CÁC LOẠI PHẪU THUẬT UNG THƯ
Phẫu thuật triệt căn
Quan niệm cắt bỏ tổ chức ung thư thành một khối
Trên quan niệm tổ chức ung thư thường xâm lấn, phát triển ra tổ chức chung quanh, không xác định rõ ranh giới của khối u nên phẫu thuật triệt căn là phải cắt bỏ tổ chức ung thư thành một khối gồm: khối u, cơ quan mang khối u, tổ chức liên kết chung quanh khối u cùng với hệ thống bạch huyết và hạch bạch huyết vùng. Khả năng di căn hạch vùng là rất lớn, do đó nên phẫu thuật vét các hạch vệ tinh ngay cả khi về đại thể nó chưa có dấu hiệu xâm lấn. Tối thiểu nên vét hạch mức I và lấy hết tổ chức liên kết nằm ở giữa khoảng u và hạch.
Trong những trường hợp khó khăn có thể thực hiện cắt bỏ giới hạn, cắt bỏ hoàn toàn khối u một cách rộng rãi đến giới hạn bờ khối u không tìm thấy tế bào ung thư. Như vậy phẫu thuật viên phải liên hệ với bác sĩ giải phẫu bệnh để trong lúc mổ sẽ làm xét nghiệm sinh thiết tức thì xác định xem bờ mép cắt đã sạch tế bào ung thư chưa.
Một số phẫu thuật triệt căn chính
Đối với ung thư tiêu hoá một số phẫu thuật triệt căn được thực hiện:
Cắt toàn bộ thực quản trong ung thư thực quản.
Cắt toàn bộ dạ dày hoặc cắt rộng rãi dạ dày kèm vét toàn bộ hạch trong ung thưdạ dày.
Cắt nữa đại tràng phải trong ung thư manh tràng kèm theo vét hạch cho đến gốcđộng mạch đại tràng.
Đối với ung thư vú: cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm theo vét hạch nách.
Đối với ung thư hệ sinh dục: cắt bỏ tử cung toàn phần kèm theo vét hạch chậu hai bên là phẫu thuật chuẩn đối với ung thư cổ tử cung và ung thư thân tử cung.
Trong niệu học, đối với ung thư tinh hoàn cắt bỏ ung thư tinh hoàn qua đường bẹn, gồm buộc thừng tinh lên cao tránh phát tán tế bào ung thư.
Đối với ung thư bàng quang ở nam giới, cắt bàng quang toàn phần kèm tái tạo lại bàng quang.
Những hạn chế của cắt bỏ ung thư thành một khối
Quan niệm cắt bỏ ung thư thành một khối đôi khi khó áp dụng trong một số trường hợp, do đó giải thích nhiều thất bại trong phẫu thuật.
Đối với ung thư buồng trứng, về lâm sàng tổ chức ung thư thường xâm lấn lan toả phúc mạc làm cho phẫu thuật rất khó khăn. Một số phẫu thuật viên đề nghị cắt bỏ hoàn toàn phúc mạc, tuy nhiên phẫu thuật này gây nhiều biến chứng và người ta đã từ bỏ .
Với ung thư tiền liệt tuyến, cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến là phẫu thuật triệt căn, tuy nhiên phẫu thuật viên muốn bảo tồn dây thần kinh cường dương và tiểu tiện tự chủ nên phải thực hiện phẫu thuật giới hạn và điều trị xạ trị hậu phẫu hổ trợ.
Trong phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ giới hạn các mốc giải phẫu rất gần giới hạn thương tổn cần cắt bỏ, do đó không cho phép phẫu thuật rộng rãi, cần bổ sung xạ trị sau phẫu thuật.
Vai trò của vét hạch trong phẫu thuật ung thư
Mục đích của vét hạch một cách hệ thống trong phẫu thuật ung thư là để xác định khả năng tiến triển của ung thư. Hạch bị xâm lấn là một yếu tố tiên lượng đáng tin cậy: càng nhiều hạch xâm lấn tiên lượng càng xấu.
Vét hạch được thực hiện bắt đầu từ khối u và vét theo từng trạm hạch từ mức một đến các mức kế tiếp. Di căn hạch cũng xẩy ra tuần tự, hiện tượng nhảy cóc là rất hiếm.
