THU THẬP NOÃN (IVF)

Mục tiêu của giai đoạn này là thu thập tối thiểu 8-10 noãn bào có khả năng thụ tinh; nghĩa là noãn đã hoàn thành các giai đoạn phân chia để đi đến chín muồi.

Noãn chín

Noãn sử dụng trong in vivo hay in vitro để thụ tinh phải hoàn thành các giai đoạn trưởng thành và có khả năng thụ tinh. Những giai đoạn đê noãn chín cả về bào tương và nhân noãn (hoàn thành sự phân chia giảm nhiễm đầu tiên) chỉ thực hiện trong cơ thể. Các kỹ thuật làm noãn chín trong ống nghiệm đang được nghiên cứu, kết quả chưa rõ ràng.

Trong những ngày đầu của chu kỳ kinh (từ ngày thứ 1-5) có khoảng 100 nang sẵn sàng đi vào sự lựa chọn đê chín. Trong số này có 10 nang được lựa chọn để tiếp tục trưởng thành (ngày thứ 6-8). Nhưng chỉ có một nang ưu thế được chọn để trưởng thành và chín rồi phóng noãn vào ngày thứ 14. Còn những nang khác lâm vào tình trạng thoái hoá rồi teo đi.

Các hiện tượng của chu kỳ kinh nguyệt tự nhiên là kết quả hoạt động của hệ thông:

1. Vùng dưới đồi-tuyến yên. GnRH do vùng dưới đồi tiêt ra. FSH và LH do tuyến yên đảm nhiệm.
2. Buồng trứng. FSH kích thích nang noãn phát triển tiết ra estrogen (E). E tăng, ức chế GnRH và FSH. LH có vai trò giúp noãn trưởng thành. Đỉnh LH kích thích sự phóng noãn khi nang noãn trưởng thành và chín.

Thu thập noãn trong chu kỳ phóng noãn tự nhiên

Thực tế ít áp dụng. Noãn phải được hút ra trưởc khi vỡ nang và sau khi noãn đã hoàn thành các giai đoạn phân chia và trưởng thành, cần theo dõi tỉ mỉ để dự kiến đúng ngày sẽ phóng noãn. Đó là tìm đỉnh LH xảy ra trưởc phóng noãn. Noãn chín khi LH bắt đầu tăng.Thời gian từ khi đỉnh LH bắt đầu tăng cho đến khi đạt đỉnh cao nhất là 25-30 giờ. Thời gian để cho noãn hoàn thành giai đoạn 1 của sự phân bào giảm nhiễm là 36 giờ. Đây là thời gian hút noãn trước khi phóng noãn.

Đường biểu diễn thân nhiệt không sử dụng được để dự kiến ngày phóng noãn; vì khi nhiệt độ cơ thể tăng thì sự phóng noãn đã hoàn tất.

Sự xuất hiện niêm dịch cổ tử cung, phải kiểm tra nhiều lần, và ngày tăng nhiều niêm dịch nhất là ngày trước phóng noãn, song nó có giá trị khi có chỉ định làm thụ tinh nhân tạo, nhưng không đủ chứng cứ đê nói rằng noãn đã chín để sẵn sàng hút noãn làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTÔN).

Đỉnh E (estrogen) trưốc phóng noãn và theo dõi siêu âm đo kích thước nang phát triển trong giai đoạn nang noãn là chỉ sô’ tốt nhất để dự kiến ngày phóng noãn.

Đỉnh LH thường xảy ra 1 ngày trưốc phóng noãn, cần định lượng LH trong huyết tương tìm ngày LH bắt đầu tăng, và định lượng LH trong nước tiểu vào ngày tăng cao nhất, thường đỉnh LH trùng hợp với đỉnh E.

Để thu thập noãn ở chu kỳ tự nhiên, cần theo dõi hằng ngày, từ ngày thứ 8 trở đi: siêu âm đo kích thưốc nang phát triển, định lượng 17-0 estradiol và LH. Có thê cho HCG (human chorionic gonadotropin) thay cho LH nội sinh, vì hai chất này có hoạt tính sinh vật giông nhau. Cho HCG khi nang đạt 18 mm đường kính, estradiol đạt 150 pg/ml. Hút noãn thực hiện sau mũi HCG 35 giờ. Nếu đỉnh LH xảy ra trước khi cho HCG thì bỏ đi không hút trứng nữa.

Thu thập noãn trong chu kỳ kích thích buồng trứng

Mục đích kích thích buồng trứng cho chương trình IVF là đê có được nhiều noãn chín. Một chu kỳ kích thích thành công cho tối thiểu 8-10 noãn để có thể chọn được phôi tốt nhất sau này. Khi có nhiều phôi được chuyển vào tử cung thì cơ may thai nghén đạt tỷ lệ cao tuy nhiên đây cũng là điểm bất lợi vì dẫn đến nguy cơ đa thai cao.

Kích thích buồng trứng để gây phóng noãn. Mục đích gây phóng noãn là điều trị vô sinh cho bệnh nhân không phóng noãn, là bắt chước chu kỳ kinh nguyệt bình thường có phóng noãn, chỉ cần có một noãn trưởng thành, chín muồi rồi phóng noãn. Mục đích kích thích buồng trứng để có nhiều noãn trưởng thành, chín muồi rồi hút lấy noãn.

