Thay đổi giải phẫu sinh lý của người phụ nữ có thai
Cũng vì những chức năng nội tiết đgóp phần quan trọng và quyết định, nên trước hết chúng ta đề cập đến những sự thay đổi nội tiết chủ yếu của người phụ nữ khi có thai, để rồi từ đó rút ra những thay đổi do nội tiết mang lại.
Nội tiết học của thai nghén
Đặc điểm chung về thay đổi nội tiết trong quá trình thai nghén.
Rất nhiều những sự thay đổi về nội tiết xảy ra trong quá trình thai nghén, những sự thay đổi quan trọng nhất đó là rau thai sản sinh ra hormon hướng sinh dục rau thai (human chorionic gonadotropin – hCG), kích nhũ tố rau thai ( human placental lactogen – hPL), prolactin, progesteron và oestrogen. Nồng độ hormon của người phụ nữ có thai khác với người phụ nữ không có thai và phụ thuộc vào những yếu tố sau:
Sự tồn thại của rau thai, nguồn dự trữ rất giầu hormon steroid và hormon peptid.
Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục.
Sự tăng những oestrogen lưu hành trong máu.
Khả năng của rau thai điều hoà vận chuyển các phân tử trao đổi giữa mẹ và con.
Tính chất của sự thay đổi nội tiết.
Có 5 tính chất quan trọng sau:
Bản chất hoá học
Hormon steroid ( thí dụ progesteron và oestrogen)
Hormon peptid ( thí dụ hCG và prolactin)
Nguồn gốc
Rau thai đó là nguồn hormon quan trọng bao gồm hCG và hPL.
Trong giai đoạn đầu của thai kỳ nguồn hormon chủ yếu có nguồn gốc từ bà mẹ, khi thai nghén tiến triển, sau ba tháng đầu thai nhi sản xuất ra những hormon của tuyến giáp trạng, hormon hướng tuyến yến, các steroid sinh dục; rau thai vào cuói ba tháng đầu đsản xuất ra một số lượng lớn progesteron.
Đôi khi một hormon do rất nhiều nguồn sản sinh ra như estriol do bà mẹ, rau thai, thai nhi.
Phương thức xét nghiệm.
Xét nghiệm nước tiểu đơn thuần ( xét nghiệm thử thai..)
Xét nghiệm nước tiểu 24 tiếng ( estriol nước tiểu..)
Xét nghiệm máu của mẹ ( hCG, estriol…)
Xét nghiệm nồng độ hormon trong nước ối: xét nghiệm androgen để xác định giới tính thai và thiểu năng tuyến thượng thận thai.
Xét nghiệm động: như để xác đinh sự thiếu hụt sulfatasa rau thai, người ta cho bà mẹ dùng dehydroepiandrosterone sulfate (DHEASO4) sau đó đo nồng độ estrogen sản sinh ra.
Ngưỡng bình thường: Cần nhận biết ngưỡng bình thường của hormon trong thai nghén bình thường để phân biệt với thai nghén bất thường và thai nhi bất thường.
Ý nghĩa của hormon:
hCG rất cao có thể gợi ý nghĩ đến bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén.
Sự thiếu hụt progesteron trong giai đoạn thai nghén sớm có thể nghĩ tới suy hoàng thể thai nghén.
Hormon hướng sinh dục rau thai ( human chorionic gonadotropin – hCG)
Bản chất hoá học: hCG là một glycoprotein bao gồm hai tiểu đơn vị alpha và beta.Trọng lượng phân tử 35.000 dalton.
Tiểu đơn vị alpha của phân tử hCG có cấu trúc hoá học giống như tiểu đơn vị alpha của:
Luteinizing hormon (LH).
Follicle-stimulating hormon (FSH).
Thyroid-stimulating hormon (TSH).
Tiểu đơn vị beta có cấu trúc hoá học đặc trưng cho phân tử hCG.
Nguồn gốc:
HCG được chế tiết bởi nguyên bào nuôI của:
Tổ chức rau thai bình thường từ rất sớm, khoảng 6 đến 8 ngày sau thụ tinh.
Từ rất nhiều bánh rau ( đa thai).
Chửa trứng.
Ung thư biểu mô màng đệm.
Chửa ngoài tử cung.
Phương thức xét nghiệm: Xét nghiệm nồng độ hCG trong máu hay trong nước tiểu bằng phương pháp sinh vật hoặc bằng phương pháp miễn dịch. Phương pháp xét nghiệm miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn so với phương pháp sinh vật và trở thành phương pháp xét nghiệm thông thường ngày nay.
Xét nghiệm sinh vật:
Xét nghiệm thỏ (Friedman) đo nồng độ hCG của mẹ dựa vào khả năng gây phóng noãn trên thỏ sau khi tiêm hCG 12 tiếng.