Nhìn chung, vét hạch nên quan tâm tới trạm hạch đầu tiên, bởi vì qua khỏi trạm hạch này ung thư xem như có khả năng di căn. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật vét các hạch bị di căn hầu như không làm thay đổi tiên lượng của bệnh nhưng cũng tránh được chèn ép, đau khi hạch lớn.
Để tránh những biến chứng trong vét hạch rộng rãi (như phù bạch mạch chi trên và chi dưới), nhiều nghiên cứu đã được thực hiện với những khối u nhỏ, thường những u này không có di căn hạch, như vậy vét hạch trở nên vô dụng (ví dụ như khối u ở vú nhỏ hơn 5mm, ung thư cổ tử cung xâm lấn vi thể).
Trong phẫu thuật ung thư vú nhiều nghiên cứu về hạch gác (sentinel node), là hạch ở trạm hạch đầu tiên đã được chú ý nhiều nhất. Người ta dùng kỹ thuật phát hiện hạch bằng cách tiêm chất màu (Evans Blue) hoặc bằng đồng vị phóng xạ chung quang khối u, chất màu đi theo hệ bạch huyết và nhuộm xanh hạch gác giúp phẫu thuật viên dễ nhận biết để bóc hạch làm sinh thiết.
Nếu tiêm chất đồng vị phóng xạ người ta sẽ dùng đầu dò phóng xạ để phát hiện hạch gác.
Phẫu thuật ung thư giới hạn
Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi ung thư thành một khối cũng đã gây ra nhiều tranh cải, bởi vì theo quan sát ngay cả khi khối u đang còn tại chỗ, thực sự đã có di căn mà lâm sàng chưa phát hiện được, do đó phẫu thuật cắt bỏ triệt căn không làm thay đổi được tiên lượng. Ví dụ về ung thư vú:
Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh rằng phẫu thuật bảo tồn bằng cắt bỏ khối u vú rộng rãi (mammary lumpectomy) đến bờ mép cắt không còn tế bào ung thư kèm xạ trị vú sau mổ cũng có kết quả giống như cắt bỏ toàn bộ vú triệt căn. Yếu tố tiên lượng chính là tình trạng của hạch vệ tinh. Đường kính của khối u được cắt bỏ không làm thay đổi nguy cơ di căn xa.
Khi hạch nách dương tính hoặc khối u có độ biệt hoá kém, điều trị hoá trị hỗ trợ hoặc nội tiết đóng vai trò quan trọng trong liệu trình điều trị.
Phẫu thuật giảm thể tích khối u
Đối với một vài loại ung thư, mong muốn của phẫu thuật viên là phẫu thuật làm giảm tối đa thể tích của khối u trước khi sử dụng các phương pháp điều trị khác như xạ trị hoặc hoá chất.
Điển hình là trong ung thư buồng trứng và lymphom Burkitt.
Phẫu thuật dự phòng
Càng ngày người ta càng xác định được thêm những bệnh lý mà với thời gian sẽ phát triển thành ung thư. Điều trị khỏi những bệnh lý này bằng nhiều phương pháp trong đó phẫu thuật là một phương pháp chính sẽ loại bỏ được nguy cơ mắc ung thư như:
Hạ tinh hoàn lạc chỗ để dự phòng ung thư tinh hoàn
Cắt bỏ đại tràng trong viêm loét đại tràng mãn, bệnh đa polip đại tràng trong dựphòng ung thư đại tràng.
Cắt bỏ polyp đại trực tràng trước tuổi 20, phẫu thuật cắt tổn thương viêm đại trựctràng chảy máu.
Cắt tuyến giáp phòng ngừa ung thư tuyến giáp thể tủy ở bệnh nhân đa u tuyếnnội tiết MEN II.
Cắt bỏ rộng rãi trong bệnh lý bạch sản để dự phòng carcinoma tế bào gai.
Cắt bỏ tuyến vú hoặc buồng trứng do những thương tổn lành bất thường ở nhữnggia đình có tỷ lệ ung thư vú và buồng trứng cao.
