Bệnh Viêm tai giữa và viêm ống tai ngoài

Viêm tai giữa và viêm ống tai ngoài được chẩn đoán thường ngày và rất hay gặp tại các cơ sở khám chữa bệnh và thường được chẩn đoán khi bệnh đã biểu hiện rõ. Bệnh thường dễ chẩn đoán và vi khuẩn gây ra hai bệnh trên cũng là những vi khuẩn thường gặp. Tuy nhiên, một điều đáng ngạc nhiên là hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi trong điều trị và theo dõi các bệnh nhân bị bệnh này. Nhiều nghiên cứu hậu phân tích (meta – analysis)* với qui mô lớn đang được thực hiện cũng như các chuyên gia đang nỗ lực để tạo nên một sự thống nhất trong điều trị những bệnh này.

Có 3 trạng thái bệnh khác biệt về chẩn đoán và điều trị mặc dù chúng có mối liên quan, đó là viêm tai giữa cấp tính, viêm tai giữa thanh dịch và viêm ống tai ngoài. Viêm tai giữa cấp tính là tình trạng nhiễm trùng sinh mủ đột ngột ở tai giữa và thường xuất hiện ở trẻ nhỏ. Bệnh này thường dễ chữa mặc dù nó có thể tái phát và kéo dài. Viêm tai giữa thanh dịch là tình trạng viêm tấy và có biểu hiện mạn tính. Viêm ống tai ngoài là một nhiễm trùng ở ống tai ngoài. Mặc dù dễ chẩn đoán và điều trị nhưng đây là 3 nguyên nhân thường gặp khiến người bệnh phải đi khám và có thể có những biểu hiện nặng.

VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH Ở TRẺ EM

Phần lớn trẻ em khoảng 3 tuổi, trong đó phần nhiều là trên 1 tuổi, đều có một thời kỳ bị viêm tai giữa cấp. Viêm tai giữa cấp là chẩn đoán thường gặp nhất ở trẻ em tại cơ sở khám chữa bệnh. Nó chiếm khoảng 1/3 các trường hợp thăm khám của bác sỹ đối với trẻ em tại Mỹ – chiếm tới 30 triệu lần thăm khám hàng năm và trên 25% các trường hợp phải điều trị bằng kháng sinh.

Nguyên nhân

Rối loạn chức năng của vòi nhĩ

Phần lớn các nguyên nhân gây Viêm tai giữa cấp ở trẻ em là do rối loạn chức năng của vòi nhĩ. ở trẻ nhỏ, do vòi nhĩ tăng tính co giãn và tổ chức lympho dưới niêm mạc phồng lên làmdịch tích tụ ở tai giữa. Vòi nhĩ ở trẻ em lại nhỏ và ngắn, do đó cùng một lượng chất tiết mũi họng có thể được làm sạch tại vòi nhĩ ở người lớn thì ở trẻ nhỏ lại tích tụ lại. Một điểm nữa vòi nhĩ của trẻ nhỏ lại nằm ngang hơn so với người lớn. Khi nằm ngửa, nhất là khi đang bú hoặc mút, ví dụ như bú chai, trẻ thường có hiện tượng trào ngược dịch từ mũi họng. Cho tới năm lên 6, trẻ em vẫn ít có khả năng làm sạch dịch tiết trong tai giữa bằng each nuốt. Thậm chí ở một trẻ có cấu tạo tai bình thường, vòi nhĩ cũng không thể hoạt động hoàn hảo như ở người lớn. Chức năng của vòi nhĩ theo lứa tuổi sẽ được cải thiện dần.

*Meta – analysis là một phương pháp nghiên cứu mới. Phương pháp nghiên cứu này dựa trên rất nhiều công trình nghiên cứu về cùng vấn đề ở những thời gian, địa điểm khác nhau, đã được công bố trên y văn (BT).

Chức năng của vòi nhĩ chỉ thực sự bị rối loạn khi trẻ có những dị dạng bẩm sinh, như trẻ bị hội chứng Down, sứt môi hay hở vòm. Ở trẻ bị hở vòm, các cơ vòi nhĩ có thể không phát triển, do đó thường hoạt động không chính xác, dẫn đến trẻ thường bị viêm tai giữa cấp (VTGT) và viêm tai giữa thanh dịch (Viêm tai giữa thanh dịch). Sự khác nhau về giải phẫu học vòi nhĩ giữa các dân tộc cũng như giữa giới nam và nữ dẫn đến tỷ lệ Viêm tai giữa cấp khác nhau.