Kích thích buồng trứng có thuận lợi khác là người thầy thuốc có thời gian kiểm soát toàn bộ sự hoạt động của buồng trứng trong chu kỳ điều trị và có thể chủ động đặt chương trình hút noãn và cấy thai, thậm chí có thể tránh các ngày nghỉ trong tuần.

Những bất lợi trong kích thích buồng trứng là các noãn thu được có thê chưa hoàn chỉnh, không cùng một giai đoạn trưởng thành, tỷ lệ noãn chưa trưởng thành chiếm khoảng 15%. Do đó tỷ lệ có thai kém hơn khi thu thập noãn ở chu kỳ tự nhiên.

FSH có vai trò kích thích nang noãn phát triển. Khi nang đạt yêu cầu tiêm HCG bắt chước đỉnh LH trước phóng noãn để noãn hoàn thành sự chín muồi.

Nhũng phác đồ kích thích buồng trúng

Có rất nhiều phác đồ. Khó phân biệt đâu là phác đồ tốt nhất; vì cùng một phác đồ cho kết quả khác nhau, tuỳ thuộc vào sự đáp ứng của buồng trứng của mỗi người. Sự đáp ứng của buồng trứng chịu ảnh hưởng của tuổi người phụ nữ rất nhiều.

1. Phác đồ không ức chế gonadotropin (Gn) nội sinh

Cho clomiphen citrat (CC) và HMG hoặc rec.FSH. cc cho 100 mg mỗi ngày, uống từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 của chu kỳ, HMG hoặc rec.FSH tiêm bắp liều không thay, đổi, ví dụ như 225 IU từ ngày thứ 5 của chu kỳ. Kiểm soát sự trả lời của buồng trứng bắt đầu từ ngày thứ 8. Liều thêm HMG / rec.FSH hay không là bắt đầu từ ngày này trở đi tuỳ thuộc vào sự trả lời của buồng trứng (Phác đồ 1).

Một phác đồ khác là cho HMG / rec.FSH bắt đầu từ ngày thứ 2 của chu kỳ liều 50, 75, 150, 225 hoặc 300 IU tiêm bắp hằng ngày. Kiểm soát sự trả lời của buồng trứng từ ngày thứ 7 sau khi kích thích, rồi thay đổi liều cho đến khi đạt được nang noãn trưởng thành để cho HCG.

Tuy nhiên phác đồ này hiện nay ít dùng.

2. Phác đồ có ức chế Gn nội sinh bằng chất tương tự GnRH.

Mục đích của phác đồ này là ức chế hoàn toàn tuyến yên, ức chế LH nội sinh trong quá trình kích thích buồng trứng, như vậy loại được đỉnh LH xảy ra sớm bất lợi cho sự thu thập noãn. Nếu đỉnh LH xảy ra sớm mà nang chưa đủ trưởng thành thì nó sẽ làm teo nang, thay cho nang trưởng thành đến giai đoạn cuôì cùng. Như vậy, sự kiểm soát buồng trứng trả lời trở nên vô hiệu, do đỉnh LH nội sinh xảy ra quá sớm và không thể ấn định giờ nào để hút noãn

GnRH-a có thể sử dụng hoặc trong phác đồ ngắn hoặc trong phác đồ dài. Mục đích của phác đồ dài là ức chế sự nhạy cảm của vùng dưới đồi – tuyến yên trước khi bắt đầu kích thích buồng trứng. Hiện nay phác đồ dài được áp dụng phổ biến cho các chu kỳ IVF.

Trong phác đồ ngắn, cho GnRH-a từ ngày thứ 2 của chu kỳ, rồi cho hằng ngày trong 10-14 ngày cùng với FSH để kích thích buồng trứng. Kiểm soát sự trả lời của buồng trứng bắt đầu từ ngày thứ 7 sau khi bắt đầu kích thích (Phác đồ 2).

Trong phác đồ dài, cho GnRH-a bắt đầu từ pha hoàng thể của chu kỳ kinh trước trong 14 ngày; rồi tiếp theo như trong phác đồ ngắn; như vậy có thể ức chế hoàn toàn LH nội sinh song có nguy cơ cho vào thời điểm đã có thai (Phác đồ 3).

Để tránh nguy cơ có thai sẵn khi làm IVF trong trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân, người ta bắt đầu cho GnRH-a từ ngày thứ nhất của chu kỳ đến 14 ngày rồi tiếp tục cùng với FSH từ ngày thứ 14 cho đến khi có ít nhất 3 nang trưởng thành có đường kính >16-20 mm (Phác đồ 4).

So sánh ngẫu nhiên kết quả của hai phác đồ thì phác đồ dài có sử dụng GnRH-a cho kết quả thu thập noãn cao hơn. So sánh phác đồ bắt đầu cho GnRH-a trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ trước tôi hơn cho GnRH-a vào ngày thứ nhất của chu kỳ điều trị. Phác đồ dài đặc biệt ưu việt cho các trường hợp lạc nội mạc tử cung hoặc tử cung có nhân xơ nhỏ.

