Ngộ độc cấp phosphine và các muối phosphua
1. Phân loại hoá chất và sử dụng:
Phosphine ở dạng khí, được tạo ra từ phosphua nhôm (aluminum phosphide), phosphua kẽm (zinc phosphide) hoặc phosphua magiê (magnesium phosphide) khi các muối này gặp nước hoặc hơI nước. Phosphine không màu và có mùi giống như mùi cá ươn hoặc mùi tỏi.
Phosphine cũng có thể được tạo ra khi sản xuất khí acetylene hoặc khi sản xuất các chất bán dẫn có dùng acetylene, trong các phòng thí nghiệm sản xuất tráI phép methamphetamine khi làm nóng axít phosphoric trong điều kiện áp xuất thấp.
Phosphua nhôm, phosphua magiê thường được sử dụng làm chất xua đuổi côn trùng. Trên thị trường có nhiều sản phẩm thương mại của phosphua nhôm. Các sản phẩm này có thể có chứa thêm ammonium carbamate có tác dụng làm giảm tính dễ cháy của phosphine. Các sản phẩm thương mại thường ở dạng viên màu xám nhạt được chứa trong các lọ kín.
Phosphua kẽm được thường dùng làm chất diệt các loàI gặm nhấm như diệt chuột. Trên thị trường ở nước ta có nhiều sản phẩm thương mại của phosphua kẽm như Fokeba, Zinphos,…. Phosphua kẽm phản ứng với axít nhanh hơn so với nước để tạo ra phosphine. Các sản phẩm thương mại thường ở dạng gói chứa bột màu đen hoặc xám như tro.
2. Liều độc:
Theo các thông báo, uống 500mg phosphua nhôm có thể gây tử vong, uống 4 gam phosphua kẽm cũng có thể gây tử vong.
Nồng độ khí phosphine tối đa cho phép có trong môI trường lao động (không khí) là 0,4 ppm (Cơ quan y tế và an toàn lao động của Mỹ).
3. Dược động học và độc động học:
Khí phosphine được hấp thu nhanh chóng qua phổi. Hấp thu khí phosphine qua da không đáng kể.
Phosphine được tạo ra khi các muối phosphua có mặt trong dạ dày và kết hợp với dịch vị (axít và nước) có thể được hấp thu qua phổi do khí này đI ngược lên thực quản và bệnh nhân hít vào phổi, một phần được hấp thu trực tiếp qua thành dạ dày.
Phosphine được đào thải qua đường hô hấp dưới dạng nguyên vẹn, phần còn lại được đào thải qua thận dưới dạng hypophosphite và phosphite.
4. Cơ chế bệnh sinh:
Người ta vẫn chưa biết chính xác cơ chế gây độc của phosphine. Phosphine ức chế không cạnh tranh enzym cytochrome oxidase và catalase của ty thể. ức chế chuyển hoá ôxy hoá ở mức độ ty thể dẫn tới tế bào không sử dụng được ôxy và chuyển hoá theo con đường yếm khí.
5. Với phụ nữ có thai và nuôi con bú:
Cho tới nay còn rất ít thông tin về tác dụng có hại của phosphine trên phụ nữ có thai hoặc nuôi con bú.
6. Triệu chứng:
Ngộ độc các muối phosphua:
Các triệu chứng tiêu hoá xuất hiện sớm sau khi uống, tuy nhiên các triệu chứng toàn thân có thể xuất hiện sau vàI giờ.
Ngộ độc qua đường tiêu hoá là chính. Tiếp xúc qua da, niêm mạc có thể gây kích ứng tại chỗ.
Tiêu hoá: buồn nôn, cảm giác nóng bỏng sau xương ức, nôn nhiều, đau bụng, ỉa chảy, viêm dạ dày- thực quản xuất huyết, xuất huyết tiêu hoá, viêm tuỵ cấp. Dịch dạ dày có thể có mùi tỏi hoặc mùi cá ươn và màu đen nếu bệnh nhân uống nhiều – Tim mạch:
Tụt huyết áp, sốc là biểu hiện chính, thường xuất hiện trong vòng 6 giờ đầu, sốc không đáp ứng với các biện pháp điều trị báo hiệu tiên lượng xấu. Thành mạch tăng tính thấm do bị tổn thương, dễ bị thoát dịch ra khỏi lòng mạch, phù phổi cấp.
Loạn nhịp tim, có thể gặp nhiều loại loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, rối loạn táI cực, thiếu máu cơ tim, suy tim cấp, tràn dịch màng ngoàI tim (dấu hiệu xấu), nhồi màu dưới nội tâm mạc. Cơ tim bị viêm dạng ổ, suy tim ứ huyết.
