GIAI ĐOẠN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Chuẩn bị tinh trùng

Xử lý tinh trùng như đã nêu trên bằng phương pháp thang nồng độ hoặc swim-up hoặc phối hợp cả hai phương pháp nhưng đặc biệt lưu ý khâu vô trùng. Mật độ tinh trùng thường 100.000/ml/noãn. Tuy nhiên có thê thay đổi tuỳ trường hợp. Nếu quá nhiều gây hiện tượng nhiều tiền nhân (pronuclei) mà hậu quả là sẩy thai hoặc chửa trứng sau này.

Thao tác với noãn

Thu thập noãn

Dịch nang noãn hút ra được soi ngay dưới kính hiển vi có gắn đĩa nhiệt đảm bảo nhiệt độ 37°c, các nghiên cứu cho thấy noãn sẽ bị thoái hoá khi tiếp xúc với nhiệt độ phòng 10 phút. Noãn thường được bao quanh bởi những lớp tế bào hạt (cumulus). Các noãn không có tế bào hạt vây quanh có thể quá chín- “già”. Vì vậy dựa vào mật độ của tế bào hạt vây quanh để đánh giá bước đầu mức độ trưởng thành của noãn.

Đánh giá noãn chín

Một khi kích thích buồng trứng, ta thường có nhiều noãn chín ở mức độ khác nhau: có thể tìm thấy bào tương và nhân đều chưa chín, bào tương chưa chín và nhân chín. Nhân chín biểu hiện có sự giải phóng cực cầu 1 (sự phân chia giảm nhiễm lần đầu) khi phóng noãn. Thế cực cầu này chỉ có thể quan sát sau khi tách trứng do vậy đánh giá noãn giai đoạn này chủ yếu dựa vào lớp tế bào hạt vây quanh noãn và chỉ có thê đánh giá sơ bộ giai đoạn trưởng thành của noãn.
Hiện tượng bào tương chín khó nhận định hơn, dựa chủ yếu vào sự tổng hơp protein, nhưng hiện nay kỹ thuật này không cho phép vì sẽ làm hỏng noãn bào.
Có thể định lượng steroid chứa trong nước nang, nhưng trên thực tế ít sử dụng.
Làm chín noãn trong ống nghiệm (in vitro maturation)
Trong các IVF Lab hiện nay noãn thường được ủ trong môi trường nuôi cấy, trong tủ cấy 37°c/ 5% CO2 từ 3- 6 giờ trước khi thụ tinh, với mục đích làm chín noãn. Thực tế chỉ có thể giúp noãn ở giai đoạn II sang giai đoạn III. Hiện nay các nhà khoa học đang nghiên cứu phương pháp làm trưởng thành noãn trong ông nghiệm cho các noãn ở giai đoạn I.
Tiêm tinh trùng vào bào tuong noãn (intracytoplasmic sperm injection – ICSI)
Thành công của thụ tinh trong ông nghiệm phụ thuộc vào nguyên nhân gây vô sinh và đặc biệt là tuổi của phụ nữ, tỉ lệ có thai tỉ lệ nghịch với tuổi của người phụ nữ. IVF cho kết quả cao ở các trường hợp chỉ định do tắc hai vòi trứng và thấp trong vô sinh không rõ nguyên nhân.
Thụ tinh trong ống nghiệm không thể thực hiện đốì vói các trường hợp tinh trùng quá ít yếu. Các kỹ thuật mới đã được giới thiệu cho những trường hợp này và cho các trường hợp không rõ nguyên nhân, phụ nữ lớn tuổi. Có nhiều kỹ thuật: rạch màng trong trước khi cho thụ tinh (partial zona dissection — PZD), tiêm tinh trùng vào khoang quanh noãn (subzonal insemination – SUZI) hai phương pháp này hiện nay hầu như không sử dụng do sự xuất hiện của kỹ thuật ICSI từ năm 1992.
ICSI có thể làm vối tinh trùng tươi hay đã giữ đông lạnh, với tinh trùng lấy từ mào tinh (MESA) hay từ tinh hoàn (TESA).

Đánh giá thụ tinh

Sự thụ tinh được đánh giá bằng sự hình thành trứng thụ tinh (hợp tử) 18- 20 giờ sau thụ tinh. Hợp tử là tế bào noãn chứa hai tiền nhân (pronuclei- PN). Dựa vào PN để chẩn đoán các các hiện tượng thụ tinh bất thường. Khoảng 1,7% tế bào có một PN tuy nhiên trong số’ các tế bào một PN 45% sẽ chia tiếp thành phôi 2 tế bào (TB) tại thời điểm 24 giờ sau thụ tinh. Có khoảng 2- 5% tế bào 3PN hoặc >3PN, nguyên nhân chủ yếu là do nhiều tinh trùng thâm nhập noãn bào (polyspermy).
Tỷ lệ thụ tinh của một IVF- Lab tốt tối thiểu phải đạt >70%.

