Xử trí điện giật

Xử trí điện giật

Là cấp cứu, phải khẩn trương, kịp thời. Sau khi bệnh nhân tim đập lại và tự thở phải đưa ngay đến khoa Hồi sức cấp cứu để tiếp tục theo dõi và điều trị.

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý:

Cường độ dòng điện: > 9 mmA: gây co cơ, co giật.

>80mmA: gây rung thất

> 3 A : gây tổn thương não

Hiệu điện thế: gây sinh nhiệt và gây bỏng tổ chức.

Thời gian tiếp xúc, đường đi của dòng điện cũng có vai trò quan trọng.

Tổn thương phối hợp: chấn thương do ngã.

CHẨN ĐOÁN ĐIỆN GIẬT:

Khi bị điện giật toàn bộ các cơ bị co giật mạnh gây ra:

+ Nạn nhân bị bắn ra vài mét.

+ Nạn nhân bị dán chặt vào nơi truyền điện ( cần chú ý khi cắt điện )

Ngừng tim phổi thường ngừng tim do rung thất rồi ngừng thở.

Bỏng: tại nơi tiếp xúc ( tùy thuộc hiệu điện thế, thời gian tiếp xúc), vết bỏng có mùi khét, không chảy nước, không có mủ.

Chấn thương có thể gặp: gãy xương, chấn thương sọ não, …

Suy thận sau điện giật: vài giờ sau khi bị điện giật nạn nhân hồi tỉnh dần, xuất hiện đi tiểu xẫm mầu, sau đó vô niệu.

XỬ TRÍ ĐIỆN GIẬT

1. Tại chỗ:

Cắt nguồn điện càng nhanh càng tốt, chú ý đề phòng nạn nhân ngã, đảm bảo cách điện cho người cứu nạn nhân tránh điện giật hàng loạt.

Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản.

Chỉ vận chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế khi tim đã đập lại và tự thở ( Khi vận chuyển phải theo dõi sát ).

2. Tại khoa Hồi sức cấp cứu: ( đánh giá lại tình trạng BN )

Khai thông hô hấp: hút đờm dãi, lấy dị vật, bóp bóng Ambu, đặt ống Nội khí quản, thở máy oxy 100% sau 2 giờ giảm dần xuống < 60%.

Đặt đường truyền tĩnh mạch để bù dịch và truyền kiềm.

Ghi ĐTĐ, lắp monitor theo dõi.

Đặt ống thông dạ dày, ống thông tiểu.

Điều trị nội khoa

+ Chống RL nhịp tim.

+ Chống sốc: truyền dịch dựa vào Áp lực tĩnh mạch trung tâm.

+ Chống toan chuyển hoá.

+ Chống rối loạn điều hoà thân nhiệt sau ngừng tim, thiếu oxy não bằng đông miên.

+ Chống suy thận cấp do tiêu cơ vân: truyền dịch, Lasix để có nước tiểu trên 2500 ml/ 24h, nếu không kết quả thì lọc màng bụng hoặc chạy thận nhân tạo.

+ Chống co giật: đông miên, Thiopental, Valium.

Điều trị ngoại khoa

+ Xử lý vết bỏng do điện giật.

+ Xử lý chấn thương: gãy xương, trật khớp

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

Khái niệm ngừng tuần hoàn 1. Ngừng tuần hoàn (NTH) là tim ngừng hoạt động hay hoạt động không có hiệu quả về huyết động (rung thất, nhịp nhanh thất, phân ly điện cơ, vô tâm thu). 2. Cần can thiệp sớm để khỏi mất não, chỉ có 3 phút để hành động. Báo ngay kíp cấp cứu đến hỗ trợ

Chẩn đoán ngừng tuần hoàn

1. Chẩn đoán xác định:

Mất ý thức đột ngột ở bệnh nhân đang tỉnh

Đột ngột ngừng thở. Thường ngừng thở xuất hiện cùng lúc với ngừng tim, cũng có thể bệnh nhân còn một giai đoạn ngắn thở rời rạc (thở ngáp)

Mất mạch cảnh hay mạch bẹn: dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán xác định Ngừng tuần hoàn.