Hô hấp: thở nhanh, tím, ran ẩm, nổ hai phổi, phù phổi cấp, có thể do tim (tổn thương cơ tim, suy tim cấp), không do tim (tổn thương thành mạch, tổn thương phổi) hoặc do cả hai, ARDS.
Thần kinh: đau đầu, mệt, chóng mặt, mất điều hoà, song thị, dị cảm, kích thích vật vã, co giật, hôn mê.
Chuyển hoá:
Nhiễm toan chuyển hoá: rất thường gặp, do bản thân ngộ độc và do sốc, làm nặng thêm sốc, có thể kết hợp với toan hô hấp. Bệnh nhân biểu hiện thở nhanh và sâu.
Hạ đường máu, dễ gặp hơn nếu có hạ canxi, magiê đồng thời.
Hạ magiê máu: dễ xuất hiện loạn nhịp tim hơn và nặng nề hơn, hạ magiê kết hợp loạn nhịp tim là dấu hiệu xấu.
Kali máu: hạ kali máu do mất nôn, ỉa chảy, tăng kali máu do nhiễm toan chuyển hoá hoặc suy thận.
Hạ canxi máu: thường gặp hơn với phosphua kẽm, có thể thứ phát sau hạ magiê máu.
Suy tuyến thượng thận: do tổn thương tuyến này, thường trong trường hợp nặng, góp phần làm tụt huyết áp đáp ứng kém với các biện pháp điều trị.
Tăng phosphat máu, tăng magiê máu: ít gặp hơn.
Suy thận cấp: do sốc, do hoại tử ống thận.
Viêm gan: thường xuất hiện muộn, là một nguyên nhân tử vong muộn, tổn thương hoại tử trung tâm tiểu thuỳ.
Tan máu: có thể gặp ở cả người có G6PD bình thường.
Mehemoglobin máu: có thể gặp, biểu hiện tím, SpO2 thấp, PaO2 bình thường hoặc tăng, không đáp ứng với thở ôxy. Xác định bằng cách dùng co- oxymetry, đo nồng độ mehemoglobin máu.
Tiêu cơ vân.
Phosphine:
Ngay lập tức sau khi hít phải khí phosphine, bệnh nhân có thể bị kích ứng với mắt, gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, chóng mặt, khô miệng, thở nông. Tuy nhiên, các triệu chứng ban đầu sau khi tiếp xúc có thể không xuất hiện hoặc chỉ thoáng qua, khám ban đầu và xét nghiệm thường không thấy gì đặc biệt. Các biểu hiện hô hấp có thể biểu hiện đầu tiên và là biểu hiện ban đầu duy nhất của ngộ độc. Phù phổi cấp có thể xuất hiện muộn, các tổn thương phổi có thể xuất hiện muộn sau tiếp xúc trên 18 giờ, các triệu chứng hô hấp có thể kéo dàI nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
Khi ngộ độc nặng bệnh nhân có thể có đầy đủ các triệu chứng ngộ độc như trên.
Những công nhân làm việc tiếp xúc với phosphine có thể biểu hiện ho, khó thở, cảm giác thắt ngực, đau đầu, chóng mặt, tê bì, ngủ lịm, chán ăn, ỉa chảy, buồn nôn, nôn, đau thương vị.
7. Các xét nghiệm:
Điện tim 12 chuyển đạo, monitor theo dõi nhịp tim.
Sinh hoá máu: Urê, creatinin, đường máu, Na, K, Cl, canxi, magiê, GOT, GPT, bilirubin, CPK, CK- MB, khí máu động mạch, methemoglobin máu, các xét nghiệm về tan máu.
Huyết học: công thức máu, prothrombin (INR).
Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, hemoglobin, myoglobin.
Xquang phổi, siêu âm tim (nếu có thể).
Có thể có hiện tượng táI cấu trúc nhiễm sắc thể ở những người tiếp xúc với phosphine trong nghề nghiệp.
Xét nghiệm độc chất:
Xét nghiệm độc chất nhanh: dùng miếng giấy có thấm nitrat bạc 0,1N, dịch dạ dày hoặc hơi thở của bệnh nhân nếu có phosphine sẽ làm miếng giấy này chuyển màu đen.
Bán định lượng phosphine: cũng theo nguyên lý trên và sau đó theo phương pháp so màu.
Sắc ký khí: có độ nhạy và đặc hiệu cao, có thể phát hiện phosphine trong khí thở với nồng độ rất thấp.