Nuôi cấy phôi

Hiện nay trên thị trường đã có các dạng môi trường nuôi cấy phôi pha sẵn phù hợp với từng giai đoạn phát triển của phôi. Do vậy có thể nuôi phôi tới giai đoạn nguyên bào mà các nghiên cứu đã cho thấy chuyển phôi ở giai đoạn này làm tăng tỉ lệ thụ thai do đó có thể giảm số phôi chuyển và giảm được tỷ lệ đa thai.

Đánh giá phôi ngày thứ 2

Phôi 4 tế bào – Ngày 2 (40-48 giờ sau thụ tinh). Đánh giá phôi dựa vào hình thái ngoài, bao gồm: độ đồng đêu của các tế bào phôi (blastomeres), tỷ lệ mảnh vỡ của bào tương (fragments) theo A.Bongso (1999), yêu tô quan trọng nữa là tốc độ phân chia phôi.
Độ 3 (tốt): kích thước các tế bào phôi đồng đều. Không có các mảnh vỡ của bào tương hoặc < 10%.
Độ 2 (trung bình): các tế bào phôi tương đối đồng đều, có ít mảnh vỡ của bào tương hoặc lượng trung bình mảnh vỡ của bào tương < 45%.
Độ 1 (xấu): các tế bào phôi không đồng đều với nhiều mảnh vỡ của bào tương.
Giữ đông lạnh (cryopreservation)
Giữ đông lạnh có nhiều mục đích khác nhau. Có thể giữ tinh trùng hay phôi, hiện tại vẫn gặp khó khăn trong trữ noãn. Kỹ thuật giữ đông lạnh cho tất cả là như nhau. Vói việc sử dụng cryoprotector chứa glycerol hoặc propanediol; và làm hạ nhiệt độ từ 37° xuốhg -196°, là nhiệt độ của nitơ lỏng.

Tinh trùng

Tinh trùng được giữ đông lạnh trong những trường hợp của người cho; hoặc của người chồng trưóc khi thắt ống dẫn tinh, trước khi điều trị phóng xạ, hoặc trước khi đi xa.
Sự phục hồi lại sau khi giải đông thường mất đi 20-30% số tinh trùng giữ đông lạnh. Song những con sống có khả năng thụ tinh không khác gì tinh trùng rửa tươi.

Noãn bào

Hiện kỹ thuật giữ đông lạnh noãn không làm thường xuyên, trên thực tế còn đang trên thí nghiệm.

Phôi

Phôi được giữ động lạnh khi chuyển phôi không hết, để dành lại cho chu kỳ sau.
Sau khi giải đông 35% số phôi được giữ đông lạnh mất khả năng phân chia tiếp; hoặc mất đi một vài tế bào phôi. Sự làm tổ đạt 5% so vối phôi tươi là 10-15%; tỷ lệ dị dạng không khác nhau.

Sự CHUYỂN PHÔI

Sự chuyển phôi vào tử cung là bước cuối cùng của IVF và cũng quyết định sự thành công của một chu kỳ điều trị. Phần lớn các đơn vị IVF tiến hành chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau thụ tinh. Hiện nay để giảm số lượng phôi chuyển một số cơ sở đã thực hiện chuyển phôi ngày thứ 4 hoặc thứ 5 – giai đoạn phôi vị (blastocyst).
Cần thăm dò tử cung trưởc khi bưóc vào điều trị qua thăm khám, X quang hoặc có thể soi buồng tử cung. Nên thử catheter trước, có thể vào chu kỳ trước hoặc ngay trưởc khi tiến hành chuyển phôi.
Chuyển phôi được thực hiện tại phòng lấy trứng. Không dùng các dung dịch sát trùng, cổ tử cung được lau bằng gạc vô trùng, có thê với môi trường nuôi cấy. Catheter dùng cho chuyển phôi có các loại cho chuyển phôi dễ hay khó. Bác sĩ lâm sàng quyết định nên sử dụng loại cathbter nào. Kĩ thuật yêu cầu cần được tiến hành nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương niêm mạc tử cung.

PHA HOÀNG THỂ

Khi hút noãn, có thể hút cả các tê bào hạt quanh noãn; do đó có thể làm giảm bót khả năng hoạt động của hoàng thể so với sự phóng noãn tự nhiên, cần duy trì pha hoàng thể bằng cho HCG 1500 đv /ngày vào các ngày thứ 3, 6 và 9 sau ngày hút noãn. Nếu có hiện tượng quá mẫn không cho HCG. Cho progesteron những ngày sau hút noãn cho tất cả các bệnh nhân.