Phẫu thuật chẩn đoán bệnh ung thư
Phẫu thuật chẩn đoán chủ yếu là thăm dò để lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Gồm các loại: chọc hút sinh thiết, khoét chóp hoặc phẫu thuật cắt bỏ sinh thiết. Chẩn đoán chính xác bằng mô bệnh học là cơ sở để lập kế hoạch điều trị ung thư một cách chính xác và hiệu quả.
Chọc hút bằng kim nhỏ để xét nghiệm tế bào học.
Sinh thiết bằng kim lớn (True-cut, Vim- Silverman, Franklin).
Mổ sinh thiết: Có thể lấy trọn khối u hoặc cắt một phần để làm xét nghiệm mô bệnh học.
Mổ thăm dò đối với những khối u ổ bụng ví dụ như u mạc treo ruột, u cơ thành ruột v.v.
Một số lưu ý trong phẫu thuật chẩn đoán:
Lấy một mẫu mô điển hình với đủ cả bờ mô bình thường.
Không sinh thiết vào mô hoại tử.
Tránh gieo cấy vào mô bình thường lân cận.
Đường rạch da sinh thiết phải nằm trong phần mô mà sẽ được cắt bỏ bởi mộtphẫu thuật điều trị tận gốc tiếp theo sau.
Cung cấp những thông tin lâm sàng cần thiết cho nhà giải phẫu bệnh.
Phẫu thuật đánh giá tiến triển của ung thư
Đối với một số khối u, phẫu thuật là một công cụ rất quan trọng để đánh giá đáp ứng của khối u đối với hoá trị liệu. Một trong những điển hình là phẫu thuật thám sát lần hai (second look laparotomy) trong ung thư buồng trứng. Phẫu thuật này được thực hiện một cách hệ thống để đánh gía đáp ứng của hoá trị và để kết thúc điều trị. Trong thực tế người ta đã chứng minh rằng phẫu thuật như vậy không thay đổi được thời gian sống thêm của bệnh nhân, do đó phẫu thuật mở bụng thám sát lần 2 ngày nay chỉ còn thực hiện trong nghiên cứu lâm sàng.
Ngày nay người ta sử dụng Pet-Scan để chẩn đoán trước khi phẫu thuật, như vậy tránh được phẫu thuật không cần thiết.
Phẫu thuật đối với những khối u tái phát và di căn
Phẫu thuật khối u tái phát
Một số khối u tái phát xẩy ra sau điều trị bảo tồn thì nên thực hiện phẫu thuật triệt căn
Đối với ung thư đầu cổ: cắt toàn bộ thanh quản sau điều trị bảo tồn tái phát.
Trong một số ung thư phụ khoa được điều trị bằng xạ trị đơn thuần tái phát: cắtrộng rãi vùng chậu đôi khi khả thi.
Đối với ung thư vú đã mổ cắt u bảo tồn vú (lumpectomy): khi tái phát muộn xẩyra, người ta đề nghị cắt bỏ toàn bộ vú.
Tuy nhiên trong một số trường hợp khối u tái phát sau điều trị tia xạ, không thể cắt bỏ rộng rãi được thì có thể cắt bỏ khối u tạm thời để làm sạch, giảm đau và giảm nhẹ triệu chứng.
Phẫu thuật những khối u di căn
Trong quá khứ người ta không thực hiện phẫu thuật đối với các khối u di căn. Di căn xảy ra trong tháng đầu hoặc năm đầu sau phẫu thuật chứng tỏ rằng di căn đã có trong thời gian phẫu thuật, tuy nhiên khối u quá nhỏ chúng ta không thể phát hiện được bằng các phương pháp thông thường.
Những năm gần đây các kiến thức về sinh học trong ung thư dần hoàn thiện và người ta đã đề nghị cắt bỏ những khối u di căn với những điều kiện sau:
Khi khối u nguyên phát ổn định hoặc đã biến mất
Khi u tái phát xảy ra phải cách lần phẫu thuật đầu tiên một thời gian dài, tối thiểulà 2 năm trở lên.
Khi ổ di căn là một ổ đơn độc (có thể 2-3 ổ nhưng nằm chung một chỗ).