Xét nghiệm ếch (Galli-Mainini) đo lượng tinh trùng giải phóng ra trong ống phóng tinh của ếch đực sau khi tiêm hCG vào ổ nhớp.
Xét nghiệm chuột ( Aschheim-Zondek) : đo những nang noãn phát triển sau khi tiêm hCG.
Xét nghiệm miễn dịch.
Xét nghiệm ngưng kết latex: xác định hCG có trong nước tiểu; đây là xét nghiệm nhanh,xét nghiệm hCG dương tinh sau khi thụ tinh 28 ngày
Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ, miễn dịch men: xét nghiệm beta hCG trong máu, xét nghiệm dương tính khoảng 8 ngày sau khi thụ tinh.
Ngưỡng bình thường:
hCG tăng rất nhanh sau khi thụ tinh 8 ngày, cứ 2 đến 3 ngày nồng độ hCG lại tăng gấp đôi và đạt đỉnh cao khoảng ngày thứ 80, rồi giảm và diễn biến bình nguyên trong giai đoạn tiếp theo của thai kỳ. hCG có thể được phát hiện trong suốt thời kỳ có thai.
hCG tăng trong trường hợp đa thai.
Ý nghĩa:
Duy trì chức năng của hoàng thể chế tiết ra progesteron.
Kích thích tế bào leydig của thai nhi nam sản xuất ra testosteron, tác dụng này phối hợp với hormon hướng sinh dục của thai nhi. Như vậy hCG có tác dụng gián tiếp lên sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài của thai nhi nam.
HCG được sử dụng để phát hiện và theo dõi thai nghén.
Nồng độ hCG trong giai đoạn đầu của thai nghén thấp nói lên chức năng bánh rau kém, thường nghĩ tới xẩy thai hoặc chửa ngoài tử cung.
Nồng độ hCG cao thường nghĩ tới đa thai hoặc bệnh nguyên bào nuôi.
Xét nghiệm hCG được dùng để theo dõi sau chửa trứng và theo dõi điều trị bệnh u nguyên bào nuôi.
hCG được sử dụng trong lâm sàng để gây phóng nõn trong những trường hợp không phóng noãn dựa vào tính chất giống như LH.
hCG có một số hoạt tính giống như TSH.
Kích nhũ tố rau thai (HPL).
Bản chất hoá học: HPL là một hormon peptid có tác dụng giống như hormon tăng trưởng ( growth hormon- GH) và prolactin. Trọng lượng phân tử 22.000 dalton.
Nguồn gốc: HPL được sản xuất ra bởi rau thai từ rất sớm, khoảng 3 tuần sau khi thụ tinh và được phát hiện trong huyết thanh của mẹ vào khoảng từ 6 tuần. Nó mất đi nhanh chóng sau khi đẻ. Thời gian bán huỷ khoảng 30 phút.
Phương thức xét nghiệm: HPL được xét nghiệm bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ.
Ngưỡng bình thường:
HPL được phát hiện trong huyết thanh mẹ từ 6 tuần, tăng từ từ trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa, với ngưỡng giao động rất ít, và mất đi nhanh chóng sau đẻ.
HPL thay đổi phụ thuộc trực tiếp và thể tích bánh rau và số lượng thai.
Ý nghĩa:
HPL có đặc tính của hormon tăng trưởng ở nửa sau của thai kỳ:
Gây phân huỷ lipid và tăng lượng axit béo tự do trong huyết tương, cung cấp năng lượng cho bà mẹ.
Có tác dụng ức chế hấp thu qua mức glucosa và sinh glucosa cho bà mẹ.
Có tác dụng tăng nồng độ insulin trong huyết thanh,tạo điều kiện tổng hợp protein, tạo nguồn cung cấp axit amin cho thai nhi.
Xét nghiệm HPL để đánh giá chức năng của rau thai.
Prolactin
Bản chất hoá học: prolactin là một hormon peptid có trọng lượng phân tử 22.000 dalton.
Nguồn gốc: có ba nguồn cung cấp chính trong khi có thai:
Thuỳ trước tuyến yên của bà mẹ.
Thuỳ trước tuyến yên của thai nhi.
Tổ chức màng rụng của tử cung.
Phương thức xét nghiệm: prolactin trong huyết thanh và trong nước ối được xét nghiệm bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ.
Ngưỡng bình thường:
Ngưỡng nồng độ prolactin bình thường ở những phụ nữ không có thai từ 8 đến 25 ng/ml. Nếu nồng độ trên ngưỡng này có thể liên quan đến những yếu tố sau:
Sử dụng một số thuốc gây tăng nồng độ prolactin ( thí dụ như phenothiazine)
Thiểu năng tuyến giáp trạng.
U tuyến yên.
Bệnh lý vùng dưới đồi.