Các nguyên nhân khác

Các yếu tố khác có thể làm rối loạn chức năng vốn đã hạn chế của vòi nhĩ. Nhiễm khuẩn, bao gồm các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (NKĐHHT) cũng liên quan đến sự phát triển của bệnh Viêm tai giữa cấp. Ở trẻ em, khoảng 50 đến 75% trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên dẫn đến rối loạn chức năng vòi nhĩ. Người ta đã phân lập được từ dịch của tai giữa các virus như virus hợp bào, adenovirus, rhinovirus ở đường hô hấp. DỊ ứng tại đường hô hấp cũng góp phần vào nguyên nhân gây bệnh. Một số trẻ thiếu khả năng tạo đáp ứng miễn dịch đủ để loại trừ vi khuẩn trong tai giữa.

Nhũng trẻ hay bị Viêm tai giữa cấp thường có nồng độ IgE tăng, giảm IgG là kháng thể có tác dụng chống lại Streptococcus pneumoniae, viêm mũi dị ứng và các triệu chứng dị ứng khác.

Tuy hiếm gặp, nhưng viêm tai giữa cấp tính cũng có thể xuất hiện do sự lan rộng từ ổ nhiễm trùng tại chỗ hoặc lan theo đường máu. Bệnh xuất phát từ niêm mạc tai giữa do yếu tố dị ứng cũng có thể là một yếu tố gây bệnh.

Viêm tai giữa cấp thường gặp ở một nhóm trẻ nhất định. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tuổi thường dễ bị Viêm tai giữa cấp. Tỷ lệ mắc Viêm tai giữa cấp giảm dần theo tuổi. Trẻ nuôi bộ và trẻ bú chai khi ngủ , có lẽ do dễ trào ngược dịch vào vòi nhĩ, nên thường dễ mắc Viêm tai giữa cấp. Trẻ bị sứt môi, hở vòm hoặc bị hội chứng Down thường bị Viêm tai giữa cấp tái phát. Trẻ em Mỹ chính gốc thường có tỷ lệ Viêm tai giữa cấp cao hơn các trẻ em khác.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Các triệu chứng của Viêm tai giữa cấp thường điển hình ở trẻ lớn và ít điển hình ở trẻ nhỏ. Trẻ lớn khi biểu hiện bệnh thường kêu đau tai, kèm với sốt, đau đầu, nôn, chán ăn, kết hợp với triệu chứng viêm đường hô hấp trên (NKĐHHT) và thỉnh thoảng thấy dịch chảy ra từ tai. Trẻ nhỏ hơn có thể biểu hiện không đặc hiệu với các dấu hiệu lo lắng, kích thích, ngủ lịm, nôn, ỉa chảy, chán ăn, đau bụng, sốt và hay kéo một bên tai.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng bằng soi tai trực tiếp và chẩn đoán xác định bằng soi tai có bơm hơi. Ống tai có thể bình thường hoặc màu hồng, hoặc sưng đỏ hoặc có dịch màu vàng trắng, ít phổ biến hơn là màu xám. Màng nhĩ bình thường có màu trắng bóng thì nay đục và đỏ, làm mất tầm nhìn mốc xương bên trong tai giữa. Đôi khi có thể thấy mủ, dịch hoặc bong bóng hơi ở sau màng nhĩ. Có lúc màng nhĩ bị rách, do đó xuất hiện dịch ở trong ống tai.

Soi tai có bơm hơi có giá trị chẩn đoán xác định. Màng nhĩ đáng lẽ di động hai chiều như bình thường thì nay không di động hoặc đôi khi chỉ di động một chiều vào trong do áp lực âm của tai giữa. Mặc dù không cần thiết để chẩn đoán xác định Viêm tai giữa cấp nhưng biện pháp đo nhĩ lượng cho phép xác định dịch trong tai giữa. Ở trẻ em, việc chẩn đoán có thể khó hơn do ráy tai tích tụ trong ống tai, do trẻ quấy khóc hoặc là trẻ sơ sinh. Để dễ thăm khám, phải giữ trẻ, cho chúng ngồi trong lòng mẹ, hoặc cho chúng bú chai trong khi thầy thuốc kéo vành tai vê phía sau. Nếu có thể, nên khám tai cho trẻ trước khi chúng bắt đầu kêu khóc, vì kêu khóc có thể làm màng nhĩ sung huyết. Sự chuyển động của màng nhĩ thường giảm ở trẻ sơ sinh. Soi tai có bơm hơi và đo nhĩ lượng có thể không đáng tin cậy ở trẻ dưới 7 tháng.

Vi khuẩn gây bệnh

Phần lớn ở trẻ em, các chủng vi khuẩn gây Viêm tai giữa cấp chính là các chủng xuất hiện ở vùng mũi họng, khác nhau tuỳ theo lứa tuổi. Từ 6 tuần đến 4 tuổi, Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là những chủng thường gặp nhất, cũng như Moraxella catarrhalis và liên cầu tan máu ß. Trên 4 tuổi, H. influenzae ít khi gây Viêm tai giữa cấp.

