Ung thư phế quản phổi nguyên phát

Ung thư phế quản phổi nguyên phát

BỆNH NGUYÊN

Giới: ung thư phế quản phổi gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ 6/1. 2. Tuổi

Bệnh gặp tối đa ở nam khoảng 65 tuổi và ở nữ khoảng 75 tuổi.

Môi trường

Bệnh thường gặp ở các thành phố lớn gấp 3 lần so với nông thôn.

Nguyên nhân

Thuốc lá

Khói thuốc lá đã được xác định 1 cách chắc chắn là nguyên nhân gây ung thư phế quản phổi. 90% ung thư phế quản phổi là do thuốc lá. Tỉ lệ ung thư phế quản phổi tăng theo số điếu thuốc hút trong ngày và số năm nghiện hút. Nếu hút trên 20 gói/năm thì tỉ lệ này tăng rõ rệt.

Khói thuốc lá làm chậm sự thanh lọc nhầy lông làm tổn thương những chức năng thực bào của bộ máy hô hấp.

Những enzyme của niêm mạc phế quản không thích ứng với sự tấn công này: biến các chất trong khói thuốc lá thành chất gây ung thư.

Cai thuốc là làm giảm nguy cơ nhưng không làm mất nguy cơ.

Ô nhiễm môi trường không khí chung.

Khói kỹ nghệ, khói xe hơi chứa benzopyrene và một số chất độc như hydrocabure đa vòng, chất khác như kim loại, chất phóng xạ.

Ô nhiễm môi trường nghề nghiệp.

Bụi thạch miên, bụi mỏ hay các chất trong kỹ nghệ như chrome, niken, arsenic, mực in sản phẩm kỹ nghệ dẩu mỏ, các chất phóng xạ.

Khói thuốc là có tác dụng hợp lực gây ung thư.

Một số yếu tố khác.

Sẹo phổi có thể làm dễ ung thư dạng tuyến hơn các thể khác.

PHÂN LOẠI

Phân loại theo giải phẫu bệnh

Theo OMS ung thư phế quản phổi được phân thành những loại sau:

Ung thư dạng biểu bì.

Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.

Ung thư dạng tuyến.

Ung thư tuyến nang biệt hoá cao.

Ung thư tiểu phế quản phế nang.

Ung thư tuyến ít biệt hoá.

Ung thư tế bào lớn không biệt hoá.

Ung thư phối hợp dạng biểu bì và tuyến.

Ung thư carcinoide.

Ung thư tuyến phế quản.

Ung thư nhú của biểu bì bề mặt.

Ung thư hỗn hợp carcinosarcome.

Sarcomes.

Không xếp loại.

Ung thư trung biểu mô (ung thư màng phổi).

U mélanine.

Trong đó 4 loại đầu là thường gặp.

Phân giai đoạn ung thư phổi theo TNM (theo hiệp hội Mỹ trên hệ thống ung thư)

U tiên phát

To: Không thấy u

Tx: U chỉ phát hiện sớm bằng tế bào ung thư trong chất tiết phế quản.

TIS: ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U có d ≤ 3cm, soi phế quản không thấy lan đến phế quản thuỳ.

T2: Ucó d>3 cm hay u không kể kích thước hoặc lan đến màng phổi tạng hoặc có xẹp phổi hoặc có viêm phổi nghẽn, có lan đến phế quản thùy hay cách cựa phế quản ≥ 2cm. Xẹp phổi/viêm phổi nghẽn chỉ ở 1 phổi

T3: U không kể kích thước xâm lấn thành ngực hay cơ hoành hay màng phổi trung thất hay màng ngoài tim (mà không tổn thương tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống)

Hoặc u trong phế quản gốc cách cựa phế quản < 2cm.

T4: * U không kể kích thước xâm lấn trung thất hay tim hay mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, cựa phế quản

*Hoặc tràn dịch màng phổi

Tổn thương hạch

No: Không có di căn đến hạch

N1: di căn đến hạch quanh phế quản hay rốn phổi

N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và cạnh cựa phế quản

N3: di căn hạch trung thất khác bên, hạch rốn phổi khác bên, hạch cơ thang hay thượng đòn cùng hay khác bên

Di căn xa

Mo:không di căn xa

M1: di căn xa như thượng thận, gan, xương, não

Bảng 1: Phân độ theo TNM

Giai đoạn	T	N	M
Ung thư biểu mô ẩn	Tx	No	Mo
Giai đoạn 0	TIS	No	Mo
Giai đoạn I	T1 T2	No No	Mo Mo
Giai đoạn II	T1 T2	N1 N1	Mo Mo
Giai doạn IIIa	T3 T1-3	N1 N2	Mo Mo
Giai đoạn IIIb	Bất kỳ T T4	N3 Bất kỳ N	Mo Mo
Giai đoạn IV	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG

Biểu hiện trong lồng ngực

Ho

Ho thường tăng lên về tần số và độ trầm trọng.

