Ngộ độc paracetamol
Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất, hiện có trên 100 sản phẩm thuốc khác nhau có chứa paracetamol. Đây là một thuốc nói chung an toàn, nhưng khi dùng quá liều có thể gây ngộ độc, chủ yếu là gây hoại tử tế bào gan.
Các tên khác:
Acetaminophen
APAP
4′-Hydroxyacetanilide
N-acetyl-p-aminophenol
N-(4-Hydroxyphenyl)acetamide
Paracetamolum
Paracetamol
Dược động học và độc tính:
Với liều điều trị, sau uống khoảng 1 giờ thuốc được hấp thu hoàn toàn. Khi dùng quá liều, thuốc được hấp thu hết sau 4 giờ, ngoại trừ khi bệnh nhân uống đồng thời các thuốc làm chậm quá trình rỗng dạ dày và khi thuốc ở dạng giải phóng chậm thì thời gian hấp thu lâu hơn, tuy nhiên người ta cũng mới chỉ thấy nồng độ đỉnh đạt được sau uống lâu nhất là 16 giờ.
Thuốc được chuyển hoá ở gan với một tốc độ đều đặn và có thể đoán trước được diễn biến. Nửa đời sống là 2,5-3 giờ, có thể kéo dài hơn ở bệnh nhân tổn thương gan. 10% thuốc gắn với protein.
Quá trình chuyển hoá thuốc là căn nguyên dẫn đến ngộ độc. Paracetamol là một trường hợp hiếm hoi về tình trạng nhiễm độc thuốc do gan (ngược hẳn với hoạt động khử độc bình thường của gan). 90% thuốc được chuyển hoá theo con đường sunphat hoá và glucuronit hoá, phần còn lại được hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan). Hoạt động chuyển hoá phụ thuộc theo tuổi, ở tuổi càng nhỏ thì chuyển hoá theo con đường sunphat càng nhiều, đến 12 tuổi thì chuyển hoá paracetamol ở trẻ em giống người lớn. Một chất chuyển hoá do hệ enzym cytochrome P-450 giải phóng là N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) gây độc với gan. Chất này có thời gian tồn tại rất ngắn với nửa đời sống chỉ tính bằng na nô giây. NAPQI gắn với màng tế bào gan và nếu không bị trung hoà bởi các chất chống ôxy hoá thì sẽ gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào. Glutathione của gan là chất chống ôxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI.
Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathione bị cạn kiệt dần và nếu thiếu hụt mất trên 70% số lượng bình thường thì NAPQI không bị trung hoà và sẽ gây tổn thương cho tế bào gan.
Hệ enzym cytochrome P-450 gồm một số họ enzym, đặc biệt là cyp2E1 và cyp1A2, phần lớn lượng NAPQI tạo ra là do cyp2E1. Về mặt lý thuyết, tất cả các chất ảnh hưởng hệ enzym này đều ảnh hưởng đến lượng NAPQI tạo ra. Các chất có thể gây cảm ứng với cyp2E1 bào gồm ethanol, INH, rifampin, phenytoin, và carbamazepine, các chất có thể gây cảm ứng với cyp1A2 gồm khói thuốc lá và thực phẩm hun bằng than củi. Những người dùng thuốc chống động kinh kéo dài, nghiện rượu, dùng thuốc chống lao kéo dài có diễn biến của quá liều paracetamol tồi hơn đối tượng khác. Trẻ em dưới 5 tuổi tỏ ra có khả năng đề kháng với các tác dụng độc của paracetamol, nguyên nhân người ta chưa rõ.
NAPQI có thời gian tồn tại rất ngắn nên chỉ gây tổn thương cho tế bào đã giải pgóng ra nó. Tổn thương mô học đặc trưng là hoại tử trung tâm tiểu thuz mà không ảnh hưởng đến khoảng quanh cửa.
Lâm sàng ngộ độc paracetamol
Liều gây ngộ độc là 150mg/kg cân nặng. Các biểu hiện ngộ độc có thẻ chia thành 4 giai đoạn, ban đầu biểu hiện bởi buồn nôn, nôn, có khi ngủ lịm (do tác dụng trực tiếp của paracetamol và hết sau 12 – 18 giờ):
Giai đoạn 1 (0,5 – 24 giờ):
Chán ăn, buồn nôn, nôn thường gặp.