Trong khi có thai nồng độ prolactin của mẹ tăng dần đạt tối đa khi thai đủ tháng, nồng độ khoảng 100 ng/ml.
Nồng độ prolactin trong nước ối cũng tăng một cách đáng kể. Nguồn gốc là từ thuỳ trước tuyến yên của mẹ cũng như của thai nhi, tổ chức màng rụng.
Ý nghĩa:
Prolactin chuẩn bị cho tuyến vú để chết tiết sữa.
Prolactin trong nước ối giúp cho điều hoà chuyển hoá muối và nước đối với thai nhi.
Nồng độ prolactin của người phụ nữ có thai cao hơn so với người không có thai, đó là do sinh lý chứ không phải do u tuyên yên. Những trường hợp u tuyến yên tăng tiết prolactin khi có thai thì cần theo dõi vi trường thị giác để phát hiện sự phát triển của u.
Progesteron.
Bản chất hoá học: progesteron là hormonD-4,3-ketosteroid chứa 21 phân tử carbon.
Nguồn gốc:
Khi không có thai progesteron được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn, tuyến vỏ thượng thận.
Khi có thai progesteron được sản sinh bởi hai nguồn chính: bởi hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rau thai cho đến tận lúc đẻ. Hoàng thể thai nghén bắt đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất progesteron từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesteron từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể. Điểm lâm sàng cần nhấn mạnh là progesteron được sản xuất bởi hoàng thể có ý nghĩa duy trì thai nghén đến tuần thứ 8.
Phương thức xét nghiệm:
Progesteron được định lượng trong huyết thanh bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ và phương pháp miễn dịch men. Nhịp ngày đêm không ảnh hưởng tới nồng độ progesteron trong máu.
Một vài phòng xét nghiệm thích định lượng pregnanediol, đó là sản phẩm chuyển hoá chính của progesteron, sản phẩm này được định lượng trong nước tiểu 24 tiếng bằng phương pháp sắc ký đồ.
Ngưỡng bình thường:
Trong chu kỳ không có thụ tinh progesteron được sản xuất bởi hoàng thể, đó là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesteron có thể đạt nồng độ tối đa 25 mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 – 25 mg/ml.
Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesteron tăng nhẹ đó là do sự kích thích của hCG.
Khi nguồn cung cấp progesteron của rau thai bổ xung cho nguồn hoàng thể, nồng độ progesteron tăng rất nhanh.
Nồng độ progesteron giảm thoáng qua trong khoảng tuần thứ 7 đến tuần thứ 8, đó là thời điểm chuyển giao giữa hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất progesteron. Sự thay đổi nhẹ nhàng này chỉ xẩy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày.
Nồng độ progesteron tiếp tục tăng cho tới tận lúc đẻ, vào thời điểm này, rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày.
Progesteron được sản sinh với một khối lượng lớn trong trường hợp đa thai.
Ý nghĩa: progesteron có những đặc tính sau:
Chuẩn bị nội mạc tử cung để cho trứng làm tổ.
Duy trì nội mạc tử cung.
Làm giãn cơ tử cung.
Phòng tránh cơn co tử cung.
Có tác dụng lợi tiểu, kích thích tăng chế tiết aldosteron trong khi có thai.
Nó được coi là nguồn cung cấp steroid cho thai nhi tạo hormon trong khi có thai:
Progesteron của rau thai được thai thi sử dụng : ở vỏ thượng thận để tạo ra corticosteroid, tinh hoàn để tạo ra testosteron.
Nguồn progesteron của mẹ bổ xung cho thai nhi trong trường hợp thai nhi thiếu tương đối men 3-b– hydroxysterod dehydrogenasa, men cần thiết để chuyển steroid thànhD-4,3-ketosteroid.
Estrogen.
Bản chất hoá học:
Estrogen là một steroid.
Có 3 loại estrogen kinh điển với số lượng nhóm hydroxyl khác nhau:
Estrone là một estrogen tương đối yếu, có một nhóm hydroxyl ở vị trí thứ 3.
Estradiol là một estrogen mạnh nhất có hai nhóm hydroxyl ở vị trí thứ 3 và 17.
Estriol là một estrogen rất yếu có ba nhóm hydroxyl ở vị trí 3,17 và 16. Khi có thai, estriol được sản xuất với một khố lượng lớn ( gấp 1000 lần so với khi không có thai), và là hormon được sản xuất nhiều nhất so với các loại estrogen khác.
Nguồn gốc:
Sự sản xuất estriol phụ thuộc vào sự chuyển hoá của bà mẹ, của rau thai, của thai nhi. Quá trình phức tạp này có hai đặc điểm hoá sinh chính:
Lượng tiền chất cần thiết đủ lớn để tạo ra steroid đặc hiệu.
