Sốc Nhiễm Khuẩn
Là một tình trạng nhiễm khuẩn nặng có kèm theo: Hạ huyết áp không đáp ứng với bồi phụ thể tích, cần phải sử dụng thuốc vận mạch, Phối hợp với giảm tới máu và/hoặc rối loạn chức năng của ít nhất 1 cơ quan.
MỘT SỐ KHÁI NIỆM
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammation response syndrome – SIRS):
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau (mà không tìm được lý do nào khác):
Nhiệt độ > 380 hoặc < 360,
Tần số tim > 90/ph,
Tần số thở > 20/ph hoặc PaCO2 < 32 mmHg,
Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% là bạch cầu non
Tình trạng nhiễm khuẩn:
Khi hội chứng đáp ứng viêm hệ thống xảy ra do nhiễm khuẩn.
Tình trạng nhiễm khuẩn nặng
Là một tình trạng nhiễm khuẩn phối hợp với hạ HA (nhưng đáp ứng tốt với bồi phụ thể tích) và/hoặc giảm tới máu và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan:
Bệnh não do nhiễm khuẩn
ARDS
Thiểu niệu < 1 ml/kg/giờ
Nhiễm toan chuyển hoá không cắt nghĩa được
Tăng acid lactic máu
Đông máu nội mạch rải rác (DIC)
Sốc nhiễm khuẩn
Là một tình trạng nhiễm khuẩn nặng có kèm theo:
Hạ huyết áp không đáp ứng với bồi phụ thể tích, cần phải sử dụng thuốc vận mạch,
Phối hợp với giảm tới máu và/hoặc rối loạn chức năng của ít nhất 1 cơ quan.
SINH LÝ BỆNH:
Giải phóng các chất trung gian hoá học của quá trình viêm:
Hoạt hoá các hệ thống TB (đại thực bào, bạch cầu, tiểu cầu, TB nội mạc) và dịch thể (bổ thể, hệ thống đông máu, protease) đ giải phóng các cytokines (TNF, IL-1b) giải phóng các chất trung gian hoá học: NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons, các receptors hoà tan của TNF, IL-4, IL-10,…
Các rối loạn tuần hoàn
Tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng thoát dịch ra gian bào.
Giảm thể tích tuần hoàn:
Thực sự: thoát quản, ứ đọng ở khoang thứ 3 (trong lòng ruột, trong các khoang tự nhiên màng phổi, ổ bụng,…), mất nớc ra ngoài cơ thể.
Tương đối: do tình trạng giãn mạch ngoại biên.
Giảm nặng sức cản mạch hệ thống do tình trạng giãn mạch lan toả.
Suy giảm chức năng tâm thu (hồi phục được): do ảnh hởng của các chất trung gian hoá học được giải phóng, đặc biệt là yếu tố ức chế cơ tim (MDF), do tình trạng giảm tới máu và do nhiễm toan chuyển hoá.
Rối loạn phân bố lu lợng máu: lu lợng máu tới các tổ chức giảm, trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các nội tạng, thận; lu lợng máu được u tiên cho tim và não. RL vi tuần hoàn: xuất hiện shunt, giãn hệ thống mao mạch, xuất hiện huyết khối trong vi mạch, hậu quả là rối loạn chức năng các cơ quan.
Hoạt hoá hệ thống đông máu nội mạch rải rác (DIC, xuất hiện ở khoảng 30% các trường hợp sốc).
Các rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn:
Huyết áp động mạch: trong giai đoạn đầu của sốc huyết áp thường giao động, sau đó huyết áp tụt.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm: thường giảm trong sốc nhiễm khuẩn, nói lên tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, có thể tăng trong giai đoạn cuối, khi đã có suy chức năng cơ tim nặng.
Áp lực mao mạch phổi bít thường giảm do giảm thể tích tuần hoàn, áp lực này tăng ở giai đoạn cuối do suy chức năng cơ tim nặng.
Cung lợng tim, chỉ số tim tăng trong giai đoạn đầu (tăng động). Chỉ số tim trong sốc nhiễm khuẩn thường trên 2,2 lít/phút/m2 diện tích da, có thể giảm nếu có suy chức năng cơ tim nặng (giai đoạn muộn).
Sức cản mạch hệ thống giảm.
Tổn thương các cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn:
Phổi: tổn thương phổi cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
Thận: suy thận cấp chức năng do giảm tới máu thận có thể tiến triển tới suy thận cấp thực thể do hoại tử ống thận cấp.