Vã mồ hôi, khó chịu.
Có thể tăng GOT, GPT.
Bệnh nhân bên ngoài có thể tỏ ra bình thường.
Giai đoạn 2 (24 – 72 giờ):
Chán ăn, buồn nôn, nôn trở nên ít nội bật.
Có thể đau hạ sườn phải.
GOT, GPT tiếp tục tăng.
Bilirubin có thể tăng
Prothrombin có thể tăng.
Chức năng thận có thể suy giảm.
Giai đoạn 3 (72 – 96 giờ):
Đặc trưng bởi hậu quả của hoại tử tế bào gan: hoàng đảm, rối loạn đông máu, suy thận và bệnh lý não do gan.
Sinh thiết gan thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ.
Có thể tử vong do suy đa tạng.
Giai đoạn 4 (4 – 14 giờ):
Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và tổ chức gan lành trở lại, không để lại dấu vết của tổ chức xơ hoá.
Tiêu hoá:
Biểu hiện tổn thương gan bằng tăng GOT, GPT, có thể xuất hiện sớm tới 8 giờ sau và hơn 1/2 số bệnh nhân bị tổn thương gan sẽ biểu hiện trong vòng 24 giờ đầu. Hoạt độ các enzym này có thể tăng đến đỉnh điểm 50.000 IU/L sau 48 – 72 giờ và trở về bình thường trong 2 tuần. Bệnh nhân có tăng GOT, GPT trên 1000 IU/L thường biểu hiện suy gan trong 24 – 72 giờ sau, biểu hiện bởi tăng prothrombin và bilirubin. Những bệnh nhân cuối cùng sẽ tử vong hoặc đòi hỏi phải ghép gan tiến triển sang hoại tử gan (hoàng đảm, bệnh lý não do gan, hội chứng gan thận, rối loạn đông máu. Tử vong do suy đa tạng thường xuất hiện sau 72 – 96 giờ.
Các nghiên cứu về kết quả cuối cùng của ngộ độc paracetamol cho thấy nhiễm độc nặng với gan khi GOT hoặc GPT tăng trên 1000 IU/L. Khoảng 3,5 % các bệnh nhân nhiễm độc nặng với gan sẽ có suy gan tối cấp và chưa đến 1/2 số bệnh nhân này sẽ tử vong hoặc đòi hỏi ghép gan. Tử vong hầu hết do phù não hoặc nhiễm trùng.
Một số yếu tố báo hiệu sớm về việc khả năng sống sót giảm đi ở bệnh nhân suy gan tối cấp: pH < 7,3, thời gian prothrombin trên 100 sec cùng với creatinin máu trên 3,4mg/dL, prothrombine tiếp tục tăng sau 4 ngày ngộ độc. Trong một nhóm nhỏ bệnh nhân nhiễm độc nặng với gan thì nồng độ paracetamol ban đầu và việc điều trị bằng N-acetylcysteine (N-acetylcysteine) không có giá trị dự báo về việc tiến triển thành suy gan tối cấp. Cũng như vậy, GOT và GPT không có giá trị tiên lượng. Những bệnh nhân không tử vong sẽ hồi phục chức năng gan hoàn toàn và không để lại sẹo hoá sau 30 ngày.
Gan là cơ quan chính bị nhiễm độc. Các cơ quan khác hiếm khi bị ảnh hưởng ngay sau khi quá liều. Suy đa tạng xuất hiện vài ngày sau khi bị ngộ độc và chỉ xuất hiện khi bị nhiễm độc nặng với gan. Cơ chế của tổn thương các cơ quan khác ngoài gan vẫn chưa rõ.
Dạ dày ruột: buồn nôn, nôn.
Tuỵ: tăng amylase máu.
Hô hấp: Tổn thương phổi gây phù phổi cấp không do tim.
Tim mạch: Gây tổn thương cơ tim, ST chênh, tăng CKMB.
Tiết niệu: hoại tử ống thận, đái máu, protein niệu.
Máu: tan máu ở người thiếu G6PD, giảm tiểu cầu.
Chuyển hoá: toan chuyển hoá (nặng và rõ sau 3-4 ngày), hạ đường máu (suy gan).