ở trẻ dưới 2 tháng tuổi, phần lớn (85%) các trường hợp Viêm tai giữa cấp là do các vi khuẩn thông thường ở vùng mũi họng. Tuy nhiên, gần 15% các trường hợp Viêm tai giữa cấp trong nhóm tuổi này là do vi khuẩn đường ruột Gram âm gây nên, đặc biệt là Escherichia coli và Klebsiella. Chúng thường lan tràn theo đường máu, gây nên nhiễm khuẩn và viêm màng não, mặc dù hiếm nhưng thường để lại di chứng hơn so với trẻ lớn.

Sự nhạy cảm của các chủng vi khuẩn với kháng sinh beta lactam, cũng như tỷ lệ nhiễm trùng do vi khuẩn đã thay đổi. Có tới 40% H.influenzae và 90% M. catarrhalis sản xuất ra ß – lactamase (BLP). M. catarrhalis bây giờ là nguyên nhân thường gặp hơn gây viêm tai giữa, chiếm 22% các trường hợp Viêm tai giữa cấp. Viêm tai giữa cấp do M. catarrhalis ít khi có biểu hiện sốt và đau tai.

Điều trị

Điều trị hay không điều trị

Một nghịch lý là Viêm tai giữa cấp có thể tự khỏi mà không cần dùng thuốc. Mặc dù phương thức điều trị chuẩn từ trước tới giờ là liệu pháp kháng sinh , nhưng nay nó đang gây tranh cãi. Có tới 1/3 các trường hợp Viêm tai giữa cấp, khi cấy dịch ở tai giữa lại không thấy vi khuẩn. Theo báo cáo của Eichenwald, có tới 60% trường hợp Viêm tai giữa cấp khỏi tự nhiên trong vòng 10 ngày. Năm 1981, Van Buchen, khi nghiên cứu trên 171 trẻ em, đã nhận thấy các biểu hiện giảm đau, giảm nhiệt độ, giảm tiết và các biểu hiện qua soi tai đều không có liên quan đến bất kỳ phương thức điều trị nào trong số 4 phương thức sau đây: không điều trị, chích màng nhĩ, liệu pháp kháng sinh, chích màng nhĩ kết hợp với dùng kháng sinh. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy việc dùng kháng sinh là cần thiết. Mới đây, Rosenfeld khi tiến hành 33 nghiên cứu lâm sàng bằng phương pháp hậu phân tích trên 5400 bệnh nhân, đã chỉ ra rằng 81% bệnh nhân cải thiện mà không cần dùng kháng sinh hay chích nhĩ. Tới 6/7 số trẻ em bị Viêm tai giữa cấp không cần dùng kháng sinh. Không may là không có cách nào đủ tin cậy để xác định đứa trẻ nào cần điều trị và đứa trẻ nào thì không. Vì vậy, nên điều trị cả 7 trẻ bằng kháng sinh mặc dù chỉ 1 trong số đó thực sự cần. Lợi ích trước tiên của việc điều trị Viêm tai giữa cấp bằng kháng sinh không phải là làm giảm triệu chứng hoặc làm sạch dịch trong tai giữa mà là làm giảm biến chứng sinh mủ.

Bảng 72.1. Một sốkháng sinh phổ biến được dừng trong điều trị Viêm tai giữa cấp.

Cho tới khi có những nghiên cứu tiếp theo trên nhóm không điều trị để xác định đứa trẻ nào nếu không được điều trị sẽ tiến triển nặng hơn thì việc làm hợp lý hiện nay là điều trị tất cả các trường hợp Viêm tai giữa cấp bằng kháng sinh, cho dù thời gian có thể chữa khỏi Viêm tai giữa cấp hơn cả việc chọn một kháng sinh đặc hiệu.

Lựa chọn kháng sinh

Theo những phân tích vừa nêu trên thì việc lựa chọn một kháng sinh đặc hiệu hơn càng trở nên ít quan trọng. Theo báo cáo của Roenfeld, không có sự khác biệt rõ ràng về tác dụng giữa các thuốc kháng khuẩn và việc dùng một kháng sinh có hoạt động chống lại chủng sản xuất β- lactamase cũng không làm cải thiện việc chữa bệnh. Những yếu tố được kế đến khi lựa chọn kháng sinh bao gồm các mẫu kháng khuẩn cộng đồng, tính dị ứng được biết hoặc nghi ngờ ở trẻ, giá thuốc đối với bệnh nhân, khoảng cách giữa các liều, tính tiện dụng của nó, công thức pha chế có thể làm được vị của thuốc, và tiền sử dùng thuốc của trẻ và gia đình.