Khó đo nồng độ phosphine trong máu, máu của tử thi cũng có thể không xét nghiệm thấy phosphine. Nồng độ nhôm hoặc kẽm trong máu có thể tăng nếu bệnh nhân uống phospho nhôm hoặc kẽm với số lượng nhiều.
8. Chẩn đoán:
Chẩn đoán ngộ độc phosphine và các muối phosphua không khó nhưng biểu hiện lâm sàng có thể tương tự các ngộ độc khác như sunphua asen, oxit canxi. Có thể dựa vào những dấu hiệu sau:
Hoá chất, hoàn cảnh tiếp xúc:
Các muối phosphua có màu đen hoặc xám tương tự như tro, phosphua kẽm thường ở dạng gói bột, phosphua nhôm thường ở dạng viên được chứa trong lọ. Có thể có mùi đặc trưng do khí phosphine được giải phóng (do tiếp xúc với hơi ẩm trong không khí).
Khí phosphine có mùi tỏi hoặc cá ươn, thường do các muối phosphua trên gặp nước (ví dụ mưa, ngập nước,…) hoặc trong điều kiện sản xuất các chất khác (sản xuất acetylene, metamphetamine).
Triệu chứng:
Biểu hiện kích ứng niêm mạc sau khi tiếp xúc hoá chất: nôn (chất nôn có thể màu đen nếu uống nhiều), cảm giác nóng rát sau xương ức, đau bụng (nếu do ăn, uống), chảy nước mắt, cay mắt, xổ mũi, ho, khó thở (nếu do hít khí phosphine).
Biểu hiện ở các cơ quan: đặc biệt tim mạch (loạn nhịp tim, sốc, suy tim cấp,…), hô hấp, thần kinh, tiết niệu, gan.
Nhiễm toan chuyển hoá: rất quan trọng, có thể liên quan mức độ nặng.
Xét nghiệm độc chất: xét nghiệm độc chất nhanh, bán định lượng phosphine hoặc bằng sắc ký khí thấy có phosphine trong dịch dạ dày, hơi thở, trong máu của bệnh nhân hoặc mẫu hoá chất.
9. Điều trị:
Ngộ độc phosphine đòi hỏi cấp cứu khẩn trương và tích cực, những bệnh nhân có triệu chứng ngộ độc cần được điều trị và theo dõi tại cơ sở hồi sức.
Điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng, hiện nay chưa có thuốc giải độc đặc hiệu.
9.1. Tại chỗ và y tế cơ sở:
9.1.1. Loại bỏ chất độc:
Gây nôn: nếu bệnh nhân mới uống trong vòng 1 giờ, còn tỉnh và hợp tác. Cho bệnh nhân uống nước, sau đó gây nôn bằng biện pháp cơ học, không dùng thuốc gây nôn.
Rửa dạ dày: Nếu bệnh nhân mới uống chất độc trong vòng 6 giờ, tiến hành sau khi các tình trạng nặng của bệnh nhân đã được ổn định: ví dụ hôn mê cần phải được đặt nội khí quản và bơm bóng chèn của ống NKQ, bệnh nhân suy hô hấp cần được cấp cứu hô hấp trước, có giật cần được cắt cơn co giật và hỗ trợ hô hấp nếu cần, tụt huyết áp, loạn nhịp tim cần được cấp cứu trước…
Than hoạt: 1gam/kg cân nặng, kết hợp sorbitol liều tương đương.
Do hít phải khí phosphine: người cấp cứu mặc các thiết bị phòng hộ nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơI nhiễm độc đến vùng thoáng khí, nới rộng quần áo nạn nhân, nếu nạn nhân thở yếu hoặc ngừng thở thì cho thở ôxy hoặc hô hấp nhân tạo bằng bóng mask hoặc đặt nội khí quản và bóp bóng (hô hấp nhân tạo miệng – miệng hoặc miệng – mũi có thể gây nhiễm độc cho chính người cấp cứu nạn nhân).
9.1.2. Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ:
Cấp cứu, hồi sức tuần hoàn, hô hấp đóng vai trò rất quan trọng.
Tụt huyết áp: bệnh nhân thường mất nước do nôn, ỉa chảy, truyền đủ dịch, có thể truyền natriclorua 0,9%, kết hợp dung dịch keo như haesteril 6%, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). Tuy nhiên, CVP thường cao, thành mạch của bệnh nhân bị tổn thương có xu hướng dễ thoát mạch, bệnh nhân bị tổn thương cơ tim do đó cần theo dõi sát khi truyền dịch để tránh phù phổi cấp. Dùng thuốc vận mạch, có thể dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin hoặc kết hợp 2, 3 hoặc tất cả các thuốc.