Nếu cấp cứu chậm đồng tử bắt đầu giãn to, cố định, mất PXAS

Không mất thời gian để nghe tim, đo HA. Cũng không cần chờ có điện tim để xác định chẩn đoán. Điện tim sẽ được làm sau, khi có điều kiện, để xác định cơ chế của ngừng tuần hoàn.

Các dấu hiệu gợi ý khác:

Da nhợt nhạt do mất máu cấp.

Da tím ngắt nếu có Suy hô hấp cấp.

Máu ngừng chảy khi đang phẫu thuật động mạch hay chảy máu kéo dài từ vùng mổ.

Nguyên nhân ngừng tuần hoàn

Ngoại khoa:

Đa chấn thương gây chấn thương sọ não và sốc.

Khi đang phẫu thuật: do tai nạn gây mê hoặc do mất nhiều máu.

Nội khoa:Có rất nhiều nguyên nhân, đặc biệt là:

Do bệnh tim, rối loạn nhịp tim, dùng các thuốc điều trị suy tim và rối loạn nhịp tim không đúng quy cách.

Do phản xạ: Gặp trong khi làm một số thủ thuật, đặc biệt là ở vùng cổ.

Do TBMN gây tăng áp lực nội sọ, tụt não gây ngừng thở, ngừng tim

Do các tai nạn, nhiễm độc (điện giật, ngộ độc cóc, phụ tử…)

Do rối loạn điện giải nặng, rối loạn kiềm toan.

Hay gặp nhất là do Suy hô hấp cấp. Đây là nhóm nguyên nhân cần được chú ý trong cấp cứu và hồi sức.

Tiên lượng:Tiên lượng phụ thuộc vào thời gian từ lúc bị đến lúc được can thiệp cấp cứu, và đến lúc thiết lập lại được chức năng sống và nguyên nhân gây Ngừng tuần hoàn.

Thái độ xử tríngừng tuần hoàn

1. Khi nào tiến hành hồi sinh tim phổi:

Gọi không thấy đáp ứng.

Nghe, nhìn không thấy thở.

Không có mạch.

2. Gọi người hỗ trợ

Ngoài bệnh viện gọi vận chuyển cấp cứu 115

Trong bệnh viện: gọi bác sỹ, y tá trực.

3.Cấp cứu ban đầu ngoài bệnh viện

A (Airway control): khai thông đường thở:

Làm nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở.

Đặt bệnh nhân nằm trên nền phẳng, cứng, ưỡn cổ (đẩy trán, kéo cằm). Khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ thì chỉ nâng hàm dưới.

Móc bỏ dị vật trong miệng bệnh nhân (kể cả răng giả). Lau khô đờm dãi và các chất tiết họng miệng.

B (Breathing support): hô hấp nhân tạo

Thổi ngạt miệng miệng hai lần liên tiếp, mỗi lần thổi vào trong 2 giây. Nếu thấy lồng ngực không nhô lên khi thổi vào, thổi nặng, phải xem lại tư thế đầu của bệnh nhân, có tụt lưỡi không. Nếu không cải thiện, làm nghiệm pháp Heimlich để loại bỏ dị vật đường thở.

Nếu có điều kiện hố trợ hô hấp bằng bóng Ambu hoặc đặt Nội khí quản và bóp bóng qua Nội khí quản.

C (Circulation support): hỗ trợ tuần hoàn

Bắt mạch cảnh trong 10 giây, nếu không thấy có mạch đập, tiến hành ép tim ngoài lồng ngực, cứ 15 lần ép tim liên tiếp lại thổi ngạt 2 lần (cho cả tình huống có 2 người cấp cứu trở lên). Vị trí ép 1/2 dưới xương ức, mỗi lần ép xuống khoảng 4 5 cm, hoặc bắt thấy mạch cảnh đập theo nhịp ép, tần số 100 lần/phút.

Sau khoảng 1 phút cấp cứu, kiểm tra mạch cảnh trong 5 giây, nếu thấy có đập, dừng ép tim, đánh giá hô hấp, nếu bệnh nhân tự thở trở lại dừng thổi ngạt, theo dõi sát trên đường chuyển đến bệnh viện. Các trường hợp khác tiếp tục cấp cứu, đánh giá lại 3 – 5 phút/lần.