Khi phẫu thuật tương đối đơn giản không nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Phẫu thuật giảm nhẹ triệu chứng
Phẫu thuật đối với di căn xương
Gãy xương bệnh lý (do di căn) sẽ được kết hợp xương như gãy xương bình thường làm cho ổ gãy được bất động tốt. Mặc khác di căn xương xẩy ra không có nghĩa là bệnh nhân sắp tử vong, nó báo hiệu bệnh nhân rơi vào giai đoạn suy kiệt (nằm liệt gường, nguy cơ lở loét ở các điểm tỳ, mất khả năng tự phục vụ). Điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân có thể phục hồi được vận động và tránh được các biến chứng do nằm lâu.
Các tác giả khuyên nên phẫu thuật để phục hồi nhanh chóng gãy xương bệnh lý khi có thể để hồi phục lại vận động cho bệnh nhân. Một số trường hợp điển hình sau:
Gãy cổ xương đùi do di căn xương: phẫu thuật thay khớp háng
Gãy thân xương đùi: đóng đinh nội tuỷ
Xẹp cột sống: phẫu thuật làm vững cột sống (corporeal cementoplasty)
Sự hiện diện của các khớp giả là không chống chỉ định trong xạ trị.
Trong trường hợp di căn cột sống có chèn ép tuỷ (xuất hiện liệt) phải can thiệp phẫu thuật sớm trước 24 giờ, sau 24 giờ xuất hiện thương tổn mạch máu do chèn ép tuỷ. Như vậy chẩn đoán chèn ép tuỷ nên được điều trị cấp cứu và nên chuyển nhanh bệnh nhân đến phẫu thuật viên để mổ giải phóng chèn ép và cố định. Điều trị tia xạ bổ sung cũng có ích.
Phẫu thuật tạm thời
Phẫu thuật tạm thời được thực hiện khi khối u gây ra tắc nghẽn đường hô hấp, tiêu hoá hoặc tiết niệu.
Một số phẫu thuật điển hình:
Mở khí quản (đôi khi phải thực hiện cấp cứu) đối với ung thư đầu cổ hoặc ungthư tuyến giáp.
Làm hậu môn nhân tạo trong trường hợp ung thư đường tiêu hoá hoặc buồngtrứng.
Mở thông dạ dày nuôi dưỡng đối với ung thư thực quản hoặc ung thư đầu cổ.
Mở thông niệu quản hoặc bàng quang trong trường hợp ung thư tiền liệt tuyếnhoặc ung thư phụ khoa.
Đặt shunts nội sọ trong trường hợp tăng áp lực nội sọ.
Để tránh những chấn tương về mặt tâm lý cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật, phẫu thuật viên nên giải thích rõ cho bệnh nhân và gia đình. Phẫu thuật không nên thực hiện quá muộn khi các chức năng của cơ thể đã bị thương tổn, cũng không nên thực hiện quá sớm bệnh nhân khó chấp nhận.
Phẫu thuật làm sạch
Phẫu thuật làm sạch cũng được đề nghị thực hiện không phải mục đích điều trị mà chỉ để làm cho bệnh nhân thoải mái hơn.
Các khối u hoại tử không chỉ gây ra đau, nó còn có mùi hôi, chảy máu, bẩn thỉu khó nhìn làm cho bệnh nhân và gia đình không thoải mái. Chỉ định cắt bỏ u hoại tử đem lại sự thoải mái cho người bệnh.Ví du như cắt bỏ vú đối với những ung thư vú đã lở loét ra da, cắt bỏ những ung thư ruột non mặc dù đã có di căn gan, cắt bỏ các đường dò.
Phẫu thuật về nội tiết
Phẫu thuật về nội tiết là phẫu thuật cắt bỏ một tuyến nội tiết mà chất tiết của nó liên quan đến sự phát triển của khối u. Trong thực hành chỉ có 2 loại ung thư thường hay thực hiện:
Cắt bỏ 2 buồng trứng trong ung thư vú có liên quan đến nội tiết ở những phụ nữcòn kinh nguyệt.
Cắt bỏ 2 tinh hoàn ở những bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến.
Phẫu thuật tạo hình
Hầu hết các phẫu thuật cắt bỏ trong ngoại khoa đều nhắm vào mục đích bảo tồn chức năng các cơ quan của cơ thể khi có thể được. Tuy nhiên trong phẫu thuật ung thư, để đảm bảo mép cắt an toàn phải cắt bỏ rộng rãi khối u, như vậy phẫu thuật tái tạo lại trở nên là một phương diện rất quan trọng trong phục hồi điều trị cho bệnh nhân. Đôi khi phẫu thuật tạo hình được thực hiện cùng một lúc với phẫu thuật cắt bỏ.