Thân nhiệt: hạ thân nhiệt nhẹ.
Điện giải: hạ phospho máu.
Dự báo nhiễm độc với gan:
Người ta thấy diễn biến tự nhiên của các trường hợp ngộ độc paracetamol được điều trị hỗ trợ đơn thuần có liên quan đến nồng độ paracetamol trong máu theo thời gian sau uống. Sau khi quá liều 4 – 8 giờ, 60% các bệnh nhân có nồng độ paracetamol nằm trong vùng nguy cơ cao (mức trên đường kẻ liên tục trong đồ thị) sẽ bị nhiễm độc gan mức độ nặng.
Đồ thị do Rumack và các cộng sự đưa ra vẫn là chuẩn mực cho việc điều trị. Theo đó 3 mức độ nguy cơ được đưa ra là: có thể (possible), rất có thể (probable) và nguy cơ cao (high). Đường kẻ thứ 3 tính từ trên xuống biểu hiện độ an toàn 25%, dành cho các trường hợp chênh lệch về kết quả xét nghiệm giữa các labo và không chác chắn về thơì điểm bệnh nhân uống. Giá trị nồng độ sớm nhất được đưa lên đồ thị là sau 4 giờ, nếu lấy máu xét nghiệm muộn hơn 20 giờ thì khả năng tìm thấy paracetamol sẽ rất khó, tuy nhiên nếu nồng độ đo được là từ 10mg/ml trở lên (giá trị thấp nhất mà máy xét nghiệm của nhiều labo có thể xác định được) thì cũng được coi là nồng độ gây độc.
Các xét nghiệm cần làm khi bệnh nhân mới vào viện:
Lấy máu đinh lượng nồng độ paracetamol (ghi rõ giờ thứ bao nhiêu sau dùng paracetamol), xét nghiệm để xác định giá trị nền của GOT, GPT, bilirubin, prothrombine, urê, creatinin, xét nghiệm HCG sàng lọc khi bệnh nhân nữ ở tuổi sinh đẻ, các xét nghiệm sàng lọc về độc chất khác, các xét nghiệm loại trừ viêm tuỵ cấp khi bệnh nhân nôn nhiều
Dùng thuốc giải độc paracetamol:
Cysteamine, methionine và N-acetylcysteine đều là các tiền chất hoặc chất thay thế glutathione. Cysteanine mặc dù hiệu quả nhưng có nhiều tác dụng có hại không thể chấp nhận được như buồn nôn, nôn, chóng mặt và đặc biệt và độc với tim và hiện nay không được dùng nữa. Methionine, mặc dù an toàn nhưng không được hiểu quả lắm. Trong khi đó N-acetylcysteine lại vừa an toàn và hiệu quả. Cùng với việc là chất thay thế, N-acetylcysteine còn tăng cường quá trình tổng hợp glutathione và tăng lượng paracetamol chuyển hoá theo con đường sunphat.
Cimetidine phong toả hệ enzym cyt P-450 cũng được cho là có tác dụng làm giảm độc tính của quá liều paracetamol nhưng số liệu thực tế về việc dùng thuốc này vẫn chưa đầy đủ.
Các thuốc:
Disulfiram (Poulsen et al, 1987; Jorgensen et al, 1988)
Chlorpromazine (Saville et al, 1988)
Picroliv (Visen et al, 1991)
Diltiazem (Satorres, 1995; Deakin et al, 1991)
Cystathionine (Kitamura et al, 1989)
Fructose (Mourelle et al, 1991)
Propylene glycol (Hughes et al, 1991)
Hypothermia (Block et al, 1992)
Deferoxamine (Sakaida et al, 1995; Ito et al, 1994)
Clofibrate (Manautou et al, 1994)
Prostaglandin E2 (Monto et al, 1994)
4-Methylpyrazole (Brennan et al, 1994)
Misoprostol (Lim et al, 1994)
Taurine (Waters et al, 2001)
Điều trị ngộ độc paracetamol
Các biện pháp A,B,C:
Theo nguyên tắc chung, trước khi áp dụng các biện pháp khác, bao gồm hỗ trợ các chức năng sống, đặc biệt về hô hấp, tuần hoàn và thần kinh khi các dấu hiệu sống không ổn đinh. Vì tình trạng bệnh nhân có thể nặng do đến muộn hoặc ngộ độc các chất khác đồng thời.