Cầm máu nếu bệnh nhân có vết thương mạch máu gây mất máu cấp.

D (Defibrillation): phá rung: nếu có máy sốc điện (tại bệnh viện, trên xe cấp cứu)

4. Hồi sinh tim phổi tại bệnh viện

Tuân thủ các nguyên tắc ABCD như trong cấp cứu ban đầu, tuy nhiên chú ý là phá rung (bước D) phải được tiến hành càng sớm càng tốt. Để có kết quả tốt, nhóm cấp cứu cần được tổ chức tốt, có một người làm trưởng nhóm đứng bao quát, quyết định các y lệnh.

A: Khai thông đường thở, tư thế đầu, đặt bệnh nhân trên nền cứng phẳng.

B: Bóp bóng ôxy 100% qua mặt nạ mũi miệng, đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu, bóp bóng hay thở máy qua Nội khí quản.

C: Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, dùng thuốc, đồng thời với ép tim ngoài lồng ngực, nhịp độ 5 lần ép tim/ 1nhịp bóp bóng hay thở máy.

D: Phá rung, ghi điện tim bằng hai bản cực của máy sốc điện. Trên màn hình ghi điện tim, có thể gặp các tình huống sau: * Rung thất hoặc nhịp nhanh thất

+ Sốc điện 3 lần liên tiếp 200J – 300J – 360 J

+ Adrenaline 1 mg cách 3 – 5 phút/lần tĩnh mạch, hoặc vasopressin 40 UI tĩnh mạch 1 lần duy nhất.

+ Sốc điện 360 J (tối đa 3 lần)

+ Cân nhắc dùng thuốc điều trị loạn nhịp như amiodarone, hoặc xylocaine, magie sulfate, hoặc procainamide.

+ Sốc điện tiếp 360 J sau mỗi lần dùng thuốc.

+ Đồng thời liên tục duy trì ABC, xem xét các nguyên nhân có thể can thiệp được ngay như tràn khí màng phổi, sốc giảm thể tích, ép tim cấp, rối loạn điện giải như tăng, giảm kali, giảm magiê, nhiễm toan, ngộ độc, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, hạ thân nhiệt.

Phân ly điện cơ, hình ảnh điện tim gần như bình thường nhưng không có mạch:

+ Kiểm tra mạch ở hai vị trí

+ Adrenaline 1mg cách 3 – 5 phút/lần tĩnh mạch.

+ Nếu mạch chậm có thể dùng atropin tiêm tĩnh mạch 1mg/3 – 5 phút (tối đa 3 mg).

+ Duy trì ABC, tìm và điều trị các nguyên nhân có thể can thiệp được ngay.

Vô tâm thu, điện tâm đồ là đường thẳng

+ Kiểm tra ở hai chuyển đạo trở lên.

+ Tiêm adrenaline 1mg cách 3 – 5 phút/lần tĩnh mạch.

+ Atropin tiêm tĩnh mạch 1mg/3 – 5 phút (tối đa 3 mg).

+ Đặt máy tạo nhịp nếu có điều kiện.

+ Duy trì ABC, tìm và điều trị các nguyên nhân có thể can thiệp được ngay.

+ Dừng cấp cứu sau 10 phút nếu không có kết quả và không tìm được nguyên nhân có thể điều trị ngay.

5. Điều trị sau hồi sinh tim phổi

Tụt huyết áp: truyền dịch, dopamine, adrenaline.

Thuốc chống loạn nhịp tái phát trong rung thất, nhịp nhanh thất gây ngừng tuầnhoàn: xylocaine, amiodarone truyền tĩnh mạch.

Đặt máy tạo nhịp dự phòng nếu có nguy cơ nhịp chậm.

Điều trị nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn.