Tái lập lưu thông tiêu hoá (ruột, thực quản).
Tạo hình bàng quang bằng các quai ruột trong cắt bàng quang toàn bộ.
Tạo hình thanh quản bằng Prosthesis trong cắt thanh quản toàn phần.
Tạo hình vú sau phẫu thuật cắt vú.
Làm prosthesis tinh hoàn sau cắt bỏ tinh hoàn.
Làm lại mắt giả sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu.
Trong một số trường hợp phẫu thuật tạo hình được thực hiện sau khi đã hoàn tất các điềutrị hỗ trợ:
Tạo hính vú sau khi đã điều trị hoá trị hoặc xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật.
Trong ung thư xương, tạo hình lại xương sau khi đã điều trị hoá trị Cuối cùng, một số phẫu thuật tạo hình nhằm mục đích sửa chữa lại các di chứng do điều trị:
Tạo hình lại xương hàm sau khi xương hàm bị hoại tử do xạ trị.
Tạo hình phức tạp sau các phẫu thuật rộng rãi vùng đầu cổ.
Phẫu thuật giảm đau
Phẫu thuật giảm đau được chỉ định trong những trường hợp đặc biệt khi mà các thuốc giảm đau điều trị không có hiệu quả. Chúng là các thủ thuật giảm đau được thực hiện trong phòng mổ:
Kích thích thần kinh qua da
Gây tê qua tuỷ sống
Trong một số ít trường hợp thực hiện phẫu thuật cắt bỏ thần kinh
Phẫu thuật kết hợp với điều trị đa mô thức
Theo thống kê của một số tác giả, khoảng 70% các trường hợp phẫu thuật đơn thuần bị thất bại thường do tái phát tại chỗ, tại vùng hoặc xuất hiện di căn sau mổ (thường đã có vi di căn trước lúc mổ). Do đó để đạt được kết quả điều trị tốt phải kết hợp điều trị đa mô thức nghĩa là sử dụng nhiều phương pháp điều trị để bổ khuyết cho nhau. Trong ung thư người ta thường kết hợp phẫu thuật, xạ trị và các phương pháp điều trị toàn thân gồm hóa trị, miễn dịch, nội tiết và các phương pháp khác.
Phối hợp trước mổ: Sử dụng xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp xạ trị và hóa trị trước mổ đối với một số loại ung thư như ung thư vú ở giai đoạn xâm lấn rộng tại chỗ, tại vùng, ung thư vùng đầu cổ, ung thư trực tràng xâm lấn chảy máu. Sau khi tia xạ khối u nhỏ lại, đỡ chảy máu tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật triệt căn.
Phối hợp sau mổ: Điều trị xạ trị sau mổ sẽ làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ đối với một số loại ung thư: ung thư vú, sarcome phần mềm, ung thư đầu cổ và ung thư trực tràng.
Phối hợp phẫu thuật và xạ trị sau mổ còn cho phép để điều trị bảo tồn ung thư vú khi khối u còn nhỏ (cắt rộng khối u vét hạch nách xạ trị vào vú và hệ thống hạch vú trong, hạch thượng đòn. Trong sarcome phần mềm có thể cắt u rộng rãi kèm xạ trị để bảo tồn chi.
KẾT LUẬN
Với những tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và những liệu pháp mới như miễn dịch, nội tiết trị liệu, phẫu thuật phải đứng ở một vị trí đặc biệt để hỗ trợ cho các phương pháp điều trị trên. Bác sĩ phẫu thuật ung thư phải được huấn luyện về xạ trị và hóa trị để đưa ra chỉ định điều trị phù hợp với từng giai đoạn bệnh.
Trong những trường hợp phẫu thuật phức tạp, bác sĩ phẫu thuật ung thư phải can đảm và bản lĩnh, tuy nhiên cũng phải biết lúc nào nên dừng lại để nhường chỗ cho bác sĩ xạ trị hoặc bác sĩ nội khoa ung thư.