Loại bỏ chất độc:
Rửa dạ dày: Tiến hành khi bệnh nhân đến bệnh viện sớm, trong vòng 4 giờ đầu. Có thể tiến hành ở các bệnh nhân đến muộn khi bệnh nhân uống các thuốc làm chậm quá trình lưu chuyển thuốc qua dạ dày, các chế phẩm thuốc dạng giải phóng chậm. Số lượng dịch rửa 3-5 lít, dung dịch nước pha muối ăn 5g/lít.
Than hoạt:
Dùng một liều than hoạt khi bệnh nhân đến trong vòng 4 – 6 giờ đầu, mặc dù than hoạt hấp phụ thực sự N-acetylcysteine và có thể làm giảm nồng độ chất này trong máu đến 29% nhưng chưa có ý nghĩa lâm sàng và không cần thiết phải tăng số lượng than hoạt lên và không cần phải đợi than hoạt ra hết khỏi dạ dày mới cho N-acetylcysteine. Với phác đồ dùng N-acetylcysteine như hiện nay, người ta thấy có các bằng chứng gợi ý rằng liều N-acetylcysteine vượt xa lượng N-acetylcysteine thực tế cần đến. Quan sát thực tế người ta thấy ở tất cả các bệnh nhân được dùng N-acetylcysteine trong vòng 8 giờ đầu sau quá liều đều có kết quả cuối cùng tốt như nhau, ngay cả sau khi quá liều paracetamol số lượng lớn. Tuy nhiên điều này không có nghĩa muốn nói rằng chúng ta không cần tuân thủ chặt chẽ phác đồ hiện đang dùng. Trường hợp ngộ độc thuốc phối hợp và phải dùng than hoạt đa liều thì có thể cho xen kẽ than hoạt và N-acetylcysteine cách nhau 1-2 giờ.
Người ta chưa xác định được liều lượng than hoạt tối ưu, nói chung liều là 1g/kg cân nặng.
N-acetylcysteine:
Chỉ định dùng N-acetylcysteine: cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hoặc được chẩn đoán ngộ độc hoặc quá liều có nguy cơ ngộ độc paracetamol:
Bệnh nhân dùng paracetamol với liều từ 140mg/kg cân nặng trở lên, liều độc này có thể thấp hơn ở các bệnh nhân có suy gan từ trước (xơ gan, nghiện rượu, viêm gan mạn,…), suy dinh dưỡng, đang dùng thuốc chống lao hoặc các thuốc độc với gan.
Nồng độ paracetamol máu ở trên đường khuyến cáo điều trị (của đồ thị biểu diễn nồng độ paracetamol máu sau quá liều paracetamol).
Bệnh nhân quá liều paracetanol đến viện khi đã bị viêm gan.
Bệnh nhân dùng paracetamol quá liều nhưng không biết chắc chắn liều.
Dùng paracetamol không rõ liều sau đó bị viêm gan và đã loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan khác.
Dùng N-acetylcysteine càng sớm càng tốt một khi đã có chỉ định. Dùng càng muộn thì nguy cơ viêm gan càng cao, đặc biệt nếu dùng sau quá liều 8 giờ trở lên. Tuy nhiên, ngay cả khi viêm gan đã xuất hiện thì N-acetylcysteine vẫn có tác dụng tốt trong việc ngăn cản (nếu còn paracetamol) và điều trị viêm gan. N-acetylcysteine còn được thấy có tác dụng tốt trong tất cả các trường hợp viêm gan nhiễm độc do các nguyên nhân khác.
Nói chung, khi bệnh nhân đến viện trong vòng 8 giờ đầu và đã dùng liều paracetamol tới mức độ có thể gây ngộ độc như trên thì trong thời gian chờ đợi kết quả định lượng độc chất cần dùng N-acetylcysteine và khi sau khi biết được nồng độ này sẽ quyết định dùng tiếp hay không. Với phu nữ có thai, khi lượng paracetamol dùng có nguy cơ gây ngộ độc thì cần dùng ngay N-acetylcysteine bất kể đến viện sau thời gian bao lâu (xin đề cập sau).