Ho ra máu

Lượng nhiều hay ít, chiếm tỉ lệ 50% trường hợp.

Viêm phế quản phổi do nghẽn.

U phát triển trong lòng phế quản gây nghẽn phế quản không hoàn toàn làm rối loạn thanh thải nhầy lông, gây ú trệ, từ đó dễ dàng bị viêm phế quản phổi ở thuỳ phổi tương ứng.

Viêm phế quản phổi do nghẽn có đặc điểm: viêm phổi khu trú, đáp ứng chậm hay không hoàn toàn với kháng sinh thích hợp, viêm phổi lập đi lập lại cùng một vị trí. Tiếng-rít khu trú

Ran wheezing gợi ý nghẽn khu trú không hoàn toàn.

Xẹp phổi

Khi có hội chứng xẹp phổi là khi phế quản bị hẹp hoàn toàn.

Tràn dịch màng phổi

Có thể là tràn dịch thanh tơ huyết hay tràn máu, có thể do u lan trực tiếp hay do di căn, có khi do phản ứng của xẹp phổi.

Đau ngực

Đau cố định và dai dẳng chứng tỏ ung thư di căn đến thành ngực, màng phổi hay trung thất.

Hạch lớn

Hạch có thể ở rốn phổi, trung thất, cơ thang, có thể diễn tiến âm thâm hay gây chèn ép, ăn mòn các phế quản, các mạch máu hay các đám rối thần kinh lân cận.

Biểu hiện chèn ép, tắc nghẽn do u, do di căn, do hạch vùng

Tĩnh mạch chủ trên trong trung thất bị chèn ép làm cổ lớn ra, sau đó phù áo khoác, tím mặt, giãn tĩnh mạch dưới da ở vai, ngực.

Thần kinh quặt ngược trái bị chèn ép, gây khàn giọng, liệt dây thanh âm trái (dây thanh âm phải có vòng ở cao quanh động mạch dưới đòn nên ít bị chèn ép).

Thần kinh hoành: các dây thần kinh này đi dọc theo trung thất trước mỗi bên, một trong hai có thể bị chèn ép, gây liệt nửa cơ hoành tương ứng, chỉ phát hiện nhờ rọi phổi, thấy cơ hoành di động ngược chiều.

Hội chứng Pancoast Tobias

Ung thư đỉnh phổi xâm lấn màng phổi đỉnh chèn ép các rễ dưới của đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giao cảm cổ. Hội chứng gồm đau vai, đau cánh tay kèm hội chứng CLAUDE BERNARD HORNER cùng bên (đồng tử co, sụp mí, hẹp khe mắt) có khi ăn mòn xương đòn.

Biểu hiện ngoài lồng ngực (di căn) 3 cơ quan hay bị di căn nhất là

Hệ xương gây đau xương, đau trội lúc nằm nghỉ, tái phát với các thuốc giảm đau thông dụng.

Hệ thần kinh trung ương: tỉ lệ u phổi di căn lên não rất cao, gây liệt các dây thần kinh sọ não, liệt nửa người.

Gan.

Các di căn khác như màng bụng, thượng thận, thận, ống tiêu hoá.

Hội chứng hệ thống

Các hội chứng này biến mất khi ung thư được cắt bỏ và tái phát khi di căn phát triển.

Tăng calci máu

Tăng calci máu do parathormone bất thường và một chất gây tan xương khác parathormone.

Tăng calci máu gây buồn nôn, nôn, tiểu nhiều, lú lẫn ngủ lịm, sững sờ.

Hội chứng tiết ADH bất thường

Gây hạ natri máu, giảm áp lực keo, tăng tỉ trọng nước tiểu, nước tiểu chứa nhiều natri.