Tổ chức để chuyển tiền chất thành những steroid đặc hiệu phải có những men thích hợp:
Thai nhi có những men sau đây mà không có ở rau thai:
Men tổng hợp cholesterol.
16-hydroxylasa.
Sulfokinasa.
Rau thai có những men sau đây mà thai nhi không có:
Sulfatasa.
3-b– hydroxysterod dehydrogenasa.
Rau thai không có khả năng sản xuất ra cholesteron như bà mẹ và thai nhi.
Những bước trong tiến trình tổng hợp estriol như sau:
Cholesterol có nguồn gốc chủ yếu từ bà mẹ, nó được rau thai chuyển thành pregnenolone và progesteron.
Prenenolone rau thai vào trong tuần hoàn thai nhi, cung với prenenolone được tổng hợp bởi tuyến thượng thận của thai nhi, được chuyển hoá một phần thành prenenolone sulfate.
Prenenolone sulfate được tuyến thượng thận thai nhi chuyển thành DHEASO4. Đây là tiền chất chính để rau thai tổng hợp nên estrone và estradiol bởi phản ứng thuỷ phân hoá nhóm sulfate, chuyển DHA thành androstenedione và nhân thơm hoá.
DHEASO4được gan thai nhi chuyển hoá thành 16-a-hydroxyl DHEASO4.
16-a-hydroxyl DHEASO4được rau thai chuyển hoá thành estriol qua 2 bước:
Hoạt động của men sulfatasa sẽ lấy đi gốc sulfate.
Hoạt động của men nhân thơm hoá sẽ biến thành cấu trúc có tính chất estrogen.
Estriol chiếm tới 90% thành phần của estrogen đi vào trong tuần hoàn của bà mẹ.
Sự tạo thành estriol có sự đóng góp của bà mẹ, thai nhi, rau thai.
Phương thức xét nghiệm: estriol được xét nghiệm trong mẫu máu ngoại vi và nước tiểu 24 tiếng.
Xét nghiệm estriol trong máu bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ, phương pháp này cho kết quả nhanh, nhưng nồng độ estriol chịu ảnh hưởng của nhịp ngày đêm, đỉnh cao thường vào lúc sáng sớm.
Xét nghiệm estriol trên nước tiểu 24 tiếng bằng phương pháp sắc ký đồ, phương pháp này không bị ảnh hưởng bởi nhịp ngày đêm.
Ngưỡng bình thường.
Estriol được sản xuất với một số lượng đáng kể vào giai đoạn đầu của 3 tháng giữa, sau đó nó tiếp tục tăng cho tới gần lúc đẻ.
Nồng độ estriol nước tiểu đạt tới 25 – 30 mg/ngày vào lúc thai gần đủ tháng.
Nồng độ estriol thấp hoặc không có estriol thường có liên quan tới:
Thai chết lưu.
Vô sọ.
Mẹ dùng corticosteroid.
Teo tuyến thượng thận bẩm sinh.
Thiếu hụt men sulfatasa rau thai.
Nồng độ estriol giảm hoặc không tăng trong các trường hợp:
Mẹ bị bệnh thận.
Huyết áp cao khi có thai.
Tiền sản giật.
Thai chậm phát triển trong tử cung.
Một lượng lớn estriol được sản xuất ra trong trường hợp đa thai và bất đồng miễn dịch Rh.
Ý nghĩa:
Estriol là chỉ số chỉ ra hoạt động bình thường của thai nhi, nó phụ thuộc vào sự hoạt động bình thường của vỏ thượng thận và gan của thai nhi.
Estriol là chỉ số để chỉ ra hoạt động bình thường của rau thai, nó phụ thuộc vào việc sản sinh pregnenolone và men chuyển 16-a-hydroxyl DHEASO4của thai nhi thành estriol.
Khi nồng độ estriol giảm dưới ngưỡng bình thường, hoặc không tăng lên khi có thai, để đánh giá tình trạng thai và rau cần có những biện pháp thăm dò khác như siêu âm, monitoring, chọc và xét nghiệm nước ối.
Thay đổi giải phẫu sinh lý ở bộ phận sinh dục nữ
Thay đổi ở thân tử cung:
Trong khi có thai và trong khi đẻ, thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất của cơ thể. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung, tại đây hình thành bánh rau, màng rau, làm nên buồng ối chứa thai. Trong khi chuyển dạ đẻ thì tử cung dần dần biến thành ống dẫn thai ra. Để đáp ứng yêu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, tính chất lẫn vị trí.