Chống nhiễm toan: điều trị tốt các tình trạng khác, đặc biệt là sốc, suy hô hấp. Truyền bicarbonate (cần chú ý tránh hạ kali máu khi truyền bicarbonat vì bệnh nhân ban đầu thường có hạ kali do nôn, ỉa chảy).
Suy hô hấp:
Thở ôxy, hoặc bóp bóng mask, đặt nội khí quản bóp bóng hoặc thở máy tuỳ theo mức độ.
Chống co thắt phế quản: dùng thuốc chống co thắt phế quản.
Phù phổi cấp: Hỗ trợ hô hấp tuỳ theo mức độ. Nếu phù phổi do tim có thể dùng trợ tim (an toàn và phù hợp hơn cả là dobutamin), lợi tiểu. Có thể phải đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thở máy.
Loạn nhịp tim: Điều trị tuỳ theo loạn nhịp cụ thể: dùng atropin tĩnh mạch nếu nhịp chậm, xylocain tĩnh mạch nếu ngoại tâm thu,…
Co giật, kích thích vật vã: nếu bệnh nhân đang co giật cần cắt cơn co giật bằng các thuốc tiêm tĩnh mạch kết hợp đảm bảo hô hấp tuỳ theo mức độ, có thể diazepam, tiêm tĩnh mạch 10mg/lần, nhắc lại sau 10 phút nếu không hết co giật, có thể nhắc lại 3- 5 lần, nếu dùng diazepam không đỡ thì dùng phenobarbital, tiêm tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại nhiều lần nếu cần. Cuối cùng, nếu bệnh nhân vẫn không hết có giật thì gây mê, có thể cần kết hợp giãn cơ. Bệnh nhân hiện không có co giật nhưng có phản xạn gân xương tăng thì tiêm bắp diazepam.
Chống suy thận: đảm bảo huyết áp, dùng lợi tiểu để đảm bảo lưu lượng nước tiểu.
Bù nước, điện giải: bệnh nhân thường có mất nước, kali do nôn, ỉa chảy. Bù đủ dịch (tốt nhất là dựa theo CVP), bồi phụ kali dựa theo điện tâm đồ, xét nghiệm kali máu.
Tổn thương dạ dày do viêm, loét: có thể dùng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (ví dụ phosphalugel, gastropulgit,…), thuốc giảm tiết dịch vị (như omeprazol, ranitidine,…).
9.1.3. Xét nghiệm, theo dõi:
Xét nghiệm: Tuỳ điều kiện từng tuyến y tế cơ sở có thể chỉ định các xét nghiệm khác nhau: theo mức độ khả thi có thể như sau: công thức máu, sinh hoá máu (urê, đường, creatinin, Na, Ka, Cl, bilirubin, GOT, GPT, CPK, CKMB), tổng phân tích nước tiểu, các thăm dò hình ảnh (điện tim 12 chuyển đạo, chụp xquang phổi, siêu âm tim).
Theo dõi: xin xem phần theo dõi sau đây.
9.2. Vận chuyển bệnh nhân:
Sau khi ổn định tình trạng bệnh nhân, đặc biệt duy trì huyết áp, đảm bảo hô hấp. Trên đường vận chuyển duy trì đường truyền tĩnh mạch và các thuốc vận mạch, chống loạn nhịp, thở ôxy hoặc đặt nội khí quản và bóp bóng có ôxy (nếu suy hô hấp nặng).
9.3. Tại cơ sở có điều kiện hồi sức tốt:
9.3.1. Loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá:
Gây nôn hoặc rửa dạ dày, than hoạt nếu bệnh nhân mới ăn, uống chât độc.
9.3.2. Thuốc giải độc:
Cho tới nay chưa có thuốc giải độc đặc hiệu.
9.3.3. ĐIều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ:
Tiếp tục cấp cứu, hồi sức tuỳ theo tình trạng bệnh nhân.
Tụt huyết áp:
Điều trị tích cực bằng các biện pháp thường quy trong cấp cứu hồi sức. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter Swann Ganz. Truyền dịch natriclorua 0,9%, có thể truyền dung dịch keo như haesteril 6%, albumin, dựa theo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
Corticoid: có thể giúp tăng tác dụng của các catecholamin khi tuyến thượng thận bị tổn thương. Hydrocortison, tiêm tĩnh mạch 400mg/lần, 4- 6 lần/ngày hoặc dexamethasone tiêm tĩnh mạch 4mg/lần, 6 lần/ngày.
Bơm bóng chèn động mạch chủ: khi sốc không đáp ứng với tất cả các biện pháp điều trị.