Hệ thần kinh trung ương: rối loạn cảm giác, sảng, lú lẫn, hôn mê.
Gan: rối loạn chức năng gan do sốc.
Huyết học: giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác.
Hệ tiêu hoá: ỉa chảy, loét do stress.
CHẨN ĐOÁN SỐC NHIỄM KHUẨN
Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng:
Tình trạng sốc:
Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dới 90 mmHg, hoặc giảm trên 30 mmHg ở ngời có tăng huyết áp.
Vân tím trên da, đầu chi lạnh
Lú lẫn, rối loạn ý thức
Thiểu niệu
Tình trạng nhiễm khuẩn Đường vào của vi khuẩn:
Hô hấp (40%), gan mật, tiêu hoá (30%), tiết niệu (10%), da, màng não (5%), catheter (5%)…
15 – 20% không rõ đường vào.
Cận lâm sàng:
Các xét nghiệm:
Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, protein phản ứng C tăng (chứng tỏ có tình trạng nhiễm khuẩn).
Lactat máu tăng: tăng lactat máu phản ánh mức độ thiếu oxy tổ chức, xét nghiệm này vừa góp phần chẩn đoán xác định vừa có giá trị trong theo dõi và tiên lợng sốc.
Các xét nghiệm thăm dò tình trạng tổn thương các cơ quan: chức năng thận, chức năng gan, khí trong máu động mạch, xét nghiệm đông máu.
Các xét nghiệm về vi khuẩn học để tìm đường vào và vi khuẩn nguyên nhân.
Các thăm dò:
Thăm dò huyết động: theo dõi huyết áp động mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt catheter Swan-Ganỳ đo áp lực đọng mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít, cung lợng tim (nếu có điều kiện).
Các thăm dò để tìm đường vào của vi khuẩn: X quang phổi, siêu âm tim, siêu âm bụng,…
Chẩn đoán phân biệt:
Sốc do tim: nguyên nhân xuất hiện sốc, áp lực tĩnh mạch trung tâm (hầu nh luôn cao trong sốc tim), áp lực mao mạch phổi bít (trên 15 mmHg), chỉ số tim (dới 2,2 lít/ph/m2 diện tích da).
Sốc giảm thể tích: nguyên nhân xuất hiện sốc, đáp ứng với bồi phụ thể tích. – Sốc phản vệ: tình huống xuất hiện sốc, sốc xuất hiện khá đột ngột, các dấu hiệu dị ứng khác kèm theo, đáp ứng với adrenalin.
ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN:
Điều trị tình trạng sốc:
Mục đích cần đạt được là phải nhanh chóng khôi phục tình trạng huyết động ổn định:
Tiến triển lâm sàng tốt lên: mất vân tím trên da, tình trạng ý thức tốt nớc tiểu bình thường HA trung bình > 70 mmHg nhịp tim, nhịp thở giảm.
pH trở về bình thường , lactat máu giảm.
Các biện pháp chung:
Đặt bệnh nhân nằm ở t thế đầu thấp.
Thở oxy qua kính oxy hoặc mặt nạ mũi 4 – 5 lít/phút.
Đặt 2 đuường tĩnh mạch (khẩu kính lớn để đảm bảo tốc độ truyền nhanh).
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Theo dõi nớc tiểu hàng giờ.
Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, SpO2.
Bồi phụ thể tích tuần hoàn:
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, nếu Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp
Truyền nhanh 500 ml DD keo hoặc cao phân tử (Haes-steril) trong 20’.
Nếu Áp lực tĩnh mạch trung tâm cha về bình thường : truyền tiếp 500 ml Haes-steril.
Nếu Áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp về bình thường : loại trừ sốc nhiễm khuẩn, tiếp tục truyền dịch duy trì và theo dõi diễn biến.
Nếu Áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường , huyết áp không lên: chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn và khi đó chỉ định dùng thuốc vận mạch.
Dùng thuốc vận mạch:
Khi Áp lực tĩnh mạch trung tâm đã về bình thường , huyết áp không lên.
Dopamin là thuốc được lựa chọn đầu tiên, dùng theo đường truyền tĩnh mạch liên tục. Tốc độ truyền bắt đầu bắt đầu 5 mg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 2,5 – 5 mg/kg/ph tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân, có thể tăng đến liều 20 mg/kg/ph. Nếu đã dùng đến liều 20 mg/kg/ph mà không đáp ứng: dùng noradrenalin bắt đầu 0,1 mg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 0,1 mg/kg/ph (đến 0,5 – 1mg/kg/ph, thậm chí có thể dùng liều cao hơn).