* Có nhiều quy trình dùng N-acetylcysteine:
Quy trình dùng N-acetylcysteine đường uống 72 giờ: 18 liều N-acetylcysteine
Dùng 1 liều ban đầu là 140mg/kg cân nặng, sau đó là 17 liều, 70mg/kg cân nặng/1 liều, khoảng thời gian giữa các liều là 4 giờ, pha thuốc với nước thành dung dịch nồng độ 5% hoặc loãng hơn, có thể cho thêm nước quả để dễ uống.
Với bệnh nhân đã bị viêm gan do chưa dùng hoặc dùng N-acetylcysteine muộn: dùng N-acetylcysteine với liều như phác đồ 18 liều và kéo dài liên tục 70mg/kg/lần và 4 giờ/lần tới khi tình trạng viêm gan hồi phục trở về gần bình thường hoặc bình thường.
Bệnh nhân thường có nôn, và cần chống nôn tích cực: Metoclopramide (primperan 10mg) tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể nhắc lại, tổng liều 1mg/kg cân nặng. Có thể cho thêm Diphenhydramine (Dimedron 10mg) để tránh tác dụng làm mất trương lực của metoclopramide, đặc biệt ở người trẻ. Các thuốc khác dùng khi kiểm soát được nôn: Ondansetron, Droperidol (nếu không có thuốc này thì có thể dùng chlopromazin hoặc haloperidol). Nếu nôn vẫn tiếp tục thì đặt sonde dạ dày và nhỏ giọt dung dịch N-acetylcysteine qua sonde dạ dày trong 30 phút. Nếu vẫn không đỡ nôn thì chuyển bệnh nhân đến cơ sở có N-acetylcysteine dạng truyền tĩnh mạch hoặc nếu không có thì truyền tĩnh mạch dung dịch N-acetylcysteine dạng uống nhưng phải qua một màng lọc chuyên dụng (có các lỗ cực nhỏ nhỏ cỡ 25 m để lọc các chất gây sốt và chất tạp). Tuy nhiên biện pháp này không được khuyến cáo áp dụng thường quy.
Sau khi bệnh nhân nôn và nghỉ một lát cần dùng lại N-acetylcysteine với tốc độ từ từ hơn và theo dõi.
Quy trình dùng N-acetylcysteine truyền tĩnh mạch 20 giờ:
Liều ban đầu là 150mg/kg cân nặng, truyền trong 15 phút, tiếp theo là 50mg/kg truyền trong 4 giờ, sau đó là 100mg/kg truyền trong 20 giờ (tổng liều là 300mg/kg).
Quy trình dùng N-acetylcysteine truyền tĩnh mạch 48 giờ, 13 liều:
N-acetylcysteine dạng truyền tĩnh mạch (0,2g/ml), pha loãng tỷ lệ 1/5 với glucose 5%, truyền trong 1 giờ cho mỗi lần.
Liều ban đầu: 140mg/kg, tiếp theo 12 liều sau: 70mg/kg, các liều cách nhau 4 giờ.
Các quy trình dùng N-acetylcysteine có hiệu quả ngang nhau.
Tác dụng có hại do thuốc:
N-acetylcysteine đường uống: buồn nôn, nôn với tỷ lệ cao, sốc phản vệ 2 – 3%.
N-acetylcysteine tĩnh mạch: 3 – 14 % tác dụng có hại: đỏ da vị trí truyền, mẩn ngữa, co thắt phế quản, sốt, phản vệ.
Methionine:
2,5 gam uống/lần và 4 giờ/lần, dùng 4 lần (tổng liều 10 gam/12 giờ)
Theo dõi xét nghiệm:
Theo dõi hàng ngày các xét nghiệm GOT, GPT, GGT, bilirubin, prothrombin, phân tích nước tiểu, urê, đường, creatinin, điện giải.
Các điều trị hỗ trợ khác.
Lọc máu: tăng tỷ lệ sống sót.
Ghép gan: kết quả hạn chế.