Lựa chọn đầu tiên. Kháng sinh được lựa chọn đầu tiên trong điều trị Viêm tai giữa cấp là amoxicillin (bảng 72.1). Amoxicillin có tác dụng chống lại nhiều chủng của H. influenzae và s.pneumoniae, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn ăn vào và lại khá rẻ. Một nghiên cứu cho thấy amoxicillin thấm vào dịch ở tai giữa với nồng độ cao nhất, vì thế người ta thường thích dùng amoxicillin hơn khi điều trị Viêm tai giữa cấp.

Có một thuốc khác cũng có tác dụng tốt, đặc biệt ở trẻ dị ứng với penicillin, đó là trimethoprim kết hợp với sulfamethoxazol (TMX-sulfa). TMX-sulfa khá rẻ, dùng 2 lần một ngày và có tác dụng chống lại nhiều loại vi khuẩn. Nó không có tác dụng đối với liên cầu sinh mủ và không được dùng thuốc này trong trường hợp bệnh nhân có cả viêm họng do liên cầu. Chế phẩm dạng nước của TMX-sulfa dễ hấp thu với mùi nho, quả anh đào hoặc dâu. Không được dùng thuốc này cho trẻ em suy giảm G6PD hoặc ở người giảm sắt. Rõ ràng là ở trẻ nhỏ, tỷ lệ dị ứng với sulfa, và những biến chứng dị ứng huyết thanh bao gồm hội chứng Steven- Johnson là không nhỏ.

Lựa chọn thứ hai. Có nhiều thuốc để lựa chọn. Mỗi kháng sinh được lựa chọn phụ thuộc vào công thức pha chế (bảng 72.2). Nếu đã dùng amoxicillin rồi thì phải chọn kháng sinh khác, có thể là một kháng sinh chống chủng tiết men p – lactamase (BLPs).

Phức hợp erythromycin- sulfisoxazol (Pediazole) có hoạt phổ rộng. Nó tương đối đắt và có vị dâu-chuôi. Nó có thể gây buồn nôn, đau dạ dày và tan máu ở bệnh nhân suy giảm G6PD. Nó được uống cùng với thức ăn 4 lần/ngày. Hai loại kháng sinh macrolid, azithromycin (Zithromax) và clarithromycin (Biaxin) có chế phẩm dạng nước được cho phép dùng trong điều trị Viêm tai giữa cấp. Chúng có thể điều trị được cả chủng BLP nhưng vị của dung dịch clarithromycin có thể gây khó chịu cho một số bệnh nhân.

Cefaclor (Ceclor) hoặc Cefuroxim (Ceftin), cefalosporin thế hệ 2 hoặc cefixim (Suprax), cefalosporin thế hệ 3 dưới dạng uống, rõ ràng đắt hơn amoxicillin nhưng có thể dùng làm thuốc thay thế. Cephalexin ít đắt hơn các cefalosporin khác, được kê 4 lần/ngày và có mùi vị kẹo cao su. Cefaclor dễ hấp thu, khá đắt, đạt nồng độ đáng kể trong tai giữa, dễ dung nạp, mùi nho hoặc anh đào, thức ăn không làm giảm hấp thu thuốc. Có thể gây phản ứng nặng là bệnh huyết thanh.

Cefuroxim, mặc dù có tác dụng nhưng hiện nay không có dưới dạng dịch uống nên hạn chế dùng ở trẻ em. Chỉ có cefixim và cefpodoxim proxetil (Vantin) là cefalosporin thế hệ 3 ở dạng uống. Chúng có tác dụng chống chủng BLPs và nhiều trực khuẩn Gram (-) trừ s.aureus.

Có thể dùng phức hợp cố định của amoxicillin với acid clavulanic (Augmentin), đây là thuốc bất hoạt quá trình sản xuất p – lactamase. Tác dụng phụ của nó là ỉa lỏng, đau bụng. Nó khá đắt, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và được dùng 3 lần/ngày.

Liệu trình điều trị và sự tuân thủ quá trình điều trị

Thường thì thuốc được kê trong 10 ngày. Một thử nghiệm can thiệp, mù kép so sánh liệu trình điều trị amoxicillin 3 ngày và 10 ngày cho thấy có sự khác biệt nhỏ về tốc độ khỏi các triệu chứng. Tất cả các trẻ em cần được kiểm tra lại trong vòng 3 tuần.

Sự tuân thủ chế độ điều trị cũng là một vấn đề. Một nghiên cứu cho thấy gần 40% bệnh nhân không hoàn thành liệu trình dùng kháng sinh. Sự tuân thủ điều trị có thể được cải thiện bàng cách dùng kháng sinh với liều hàng ngày ít hơn, bằng cách đưa bệnh nhân chỉ dẫn viết tay hoặc bằng miệng, bằng cách chia thuốc theo phương thức đo định cỡ. Nhiều thất bại trong điều trị gần đây là do thiếu tuân thủ chế độ dùng thuốc.