Khi dùng noradrenalin, dopamin có thể giảm dần về liều có tác dụng giãn mạch thận (3 – 5 mg/kg/ph).
Duy trì tốc độ truyền dịch để giữ ổn định Áp lực tĩnh mạch trung tâm, không để xuất hiện tình trạng mất thể tích tuần hoàn.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị trên:
Phối hợp thêm dobutamin với tốc độ truyền bắt đầu 5 mg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 2,5 – 5 mg/kg/ph tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân, có thể tăng đến liều 20 mg/kg/ph.
Trong trường hợp phối hợp 3 vận mạch nh trên vẫn không nâng được huyết áp hay huyết áp không ổn định, có thể chỉ định dùng adrenalin với tốc độ truyền bắt đầu 0,1 mg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 0,1 mg/kg/ph (đến 0,5 – 1mg/kg/ph, thậm chí có thể dùng liều cao hơn).
Điều trị nhiễm khuẩn:
Điều trị nhiễm khuẩn rất quan trọng, nếu không điều trị ổn định tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nhân không thể thoát khỏi tình trạng sốc.
Để điều trị có hiệu quả cần phải:
Xác định đường vào của vi khuẩn, làm đầy đủ các xét nghiệm vi khuẩn học.
Xem xét các thuốc kháng sinh đã dùng và hiệu quả.
Xem nhiễm khuẩn là từ ngoài bệnh viên hay nhiễm khuẩn bệnh viện.
– Đánh giá cơ địa bệnh nhân (giảm bạch cầu, giảm miễn dịch, đái tháo đường , nghiện rợu, ma tuý, HIV).
Điều trị nhiễm khuẩn bao gồm :
Dùng kháng sinh:
Phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Trong sốc, tới máu da-cơ giảm nặng nên kháng sinh sẽ rất ít hiệu quả nếu dùng theo đường tiêm bắp.
Dựa vào đường vào của vi khuẩn để chỉ định kháng sinh (theo kinh nghiệm, theo đặc điểm nhiễm khuẩn).
Khi cha rõ đường vào: dùng kết hợp 2 kháng sinh phổ rộng (thường dùng kết hợp 1 cephalosporin thế hệ 3 và 1 aminoside).
Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất, nhưng thường muộn do không thể có sớm kết quả kháng sinh đồ.
Dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn:
Trong trường hợp sốc nhiễm khuẩn do một ổ nung mủ, chỉ định dẫn lưu là rất cần thiết, vì thường kháng sinh toàn thân đơn thuần rất ít tác dụng trong những trường hợp này.
Phải chỉ định mổ cấp cứu, ngay khi nâng được huyết áp lên đến 90 mmHg, không thể đợi đến khi tình trạng ổn định (vì nếu không can thiệp, tình trạng chỉ có thể tốt lên tạm thời rồi lại xấu đi, khó lòng ổn định được). Thường phải giải quyết thành 2 thì: trong cấp cứu chỉ can thiệp để dẫn lu. sau đó khi bệnh nhân đã ra khỏi tìh trạng sốc sẽ mổ để giải quyết triệt để nguyên nhân.
Các trường hợp sốc nhiễm khuẩn thường cần chỉ định can thiệp ngoại khoa phối hợp với đièu trị nội khoa: sốc nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn đường mật, ứ mủ bể thận, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn tử cung-phần phụ, viêm mủ màng ngoài tim,…
Riêng tràn mủ màng phổi có thể fẫn lu nội khoa (mở màng phổi tối thiểu).
Điều trị các biến chứng của sốc nhiễm khuẩn:
Suy hô hấp, có thể do tổn thương phổi cấp hoặc ARDS: cho bệnh nhân thở máy với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP). Lu ý dùng PEEP trên bệnh nhân sốc có thể làm nặng thêm các rối loạn huyết động.
Suy thận: có thể tránh được suy thận nếu nâng huyết áp lên nhanh chóng. Khi huyết áp lên đến 80mmHg, nếu cha có nớc tiểu, cần chỉ định dùng furosemid tĩnh mạch để duy trì lợng nớc tiểu ổn định. Khi đã có suy thận cấp thực thể, cần chỉ định điều trị bằng lọc ngoài thận.
Điều trị đông máu nội mạch rải rác bằng heparin. Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu giảm nặng.
Dự phòng loét và xuất huyết tiêu hoá do stress bằng thuốc bọc niêm mạc và thuốc kháng H2.