Các trường hợp đặc biệt:
1. Phụ nữ có thai:
Paracetamol là thuốc hạ sốt giảm đau được khuyên dùng ở phụ nữ có thai, người ta chưa thấy có tác dụng gây quái thai của thuốc này. Tuy nhiên khi quá liều paracetamol có thể gây độc với thai vì thuốc này dễ dàng qua được nhau thai và ở thời điểm 14 tuần, bào thai đã có khả năng chuyển hoá paracetamol và tạo ra NAPQI. Việc chậm trễ điều trị có thể dẫn đến tử vong của bào thai. Trong khi đó người ta thấy trên động vật, N-acetylcysteine dễ dàng qua được nhau thai. Do đó, người ta khuyến cáo dùng N-acetylcysteine sớm khi người mẹ dùng một lượng paracetamol có thể gây ngộ độc trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm nồng độ paracetamol trong máu.
2. Người nghiện rượu:
Những người nghiện rượu khi có quá liều paracetamol có nguy cơ ngộ độc cao hơn và một số nghiên cứu cũng thấy tỷ lệ tử vong cao hơn người bình thường. Một số tác giả khuyến cáo hạ thấp nồng độ paracetamol trong đồ thị của Rumack ở giờ thứ 4 xuống đến mức 100mg/ml ở đối tượng bệnh nhân này. Tính dễ bị ngộ độc paracetamol ở đây có lẽ do dự trữ glutathione bị giam khi nghiện rượu và lượng NAPQI tạo ra nhiều hơn do hiện tượng entanol gây cảm ứng hệ enzym cyp2E1.
3. Quá liều paracetamol kéo dài:
Liều paracetamol dùng hàng ngày được khuyến cáo là 4 gam với người lớn và 90mg/kg cân nặng với trẻ em. Khi dùng với liều cao hơn kéo dài có thể gây ngộ độc.
Quá liều mạn tính paracetamol thường do sai lầm về điều trị trong các hoàn cảnh sau:
(1) Bệnh nhân tăng dần liều hàng ngày do tin rằng thuốc an toàn (2) sử dụng thêm các biệt dược khác có cũng chứa paracetamol hoặc (3) bệnh nhân là trẻ em nhưng lại dùng các biệt dược chứa paracetamol của người lớn.
Một số đối tượng có nguy cơ cao:
+ Những bệnh nhân nhin đói: do chuyển hoá paracetamol theo con đường glucuronit hoá bị giảm và tăng chuyển hoá qua hệ cyp2E1, dẫn tới việc tạo ra nhiều NAPQI hơn.
+ Uống rượu trong vòng 5 ngày trước đó hoặc nghiện rượu: do ethanol gây cảm ứng hệ enzym cyp2E1 và lượng glutathione bị cạn kiệt do dùng rượu liên tục. Hơn nữa, ngộ độc paracetamol ở người nghiện rượu có thể dễ bị bỏ qua do hiện tượng tăng transaminase được nghĩ là do nghiện rượu (một hiện tượng cũng thường gặp). Việc biết được giá trị transaminase nền của một bệnh nhân nghiện rượu sẽ giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây viêm gan ở đối tượng này. ở bệnh nhân nghiện rượu, AST dưới 300 IU/L, ALT bình thường hoặc hơi tăng, giá trị AST thường cao gấp hơn hai lần ALT. Trong khi đó việc dùng paracetamol quá liều kéo dài ở một bệnh nhân nghiện rượu làm cho AST tăng trên 300 IU/L, mặc dù tỷ lệ giữa AST và ALT không thay đổi.
+ Với những bệnh nhân đến viện có một quá trình dùng paracetamol quá liều kéo dài có hoặc không có tiền sử nghiện rượu thì vẫn cần thiết phải thay đổi việc điều trị. Ngay khi các bệnh nhân này đến bệnh viện thì cần được làm các xét nghiệm để biết được giá trị nền của nồng độ paracetamol máu, AST, ALT, bilirubin và prothrombinvà dùng ngay N-acetylcysteine trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm. Chúng ta không thể sử dụng đồ thị về nồng độ paracetamol như trên để quyết định việc điều trị. Thực tế chưa có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả của N-acetylcysteine trong hoàn cảnh quá liều mạn tính paracetamol. Tuy nhiên, dường như là hãy cẩn thận và tiếp tục dùng N-acetylcysteine nếu tìm thấy paracetamol trong máu hoặc giá trị AST hoặc ALT tăng.