Sự tuân thủ cũng tốt hơn nếu gia đình có bác sỹ riêng theo dõi chứ không phải là bác sỹ ở phòng cấp cứu hoặc khám thêm. Sự tuân thủ chế độ điều trị cũng được cải thiện, đặc biệt ở trẻ em, bằng cách dùng chế phẩm dịch có mùi dễ chịu.

Điều trị ngoại khoa

Không điều trị ngoại khoa nếu Viêm tai giữa cấp không kéo dài hoặc tái phát. Mặc dù phương pháp rạch màng nhĩ có thể làm giảm triệu chứng nhưng nó không có kết quả hơn kháng sinh trong việc chữa khỏi bệnh cũng như đáp ứng hoặc kết quả các test đo thính lực. Có thể thực sự không có thay đổi trong điều trị Viêm tai giữa cấp.

Điều trị bổ sung giảm triệu chứng

Thường thầy thuốc hay kê các thuốc kháng histamin và làm giảm sung huyết để làm giảm đau và giảm các khó chịu. Các thuốc này không thể thay thế quá trình bệnh hoặc làm nhanh quá trình điều trị Viêm tai giữa cấp. Đối với triệu chứng đau tai, thuốc rỏ tai chống viêm có thể có tác dụng.

Điều trị trẻ em bị viêm tai giữa cấp tính

Đối với trẻ em 6 tuần tuổi hoặc nhỏ hơn, liệu pháp điều trị đầu tiên có thể là cefaclor hoặc amoxicillin-clavulanic, hơn là dùng amoxicillin vì 10-15% Viêm tai giữa cấp là do trực khuẩn đường ruột Gram (-) và tụ cầu vàng gây ra, mà các vi khuẩn này có thể kháng với amoxicillin. Những trẻ nhỏ này có thể phải vào viện và điều trị kháng sinh vì Viêm tai giữa cấp có thể là triệu chứng của một nhiễm trùng toàn thân. Sốt liên tục mặc dù có điều trị kháng sinh, mất nước, nôn, biểu hiện nhiễm độc, ngủ lịm hoặc ỉa chảy dữ dội là những dấu hiệu chỉ điểm cho việc cần đưa vào viện.

Nhiều khi cần nhập viện ngay. Nhập viện được chỉ định trong trường hợp trẻ bị Viêm tai giữa cấp có biểu hiện nhiễm độc hoặc ốm nặng, trẻ bị bệnh xơ nang tuỵ, trẻ bị sốt liên tục mặc dù đã dùng kháng sinh, những trẻ xuất hiện biến chứng hoá mủ, trẻ dưới 6 tháng hoặc trẻ suy giảm miễn dịch. Khi một đứa trẻ đã được điều trị Viêm tai giữa cấp có biểu hiện đau đầu kéo dài, ngủ lịm, lừ đừ, kích thích, đau tai dữ dội liên tục, đau mặt, song thị, phù gai thị, liệt nửa người, mất ngôn ngữ, loạn liên động, run khi tập trung, loạn tầm động tác, bán manh, sốt kéo dài liên tục không dứt cơn thì phải nghi ngờ biến chứng áp xe não. Mặc dừ hiếm nhưng biến chứng này có thể nguy hiểm nếu không điều trị sớm và đủ.

Viêm tai giữa nhiễm khuẩn kéo dài

Sau một liệu trình điều trị kháng sinh 10 đến 30 ngày, trẻ phải được khám lại. Nếu màng nhĩ vẫn tổn thương, phải dùng một kháng sinh thay thế có tác dụng chống chủng BLPs trong vòng 10 ngày nữa. Một số nghiên cứu gợi ý rằng Viêm tai giữa cấp tái phát sớm có thể là kết quả của việc điều trị thất bại đối với chủng gây bệnh đầu tiên hoặc là việc không tuân thủ đúng chế độ điều trị. Chỉ có ít chủng vi khuẩn tìm được bằng cách rạch nhĩ là kháng với kháng sinh đầu tiên được chọn. Đứa trẻ phải được khám lại để theo dõi kết quả điều trị sau 10 đến 30 ngày nữa. Nếu không có kết quả hoặc biểu hiện tồi hơn thì phải chuyển bác sỹ chuyên khoa tai mũi họng để mô dẫn lưu và có thể chỉ định cấy dịch để xác định vi khuẩn gây bệnh.