Thuốc dùng trong hồi sinh tim phổi

Thuốc	Chỉ định	Liều ở người lớn
Amiodarone	*RT, nhịp nhanh thất không đáp ứng với sốc điện và adrenaline *NNT ổn định *NNTT: RN, CN, NNNT (EF<40%)	*RT, nhịp nhanh thất: 300 mg/30ml Glucoỳa 5%, tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại với liều 150 mg. *NNT ổn định, RN,CN: 150 mg tiêm tĩnh mạch trong 10 phút, sau 1mg/phút trong 6 giờ, rồi duy trì 0,5 mg/phút.
Atropine	*Nhịp chậm có triệu chứng *Blốc NT cấp III, QRS hẹp *Vô tâm thu *Phân ly điện cơ có nhịp chậm.	1 mg tiêm tĩnh mạch/3 – 5 phút, tổng liều không quá 3 mg.
Bicacbonate	*Toan chuyển hoá nặng,không đáp ứng với hồi sinh tim phổi, thông khí, cải thiện ôxy máu. *Tăng kali máu nặng. *Ngộ độc thuốc trầm cảm ba vòng, aspirin	*Toan chuyển hoá: 1 mmol/kg, tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại nửa liều sau 10 phút. *Tăng kali máu: 50 mmol/l tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
Dopamine	*Sốc tim hay giãn mạch. *Tụt huyết áp sau hồi sinh tim phổi sau khi đã bù thể tích. *Nhịp chậm, blốc nhĩ thất không đáp ứng với atropine, tạo nhịp.	Truyền tĩnh mạch liên tục, liều ban đầu 2 – 5 mcg/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng.
Adrenaline	*RT, nhịp nhanh thất không đáp ứng với sốc điện. *Phân ly điện cơ. *Vô tâm thu. *Sốc phản vệ. *Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch. *Nhịp chậm, blốc nhĩ thất cấp III không đáp ứng với atropine,	*Ngừng tim: 1 mg/3 – 5 phút tiêm tĩnh mạch. *Sốc phản vệ: 0,3 – 0,5 mg tiêm bắp hay dưới da, có thể lặp lại sau 15 – 20 phút. Nếu tụt huyết áp, tiêm tĩnh mạch chậm 0,1 mg/5 phút, sau truyền 1 – 10 mcg/phút. *Nâng huyết áp 1 – 10

	tạo nhịp.	mcg/phút truyền tĩnh mạch liên tục. *Nhịp chậm: 1 – 10 mcg/phút.
Lidocaine	*RT, nhịp nhanh thất không đáp ứng với sốc điện và adrenaline. *NNT ổn định *NTTT có triệu chứng.	*Ban đầu 1 – 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại 1 – 1,5 mg/kg/3 – phút, tối đa 3 mg/kg. *Nếu có tác dụng, duy trì 2 – 4 mg/phút.
Magiê sulfate	*RT,NNT nghi ngờ có hạ magiê máu *Xoắn đỉnh.	1 – 2 g tiêm tĩnh mạch trong 5 – 10 phút
Noadrenaline	Tụt huyết áp (TT<70 mmHg) kèm theo có các triệu chứng của sốc do vấn đề về mạch máu và tim mạch mà có chống chỉ định truyền dịch	Liều đầu: 0,5 – 1 mcg/phút, có thể tăng đến 30 mcg/phút.
Procainamide	*RT, nhịp nhanh thất không đáp ứng với điều trị ban đầu *NNT đơn ổ không suy tim (EF>40%) *NNT đa ổ, QT bình thường . *Cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng, EF>40%. *NNTT trơ với điều trị. *RT, CN (kể cả do WPW) với EF>40%.	*RT, nhịp nhanh thất: 20 – 30 mg/phút (có thể tới 50 mg/phút). *Chỉ định khác: 20 mg/phút. *Tối đa 17 mg/kg (12 mg/kg nếu suy tim, suy thận). *Dừng nếu tụt huyết áp, QRS giãn trên 50%.
Vasopressin	*RT, nhịp nhanh thất không đáp ứng với sốc điện ban đầu. *Phân ly điện cơ. *Vô tâm thu.	Liều duy nhất 40 UI tiêm tĩnh mạch nhanh, nếu không đáp ứng sau 10 phút hồi sinh tim phổi, chuyển sang dùng adrenaline.

RT: rung thất; NNT: nhịp nhanh thất; RN: rung nhĩ; CN: cuồng nhĩ; NNTT: nhịp nhanh trên thất