Trọng lượng: tử cung khi có thai nặng 50 – 60 g. Vào cuối thời kỳ thai nghén, tử cung cân nặng gần 1000 g. Khi chưa có thai, chiều sâu buồng tử cung đo được 6 – 8 cm, nhưng vào cuối thời kỳ thai nghén lên tới 32 cm. Thân tử cung cũng phát triển không đều. Trong nửa đầu của thời kỳ có thai tổ chức tử cung phát triển mạnh và trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn này. Vào giữa thời kỳ thai nghén, vào các tháng thứ 4 – 5, thành tử cung dầy nhất, khoảng 2,5 cm, trong khi không có thai chỉ dầy 1 cm. Vào cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn 0,5 – 1 cm. Sự phát triển quan trọng này của tử cung là do 3 yếu tố: bản thân các sợi cở tử cung đsinh sôi nẩy nở hàng loạt, các mạch máu, kể cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch đều tăng lên và cương tụ. Cuối cùng, cũng như toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục, tử cung giữ nước rất nhiều. Cơ tử cung to lên còn nhờ ở sự hình thành các sợi cơ mới, đồng thời với sự phì đại của các sợi cơ. Các sợi cơ có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 – 5 lần, theo chiều dài gấp 10 lần. Trong nửa sau của thười kỳ thao nghén, sự tạo thêm các sợi cơ mới đgiảm đi hoặc chấm dứt. Trong giai đoạn này nếu cơ tử cung có lớn hơn trước cũng chỉ do phù và phì đại là chủ yếu.
Mật độ: Khi không có thai, mật độ cơ tử cung chắc, nắn có tính đàn hồi. Nhưng trong khi có thai, các tổ chức tế bào xung huyết nhiều nên hoàn toàn mềm, dễ nắn lún xuống. Eo tử cung có thể nắn không thấy và khối thân tử cung tách rời khỏi khối cổ tử cung. Đó là dấu hiệu Hegar mà khi chẩn đoán thai nghén trong những tháng đầu hay được nhắc tới. Trong khi có thai, những cơ trơn khắp cơ thể người mẹ đều giảm trương lực nên tử cung cũng chịu tình trạng chung đó và mềm đi.
Khả năng co rút và co bóp: đtăng lên rất lớn. Đó là dấu hiệu đặc trưng của thai nghén. Nếu không có thai, không thay đổi bao nhiêu trong một thời gian tương đối ngắn. Trong khi có thai, thể tích tử cung co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể trở thành rắn chắc lại. Khả năng co rút này cũng có thể áp dụng để chẩn đoán thai nghén. Khả năng tăng sự co bóp của tử cung là do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đtăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn, đồng thời khi có thai, các sợi cơ thường xuyên ở tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng để co rút lại.
Hình thể: trong 3 tháng đầu, tử cung tròn như quả bóng, đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang. Phần dưới phình to, có thể nắn thấy qua cùng đồ âm đạo ( dấu hiệu noble). Trong những tháng này, hình thể tử cung không đều vì thai không chiếm toàn bộ buồng tử cung, làm cho tử cung không đối xứng. Tính chất này cũng có thể dùng để chẩn đoán thai nghén và gọi là dấu hiệu Piszkacsek. Vào 3 tháng giữa, tử cung hình quả trứng, cực nhỏ ở dưới, cực to ở trên. Đáy tử cung phình to, nhất là ở mặt sau. Về sau khi thai đlớn, tử cung có hình dáng in tư thế thai nằm bên trong tử cung: hình quả trứng, hình trái tim, hình bè ngangvv..vv
Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm trong tiểu khung, khi có thai thì lớn lên và tiến vào trong ổ bụng. Không kể tháng đầu, tử cung nấp sau khớp mu, từ tháng thứ hai trở đi, cứ mỗi tháng trung bình tử cung phát triển lên phía trên khớp mu 4 cm.
Ngoài ra, trong khi có thai, góc trái của tử cung hơi hướng ra phía trước, vì ổ bụng ở phía bên phải của cột sống rộng hơn nên sừng phải của tử cung chìm về phía đó sâu hơn. Sừng trái của tử cung nhô ra phía trước.
Kiến trúc: Khi chưa có thai, tử cung chia làm 3 phần: thân, eo và cổ. Thành tử cung có 3 phần: phúc mạc, cơ và niêm mạc.
Phúc mạc phì đại theo lớp cơ tử cung. ở phần trên của tử cung phúc mạc dính vào lớp cơ. ở đoạn dưới của tử cung, phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ, vì giữa phúc mạ và lớp cơ có tổ chức liên kết khá dày. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. ở đường ranh giới này có một tĩnh mạch khá lớn vắt ngang. Lợi dụng tính chất bóc tách phúc mạc ra khỏi lớp cơ đoạn dưới tử cung, người ta mổ lấy thai qua đoạn dưới để có thể phủ được phúc mạc sau khi khâu phục hồi các mép rạch của cơ tử cung.
Thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp cơ ngoài, lớp cơ trong và lớp cơ đan ở giữa. Lớp cơ đan rất quan trọng, vì trong mạng lưới của lớp cơ này có nhiều mạch máu. Khi đẻ rồi lớp cơ đan co chặt, thít các mạch máu lại, đảm bảo không băng huyết. Đó là sự cầm máu sinh lý.