Phác đồ cực ngắn, cho GnRH-a trong một số ít ngày đầu của chu kỳ. Mặc dầu phác đồ ngắn hay cực ngắn có tiết kiệm kinh phí hơn, song cho kết quả thua phác đồ dài.

Gần đây, người ta sử dụng GnRH-an (antagonist) trong kích thích buồng trứng cũng vối mục đích loại bỏ đỉnh LH xảy ra sớm. Cho đến nay, các công trình nghiên cứu còn ít, sử dụng GnRH-an có thể thay thê được phác đồ dài sử dụng với GnRH-a, giảm kinh phí cũng như sự bất tiện phải tiêm nhiều cho bệnh nhân.

Thăm dò sự đáp ứng của buồng trứng

Sự tăng mức estrogen (17-P estradiol trong huyết tương) có tỷ lệ thuận với số nang phát triển, với kích thưốc nang, và như vậy, với sô’ tế bào hạt hoạt động. Sô’ lượng estrogen định lượng được có liên quan trực tiếp vói sự trả lời của nang noãn buồng trứng. Lượng estrogen có thể tiên lượng kết quả của IVF. Estrogen có giá trị để đánh giá khi đường biểu diễn của nó có dạng đường cong tăng dần. Sự hạ thấp đột ngột estrogen có thể có ý nghĩa khi các nang noãn bắt đầu thoái hoá. Sự tăng nhanh đột ngột estrogen có thể dự báo quá mẫn buồng trứng; trorig trường hợp này thì có thể giảm liều, hoặc ngừng cho FSH, hoặc không cho HCG nữa tuỳ mức độ đe doạ quá mẫn buồng trứng.

Siêu âm đo đường kính nang, số nang noãn, tình trạng nang noãn sẽ được hút. Có mốì liên quan giữa kích thước nang và sự chín nang. Có hai chỉ tiêu giúp ta quyết định khi nào thì cho HCG là kích thước nang noãn và estradiol huyết tương.

Định lượng LH để tìm đỉnh LH chỉ có giá trị với chu kỳ tự nhiên và phác đồ không có GnRH-a.Thời điểm cho HCG

Kích thích buồng trứng rồi định ngày cho HCG rất quan trọng. Nêu cho quá sớm, sẽ gây teo nang (do hoàng thể hoá sớm) như trong trường hợp đỉnh LH nội sinh xảy ra s.óm. Nếu cho LH quá muộn thì có thể noãn đã phóng trong trường hợp đỉnh LH nội sinh xảy ra sởm hơn (phác đồ không có GnRH-a), hoặc noãn đã già cỗi (phác đồ có GnRH-a).

Thông thường, cho HCG khi có đủ 2 điều kiện sau: ít nhất có 3 nang đạt đường kính 17- 20mm và 17-P estradiol khoảng 200- 300pg / ml/nang noãn.

Trong thực tế có 20% trường hợp kích thích buồng trứng bị loại không hút noãn. Tỷ lệ này tuỳ thuộc vào bản thân bệnh nhân, loại phác đồ sử dụng cho mỗi bệnh nhân. Các chu kỳ kích thích bị loại trong các trường hợp sau:

1. Buồng trứng không đáp ứng đầy đủ. Đó là trường hợp không có nang phát triển tìm thấy trên siêu âm, estrogen trong máu không tăng; < 3 nang trưởng thành hoặc nang có nhiều và to, nhưng estrogen không tăng.
2. Có hiện tượng nang teo. Nang chín vỡ biểu hiện lượng estrogen xuống thấp. Sự teo nang có thê xảy ra trong quá trình tạo nang, thường kèm theo buồng trứng trả lòi yếu ởt hoặc do cho gonadotropin không đầy đủ, hoặc do xuất hiện đỉnh LH nội sinh quá sớm, hoặc do cho HCG không kịp thời.

3. 

Thu thập noãn

Những năm đầu TTTÒN, người ta hút noãn qua soi ổ bụng. Khi có siêu âm đường bụng, người ta hút noãn qua đường bụng xuyên qua bàng quang đã bơm căng, không tránh khỏi nhiễm nước tiểu. Ngày nay đã có siêu âm qua đường âm đạo, hút noãn qua đưdng âm đạo là thuận tiện nhất. Phòng chọc hút trứng nên ở cạnh IVF Lab.

Siêu âm qua đầu dò âm đạo, chọc kim đã gắn vào adaptor, qua túi cùng sau đến các nang noãn đã trưởng thành, hút từng cái một, chuyển sang phòng xét nghiệm kề bên để soi tìm noãn. Kim phải dài đủ đê hút được noãn, lòng kim phải rộng ít nhất Imm đê tránh làm tổn thương noãn. Kim và ống hút đều phải được tráng bằng dung dịch đặc biệt có heparin. Nếu phòng xét nghiệm ở xa nơi hút trứng thì khi vận chuyển dịch nang phải được bảo quản trong hộp có nhiệt độ ổn định 37°c.