Việc điều trị muộn các trường hợp quá liều paracetamol:
N-acetylcysteine khi được dùng sớm (trước 24 giờ sau uống nếu dùng N-acetylcysteine dạng uống, trước 15 giờ nếu dùng N-acetylcysteine 20 giờ dạng truyền tĩnh mạch) thì sẽ hữu ích ở tất cả các bệnh nhân có nồng độ paracetamol ở mức có thể gây ngộ độc. Hơn nữa dùng N-acetylcysteine muộn ở các bệnh nhân bị viêm gan tối cấp cũng hữu ích. Mặc dù việc dùng N-acetylcysteine muộn không làm thay đổi các dấu ấn sinh học về chức năng gan như thời gian prothrombin, một dấu ấn đã được chứng minh là cho thấy cải thiện khả năng sống sót và giảm tỷ lệ phù não cũng như tỷ lệ tụt huyết áp đòi hỏi phải dùng thuốc vận mạch. Trong một nghiên cứu tiến cứu được làm ngẫu nhiên, tỷ lệ sống sót đã cải thiện 20% ở những bệnh nhân chỉ được áp dùng các biện pháp điều trị tích cực với gan khi so sánh với tỷ lệ 48% ở những bệnh nhân được dùng N-acetylcysteine muộn. Các nhóm bệnh nhân ở nghiên cứu này đã rất tương xứng với nhau về tuổi, giới tính và thời gian đến bệnh viện. ở đây việc dùng N-acetylcysteine đã được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân quá khỏi tình trạng bệnh lý não hoặc bị tử vong. Không như methionin, việc dùng N-acetylcysteine an toàn ở cả các bệnh nhân có bệnh lý não. Tác dụng có ích của N-acetylcysteine người ta vẫn chưa hiểu hết nhưng có thể một phần do cải thiện ô xy hoá của tổ chức não.
Paracetamol dạng giải phóng chậm:
Tylenol-ER là một chế phẩm mới và độc nhất vô nhị của paracetamol được đưa ra thị trường vào năm 1995. Viên thuốc này ở một phía có chứa 325 mg paracetamol dạng giải phóng ngay lập tức và phía kia có chứa 325mg ở trong bao để được giải phóng chậm. Với liều điều trị, các nghiên cứu trên thí nghiệm của nhà sản xuất đã cho thấy 88% thuốc được giải phóng trong vòng 3 giờ và 95% được giải phóng trong 5 giờ. Các số liệu tương tự khi tăng số lượng thuốc uống gấp 10 liều điều trị. Thế nhưng các tác giả khác lại thấy rằng tỷ lệ hoà tan của thuốc giảm khi số lượng viên thuốc tăng lên. Do đó, bởi vì thuốc này làm thay đổi động học hấp thu trong cơ thể và các số liêu lại chưa đầy đủ nên khi đánh giá nồng độ paracetamol dựa vào đồ thị trên cần phải thận trọng. Có một cách là xét nghiệm nồng độ paracetamol trong máu 3 lần, lần thứ nhất ít nhất 4 giờ sau quá liều, các lần lấy máu sau cách lần thứ nhất và cách nhau 2 giờ. Hiển nhiên là dùng ngay N-acetylcysteine nếu nồng độ paracetamol của một trong ba lần xét nghiệm vượt trên đường khuyến cáo điều trị. Cân nhắc dùng N-acetylcysteine nếu nồng độ thứ hai cao hơn nồng độ thứ nhất hoặc có một nồng độ cao hơn 1/2 giá trị giới hạn của nồng độ có thể gây ngộ độc ở trên đồ thị vào cùng thời điểm. Giá trị ẵ này có tính chất thận trọng, được bắt nguồn từ một nghiên cứu cắt ngang, mù đôi, ngẫu nhiên và tiến cứu ở những người tình nguyện uống 75mg/kg paracetamol. Nghiên cứu ngày thấy rằng nồng độ đỉnh của paracetamol sau uống một liều Tylenol-ER chỉ bằng 57% giá trị mà nhà sản xuất đã đưa ra. Việc xử trí bất kỳ một trường hợp quá liều Tylenol-ER nên cần được thảo luận với một nhà độc chất học hoặc trung tâm chống độc.