Thay đổi ở eo tử cung ( đoạn dưới tử cung)
Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao chỉ 0,5 – 1 cm. Khi có thai, eo tử cung giãn rộng, dài và mỏng biến thành đoạn dưới tử cung. Đó là do ngôi thai lọt dần. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Như thế đoạn dưới được thành lập dần dần trong suốt thời kỳ thai nghén. Nhưng đoạn dưới chỉ hình thành hoàn toàn khi có sự chuyển dạ, nhờ sự co bóp của cơ tử cung. Đối với người con so, sự thành lập đoạn dưới xảy ra từ đầu tháng thứ 9. Ở người con rạ, đoạn dưới thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ.
Đoạn dưới tử cung có nhiệm vụ quan trọng trong cuộc đẻ. Về cấu trúc đoạn dưới chỉ có hai lớp. Lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa. Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành ở đoạn dưới cũng không dầy bằng đoạn thân. Cũng do vậy đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp.
Thay đổi ở cổ tử cung:
Cổ tử cung thay đổi ít hơn thân tử cung. Khi có thai, cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngoài đến trung tâm. Do đó khi có thai, trong những tuần đầu khám cổ tử cung như cái trụ bằng gỗ cuốn nhung. Cổ tử cung của người con rạ mềm sớm hơn của người con so. Vị trí và hướng của cổ tử cung không thay đổi. Nhưng khi đoạn dưới được thành lập, cổ tử cung thường quay về phía xương cùng, vì đoạn dưới phát triển nhiều ở mặt trước hơn là mặt sau.
Trong khi có thai, biểu mô của ống cổ tử cung có mầu tím do các mạch máu ở phía dưới bị cương tụ, đây là dấu hiệu Chadwick được bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 6 – tuần thứ 8 của thai nghén.
Các tuyến trong ống cổ tử cung cũng không chế tiết hoặc chế tiết rất ít. Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc tạo thành một cái nút bịt kín lỗ cổ tử cung, bảo vệ không cho thụ tinh lần thứ hai và không cho nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. Chỉ khi chuyển dạ cổ tử cung xoá và mở, chất nhầy được tống ra ngoài, ngôn ngữ dân gian thường gọi là “ra nhựa chuối”.
Thay đổi ở âm đạo, âm hộ:
Trong khi có thai, các lớp biểu mô ở âm đạo không phát triển, không trưởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt, những nhân đông như khi chưa có thai. Vì thế, phiến đồ âm đạo sẽ cho thấy chỉ số nhân đông rất thấp ở người phụ nữ khi có thai. Các tế bào tụ thành mảng có nhiều tế bào hình thoi. Dựa vào xét nghiệm tế bào học âm đạo có thể đánh giá được tình hình hoạt động nội tiết của thai phụ từ đó tiên lượng về mặt giữ thai. Nhưng trong khi đó âm đạo dài ra và dễ giãn, phần do tính chất đàn hồi của thành âm đạo tăng lên, phần vì các yếu tố tế bào cũng tăng phát triển. Biểu mô âm đạo dầy lên, các nụ âm đạo phù mọng và đôi khi nổi lên,ở phía dưới biểu mô âm đạo có nhiều tĩnh mạch giãn nở làm cho âm đạo có mầu tím. Chất dịch trong âm đạo đtoan hơn nên làm cho các mầm bệnh không sinh sôi nẩy nở được.
Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng, nhìn mắt thường cũng có thể thấy được. Dưới da có những mạng lưới tĩnh mạch phong phú làm cho âm vật cũng có mầu tím.
Thay đổi ở buồng trứng:
Trong ba tháng đầu, hoàng thể tiếp tục phát triển, hoàng thể thai nghén to hơn hoàng thể kinh nguyệt, các bọc noãn không chín, người phụ nữ không hành kinh. Tuy nhiên có trường hợp hành kinh trong khi có thai, mặc dầu đó là hiện tượng không bình thường. Các bọc noãn trong trường hợp này phát triển đến một mức độ nhất định rồi teo đi. Buồng trứng trong khi có thai cũng xung huyết như những cơ quan sinh dục khác, cũng phù và to lên, nặng lên. Có thai trên 3 tháng, hoàng thể dần dần thoái triển.
Thay đổi ở vòi trứng:
Trong khi có thai, vòi trứng không làm nhiệm vụ gì. Tuy thế hiện tượng xung huyết và mềm tổ chức cũng đxảy ra. Một đôi chỗ trên vòi trứng cũng có thể xuất hiện tình trạng sản bào hoá ( biến thành màng rụng), nhất là khi thai nghén bắt đầu. Hiện tượng sản bào hoá có thể xẩy ra ở một số nơi khác, tại một số nơi của ổ bụng, nghĩa là ngoài tử cung và vòi trứng.
