tiết, xem hội chứng này). Phải ghi nhớ rằng trong chứng nhiễm kiềm chuyển hoá tình trạng mất kali thường nặng hơn rất nhiều so với mức đánh giá dựa trên định lượng kali trong máu. Ngoài ra, nếu nôn kéo dài kèm theo bệnh nhân phải nhịn đói bắt buộc, thì tình trạng nhiễm toan sẽ kết hợp với nhiễm kiềm chuyển hoá lúc đầu.
• Cho ăn lại: phải cho bệnh nhân ăn lại dần dần. Bắt đầu bằng các món ăn đặc. Tránh uống thức uống ấm. Ưu tiên ý thích của cá nhân người bệnh.
• Thuốc: các thuốc kháng histamin HI (ví dụ: dimenhdrinat,prometazin) được sử dụng đặc biệt trong trường hợp buồn nôn do viêm mê nhĩ. Những thuốc kích thích nhu động của ống tiêu hoá (ví dụ: cisaprid, metoclopramid) được chỉ định trong trường hợp liệt nhẹ dạ dày. Những thuốc ức chế thụ thể 5HT3 (receptor 5HT3) (ví dụ ondansetron) được dùng trong trường hợp nôn do liệu pháp hoá chất chống ung thư.

• Thuốc an thần: có thể có ích khi những yếu tố tâm lý nổi trội.

Đau bụng

NGUYÊN NHẬN Ở THÀNH BỤNG: thoát vị nghẹt (không thể đẩy lại vào được, đau tăng khi cố đẩỵ vào lại, các dấu hiệu tắc ruột), gãy xương sườn, bệnh zona sườn, đau cơ, tụ máu ở thành bụng (do sự dụng thuốc chống đông máu, do ho nặng).

NGUYÊN NHÂN KHÔNG Ở BỤNG:

• Phổi: viêm phổi, nghẽn mạch phổi, nhồi máu phổi ở những thuỳ dưới.
• Tim: nhồi máu cơ tim, viêm ngoại tâm mạc (viêm màng ngoài tim)
• Tuỷ sống: tổn thương cột sống, tổn thương rễ dây thần kinh sống ngực (lưng) ở đoạn thấp và ở đoạn thắt lưng.

NGUYÊN NHÂN TOÀN THÂN: loạn chuyển hoá porphyrln, nhiễm độc (chì, thuỷ ngân, arsen), ban xuất huyết Schồnlein-Henoch, bệnh tabes, động kinh thể bụng, bệnh hồng cấu hình liềm.

CƯỜNG Độ VÀ TÍNH CHẤT ĐAU

Chứng Ợ nóng: cảm giác rát bỏnạở sau xương ức, đi từ họng tới thượng vị và có thể lan lên phía gáy, cổ hoặc mặt. Chứng Ợ nóng là bieu hiện của niêm mạc thực quản bị kích thích, đặc biệt là trường hợp dịch acid tứ dạ dày trấo ngược lên thực quản.

Rát bỏng thượng vị: là do niêm mạc dạ dày bị tác động, triệu chứng này là đặc điểm của bệnh loét dạ dày tá trang.

Đau khi đói: một loại hình rát bỏng, cũng thấy trong bệnh loét.

Cơn đau bụng: cảm giác đau tiến triển thành từng cơn tăng dẩn và giảm dần, khi thì cố định ở môt vùng, khi thì di chuyển từ vùng này sang vùng khac. Cơn đau bụng là do co thắt hoặc giãn một phẩn ống tiêu hoá, gặp trong những trường hợp rối loạn chức năng và thực thể.

Đau như dao đẫm: thấy trong những trường hợp thủng tạng rỗng và trong bệnh tabes.

Đau xuyên: liên tục, không bớt khi dùng thuốc giảm đau, là dấu hiệu loét hoặc ung thư lan vào trong sâu. Đau mót đại tiện: đau ở trực tràng-đại tràng sigma xảy ra trước hoặc trong lúc đại tiện

Buốt mót: cám giác đau giả muốn đai tiện do co thắt của cơ thắt hậu môn

THỜI ĐIỂM ĐAU

Đau theo nhịp bữa ăn:

• Đau sớm: xuất hiện ngay sau bữa ăn và nói chung hết đau vào lúc bắt đẩu bữa ăn sau. Kiểu đau này thường là đặc điểm của rối loạn chức năng
• Đau muộn: xuất hiện khoảng 4 giờ sau bữa ănvà kéo dài cho tới tận bữa ăn sau vì khi ăn thì lại giảm đau tạm thời. Kiểu đau này là kiểu kinh điển của loét tá tràng.
• Đau mỗi khi ăn các thức ăn nhiều mỡ, ăn trúng, ăn sôcôla: là dấu hiệu kinh điển của bệnh sỏi túi mật Đau không liên quan với bữa ăn: đau không mang tính chất đặc biệt có thể xảy ra cả trong những trường hợp rối loạn chức năng lẫn thực thể của đường tiêu hoá. Khi đau xuyên và liên tục, thì đó là dấu hiệu của loét hoặc ung thư lan rộng.

GHI CHÚ: Nôn ở trẻ còn bú (nhũ nhi) có thể do những nguyên nhân sau đây:GHI CHÚ: đáy vị nằm ở đoạn giữa của tâm vị và môn vị, đại tràng phải và phúc mạc thành sau là những vùng tưđng đối yên lặng (ít đau)

• Viêm dạ dày ruột nhiễm khuẩn, dị ứng, hoặc nhiễm độc.
• Hẹp môn vị dạ dày phì đại (xem hội chứng này)
• Trào ngược dạ dày thực quản: có thể kết hợp với thoát vị hoành và kèm theo chậm lớn.
• To đại tràng bẩm sinh hoặc bệnh Hirschsprung (xem bệnh này).
• Tăng áp lực nội sọ: chứng tăng vitamin A (thừa vitamin A), tụ máu dưới màng cứng, hoặc não ứ nước (thuỷ thũng não).
• Các bệnh chuyển hoá.

Bảng 8.4. Đau bụng cấp tính: chẩn đoán phân biệt