Viêm tai giữa tái phát

Một số trẻ em có thể có một giai đoạn khỏi Viêm tai giữa cấp, nhưng theo dõi quá trình điều trị thấy rằng ngay sau đó lại bị lại. Chủng vi khuẩn cấy được ở dịch tai của trẻ bị Viêm tai giữa cấp tái phát ở giai đoạn sau đó một tháng hoặc lâu hơn thường giống với chủng ở giai đoạn đầu. Giai đoạn thứ hai này của Viêm tai giữa cấp cần được điều trị giống như ở giai đoạn đầu. Ở những đứa trẻ này, việc dự phòng bằng kháng sinh kéo dài có thể ngăn chặn được sự tái phát của Viêm tai giữa cấp. Có thể có ích nếu cho trẻ nhỏ và trẻ được theo dõi dùng thuốc dự phòng.

Cần phải cân nhắc việc dùng kháng sinh dự phòng hàng ngày khi có 3-4 đợt bị bệnh trong vòng 6-18 tháng. Sulfisoxazol đã chứng tỏ công hiệu trong việc phòng các triệu chứng tái phát của Viêm tai giữa cấp và an toàn khi dùng dài ngày (bảng 72.3). Trong một nghiên cứu mù kép cắt ngang trên 35 trẻ em tuổi từ 6 tháng đến 5 năm bị viêm tai giữa nhiễm khuẩn tái phát, sulfisoxazol làm giảm tỷ lệ tái phát Viêm tai giữa cấp tối 40%. Người ta gợi ý dùng amoxicillin, erythromycin hoặc trimethoprim- sulfisoxazoi. Quá trình điều trị có thể kéo dài tối 6 tháng.

Cần phải tìm nguyên nhân dị ứng đường thở hoặc những bất thường ở hầu họng. Ở những trẻ lớn hơn, cần phải kiểm tra xem có viêm xoang không và phải điều trị nếu có. Ở một số trẻ, cần phải làm các xét nghiệm về miễn dịch nếu trẻ cũng có các nhiễm trùng khác. Trẻ em có Viêm tai giữa cấp tái phát cần phải được khám xem có ứ dịch ở tai giữa không.

Bảng 72.3. Các kháng sinh được dùng để dự phòng mạn tính đối vớinhững trường hợp Viêm tai giữa cấp tái phát

VIÊM TAI GIỮA Ở NGƯỜI LỚN

Viêm tai giữa cấp ở người lớn biểu hiện khác so với ở trẻ em. Triệu chứng đầu tiên thường là đau. sưng họng,giảm khả năng nghe, dịch tiết và dịch mủ tai nhưng không sốt (26, 31). Giảm khả năng nghe thường là dấu hiệu khởi điểm, xuất hiện từ nhẹ đến nặng. Khám lâm sàng được thực hiện như đối với trẻ em, có thể thấy màng nhĩ màu đỏ hoặc rò màng nhĩ không liền. Dịch chảy ra ngắt quãng hoặc tái phát, thường là dịch nhày mủ nhưng cũng có thể có màu xanh và hôi. Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên thường đi kèm với Viêm tai giữa cấp.

Streptococcus pneumoniae thường ít gây Viêm tai giữa cấp ở người lớn. H.influenzae được tìm thấy với tỷ lệ tăng dần từ trẻ lớn đến người trưởng thành, dao động từ 10-33% các trường hợp bị Viêm tai giữa cấp. Ở người lớn điều trị bằng kháng sinh đường uống ít phân lập được vi khuẩn hơn những người không điều trị gì. Điều trị phải dùng kháng sinh diệt cả s.pneumoniae, H.influenzae và các chủng Gram (+) khác.

Amoxicillin vẫn là thuốc được lựa chọn. Có thể dùng tetracyclin, doxycyclin hoặc cephalexin. Erythromycin hoặc penicillin nếu dùng đơn độc thì không đủ. Nếu xuất hiện chủng vi khuẩn BLPs trong cộng đồng hoặc nếu bệnh nhân có nguy cơ cao, đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch thì dùng cefuroxim axetil, tốt hơn hết là ngay từ đầu dùng amoxicillin – acid clavulanic hoặc trimethoprim – sulfisoxazol.

VIÊM TAI GIỮA THANH DỊCH

Chẩn đoán và nguyên nhân

Viêm tai giữa thanh dịch mạn tính là tình trạng xuất hiện dịch kéo dài trong tai giữa. Nó có thể gây đau, làm giảm nghe hoặc không có triệu chứng, được phát hiện do theo dõi liên tục VTGG hoặc do tình cờ. Soi tai có bơm hơi có tác dụng gợi ý chẩn đoán. Chẩn đoán dựa vào bong bóng khí, mức nước hơi hoặc sự giảm di động của màng nhĩ khi bơm hơi vào.

