Những tổn thương nghiêm trọng hơn bao gồm những loại tổn thương đe doạ thị lực và điều trị thích hợp là cần thiết. Những tổn thương đe doạ thị lực phổ biến là bỏng hoá chất, xuất huyết tiền phòng, các vết thương xuyên thấu, gẫy xương do đánh và vỡ nhãn cầu.
Bỏng hoá chất
Bỏng hoá chất là tổn thương mắt thường gặp và người thầy thuốc gia đình phải điều trị kịp thời để ngăn ngừa mất thị lực vĩnh viễn. Bỏng hoá chất xảy ra khi chất độc tiếp xúc trực tiếp với mắt, thường do bắn vào. Mặc dù bỏng kiềm có khả năng tàn phá nhiều hơn bỏng acid, nhưng mỗi loại đều phải được điều trị như một cấp cứu.
Chất kiềm có trong các sản phẩm chứa ammonia, các sản phẩm chứa nước tro (magnesi hydroxid) và các sản phẩm vôi. Các dung dịch kiềm hoà tan nếu tiếp xúc liên tục sẽ xâm nhập sâu vào trong mắt. Điều này có thể gây phá huỷ phần trước của mắt. Bỏng acid có the do acid sulfuric, acid hydrofluoric và acid hydrocloric. Những acid này có khuynh hướng gây tổn thương nông, nhưng với nồng độ cao có thể dẫn tới mù.
Điều trị ban đầu tất cả các loại bỏng hoá chất là rửa nhưng không nên quá coi trọng. Phải bắt đầu rửa càng sớm càng tốt – lý tưởng là toàn bộ nhưng chắc chắn phải ở vùng có biểu hiện ban đầu tại phòng khám của bác sĩ. Mục tiêu chính là rửa nhiều, lợi ích của các dung dịch trung hoà vẫn còn nghi ngờ; dùng dung dịch nước muối sinh lý (dùng để truyền tĩnh mạch) rửa mắt là có hiệu quả. Có thể dùng dây truyền thường xuyên để đưa nước rửa trực tiếp tới mắt. Rõ ràng, đây là một tình huống mà thị lực không được kiểm tra trước khi bắt đầu điều trị. Khi bệnh nhân tới phòng khám, rỏ một giọt thuốc tê tại chỗ vào mắt, kéo hai mi mắt rộng ra và rửa. Luôn luôn khám và loại bỏ dị vật. Nên rửa liên tục ít nhất 20 phút và cho tới khi độ pH của mắt được trung hoà sau đó bệnh nhân được rỏ thuốc làm giãn cơ thể mi và làm giãn đồng tử để làm giãn mắt nhằm giảm co thắt cơ mi. Ngoài ra, nên rỏ kháng sinh tại chỗ, băng mắt và tham khảo bác sĩ nhãn khoa để chăm sóc chuyên khoa tốt hơn.
Xuất huyết tiền phòng
Xuất huyết tiền phòng hoặc máu vào buồng phía trước là biến chứng nghiêm trọng của chấn thương đâm xuyên hoặc vật tù đâm vào mắt. Nhìn thấy rõ rệt lớp máu trong tiền phòng thường là dấu hiệu của tổn thương đi kèm khác. Những tổn thương kết hợp như vậy bao gồm lệch thể thuỷ tinh, glôcôm (tăng nhãn áp), tổn thương mống mắt, tổn thương giác mạc và rách võng mạc. Điều trị y tế ban đầu là để ngăn ngừa tái chảy máu. Bệnh nhân cần nghỉ ngơi trên giường, nâng cao đầu và băng mắt. cần xin tư vấn ngay bác sĩ nhãn khoa. Điều trị kinh điển bao gồm các thuốc làm giãn cơ thể mi và giãn đồng tử cùng các steroid tại chỗ. Các steroid và thuốc chống tiêu fibrin đường toàn thân có thế làm tăng tỉ lệ tái xuất huyết. Xuất huyết tiền phòng có thể dẫn đến nhuốm máu giác mạc và tăng áp lực nội nhãn. Các dấu hiệu tiên lượng thị lực xấu bao gồm xuất huyết và ở những bệnh nhân có kết hợp với tổn thương phần sau của mắt. Bảng 70.2 liệt kê các yếu tố nguy cơ liên quan với tái xuất huyết.
Gãy xương hốc mắt do đánh
Gãy xương hốc mắt là hay gặp trong chấn thương đầu tù. Hốc mắt cần được sờ nắn tìm tiếng lạo xạo. Gãy vào xoang có thể gây tràn khí mô; và tổn thương dây thần kinh hốc mắt dưới gây loạn cảm ở phía dưới mắt. Gãy tạo ra các buồng ngăn ở mô mỡ hốc mắt và các cơ ngoài nhãn cầu trong các mảnh xương. Phần yếu nhất của hốc mắt nằm ở phía dưới và là vùng hay bị va đập nhất. Bệnh nhân có biêu hiện song thị và thiếu hụt các cử động ngoài nhãn cầu. Chẩn đoán được xác định bằng chụp cắt lớp vi tính, phẫu thuật giảm áp ngay lập tức trong gãy xương hốc mắt là không cần thiết và được áp dụng cho song thị dai dẳng, hạn chế cơ học cả hai mắt cùng liếc về một hướng, mủ nội nhãn và tái tạo thẩm mỹ.