Hội chứng CUSHING

Ung thư phế quản phổi tiết ra chất lượng tự như ACTH, thường ít hoạt động hơn ACTH thật.

Hội chứng carcinoide

Cơn xung huyết da, phù mặt, tăng tiết nước mắt, tăng tiết nước bọt, tiêu chảy nôn, hạ huyết áp do 5 hydroxytryptamine (serotonine) và 5 hydroxytryptophane được tiết ra trong u carcinoide hoặc ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.

Vú lớn

Ung thư tế báo lớn tiết ra khích thích tố sinh dục gây vú lớn.

Rối loạn thần kinh cơ: Cơ chế chưa rõ, hội chứng này không biến mất khi ung thư được cắt bỏ.

Thường gặp là: hội chứng nhược cơ, thoái hoá tiểu não, có khi cả não và tuỷ, hội chứng thần kinh ngoại biên.

Ngón tay dùi trống

Hội chứng PIERRE MARIE (hội chứng xương khớp phì đại do phổi).

Xương khớp của các chi đối xứng đau, sưng kéo dài. X quang thấy viêm và tăng sinh màng xương, thường gặp ở đầu xương chày và xương mác, kèm ngón tay chân dùi trống. Biến mất khi ung thư được cắt bỏ.

Giảm miễn dịch tế bào không đặc hiệu

Phản ứng bì lao (+) là một yếu tố tiên lượng tốt sống sót sau mổ gấp đôi phản ứng bì lao (-).

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

X quang

Ung thư dạng biểu bì và ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường ở rốn hay gần rốn, ung thư dạng tuyến và ung thư tế bào lớn thường ở xa rốn trong chủ mô.

Ung thư dạng biểu bì thường dưới dạng khối mờ tròn bờ không đều, không đồng chất, ở một bên, có thể hàng hóa, dế gây viêm phổi do nghẽn hay xẹp phổi.

Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường dưới dạng khối mờ, ít đồng chất, bờ không đều, có xu hướng lan ra xung quanh.

Ung thư dang tuyến thường dưới dạng khối tròn, đều, đậm, bờ rõ.

Ung thư tiểu phế quản phế nang thường dưới dạng khối tròn đơn độc hoặc nốt thâm nhiễm lan rộng một hay hai phổi.

Ung thư tế bào lớn thường dưới dạng khối tròn, đậm, bờ khá rõ.

Các tổn thương ung thư thường không bao giờ bị calci hoá.

Chụp cắt lớn tỉ trọng

Giúp xác định chính xác các tính chất của khối mờ bất thường trong nhu mô phổi, và ở trung thất, giúp sinh thiết dưới sự hướng dẫn của CT SCANNER để chẩn đoán mô học.

Soi phế quản

Soi phế quản bằng ống soi mềm giúp chẩn đoán trực tiếp và thăm dò sự lan rộng của ung thư bằng cách chải rữa phế quản và sinh thiết tổn thương hay sinh thiết có hệ thống các phế quản.

Tế bào học

Khảo sát tế bào trong đàm cho kết quả dương tính trên 70%, dương tính giả ít, phát hiện được tế bào ung thư ngay khi hình ảnh x.quang bình thường. Do đó tế bào học trong đàm là một xét nghiệm sàng lọc ở nhóm có nguy cơ.

Sinh thiết hạch

Hạch ngoại vi dễ dàng được sinh thiết, sinh thiết hạch trung thất được tiến hành ở phòng mổ do bác sĩ chuyên khoa làm.

Chọc hút xuyên thành bằng kim nhỏ

Áp dụng cho những ung thư ở ngoại biên, khó soi phế quản. Có thể chọc dưới sự theo dõi trên màng huỳnh quang. Dễ gây tràn khi màng phổi.

Sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi phải tiến hành ở môi trường ngoại khoa. Có thể khảo sát tế bào học dịch màng phổi.

Mổ thăm dò

Ở bệnh nhân có chỉ định mổ. Sinh thiết và xét nghiệm giải phẩu bệnh tức thì và quyết định mổ tiếp tục hay không.

Thăm dò di căn

Phải làm siêu âm và chụp cắt lớp tỉ trọng mới kết luận được một cách chắt chắn.

Thăm dò chức năng hô hấp

Chủ yếu là đề xét chỉ định mổ và thăm dò khả năng phổi lành.