Đo nhĩ lượng có giá trị chẩn đoán Viêm tai giữa thanh dịch với độ đặc hiệu 85%. Đo nhĩ lượng bình thường biểu hiệp sóng đỉnh. Một sóng nhi lượng dẹt gợi ý có dịch sau màng nhĩ và đó là Viêm tai giữa thanh dịch.

Nguyên nhân của Viêm tai giữa thanh dịch rất phức tạp và không được biết hết. Rối loạn chức năng vòi nhĩ, Viêm tai giữa cấp, dị ứng, hút thuốc quá nhiều và NKĐHHT có thể gói. phần gây nên Viêm tai giữa thanh dịch mạn tính. Người ta thấy ứ thanh dịch xuất hiện ở 40% trẻ em sau một Viêm tai giữa cấp. Tỷ lệ Viêm tai giữa thanh dịch mạn tính còn cao hơn ở trẻ dị ứng, NKĐHHT và hút thuốc trong nhà (34 – 36). Ở một nghiên cứu, có tới 70% trẻ em bị Viêm tai giữa thanh dịch có NKĐHHT trước đó.

Biểu hiện của viêm tai giữa thanh dịch ở trẻ em

Việc tin rằng Viêm tai giữa thanh dịch làm giảm khả năng nghe và gây ra tàn phê đã làm các thầy thuốc lâm sàng trong một thời gian dài tìm cách loại bỏ dịch ra khỏi tai giữa. Nhiều người tin rằng việc điều trị nhanh,đủ với hy vọng bình thường hoá khả năng nghe là cơ sở cho việc lớn lên và phát triển bình thường của trẻ nhỏ. Người ta đã thực hiện nhiều ca phẫu thuật để điều trị Viêm tai giữa thanh dịch hơn bất kỳ nguyên nhân nào, mặc dù tiến triển tự nhiên của sự ứ dịch trong nhiều trường hợp là tự khỏi. Trong một nghiên cứu tại cơ sở khám tư của các bác sỹ nhi khoa, 70% trẻ em có triệu chứng ứ dịch tai giữa sau khi dừng kháng sinh 2 tuần, nếu không điều trị cũng chỉ có 40% tiếp tục ứ dịch trong 1 tháng, 20% trong 2 tháng và 10% trong 3 tháng.

Trong thời gian dài, dịch tồn tại trong tai giữa có thể làm giảm khả năng nghe mạn tính, thường là giảm khả năng dẫn truyền. Đây là biến chứng hay gặp nhất trong bệnh tai giữa. Thần kinh cảm giác cũng có thể bị ảnh hưởng. Việc xác định sự ứ dịch kéo dài tới khi nào và trong bao lâu thì đủ để làm giảm khả năng nghe và ảnh hưởng tới sự tăng trưởng và phát triển của trẻ vẫn đang được bàn cãi. Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ bị Viêm tai giữa thanh dịch không phát triển bình thường nhưng nhiều nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại.

Viêm tai giữa thanh dịch có thể ảnh hưởng tới trẻ nhỏ trong một giai đoạn, đặc biệt nếu bị cả hai tai. Giai đoạn này có thể là trong vòng 6 tháng đầu cuộc đời. Các chuyên gia khác lại cho rằng sự tiếp thu ngôn ngữ không bị giới hạn trong một giai đoạn nhất định nào đó của quá trình phát triển trí não, và phần lớn trẻ em đều theo kịp lứa tuổi của chúng một khi khỏi ứ dịch và khả năng nghe sẽ được phục hồi.

Điều trị

Viện Hàn lâm Nhi khoa Mỹ, Viện Hàn lâm y học gia đình Mỹ và Viện Hàn lâm chuyên khoa Tai mũi họng Mỹ đã phối hợp đưa ra một bản hướng dẫn chung về phương thức điều trị viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ nhỏ. Không có đủ chứng cứ và lý luận để ủng hộ quan điểm cho rằng Viêm tai giữa thanh dịch nếu không được điều trị sẽ dẫn đến chậm phát triển hoặc kém phát triển tiếng nói và ngôn ngữ. Ngược lại, người ta nhận thấy rằng Viêm tai giữa thanh dịch thường khỏi tự nhiên trong vòng 3 tháng. Theo dõi và điều trị bằng kháng sinh là giải pháp điều trị được dùng cho trẻ bị Viêm tai giữa thanh dịch trong vòng 4 đến 6 tháng và bất kỳ lúc nào cho trẻ chưa bị giảm khả năng nghe. Phương pháp rạch màng nhĩ và đặt ống thông được chỉ định ở trẻ bị Viêm tai giữa thanh dịch mạn tính hai bên kéo dài 3 tháng và bị giảm ngưỡng nghe hai tai ít nhất 20dB hoặc nhiều hơn, hoặc trẻ bị Viêm tai giữa thanh dịch hai tai kéo dài từ 4 đến 6 tháng và có giảm khả năng nghe. Các liệu pháp như dùng steroid, kháng histamin, cắt VA hoặc cắt amidan không được đề cập đến.