Chống nhiễm toan: cần được điều trị tích cực.
Điều trị tích cực các yếu tố khác, đặc biệt là tụt huyết áp, suy hô hấp. Nhiễm toan chuyển hoá nặng cũng cần đặt nội khí quản và thở máy.
Truyền bicarbonat.
Suy hô hấp:
Thở ôxy, hoặc bóp bóng mask, đặt nội khí quản thở máy tuỳ theo mức độ.
Chống co thắt phế quản, chữa phù phổi cấp, tuỳ theo mức độ. Phù phổi không do tim có thể thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPAP hoặc PEEP), dùng corticoid.
Loạn nhịp tim:
ĐIều trị các loạn nhịp tim theo các biện pháp thường quy.
Magiê sunphat: có tác dụng ổn định màng tế bào cơ tim, có thể dùng kết hợp với các thuốc chữa loạn nhịp khác (xin xem phần dùng magiê sau đây).
Rối loạn điện giải:
Hạ magiê: Magiê sunphat có tác dụng tốt trong ngộ độc các muối phosphua (phosphua nhôm, phosphua kẽm, phosphua magiê), có tác dụng tốt điều trị nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất. Đây là tác nhân làm ổn định màng và chống loạn nhịp. Thuốc này cũng có tác dụng làm cải thiện các marker sinh hoá của tình trạng stress ôxy hoá. Tuy nhiên việc làm giảm tỷ lệ tử vong rất khác nhau giữa các nghiên cứu.
Phác đồ dùng magiê sunphat còn chưa thống nhất, việc dùng thuốc cần sự linh hoạt khi bệnh nhân có hạ magiê máu. Có thể dùng như sau: ban đầu truyền tĩnh mạch 2 gam trong 30 phút, sau đó truyền 5 gam trong 12 giờ sau. Có thể cần phải dùng liều nhắc lại để duy trì nồng độ magiê máu. Nồng độ magiê máu cần được đưa về bình thường nhanh chóng..
Kali máu: việc tăng hoặc giảm kali máu đều cần phải điều trị theo các biện pháp thường quy để tránh nặng thêm các loạn nhịp tim.
Điều trị hạ canxi máu.
Co giật, kích thích vật vã: điều trị tuỳ theo mức độ.
Suy thận:
Điều trị tích cực sốc, đảm bảo huyết áp, đảm bảo lưu lượng nước tiểu.
Điều trị suy thận cấp theo các biện pháp thường quy.
Suy gan: điều trị theo các biện pháp thường quy.
Dinh dưỡng đầy đủ, tránh hạ đường máu.
9.3.4. Tăng thải trừ chất độc:chưa có thông báo nào về hiệu quả của các biện pháp tăng thải trừ chất độc qua đường hô hấp, tiết niệu. Nói chung các biện pháp này tỏ ra không có hiệu quả trong thải trừ phosphine.
9.3.5. Theo dõi:
Lâm sàng:
Mạch, nhịp tim, theo dõi điện tim liên tục trên monitor, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà ôxy máu (SpO2), tri giác, lưu lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu, lượng dịch đưa vào, dấu hiệu nôn, buồn nôn, ỉa chảy, phản xạ gân xương, co giật, mauf sắc da, niêm mạc,…
Cận lâm sàng:
Urê, creatinin, đường máu, khí máu, Na, K, Cl, Ca, Mg, CPK, CKMB, Bilirubin, GOT, GPT, prothrombin (INR), công thức máu, xquang phổi. Tổng phân tích nước tiểu. Điện tim 12 chuyển đạo,…
10. Tiên lượng:
Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng gồm:
Số lượng liều lượng (số lượng chất độc bệnh nhân uống, thời gian tiếp xúc với khí độc).
Việc loại trừ chất độc: bệnh nhân càng nôn nhiều và sớm sau khi uống, được rửa dạ dày sớm thì tiên lượng càng tốt, bệnh nhân được nhanh chóng ra khỏi môI trường có khí độc hay không.
Tụt huyết áp có đáp ứng với các biện pháp điều trị hay không, sự xuất hiện các triệu chứng tim mạch khác.
Tỷ lệ tử vong rất cao, ví dụ tỷ lệ tử vong với phosphua nhôm là 58,9% (ấn Độ, 1996). Phần lớn các bệnh nhân tử vong tròng 12- 24 giờ và do nguyên nhân tim mạch. Tử vong sau 24 giờ thường do suy gan, thận. Tỷ lệ tử vong cao nhất trong 3 ngày đầu, mặc dù sau đó cũng có thể xuất hiện muộn hơn do suy gan, thận.