Nếu VEMS ≥1/2 bình thường và paCO2 bình thường 40 ± 3 mmHg thì không cần thăm dò thêm.

Chất chỉ điểm ung thư

Chỉ xác định được là có khối u, giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Lao phổi

Chẩn đoán khó khăn trong những trường hợp sau: BK đàm âm tính và không tìm thấy tế bào ung thư trong đàm trong 3 ngày liền, trên phim X.quang có khối mờ hình tròn, đường kính 2-3 cm bờ rõ hoặc một đám mờ. Gặp các trường hợp này nên điều trị thử lao một cách tích cực, đồng thời tìm mọi cách phát hiện tế bào ung thư. Sau một tháng chậm nhất là hai tháng nếu hình ảnh trên phim rõ nét hơn là ung thư.

Viêm phổi

Sau một thời gian điều trị viêm phổi, nếu sức khoẻ không trở lại bình thường, các tổn thương trên phim X.quang không xoá hết, lắng máu vẫn cao… cần nghĩ đến ung thư phế quản phổi.

ĐIỀU TRỊ

Về mặt điều trị người ta chia ung thư phế quản phổi ra làm 2 nhóm chính.

Ung thư không phải ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.

Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm 3 loại: ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến, ung thư tế bào lớn.

Phẩu thuật là phương pháp hữu hiệu nhất, áp dụng cho các giai đoạn ung thư ẩn, giai đoạn 1 và giai đoạn 2 và một số trường hợp chọn lọc như T3, No, Mo hay T1, N2, Mo.

Kết quả:

Ung thư ẩn: sống sót sau 5 năm khoảng 60%. Theo dõi kỹ vì dễ bị tái phát khoảng 5%/năm/người.

Ung thư nốt đơn độc: mổ cắt bỏ thuỳ phổi. Tiên lượng tuỳ theo kích thước khối u, theo hạch vùng và theo sự biệt hoá của tế bào k.

Sống sót sau 5 năm khoảng 40-60% nếu kích thước < 3cm và không có hạch vùng.

Sống sót sau 5 năm khoảng 20% đến < 40% nếu kích thước > 3cm và có hạch vùng.

Không phẩu thuật được dùng đa hoá trị liệu và xạ trị liệu nếu không có chống chỉ định.

Xạ trị liệu kết quả không tốt lắm, đôi khi không hơn bệnh nhân không được xạ trị liệu.

Đa hoá trị liệu

Bảng 3: Kết quả một số đa hoá trị liệu

Đặc điểm	Paclitaxel /carboplatin	Gemcitabine /carboplatin	Paclitaxel /Gemcitabine
Số bệnh nhân	308	309	312
Thời gian sống sót trung bình	7,9 tháng	7,6 tháng	8,4 tháng
Sống sót 1 năm	33%	31%	33%

Bảng 4: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm

Tác giả và năm công bố	Số nhân	bệnh	Nhóm thuốc điều trị	sống sót 5 năm %
Arriagada et al-2004	1867		Cisplatin và hoặc Etoposide Vinorelbine Vindesine Vinblastine	44,5
Winton et al-2004	482		Cisplatin- Vinorelbine	69
Strauss et al-2004	344		Carboplatin- Paclitaxel	71(4 năm)
Rosell et al- 2005	840		Cisplatin -Vinorelbine	51

Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá

Đây là loại ung thư phát triển nhanh, di căn sớm và nhiều ngay khi bệnh có vẻ khu trú, do đó mọi cố gắng cắt bỏ đều vô hiệu, nên đa hoá trị liệu và xạ trị liệu là chính.

Hoá trị liệu

Thuốc ức chế topoisomerase I bao gồm irinotecan và topotecan. Phối hợp irinotecan hay topotecan với ciplastin cho kết quả tốt, tuy nhiên có một số tác giả phối hợp etoposide với cisplatin hay với carboplatin

Xạ trị:

Xạ trị được dùng trước hoặc sau hoá trị liệu bởi bác sĩ chuyên khoa.

Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ cho cả hai loại – Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho.

Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg /ngày – Hút dịch màng phổi.

Chống suy tuỷ, chống thiếu máu.

Phòng bệnh

Tuyên truyền tác hại của thuốc lá trên các phương tiện truyền thông đại chúng để vận động mọi người bỏ thuốc lá

Chống ô nhiễm môi trường trong nhà, môi trường nghề nghiệp.