Điều trị ngoại khoa

Thủ thuật rạch và mở thông màng nhĩ đặt ống dẫn (TRMMĐÔD) hiện nay chiếm nhiều nhất trong các ca phẫu thuật đòi hỏi gây mê toàn thân ở trẻ nhỏ. Mỗi năm có tới 1.000.000 trẻ em được mổ thông màng nhĩ có đặt ống dẫn, tiếp theo là cắt amidan với 600.000trẻ hàng năm.

Mặc dù phương pháp TRMMĐÔD chữa khỏi Viêm tai giữa thanh dịch ngay lập tức, nhưng người ta chỉ rút ống sau 4-8 tháng và phải theo dõi tiếp tục xem liệu khả năng nghe có cải thiện trong thời gian dài không hay có giảm khả năng tái phát hoặc kéo dài của Viêm tai giữa thanh dịch.Tỷ lệ tái phát của viêm tai giữa ứ dịch sau khi rút ống dẫn chiếm khoảng 20-40% trẻ em. Kết quả nhĩ đồ ở trẻ em làm lúc 3 đèn 5 năm sau khi đặt ống thông không có gì khác so với trẻ không được phẫu thuật. Tuy nhiên nếu theo dõi liên tục 3-6 tháng thì người ta cũng nhận thấy sự khác biệt nhỏ giữa hai nhóm trẻ này.

Bảng hướng dẫn điều trị chung kết luận rằng TRMMĐÔD được chỉ định ở trẻ viêm tai giữa ứ dịch hai bên trong 3 tháng với ngưỡng nghe giảm ít nhất 20dB hoặc nhiều hơn, hoặc trẻ bị viêm tai giữa ứ dịch từ 4-6 tháng có giảm khả năng nghe.

Điều trị viêm tai giữa thanh dịch ở người lớn

Không có sự thống nhất trong điều trị Viêm tai giữa thanh dịch ở người lớn. Điều trị có thể bằng thuốc như đối với trẻ nhỏ, gồm kháng sinh và kháng histamin. Phẫu thuật có thể không được chỉ định, trừ khi có sự giảm rõ ràng khả năng nghe dẫn truyền. Thủ thuật rạch và mổ thông màng nhĩ đặt ống dẫn cũng đã được dùng ở người lớn và cũng có tác dụng cải thiện khả năng nghe trong một giai đoạn ngắn. Người ta chưa thực hiện được nghiên cứu nào trong thời gian dài.

VIÊM TAI NGOÀI ÁC TÍNH

Viêm tai ngoài ác tính lần đầu tiên được mô tả vào năm 1968 như là một bệnh nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa. Bệnh hiếm gặp nhưng có khả năng gây tử vong, thường tiến triển nhanh, gây nhiễm trùng hoại tử nặng, bắt đầu từ viêm tấy bong vẩy ở ống tai ngoài. Trong số 150 ca báo cáo, hầu hết đều gặp ở tuổi già (tuổi trung bình là 68); 90% bị tiểu đường. Có 8 ca là ở trẻ em với hội chứng Steven-Johnson, giảm bạch cầu, suy dinh dưỡng, điều trị hoá chất hoặc tiểu đường. Viêm tai ngoài ác tính lan tới phần mềm ở dưới xương nhĩ và có thể dẫn tới liệt thần kinh mặt, viêm xương hàm, liệt đa dây thần kinh sọ, viêm màng não và có thể tử vong. Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp, một số trường hợp bằng phẫu thuật gỡ dính có thể làm giảm hậu quả nghiêm trọng. Trước đây, khi chưa phổ biến liệu pháp kết hợp carbenicillin-gentamycin, và tỷ lệ tử vong từ 50-63%. Tỷ lệ tử vong cao hơn nếu bệnh nhân có liệt dây thần kinh.

Triệu chứng biểu hiện gồm viêm tấy tai ngày càng dữ dội, trong chứa đầy tổ chức hạt và mủ. Khám thấy tô chức tai và trước tai sung huyết, sưng phồng và mềm, đôi khi có liệt một bên mặt, thường là kéo dài. Liệu pháp điều trị chuẩn bao gồm dùng đường tĩnh mạch aminoglycosid kết hợp với carbenicillin vái liều tấn công phối hợp với phẫu thuật gỡ dính. Điều trị lâu dài cho bệnh nhân ngoại trú gồm tobramycin, carbenicillin hoặc cả hai để làm giảm mức độ nặng của bệnh.