Thay đổi sinh lý và giải phẫu ngoài bộ phận sinh dục
Thay đổi ở vú:
Tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên. Người phụ nữ có cảm giác cương vú. Tuần hoàn tăng, tĩnh mạch phồng, núm vú to, quầng vú sẫm mầu, nụ Montgomery nổi. Có thể ra sữa loãng khi nắn nhất là vào những tháng cuối.
Thay đổi ở hệ thống xương:
Đặc biệt là khi khớp mềm và giãn, nhất là ở những khớp khung chậu. Các khớp mu, khớp cùng – cụt đgiãn và mềm ra làm cho khung chậu dễ dàng thay đổi và tăng độ rộng giúp cho cuộc đẻ được dễ dàng hơn.
Thay đổi ở da:
Da có thể có những vết rám, nhất là ở mặt, hai bên gò má khiến người phụ nữ có mang có một vẻ đặc biệt. Ngoài ra vết rám có thể ở thành bụng, ở đường trắng giữa. Thành bụng giãn nở đột ngột nên bị rạn nứt ra. Ở người con so, các vết rạn nứt có mầu xanh sẫm do các sắc tố sắt bị đọng lại. Sau khi đẻ, các vết rạn không mất đi nhưng nhạt mầu dần, để lại mầu trắng xà cừ.
Thay đổi trong hệ tuần hoàn:
Khối lượng máu: trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 1500 ml, có khi tăng gấp rưỡi so với lúc bình thường. Nghĩa là khi bình thường cơ thể có 4 lít thì khi có thai có thể tăng lên đến 6 lít. Nhưng tăng nhiều về mặt huyết tương hơn là huyết cầu. Do đó số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm, tỷ lệ huyết sắc tố giảm, tốc độ huyết trầm giảm. sự tăng này đáp ứng một phần những đòi hỏi của sự tăng huyết lưu, làm cho lưu lượng máu trong tuần hoàn tử cung – rau được nâng cao.
Sự tăng này còn giải thích hiện tượng loãng máu có xu hướng làm thiếu máu nhược sắc, và giảm áp suất thẩm thấu.
Tim: cơ hoành bị đẩy lên cao, tư thế của tim cũng thay đổi. Tim bè ngang, bề cao giảm nhưng diện tim không thay đổi. Cung lượng tim cũng tăng lên 50%, tăng cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảm dần cho tới khi đẻ. Nhịp tim tăng lên. Tiếng thổi tâm thu có thể nghe thấy, tiếng thổi cơ năng vào những tháng cuối, có thể do độ nhớt của máu giảm xuống là chính.
Mạch máu: khi có thai nhiều tháng, tử cung to đè vào tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch tiểu khung làm ứ huyết chi dưới, làm cản trở lưu thông của tuần hoàn, do đó huyết áp tĩnh mạch tăng lên. Huyết áp động mạch không thay đổi mặc dầu cung lượng tim tăng lên, vì các mạch máu đdài và to ra. Các tĩnh mạch phồng lên nhất là những tĩnh mạch ở chi dưới và âm hộ. Tại trực tràng, vì có phồng tĩnh mạch và táo bón nên sản phụ hay bị trĩ.
Thay đổi về hô hấp:
Vào những tháng cuối, tử cung to, đẩy cơ hoành lên phía trên, người phụ nữ thở nông và nhanh. Ở những người có tử cung quá to như trong trường hợp thai to, song thai, đa ối, thường hay có khó thở, thở nhanh.
Thay đổi về tiêu hoá:
Trong ba tháng đầu, thai phụ hay bị nôn, buồn nôn, thích ăn thức ăn lạ, thường được gọi là ăn dở, ăn của chua, quen được coi là triệu chứng nghén. Có lẽ là do những rối loạn về nội tiết gây ra. Từ tháng thứ 4 trở đi, những triệu chứng trên hết đị, thai phụ ăn uống trở lại bình thường và sức ăn tăng lên so với trước khi có thai. Đai tiện thường bị táo bón do nhu động ruột bị giảm và đại tràng bị chèn ép.
Thay đổi về tiết niệu:
Niệu quản bị giảm trương lực cơ, thường giảm nhu động, dài và cong queo, do đó dẫn lưu nước tiểu kém. Nhất là trong khi tử cung phát triển to chèn ép vào niệu quản, tình trạng ứ nước tiểu ở bể thận dễ xẩy ra, viêm thận và bể thận do ứ nước tiểu và nhiễm khuẩn ngược chiều không phải là hiếm gặp.