Các vết thương gây thủng và vỡ nhãn cầu
Các vết thương gây thủng mắt kèm vỡ nhãn cầu là tổn thương phá huỷ có thể nhầm nếu không quan sát kỹ. Thủng là không rõ ràng ở lần khám đầu tới 20 % bệnh nhân bị vỡ nhãn cầu. Thị lực thậm chí có thể là toàn vẹn. Bảng 70.3 liệt kê những tình huống mà chỉ số nghi ngờ cao phải được duy trì cho vỡ nhãn cầu. Nếu có một trong những tình huống này và nghi ngờ có vỡ thì không băng mắt hoặc rỏ giọt kháng sinh tại chỗ. Tránh vận động nhãn cầu, dùng tấm chắn bảo vệ mặt và gửi bệnh nhân ngay tới chuyên khoa mắt. Có thể cần thăm dò bằng phẫu thuật để xác định nếu có vỡ thực sự. Các kỹ thuật X quang như chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm được thực hiện để loại trừ dị vật trong mắt.
Các tổn thương phần sau mắt
Chèn ép hoặc kéo căng đột ngột nhãn cầu sau chấn thương do vật đầu tù có thể gây tổn thương phía sau mắt, bao gồm xuất huyết dịch kính, bong võng mạc và tổn thương dây thần kinh thị giác. Các cấu trúc của phần phía sau mắt được khám bằng soi đáy mắt trực tiếp sau khi làm giãn đồng tử. Nếu phần sau có tổn thương thường chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm để phát hiện rõ hơn phạm vi của chấn thương.
Bảng 70.2. Các yếu tố nguy cơ của tái xuất huyết trong xuất huyết tiền phòng
——————————————-
Thị lực ban đầu <20/200
Xuất huyết tiền phòng chiếm >1/3 tiền phòng
Can thiệp y tế chậm hơn 1 ngày sau tổn thương
Tăng áp lực nội nhãn (tăng nhãn áp)
——————————————
Bảng 70.3. Các dấu hiệu liên quan với vỡ nhãn cầu
——————————————
Có tiền sử chấn thương do vật đầu tù
Chấn thương đâm xuyên
Vật do phóng ra, nhất là vật kim loại phóng ra từ kim loại
Đồng tử hình ovan hoăc không tròn đều
Xuất huyết tiền phòng
Mống mắt hình dạng bất thường
Đục hoặc lệch thể thuỷ tinh do chấn thương
Vùng tăng sắc tố ở nhãn cầu kèm với sa giác mạc
Rách kết mạc, nhất là có khe nứt của mô
Rách giác mạc kèm thiếu thuỷ dịch.
———————————————-
Xuất huyết dịch kính thường do rách các mạch máu võng mạc. Các triệu chứng thay đổi từ có vật lơ lửng trong dịch kính tới mất thị lực rõ rệt. Soi đáy mắt có thể phát hiện mất hồi lưu đỏ hoặc hình tượng võng mạc kém. Những bệnh nhân xuất huyết dịch kính cần được bác sĩ nhãn khoa khám vì có liên quan với bong võng mạc hoặc có dị vật ẩn (lơ).
Tổn thương nhãn cầu cũng có thể dẫn tới bong võng mạc hoặc rách võng mạc. Các triệu chứng bao gồm có thể lơ lửng trong dịch kính, loé sáng, các vết hoặc mạng đen ngang qua thị trường. Qua khám bằng soi đáy mắt, bong xuất hiện như một vết nứt ở viền màu hồng tự nhiên của võng mạc và hình dạng như cuộn xám đục của bề mặt võng mạc. Nhận biết sự rách sớm là quan trọng vì kết quả được cải thiện nếu bắt đầu điều trị trước khi hoàng điểm bị tổn thương. Phẫu thuật trong vòng 24 giờ đầu đôi khi là cần thiết, do vậy cần chuyển bệnh nhân ngay lập tức tới bác sĩ chuyên khoa. Các triệu chứng của rách võng mạc cũng có thể xuất hiện vài ngày đến vài tuần sau chấn thương ban đầu.
Ngoài ra, chấn thương đụng giập nhãn cầu có thể dẫn đến xuất huyết hoặc đứt dây thần kinh thị giác. Mất thị lực có thể nặng hoặc thậm chí là toàn bộ. Bệnh nhân có tổn hại đường đồng tử hướng tâm. Có thể chỉ định giảm áp và điều trị cấp cứu, do vậy tư vấn chuyên khoa ngay là cần thiết.
Phòng ngừa
Nhiều nguyên nhân của chấn thương mắt là tai nạn và một trong những vai trò quan trọng nhất của người thầy thuốc gia đình trong việc phòng ngừa chấn thương mắt là hướng dẫn lường trước. Những nơi thường xảy ra chấn thương là nơi làm việc, ở nhà, trong các hoạt động thể thao và liên quan với củi. Số lượng không tương đương các tổn thương nặng xảy ra ở bệnh nhi dưới 15 tuổi. Người thầy thuốc gia đình là người có liên quan trong sức khoẻ nghề nghiệp, có thể đảm bảo rằng cần phải mang kính mắt bảo vệ thích hợp khi bệnh nhân liên quan với các hoạt động có nguy cơ cao.
Kính và gọng làm từ polycarbonat là chuẩn mực để bảo vệ trong thể thao và kích bảo vệ mắt công nghiệp với mặt bảo vệ là chuẩn mực ở nơi làm việc. Các môn thể thao đặc biệt khác như khúc côn cầu, bóng đá, môn bóng lacrốt, cần có mũ sắt đặc hiệu để bảo vệ. Trong các lần thăm khám duy trì sức khoẻ ,người thầy thuốc gia đình có thể xác định những bệnh nhân này với thị lực chức năng chỉ ở một mắt và gợi ý bảo vệ đầy đủ thậm chí cho những hoạt động có nguy cơ thấp. Không nên cho phép tham gia vào các môn thể thao có nguy cơ cao khi không mang kính bảo vệ.