Thay đổi về thần kinh:
Trong khi có thai dễ có những thay đổi về tâm lý, cảm xúc. Người phụ nữ hay cáu gắt, trí nhớ bị giảm sút. Ngoài ra còn những thay đổi về giao cảm và phó giao cảm. Những triệu chứng kém ăn, mất ngủ, buồn nôn, trong những tháng đầu có thể phần nào do những thay đổi về thần kinh gây ra. Những thay đổi về thần kinh có liên quan mật thiết với những thay đổi nội tiết.
Thay đổi toàn thân:
Đứng về phương diện sinh lý, những thay đổi toàn thân đều xuất phát từ hiện tượng ứ nước lan tràn khu vực ngoài tế bào và khu vực huyết tương.
Cơ chế của sự ứ nước:
Sự ứ nước do hai nguyên nhân chính:
Tăng hút nước và muối trở lại của các ống thận.
Tăng tiết aldosteron.
Thay đổi sự kiểm tra của hậu yên đối với sự chế tiết nước tiểu. Hình như không có sự tăng tiết hormon kháng lợi niệu ở những phụ nữ có thai, mà có sự tăng nhạy cảm một cách đặc biệt đối với hormon này.
Hậu quả của sự ứ nước:
Tăng khối lượng máu làm loãng máu.
Tăng giữ nước ngoài tế bào:
Hiện tượng này gặp trong tất cả các tổ chức và cơ quan. Sự tăng giữ nước ngoài tế bào hay gặp nên hiện tượng sinh lý hay gặp là phù, mặc dù phù bao giờ cũng đáng ngại ở người có thai. Ngoài ra, sự thấm nước trong khi có thai đlàm giảm trương lực và nhẽo các tạng một cách đặc biệt như:
Đường tiêu hoá ( chướng bụng và táo bón).
Bộ phận tiết niệu ( giãn niệu quản và ứ nước tiểu)
Đặc biệt sự biến đổi khác nhau về các thớ sợi của bao khớp, và các dây chằng khớp, làm cho sự giãn khớp tăng lên, nhất là khớp mu.
Tăng chuyển hoá và thay đổi một số hằng số sinh lý:
Quá trình chuyển hoá tổng hợp chiếm ưu thế so với quá trình chuyển hoá thoái hoá, thăng bằng nitơ dương tính mạnh. Qua những thay đổi này, một số hằng số sinh học có sự khác nhau giữa người có thai và những người không có thai. Sau đây là tóm tắt một số thay đổi quan trọng:
Nhiệt độ:nhiệt độ trên 370C trong suốt 3 tháng đầu, nghĩa là tiếp tục nhiệt độ cao nguyên trong thời kỳ thứ hai của vòng kinh. Sau đó nhiệt độ giảm xuống dưới 370C.
Mạch:hơi tăng nhẹ.
Huyết áp:huyết áp động mạch hơi thấp, dưới những trị số gặp ngoài thời kỳ thai nghén. Huyết áp hơi thấp trong khi thai nghén mới bắt đầu, về sau tăng dần, những vẫn trong giới hạn bình thường. Nếu huyết áp trên 140/90 mmHg là bệnh lý.
Máu:
Hematocrtit hơi giảm, giữa 30 và 40%.
Hồng cầu thường dưới 4.000.000 trong 1 mm3.
Bạch cầu từ 8 000 đến 16.000. Công thức bình thường.
Tiểu cầu tăng từ 300.000 đến 400.000.
Protit từ 60 đến 70 g/lit, tỷ lệ serin/globulin giảm.
Canxi và sắt trong huyết thanh hơi giảm.
Dự trữ kiềm giảm.
pH huyết hơi cao = 7,6.
Ngoài ra ure huyết, iôn-đồ và glucoza huyết thanh không đổi.
Trọng lượng cơ thể:trong 3 tháng đầu tăng không quá 1,5 kg. Trong 3 tháng giữa trung bình mỗi tuần tăng 0,5 kg, tổng cộng khoảng 6 kg. Trong 3 tháng cuối tăng 4 – 5 kg.
Đặc biệt phải theo dõi cân nặng trong 3 tháng giữa. Nếu tăng đột ngột trong giai đoạn này phải nghi nhiễm độc thai nghén. Trong 3 tháng cuối tăng không đều. Thường tăng đột ngột 1 – 1,5 kg trong những tuần cuối.
Nước tiểu:lượng nước tiểu đào thải tăng tuỳ người. Tỷ trọng nước tiểu thấp. Ure và iôn đồ trong nước tiểu không thay đổi.
Các xét nghiệm khác:
Tốc độ huyết trầm hơi tăng, từ 10 đến 30 mm trong những giờ đầu.
Độ thải lọc urê, PSP bình thường.
Số lượng hồng cầu và bạch cầu trong một phút bình thường. Đồng thời các xét nghiệm gây tăng đường huyết, thời gian máu chảy, đông máu, tỷ lệ protrombin bình thường.
